PREMIO IMPRENDITRICI E PROFESSIONISTE PER INNOVARE

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1 PREMIO IMPRENDITRICI E PROFESSIONISTE PER INNOVARE DOMANDA DI PARTECIPAZIONE Alla Regione Emilia-Romagna Direzione Generale Attività produttive, Commercio, Turismo Servizio Politiche Industriali Programma Imprenditoria Femminile Viale Aldo Moro n Bologna La sottoscritta (cognome) (nome)......, nata a... il....., residente a. in via n., cittadinanza.., codice fiscale.., tel..... fax , in qualità di: imprenditrice di impresa femminile (secondo la definizione della legge 215/92 Allegato A) socia d impresa professionista/lavoratrice autonoma con partita IVA CHIEDE Di poter partecipare al concorso IMPRENDITRICI E PROFESSIONISTE PER INNOVARE, iniziativa finalizzata a promuovere la presenza di donne imprenditrici e professioniste nell Innovazione attraverso la presentazione di un esperienza di innovazione di seguito indicata e che concorre all assegnazione del premio di 5000,00 prevista per ciascuna sezione. In relazione alla documentazione prevista dal bando per la partecipazione al concorso ed a conoscenza delle responsabilità derivanti dal rendere dichiarazioni false ai sensi dell'art. 76 del D.P.R. n 445/2000 DICHIARA 1. di essere: titolare di impresa individuale; socia di società di persone; amministratrice di società di capitali o di cooperativa; 1

2 professionista con p.iva iscritta al Fondo di Gestione separata INPS Professionista con partita IVA iscritta ad Albi, ruolo, ordine dal _ specificare Denominazione dell'impresa/attività professionale: con sede a...., in via. n... cod. fiscale. P. IVA n. R. I costituita dal di essere a conoscenza che i contributi sono concessi in regime de minimis, in base al quale l impresa non può ottenere aiuti di fonte pubblica in detto regime per un importo complessivo superiore a euro nell arco di tre anni 3. che la propria impresa è impresa femminile ai sensi della Legge 215/92; (vedasi allegato A del bando di concorso) 4. che la sua attività - (per imprese) è attiva al Registro delle Imprese della Camera di Commercio di dal - (per lavoro autonomo e professioni ) è iscritta all ufficio IVA di dal 5. che l impresa è in regola con il pagamento del diritto camerale annuale, non è protestata, non è dichiarata fallita o soggetta a procedura concorsuale 6. di non aver contestazioni di tipo fiscale in corso 7. di non aver condanne penali 8. età oppure DICHIARA INOLTRE che l età media delle donne presenti nella compagine sociale alla data di scadenza della presentazione della domanda è 9. numero di dipendenti/collaboratori in forza al fatturato relativo all anno valore del totale di bilancio (per le imprese a cui è richiesto) relativo all anno

3 ALLEGA a) documento di riconoscimento b) modulo di descrizione esperienza innovativa c) documentazione in relazione al numero dei dipendenti in forza di cui al punto 9 d) documentazione in relazione al fatturato (per esempio, copie dei bilanci o delle dichiarazioni dei redditi) di cui al punto 10 e) curriculum vitae (solo per professioni e lavoro autonomo) f) copia del modulo di domanda e della scheda tecnica su supporto informatico DICHIARA INFINE - di aver preso visione del bando Imprenditrici e professioniste per Innovare e di accettarne il contenuto; - (per imprese) di impegnarsi, qualora risultasse assegnataria di uno dei premi previsti dal bando ed al fine della sua assegnazione, a presentare la dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà attestante il rispetto della normativa comunitaria sugli aiuti di stato - di essere disponibile per il reperimento di ulteriori informazioni. N.B. allegare fotocopia di un documento d identità della sottoscrittrice. FIRMA Informativa ai sensi dell art. 13 del D. Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 Codice in materia di protezione di dati personali : i dati richiesti dal bando in oggetto, dal modulo di domanda e dagli allegati saranno utilizzati esclusivamente per gli scopi previsti dal bando stesso e saranno oggetto di trattamento svolto con o senza l ausilio di sistemi informatici nel pieno rispetto della normativa sopra richiamata e degli obblighi di riservatezza. Titolare del trattamento è la Regione Emilia Romagna, Competono i diritti di cui all art. 7 del D. Lgs. n. 196/2003. FIRMA 3

4 Modulo di descrizione ESPERIENZA INNOVATIVA 1) RAGIONE SOCIALE DELL IMPRESA Oppure NOME E COGNOME DELLA PROFESSIONISTA 2) BREVE STORIA DELL ATTIVITA (spiegare in termini sintetici come nasce l iniziativa d impresa e di lavoro autonomo, le motivazioni delle promotrici, la mission, il ruolo aziendale rivestito dalle donne nell impresa) max 1 pagina (solo per le imprese) 3) TIPOLOGIA: l impresa è: rispondente ai requisisti richiesti dalla L 215/92 e del successivo DL n. 198/ Compagine sociale: forma giuridica (indicare se impresa individuale, società di persone, società di capitali) n soci di cui donne n quote n quote possedute da donne n componenti del Consiglio di amministrazione di cui donne (per imprese e professioni) 4) DESCRIZIONE DELL ATTIVITA RISPETTO AL PRODOTTO E/O AL SERVIZIO OFFERTO Descrizione del mercato di riferimento (in riferimento ai clienti e concorrenti principali) max 20 righe -Tipologia di clienti (chi sono, dove sono) -Tipo di bisogno a cui risponde il prodotto/servizio offerto -Tipologia dei concorrenti (diretti e indiretti) 1 Ai sensi della legge n. 215/92 articolo 2, comma 1 e del successivo DL n. 198/2006 art 53 comma 1 lett. a) Le imprese a prevalente partecipazione femminile sono: a) le imprese individuali in cui il titolare sia donna b) le società di persone e le società cooperative in cui il numero di donne socie rappresenti almeno il 60% dei componenti la compagine sociale, indipendentemente dalle quote di capitale detenute; c) le società di capitali in cui le donne detengano almeno i due terzi delle quote di capitale e costituiscano almeno i due terzi del totale dei componenti dell organo di amministrazione 4

5 Descrizione delle linee di Prodotto/ Servizio offerto (caratteristiche principali, canali di distribuzione e vendita del prodotto/servizio) max 20 righe 5. L ESPERIENZA INNOVATIVA max 50 righe - descrizione dell innovazione - soluzioni tecnologiche e/o innovative adottate - descrizione di come si ritiene che l esperienza di innovazione contribuisca a produrre vantaggi in termini di sviluppo sostenibile (impatti su risorse umane, su ambiente, su sociale) - principali investimenti a contenuto innovativo effettuati dal 2004 al 2006 (es. attrezzature, informatizzazione, brevetti, personale adibito alla ricerca, etc.) - L attività (d impresa o professionale) è frutto di sfruttamento di ricerca proveniente da partecipazione a reti e/o accordi di filiera della ricerca (università, centri di ricerca, parchi tecnologici)? si no Se si, indicare quale 6) DATI QUANTITATIVI -Valore del fatturato negli ultimi 4 anni (o comunque dall anno dell avvio attività) -Numero dei clienti negli ultimi 4 anni (o comunque dall anno dell avvio attività) -N dipendenti al di cui donne -Investimenti in formazione negli ultimi 3 anni (specificare anno, valore dell investimento, come è legato all esperienza d innovazione, la ricaduta prodotta) max 5 righe per anno 5

6 7) EVENTUALI ULTERIORI INFORMAZIONI FIRMA Informativa ai sensi dell art. 13 del D. Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 Codice in materia di protezione di dati personali : i dati richiesti dal bando in oggetto, dal modulo di domanda e dagli allegati saranno utilizzati esclusivamente per gli scopi previsti dal bando stesso e saranno oggetto di trattamento svolto con o senza l ausilio di sistemi informatici nel pieno rispetto della normativa sopra richiamata e degli obblighi di riservatezza. Titolare del trattamento è la Regione Emilia Romagna, Competono i diritti di cui all art. 7 del D. Lgs. n. 196/2003. FIRMA 6