La certificazione di malattia

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1 La certificazione di malattia Incapacità temporanea al lavoro Dr Ezio Casale Sempre più frequentemente pervengono all'ordine, da parte di Enti pubblici (INPS, ASL, Uffici amministrativi) o di Aziende private, esposti relativi a certificazioni rilasciate da Colleghi in modo non conforme alle attuali norme legislative e deontologiche, la cui inosservanza può comportare l'intervento oltre che dell'ordine anche della Magistratura. Alla luce poi della giusta e condivisibile lotta all assenteismo che l attuale governo intende perseguire, prevedendo, tra l altro, una puntuale e costante verifica dell attività certificativa dei medici, ci è sembrato utile pubblicare il seguente articolo per richiamare alcune regole generali ed importanti raccomandazioni relative alle certificazioni di malattia. Il nostro obiettivo resta quello di informare e tutelare i Colleghi, di aiutarli ad evitare di incorrere in eventuali procedimenti sia disciplinari da parte dell'ordine, che giudiziari, civili e penali, ed infine di consentire loro di operare nel rispetto delle regole deontologiche e dei diritti degli assistiti. La malattia oggetto di indennizzo previdenziale risponde al concetto di alterato stato di salute che comporta l'astensione dal lavoro perché induce uno stato di "incapacità temporanea" allo stesso. Si configura, così, un'assenza dal posto di lavoro per causa lecita e la sospensione del rapporto di lavoro è legittima: ma, in ossequio alle norme del codice civile che regolamentano la materia e delle leggi speciali applicative del diritto del lavoro, è indispensabile che sia dimostrata la buona fede e la diligenza del prestatore d'opera. II certificato di malattia è considerato documento di prova della realtà del fatto lecito e deve essere prodotto nella forma e nei contenuti prescritti dall'ordinamento e dalle leggi. All'attività certificativa il medico è tenuto in virtù di facoltà o poteri conferitigli dall'ordinamento giuridico. Il certificato, definito come "l'attestazione scritta di un fatto di natura tecnica destinata a provare la verità" di circostanze pertinenti alle specifiche competenze sanitarie e rilevabili direttamente dal medico nell'esercizio della professione, deve fedelmente descrivere solo l'effettiva realtà biologica obiettivata sulla persona della cui identità il medico è certo. Il certificato di malattia produce effetti a) sia in ordine alla salute del richiedente e/o della collettività (riferendosi alla proiezione epidemiologica da essi ricavabile) b) sia in ordine alla valenza economica diretta o indiretta ad esso sotteso. Giova innanzi tutto ricordare che sia il medico di medicina generale che il medico dipendente o convenzionato ( specialista ospedaliero, specialista ambulatoriale) nell'esercizio delle funzioni pubbliche, sono stati qualificati dalla giurisprudenza agli effetti della legge penale come pubblici ufficiali (art. 357 c.p.) o incaricati di pubblico servizio (art. 358 c.p.). Ricordiamo che i possibili reati giudiziari connessi con un mancato rispetto delle norme vigenti in materia di certificazione sono 1. Falso materiale Il medico con funzioni pubbliche risponde di falso materiale (art. 476 c.p. in atto pubblico e art. 477 c.p. in certificazione amministrativa) se nella redazione del certificato commette alterazioni o contraffazioni mediante cancellature, abrasioni, aggiunte successive miranti a

2 far apparire adempiute le condizioni richieste per la validità Falso ideologico Il medico con funzioni pubbliche risponde di falso ideologico (art. 479 c.p. in atto pubblico e art. 480 c.p. in certificazione amministrativa) se il giudizio diagnostico espresso nel certificato medico si fonda su fatti esplicitamente dichiarati o implicitamente contenuti nel giudizio stesso, che siano non rispondenti al vero, sempre che ciò sia conosciuto da colui che ne fa attestazione, secondo la sentenza n del della Cassazione, sez. VI. In sintesi, costituisce il reato di falso ideologico l'attestazione di fatti non corrispondenti al vero e coscientemente diversi da quelli rilevati. Invece durante lo svolgimento di attività libero-professionale il medico è qualificabile come esercente un servizio di pubblica necessità (art. 359 c.p.) per il quale sono previste pene meno severe in caso di illeciti nella redazione del certificato medico. II medico che svolge un'attività libero-professionale, risponde in caso di falso materiale all'art. 485 c.p., articolo nel quale sono previste pene meno severe rispetto a quelle indicate a carico del medico con funzioni pubbliche. Il medico che svolge attività libero-professionale in caso di falso ideologico risponde all'art. 481 del c.p. ; anche in questo caso le pene previste sono meno severe. Dal punto di vista deontologico infine ricordiamo l'articolo 24 dell'attuale Codice di Deontologia Medica che così recita: Il medico è tenuto a rilasciare al cittadino certificazioni relative al suo stato di salute che attestino dati clinici direttamente constatati e/o oggettivamente documentati. Egli è tenuto alla massima diligenza, alla più attenta e corretta registrazione dei dati e alla formulazione di giudizi obiettivi e scientificamente corretti. Si sottolineano quindi alcuni punti di carattere generale e di notevole importanza medico-legale in merito ai diversi tipi di certificati di malattia: i certificati devono sempre essere redatti dopo constatazione diretta; non possono quindi essere mai retro o postdatati : la data deve sempre essere quella nella quale si effettua la constatazione; devono sempre corrispondere a verità ed essere compilati in modo chiaro e leggibile; ogni correzione deve sempre essere controfirmata. Certificati di malattia INPS Le seguenti categorie di lavoratori a) Industria e Artigianato: operai e categorie assimilate, compresi i lavoratori a domicilio; b) Commercio: operai e impiegati del commercio e categorie assimilate con esclusione degli impiegati dipendenti da proprietari di stabili, portieri, viaggiatori e piazzisti, dipendenti da partiti politici e associazioni sindacali; c) Credito, Assicurazione, Servizi tributari appaltati: salariati; d) Agricoltura:

3 salariati fissi ed assimilati a contratto annuo; salariati fissi con contratto inferiore all'anno; braccianti fissi od obbligati; braccianti (o giornalieri di campagna) avventizi ed assimilati; compartecipanti e piccoli coloni. hanno diritto all'indennità economica da parte dell'inps In tale ambito, per quanto attiene la certificazione di malattia bisogna far riferimento : - all'art. 2 della Legge 29 febbraio 1980 n. 33 che così recita: «Nei casi di infermità comportante incapacità lavorativa il medico curante redige in duplice copia e consegna al lavoratore il certificato di diagnosi e l'attestazione sull'inizio e la durata della presunta malattia secondo gli esemplari definiti nella convenzione unica dalla disciplina normativa e il trattamento economico dei medici generici» - alla Circolare INPS n. 99/1996 che così specifica: «Il certificato di malattia in quanto certificazione medica deve possedere tutti i requisiti formali e sostanziali atti a convalidare quella che è una attestazione di natura tecnica destinata a comprovare la verità e avente rilevanza giuridicoamministrativa. Al riguardo giova sottolineare che il rilascio di certificati a persona diversa da quella in stato di malattia senza rilievo dello stato obiettivo delle reali condizioni di salute del lavoratore o ancora il rilascio di certificati predatati o post-datati può realizzare falso ideologico. II referto del Pronto Soccorso è valido come primo certificato e qualsiasi medico prestando le prime cure a un lavoratore può certificare la malattia anche su ricettario personale». 1) I certificati in oggetto sono di regola redatti da parte dei Medici di Medicina Generale sui moduli INPS (OPM/1) e tale attività certificativa è obbligatoria ai sensi dell art. 52 dell Accordo Collettivo Nazionale della Medicina Generale. I medici di continuità assistenziale (art. 67 comma 9 ACN) nel redigere i suddetti certificati di malattia utilizzano il ricettario regionale del SSN e sono tenuti al rispetto di tutte le formalità indicate ai punto 2,3,4, 5,6,7,8. 2) In ogni caso, in mancanza di modulario INPS (OPM /1), la certificazione sanitaria, agli effetti della sua validità per l'erogazione dell'indennità di malattia, potrà anche essere rilasciata su ricettario personale o regionale. Tale "diversa certificazione" da inoltrare nei termini previsti, a cura del lavoratore, sia all'inps che al datore di lavoro, può essere ritenuta valida, agli effetti previdenziali, sempreché dalla stessa siano ricavabili i dati normalmente richiesti. Gli elementi da precisare a cura del Medico sono i seguenti: nominativo del lavoratore, diagnosi (solo sulla copia per 'INPS), prognosi clinica, intestazione, data del rilascio, timbro (solo sulla copia dell'inps) e firma. Il lavoratore dovrà invece specificare il suo abituale domicilio e, se del caso, il diverso temporaneo recapito al fine di poter predisporre eventuali controlli, come previsto dalla legge. 3) Ogni tipo di certificato deve essere sempre redatto alla presenza dell'interessato, e solo, dopo averlo visitato e riconosciuto incapace al lavoro; la data di rilascio deve essere obbligatoriamente quella del giorno di compilazione. Sui moduli INPS (OPM /1) devono essere sempre indicate la diagnosi, la prognosi e barrata la relativa casella di inizio/continuazione/ricaduta. 4) Per quanto riguarda la diagnosi occorre ricordare che la parte del certificato INPS(OPM /1) su cui va posta la diagnosi è a solo uso esclusivo del medico fiscale tenuto alla verifica della stato di malattia e della congruità della prognosi in relazione alla diagnosi. Anche il medico fiscale è tenuto al rispetto del segreto professionale, obbligo che la L. 196 estende anche al personale amministrativo dell INPS. 5) La prognosi deve essere sempre successiva alla data di rilascio del certificato, oppure - con scaden-

4 za nello stesso giorno - nel caso di un giorno di malattia. La prognosi non deve mai essere retrodatata : non è possibile certificare un periodo di malattia già trascorso anche se di un solo giorno. È dovere ed interesse dell'assistito premurarsi di ottenere il certificato in tempo utile e secondo le norme vigenti. Pertanto qualora un assistito richieda un certificato per una riferita assenza dal lavoro nei giorni precedenti a quello in cui si presenta - e dopo aver già ripreso l'attività lavorativa - il Medico non può attestare l'assenza di cui sopra. I medici di Continuità Assistenziale sono autorizzati a rilasciare il certificato di malattia fino ad una prognosi di tre giorni. 6) L'inizio della malattia s'intende sempre a decorrere dalla data di rilascio del certificato. La data dichiarata dal lavoratore circa l'inizio della malattia non deve essere indicata, sul certificato INPS (OPM /1), quando essa coincide con quella di rilascio del certificato. Quando al momento della visita l assistito dichiara di essere ammalato da uno o più giorni prima, il Medico compila sul certificato INPS le apposite caselle ("dichiara di essere ammalato dal...") 7) Accade frequentemente inoltre che un assistito sia visitato e riconosciuto incapace al lavoro nello stesso giorno (per lo più nelle ore pomeridiane o serali) in cui ha prestato servizio. In tal caso il certificato deve riportare la data di quello stesso giorno anche se l'assenza dal lavoro inizierà dal giorno successivo. Non è quindi possibile (e questo potrebbe configurare la fattispecie di falso in certificazione amministrativa) mettere la data del giorno seguente a quello della visita. Non è altresì possibile la compilazione sul certificato INPS (OPM /1), delle caselle "dichiara di essere ammalato dal..." con data successiva a quella del rilascio; queste ultime caselle, si ribadisce, possono essere usate solo nel caso confermato al punto 9 e cioè quando l'inizio di malattia - dichiarato dal paziente - è antecedente alla data della visita e rilascio del relativo certificato. 8) Qualora il lavoratore si presentasse dal Medico prima della scadenza della prognosi già rilasciata e fosse ritenuto ancora incapace al lavoro, il Medico compilerà il relativo certificato di continuazione con la data di quello stesso giorno (cioè della visita effettuata), Certificati di malattia per i lavoratori dipendenti pubblici Per i lavoratori dipendenti dalle Amministrazioni Pubbliche, nel redigere i certificati di malattia il Medico può utilizzare il ricettario unico S.S.N. (prescrizione/proposta), oppure il ricettario personale. Anche per questi certificati valgono gli stessi punti di carattere generale e di notevole importanza medico-legale precedentemente riportati. Gli elementi da precisare a cura del Medico nel redigere tali certificati saranno i seguenti: nominativo e indirizzo del lavoratore, prognosi clinica, data dei rilascio, timbro e firma. l'eventuale precisazione della diagnosi dovrà tenere conto del segreto professionale e delle vigenti norme di tutela della privacy per cui potrà essere indicata solo su espressa richiesta e dietro consenso, preferibilmente scritto, da parte del paziente. Si consiglia quindi in mancanza di consenso di usare la formula: "... è affetto/a da forma morbosa.... Trattandosi di certificazioni amministrative destinate al datore di lavoro, il paziente, in base alle attuali norme vigenti per la tutela della privacy, può negare al medico il consenso a che venga esplicitata la diagnosi sul certificato di malattia ( L. 196 del 2003). Occorre inoltre ricordare che i contenuti del certificato medico sono coperti dal segreto professionale ai sensi dell'art. 10 del Codice di Deontologia Medica. Il contenuto della certificazione deve pertanto riportare ciò che il paziente consente che sia reso noto nel rispetto della privacy e del segreto professionale, ma ovviamente nei limiti della verità, chiarezza e completezza dei fatti. La violazione del segreto, in assenza di giusta causa, è punita dall'art. 622 c.p., se compiuta da un medico

5 durante la libera-professione e viene invece punita più severamente, dall'art. 326 c.p., se commessa da un medico con funzioni pubbliche. A questo punto non va dimenticata l importanza ed il valore del controllo medico legale della congruità documentale, finalizzato a verificare, secondo i principi di terzietà e di appropriatezza dell'azione amministrativa, i disposti di legge sugli obblighi e doveri dei dipendenti, ma anche ad assicurare il rispetto dei principi costituzionali dei diritti del lavoratore. Ed allora, nel richiamare le norme del codice deontologico che si riferiscono ai corretti rapporti di collaborazione tra colleghi si ritiene deontologicamente corretto che il medico che redige il certificato di malattia ne consegni all assistito una copia per il medico fiscale, precisando la diagnosi. Ove ciò non avvenisse è diritto del medico fiscale, al fine di poter ottemperare ai propri doveri di controllo e di verifica, richiedere al medico certificante notizie inerenti la malattia dell assistito. la prognosi dichiarata, ovviamente s.c., deve sempre decorrere dalla data di rilascio e sarà pertanto: con scadenza nei giorni seguenti nel caso di due o più giorni di malattia; con scadenza nella stessa data di rilascio nel caso di un solo giorno di malattia; In alcuni casi il medico può attestare che uno stato patologico sia insorto in un momento antecedente l esame obiettivo. La Cassazione (Sezione Lavoro Decisione n. 333 del 17 aprile 1990) ha affermato che, in linea di principio, nessuna disposizione di legge vieta al medico di certificare che uno stato patologico ha avuto inizio in un momento antecedente la visita. Il medico può formulare ex post un simile giudizio diagnostico in relazione alla sintomatologia accusata dal paziente, e/o ad altra documentazione sanitaria esibita dal paziente. Allorché lo stato patologico non sia riscontrabile a mezzo dell esame obiettivo e/o degli accertamenti strumentali, il medico non potrà attestare l inizio della malattia in epoca antecedente la visita ma dovrà far uso della dizione il paziente riferisce di essere ammalato dal giorno. In tal caso però onde evitare equivoci è consigliabile indicare la prognosi in giorni aggiungendo la formula e necessita di giorni XX a partire dalla data di rilascio del presente certificato, oppure indicare il giorno della presumibile fine della malattia ( es. il paziente necessita di riposo e terapia sino al giorno XX compreso ) Nel caso che un assistito sia guarito prima della scadenza della prognosi clinica e ritenuto in condizioni di poter riprendere l'attività lavorativa, il Medico rilascerà il relativo certificato omettendo di precisare la diagnosi, scrivendo " è in condizione di poter riprendere il lavoro il giorno XX" e con firma e data di rilascio. N.B. Qualora un assistito richieda un certificato per una riferita assenza dal lavoro nei giorni precedenti a quello in cui si presenta - e dopo aver già ripreso l'attività lavorativa - il Medico non può attestare l'assenza di cui sopra, anche nell ipotesi in cui l'assistito produca elementi certificativi del caso". (Tali documenti potrebbero essere ad es : referti di pronto soccorso, relazioni di dimissioni ospedaliere.). In simili circostanze il Medico può redigere solo un attestazione secondo la seguente stesura: Sulla base dei documenti di cui ho preso personalmente visione, ritengo che il Signor/la Signora nel giorno., o nei giorni. fosse in stato di malattia. Data di rilascio Firma. In tali circostanze una simile attestazione, che potrà essere allegata dal paziente ai documenti sanitari portati in visione al medico (referti di pronto soccorso, relazioni di dimissioni ospedaliere.), non ha valore certificativo che invece resta specificatamente proprio dei suddetti documenti sanitari.

6 "DECRETO BRUNETTA" E CERTIFICATI DI MALATTIA L'art. 71 del recente "Decreto Brunetta" ha introdotto una serie di problematiche inerenti la certificazione di malattia per i lavoratori dipendenti. Innanzi tutto il decreto prevede che in caso di assenza per malattia per un periodo superiore a dieci giorni, e, in ogni caso, dopo il secondo evento di malattia nell'anno solare l'assenza viene giustificata esclusivamente mediante certificazione medica rilasciata da struttura sanitaria pubblica. Successivamente nella circolare n. 7 del 17 luglio 2008 lo stesso Ministro chiarisce che nei casi suddetti deve ritenersi ugualmente ammissibile la certificazione rilasciata dalle persone fisiche che comunque fanno parte del Servizio in questione e, cioè, dai medici convenzionati con il Servizio sanitario nazionale (art. 8 d.lgs. n. 502 del 1992), i quali in base alla convenzione stipulata con le A.S.L. e all Accordo collettivo nazionale vigente sono tenuti al rilascio della certificazione (Accordo del 23 marzo 2005, art. 45). Anche in questo caso la qualità del medico - ossia l evidenza del rapporto con il Servizio sanitario nazionale - dovrà risultare dalla certificazione. E così definitivamente chiarito che le certificazioni di malattia con prognosi superiore a dieci giorni o i certificati successivi al primo evento morboso intercorso nell anno solare possono essere rilasciati solo dai medici dipendenti o convenzionati con il SSN e che tale qualifica deve risultare dalla certificazione. Si consiglia pertanto ai medici convenzionati per il rilascio delle certificazioni di malattia ai dipendenti pubblici di utilizzare il ricettario regionale oppure nel caso si volesse continuare ad utilizzare il ricettario personale sarebbe opportuno riprodurre il proprio n. di codice regionale. Lo stesso decreto prevede anche che, in caso di malattia, ai dipendenti pubblici spetta la sola retribuzione fondamentale, senza nessuna indennità accessoria. Tuttavia è possibile il mantenimento della piena retribuzione nel caso in cui l'assenza sia dovuta a patologie gravi che richiedono terapie salvavita. Alcune Pubbliche Amministrazioni hanno chiesto un parere all'ordine circa le modalità di certificazione da parte dei medici in queste particolari situazioni. Si ricorda che, per motivi di privacy, il medico non deve dichiarare il tipo di patologia di cui soffre il proprio assistito, ma si deve limitare a palesare l'esistenza di una patologia tale da richiedere terapie salvavita. Pertanto si suggerisce ai propri iscritti di utilizzare, in questi casi, una formula come la seguente: "Certifico che il paziente XY è affetto da patologia grave che necessita di terapie salvavita. Prognosi giorni XX. Data e firma del medico". Ovviamente questo tipo di certificato può essere rilasciato solo dai medici pubblici o convenzionati, in quanto il Decreto Brunetta ammette la possibilità di certificare nei confronti dei lavoratori pubblici dipendenti solo per queste categorie di medici.