Percorso di cura Scompenso cardiaco & Medicina di iniziativa. Dott. Lino Gambarelli MMG Scandiano Bologna 21 /06/2012

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1 Percorso di cura Scompenso cardiaco & Medicina di iniziativa Dott. Lino Gambarelli MMG Scandiano Bologna 21 /06/2012

2 Distretto di Scandiano 53 MMG (60% in Gruppo) Popolazione Ab. 4 Nuclei di Cure Primarie Scandiano/Viano Castellarano/Baiso Casalgrande Rubiera Esistono 6 Medicine di Gruppo 2 Scandiano (11 mmg) 1 Castellarano (6 mmg) 1 Rubiera (3 mmg) 2 Casalgrande (7 mmg)

3 Obiettivi realizzare progetti di medicina di iniziativa su patologie croniche rilevanti (diabete, rischio cardiovascolare, scompenso cardiaco,bpco, ecc.) sviluppare un sistema di relazioni tra professionisti delle cure primarie e delle cure specialistiche e professionisti degli altri profili professionali, che riconosca da un lato gli ambiti di responsabilità professionale della medicina generale, come condizione per assicurare continuità ai percorsi diagnostico-terapeutici degli assistiti, e valorizzi dall altro la competenza specifica degli specialisti nell ambito di linee guida condivise

4 Modello di riferimento: Care management Il modello di Care Management propone una cassetta degli attrezzi composta di: linee guida e protocolli specifici di assistenza per ciascun profilo di cura; guide per il paziente e il care manager; una scheda informatizzata, su cui sono registrati tutti i dati e le attività, al fine di effettuare il monitoraggio e l elaborazione degli indicatori di valutazione.

5 Care manager In questo scenario, spesso viene a mancare il ruolo di chi mantiene le fila del percorso di cura che aspira ad essere continuativo e integrato nel tempo Questo è il ruolo della nuova figura che prende il nome di Care Manager Il Care Manager è funzionalmente legato al gruppo - in particolare all'assistenza alle malattie croniche - ed è professionalmente identificato nella figura dell infermiere Il suo vero ruolo innovativo sta nella promozione della salute e degli stili di vita.

6 Presa in carico Attraverso l'introduzione di questa figura si sperimenta un innovativo modello di presa in carico che prevede un processo di cura basato su una serie di interventi sanitari coordinati e di comunicazione con il paziente su ambiti clinico-comportamentali, con un impatto significativo sulla partecipazione dello stesso paziente alla gestione della propria salute

7 Scenario futuro Ogni assistito dovrà essere affiancato dal gruppo di MMG e dal suo Care Manager, che non è una figura medica ma sanitaria con funzione di guida, una figura di profilo sanitario elevato. La maggior parte delle malattie croniche implicano una tale complessità dei processi di cura da mettere in grave difficoltà le persone anziane, i cronici i disabili e tutti coloro i quali hanno problemi di fruizione dei servizi. In tale ottica il Care Manager è un forte supporto al rilancio dell equità del sistema sanitario.

8 Operativamente Il Care Manager aiuta il paziente a seguire il piano di cura stabilito dal medico, misura i miglioramenti ottenuti nello stato di salute e valuta i suoi fabbisogni assistenziali. Questo nuovo assistente alla salute si pone a fianco dell individuo in ogni momento del percorso, sostenendolo nel cambiamento delle abitudini di vita e educandolo a prendersi cura di sé.

9 Strumenti che il care manager offre al paziente Sapere come e quando consultare il medico. Conoscere la malattia e fissare gli obiettivi. Assumere correttamente i farmaci. Effettuare gli esami ed i controlli raccomandati. Sapere come mantenere la malattia sotto controllo. Modificare gli stili di vita per ridurre i rischi. Far leva sui punti di forza per superare gli ostacoli. Effettuare le visite specialistiche e i follow-up.

10 Requisiti di qualità Struttura: ambulatorio dedicato all interno della medicina di gruppo, cartella informativa condivisa tra medico, care manager, segreteria Processo: linee guida condivise, protocolli e procedure scritte Esiti: misurazione dello stato di salute e delle ricadute in termini di ricoveri, complicanze e eventi che necessitano il ricovero

11 L esperienza della Medicina di Gruppo di Scandiano Gestione integrata dello scompenso cardiaco

12 Studio medico associato Staff: 6 medici di medicina generale, tre segretarie, due infermiere Il numero di assistiti in capo ai 6 medici è I medici, il personale infermieristico e il personale amministrativo sono tra di loro collegati con una rete interna. Le agende degli ambulatori medici e degli ambulatori dedicati sono condivise da medici e infermiere.

13 n contatti totali in un mese 6489 Ricette e certificati 1886 Visite mediche Prestazioni infermieristiche

14 Fasi della sperimentazione Condivisione tra MMG del Gruppo e Specialisti cardiologi delle Linee Guida sullo Scompenso Cardiaco Formazione personale infermieristico (comune tra infermieri dello studio associato e infermieri dell ospedale) Valutazione dopo un anno di attività della aderenza a questo tipo di assistenza da parte del paziente Valutazione ricoveri dei pazienti seguiti nell ambulatorio dedicato allo scompenso cardiaco. Durata della sperimentazione e osservazione 1 anno.

15 Caratteristiche dei pazienti 18 di sesso maschile e 13 di sesso femmine con una età media di 70 anni. Gravità: classe NYHA II / III 1 o più ricoveri nell anno precedente l inserimento nell Ao Consenso ad essere seguito in Ao (scritto e condiviso) Possibilità di raggiungere l ambulatorio

16 Ambulatorio dedicato per scompenso cardiaco % assistiti SC totali SC in Ao Serie

17 Pazienti seguiti nell ambulatorio dedicato allo scompenso cardiaco HF in Ao 35% Hf non in Ao 65%

18 ATTIVITA PREST / mese OPERATORE/I Visita medica (dopo incontro con IP) 1 Medico/IP Controllo PA, FC, peso, presenza edemi, sintomi soggettivi come dispnea o astenia. Verifica difficoltà ad assumere farmaci (anche telefonica) Rinforzo raccomandazioni gestione terapia 1/2 IP Ad ogni visita e al bisogno Ad ogni visita e al bisogno COMPILAZIONE CARTELLA Ad ogni visita Medico/IP EDUC. SANITARIA INDIVIDUALE (stili di vita) 2 IP RICHIAMO dei non responders Prescrizione esami del follow-up e appuntamenti esami variabile IP IP IP Medico/IP Invio secondo livello variabile Medico

19 Attività infermieristica(mese) Contatti totali Ao HF Ao Diabete Serie

20 Drop out Decessi 4 (non a causa di patologia cardiaca ma in tre casi per neoplasia e un caso per patologia respiratoria) Non complianti 3 (si sono ritirati perché hanno ritenuto troppo impegnativa per loro una tale modalità assistenziale).

21 Ricoveri ospedalieri basale mesi Ricoveri osp. Totali (n ) > 1 ricovero osp. (n ) 22 2 Usciti dal progetto 3 (10%) Deceduti 4 (13%) non cause cardiache

22 Pazienti ricoverati nell ultimo anno 25% 75% 1 o >1 nessun ricovero

23 GRAZIE PER L ATTENZIONE!

24

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