Trattamento chemioterapico neoadiuvante nel tumore dello stomaco localmente avanzato

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1 Trattamento chemioterapico neoadiuvante nel tumore dello stomaco localmente avanzato G. Margani, R. Carnuccio, L. Maran, A. Paccagnella, R. Merenda, E. Ancona per il Gruppo Multidisciplinare Oncologico Gastro-Intestinale dell'ospedale dell'angelo di Mestre ULSS 12 Veneziana

2 Ca gastrico localmente avanzato (T2 N1-2 M0 / T3-4 anyn M0) Trattamento chirurgico R0 Sopravvivenza a 5 anni del 20-30% a causa dell alto tasso di recidiva locale o regionale Chemioterapia adiuvante (ACTS-GC Trial) Japan Chemioradioterapia adiuvante (INT 0116 trial) US Chemioterapia neo-adiuvante (Magic Trial) Europe

3 Chemioterapia neo-adiuvante Vantaggi Possibile Downstaging e trattamento precoce delle micrometastasi con aumento del tasso di resecabilità con intento curativo Migliore compliance e tollerabilità della terapia rispetto ad una somministrazione post-operatoria Test di chemiosensitività in vivo che facilita la scelta del trattamento più appropriato per il periodo post-operatorio Svantaggi Rischio di evoluzione della malattia nel ritardare l atto chirurgico Potenziale aumento delle complicanze chirurgiche Potenziali complicanze associate alla chemioterapia

4 Trials of preoperative chemotherapy in gastric cancer

5 ECF 3 cycles preop + 3 cycles postop Vs Surgery alone Mortalità e Complicanze chirurgiche comparabili Cunningham et al NEJM 2006;355:11-20

6 U.O. di Chirurgia a prevalente indirizzo oncologico - Ospedale di Mestre Direttore Dott. Roberto Merenda 1/1/ /01/2010: 37 resezioni gastriche (Media linfonodi asportati: 23,2) Gastrectomia subtotale Gastrectomia totale Degastrogastrectomia totale Risultati a breve termine Mortalità 2,7 % (1/37) Morbidità maggiore 10,8% (4/37) Reinterventi: 2.7% (1/37) Degenza mediana di 12,0 giorni

7 L'aggiunta di Docetaxel ad uno schema basato su Cisplatino + 5Fluorouracile ha migliorato i risultati in termini di sopravvivenza, tempo di progressione ed efficacia L associazione di DCF si è dimostrata superiore rispetto ad associazioni di DC ed ECF nel trattamento del Ca gastrico avanzato

8 Taxotere (75 mg/m 2 day1) Cisplatino (80 mg/m2 day1) 5 FU (800 mg/m2/die per 4 giorni IC) Schema Chemioterapia neo-adiuvante Stadiazione (EGDS, TAC, EUS) 4 settimane Ristadiazione (TAC TA, EGDS) Progressione Taxotere (75 mg/m 2 day1) Cisplatino (80 mg/m2 day1) 5 FU (800 mg/m2/die per 4 giorni IC) Intervento CT-RT? Caso per caso Follow-up

9 Caso 1: M 78 anni Agosto 2009 Ca del Cardias scarsamente differenziato con linfoadenopatie a livello del legamento epatogastrico e retroperitoneale Laparotomia esplorativa Non resecabile per infiltrazione cardiale, metastasi linfonodali massive digiunostomia Chemioterapia con Taxotere, 5 Fluorouracile e Cisplatino 3 Cicli ben tollerati

10 Caso 1 - Ottobre 2009 PRE POST Marcatamente ridotto l ispessimento della regione cardiale

11 PRE Caso 1 - Ottobre 2009 POST Riduzione delle formazioni linfonodali segnalate

12 Reintervento (Novembre 2009) Gastrectomia totale + linfoadenectomia D2 Decorso regolare, dimissione in 14^ giornata Es. Istologico Ca gastrico di tipo diffuso scarsamente differenziato Trance di sezione indenni da infiltrazione neoplastica 17/17 linfonodi positivi per infiltrazione neoplastica G3 pt3n3m0 RX TD 5^ p.o.

13 Caso 2: M, 52 anni Ca Antrale avanzato con coartazione della regione antropilorica PRE 3 Cicli di TCF, ben tollerati POST

14 Caso 2: M, 52 anni Ca Antrale avanzato con coartazione della regione antropilorica Intervento (Gennaio 2010) Gastroresezione + linfoadenectomia D2 Decorso regolare, dimissione in 8^ giornata Esame Istologico Adenoca dello stomaco scarsamente differenziato, con aspetti di embolizzazione neoplastica vascolare e infiltrazione perineurale Margini di sezione indenni dalla neoplasia 9/18 linfonodi positivi per infiltrazione neoplastica G3 pt3n2m0

15 Caso 3: F, 65 anni Adenoca infiltrante del cardias, infiltrante tutti gli strati della parete gastrica fino alla sierosa all EUS, N0 preop PRE POST 3 Cicli di TCF, ben tollerati

16 Intervento (Gennaio 2010) Gastrectomia totale + linfoadenectomia D2 Decorso regolare, Dimissione in 9^ giornata Es. Istologico AdenoCa di tipo intestinale, infiltrante la parete a tutto spessore, con aspetti di infiltrazione vascolare e perineurale Trance di sezione indenni 4/34 linfonodi positivi per infiltrazione neoplastica G2-3 pt3n1m0 RX TD 7^ p.o.

17 Caso 4 : F 63 Anni, Novembre 2008 Ca poco differenziato del corpo gastrico con numerosi linfonodi ingranditi All ilo epatico, all ilo splenico, lungo la curvatura gastrica PRE POST 4 cicli di TPF, ben tollerati

18 PRE POST Riduzione delle formazioni linfonodali segnalate

19 Caso 4 - Marzo 2009 Gastrorectomia totale + linfoadenectomia D2 Es istologico: Ca poco differenziato a cellule sparse della giunzione esofago-gastrica, interessamento di alcuni rami nervosi, strutture vascolari indenni. Trance di sezione indenni. 1/17 linfonodi positivo per infiltrazione neoplasica (pt2n1m0) Ottobre 2009 metastasi meningee diffuse Decesso Dicembre 2009

20 Caso 5: M, 62 anni Adenoca del corpo dello stomaco, con interessamento a tutto spessore della parete gastrica e linfoadenopatia anche colliquata e concamerata PRE POST 4 cicli di TPF, ben tollerati PROGRESSIONE DI MALATTIA

21 Caso 6 : F, 73 anni Adenoca del corpo dello stomaco con multiple formazioni linfonodali, lungo la piccola curva, in sede celiaca, in periaortocavale. All EGDS multifocale, 2 lesioni alla piccola curva e 2 lesioni alla grande curva PRE POST 3 cicli di TPF, ben tollerati PROGRESSIONE DI MALATTIA

22 Caso 6 : F, 73 anni Adenoca del corpo dello stomaco con multiple formazioni linfonodali, lungo la piccola curva, in sede celiaca, in periaortocavale. All EGDS multifocale, 2 lesioni alla piccola curva e 2 lesioni alla grande curva POST Comparsa di linfoadenopatia latero-cervicale sinistra

23 Il trattamento chemioterapico è più tollerato se eseguito prima della chirurgia La somministrazione di DCF come regime neoadiuvante è risultata sicura Infatti non vi è stato un aumento delle complicanze nel gruppo che ha assunto la terapia prima dell intervento

24 2/3 cicli di DCF per 24 pazienti affetti da Ca gastrico T4 Downstaging alla TAC in 17/24 pazienti Sopravvivenza a 3 anni Globale 68% Pazienti con resezione R0 78,9% Pazienti con Downstaging sul T 82,4%

25 Conclusioni Una chirurgia resettiva radicale rappresenta tuttora l unico trattamento curativo per Ca dello stomaco. La terapia neoadiuvante potrebbe fornire alcune chance di aumentare il tasso di resezioni curative, ed è ben tollerata. L approccio multidisciplinare rappresenta il Gold Standard per il trattamento del Ca gastrico localmente avanzato

26 Gruppo Multidisciplinare Oncologico Gastrointestinale Chirurgia: Merenda, Zerbinati, Bernante, Bonfiglio, Brigo, Margani, Minghetti, Montin, Palazzi, Viola, Amico Oncologia: Paccagnella, Carnuccio, D'Amanzo, Ghi, Crivellari, Mastromauro, Biason, Scola Radioterapia: Turcato, Belfontali, Furlan, Schirru, Facchin Anatomia Patologica: Murer, Maran Gastroenterologia: Saggioro, Pasini, Tempesta Radiologia: Ragazzi, Bulzacchi, Gelain

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