FIDA Plan - Manuale dell assistito

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1 2015 FIDA Plan - Manuale dell assistito H4740_2015 PartHandCh1.v2_IT_Accepted

2 Capitolo 1: Informazioni preliminari per gli Assistiti ArchCare Community Advantage FIDA Plan Manuale dell'assistito 1 gennaio dicembre 2015 Prestazioni sanitarie e farmaci dispensabili ai sensi dell'archcare Community Advantage FIDA Plan Il presente manuale illustra le modalità di copertura previste dall'archcare Community Advantage FIDA Plan (Medicare-Medicaid Plan) dal momento dell'adesione al piano fino al 31 dicembre L'ArchCare Community Advantage FIDA Plan copre le prestazioni Medicare e Medicaid, compresa l'erogazione di farmaci su prescrizione medica, senza alcuna quota a carico dell'assistito. Nel manuale vengono illustrati le prestazioni sanitarie, le prestazioni di salute mentale, le prescrizioni di farmaci e i servizi di assistenza e supporto a lungo termine erogati dall'archcare Community Advantage FIDA Plan. Questo tipo di prestazioni consiste nell'assistenza a lungo termine presso centri diurni o residenze protette, e può prevedere anche forme di assistenza domiciliare, il tutto volto a ridurre l'incidenza di ricoveri presso case di riposo o ospedali. Questo manuale è un documento importante dal punto di vista legale, e dev'essere conservato accuratamente. L'ArchCare Community Advantage FIDA Plan è un Fully Integrated Duals Advantage (FIDA) Plan gestito da Catholic Managed Long Term Care, Inc.. Nel Manuale dell'assistito le espressioni "noi", "ci" o "nostro/a/i/e" fanno tutte riferimento a Catholic Managed Long Term Care, Inc.; le espressioni "il piano" o "il nostro piano" fanno riferimento ad ArchCare Community Advantage FIDA Plan. Declino di responsabilità L'ArchCare Community Advantage FIDA Plan è un piano assicurativo sanitario che si interfaccia con Medicare e il Dipartimento della Salute dello Stato di New York (Medicaid) per erogare agli assistiti le prestazioni previste da entrambi i programmi di assistenza sanitaria attraverso la Fully Integrated Duals Advantage (FIDA) Demonstration. Possono trovare applicazione limitazioni e restrizioni. Per ulteriori informazioni telefonare agli addetti del Servizio assistenza (Participant Services) dell'archcare Community Advantage FIDA Plan o consultare il Manuale dell'assistito dell'archcare Community Advantage FIDA Plan. Ciò significa che l'assistito deve attenersi ad alcune regole per ottenere il pagamento delle prestazioni erogate dall'archcare Community Advantage FIDA Plan. Le prestazioni, l'elenco dei farmaci dispensabili e le informazioni sulle farmacie e sui servizi convenzionati possono cambiare nel corso dell'anno e al primo gennaio di ogni anno. H4740_2015 PartHandCh1.v2_IT_Accepted informazioni visitare il sito 1

3 Capitolo 1: Informazioni preliminari per gli Assistiti Queste informazioni sono disponibili gratuitamente anche in altre lingue. Telefonare all'archcare Community Advantage FIDA Plan al numero , 7/7 giorni, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. TTY 711. You can get this information for free in other languages. Call ArchCare Community Advantage FIDA Plan seven days a week from 8:00 a.m. - 8:00 p.m. The call is free. TTY 711. Usted puede obtener esta información de forma gratuita en otros idiomas. Llame y TTY 711 de 8:00 am - 8:00 pm La llamada es gratuita. Вы можете получить эту информацию бесплатно в других языках. Позвоните и TTY 711 с 8:00-8:00 Звонок бесплатный. 您 可 以 在 其 他 語 言 中 得 到 這 個 信 息 是 免 費 的 請 致 電 和 TTY 711 從 上 午 8:00-8:00 PM 的 電 話 是 免 費 的 Ou ka jwenn enfòmasyon sa a pou gratis nan lòt lang yo. Rele ak TTY 711 de 8:00 am- 8:00 pm rele a se gratis. 당신은 다른 언어로 무료로이 정보를 얻을 수 있습니다. 오전 8:00 - 오후 8 에서 및 TTY 711 전화 : 정오 전화 통화는 무료입니다. Questo manuale è disponibile anche in altri formati, come Braille o stampa a caratteri grandi. Queste informazioni sono disponibili gratuitamente anche in altri formati, come Braille o stampa a caratteri grandi. Telefonare all'archcare Community Advantage FIDA Plan al numero , 7/7 giorni, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. TTY 711. Lo Stato di New York ha istituito l'ufficio del difensore civico (ombudsman) denominato Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) che offre assistenza gratuita e riservata sulle prestazioni erogate dall'archcare Community Advantage FIDA Plan. Per contattare ICAN chiamare il numero verde oppure consultare il sito icannys.org. informazioni visitare il sito 2

4 Capitolo 1: Informazioni preliminari per gli Assistiti Capitolo 1: Informazioni preliminari per gli Assistiti Indice A. Benvenuti nell'archcare Community Advantage FIDA Plan... 4 B. Che cosa sono Medicare e Medicaid... 4 Medicare... 4 Medicaid... 4 C. Quali sono i vantaggi di questo FIDA Plan... 5 D. Quali sono le zone coperte dall'archcare Community Advantage FIDA Plan... 6 E. Quali sono i requisiti per poter partecipare al piano... 6 F. A cosa hanno diritto gli assistiti di un FIDA plan... 7 G. Che cos'è un Person-Centered Service Plan (PCSP)... 8 H. Per partecipare all'archcare Community Advantage FIDA Plan occorre pagare una quota mensile... 8 I. Il Manuale dell'assistito... 8 J. Altre informazioni agli assistiti... 8 Tessera sanitaria dell'archcare Community Advantage FIDA Plan... 9 Elenco degli operatori e delle farmacie convenzionati... 9 Elenco dei farmaci dispensabili Prospetto dei farmaci dispensati (Explanation of Benefits - EOB) K. Aggiornamento dei dati degli assistiti Informazioni sulla privacy informazioni visitare il sito 3

5 Capitolo 1: Informazioni preliminari per gli Assistiti A. Benvenuti nell'archcare Community Advantage FIDA Plan ArchCare Community Advantage FIDA Plan è un Fully Integrated Duals Advantage (FIDA) Plan. Con FIDA Plan s'intende un'organizzazione costituita da medici, strutture sanitarie, farmacie, fornitori di prestazioni e assistenza a lungo termine ed altri operatori del settore. Sono presenti anche responsabili sanitari (Care Manager) e team interdisciplinari (Interdisciplinary Team, IDT) a disposizione degli assistiti per quanto riguarda gli aspetti organizzativi e gestionali dei fornitori di prestazioni e delle prestazioni stesse. Si tratta di uno sforzo collettivo finalizzato a un'assistenza ad hoc. L'ArchCare Community Advantage FIDA Plan ha ottenuto l'approvazione dello Stato di New York e dei Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) per l'erogazione di prestazioni nell'ambito della FIDA Demonstration. FIDA è un programma pilota gestito congiuntamente dallo Stato di New York e dal governo federale per fornire una migliore assistenza sanitaria agli assistiti Medicare e Medicaid. Con questo programma, il governo statale e quello federale intendono sperimentare nuove strategie per migliorare le prestazioni sanitarie erogate agli assistiti Medicare e Medicaid. Al momento, il termine del programma è fissato per il 31 dicembre L'assistenza erogata da ArchCare è destinata a persone di tutte le età e di ogni fede religiosa presso il loro domicilio. Dal nostro osservatorio privilegiato di Continuing Care Community dell'arcidiocesi di New York, ci rendiamo conto che migliorare la vita degli anziani e di coloro che hanno bisogno di un aiuto supplementare per mantenersi in salute e vivere nelle migliori condizioni possibili non è solo un lavoro, ma è per noi un privilegio e una vocazione. La nostra missione consiste nel promuovere e fornire assistenza olistica, indipendentemente dalla fede religiosa dell'assistito, a persone deboli e in età avanzata che sarebbero altrimenti incapaci di badare a se stesse. Grazie all'impegno condiviso, ArchCare cerca di migliorare la qualità di vita di queste persone e delle loro famiglie. B. Che cosa sono Medicare e Medicaid Medicare Medicare è il programma di assicurazione sanitaria federale rivolto a: persone che abbiano superato i 65 anni di età, persone di età inferiore ai 65 anni con determinate disabilità, e persone con malattia renale all'ultimo stadio (insufficienza renale). Medicaid Medicaid è un programma gestito dal governo federale e dallo Stato di New York che consente a persone con bassi livelli di reddito e risorse insufficienti di far fronte ai costi di assistenza e supporto a lungo termine e dei farmaci. Copre inoltre prestazioni e farmaci extra non coperti da Medicare. informazioni visitare il sito 4

6 Capitolo 1: Informazioni preliminari per gli Assistiti Ogni stato decide il livello di reddito/risorse sotto il quale si può accedere al programma. Sempre ai singoli stati spetta decidere le prestazioni da erogare e i relativi costi. Gli stati possono decidere le modalità di gestione dei rispettivi programmi, per quanto debbano attenersi alle normative federali. Medicare e lo Stato di New York devono approvare annualmente l'archcare Community Advantage FIDA Plan. L'assistito può ricevere le prestazioni Medicare e Medicaid per mezzo dei nostri piani nei seguenti casi: se è idoneo a partecipare alla FIDA Demonstration, se noi decidiamo di offrire il FIDA PLAN, e se Medicare e lo Stato di New York approvano la partecipazione dell'archcare Community Advantage FIDA Plan alla FIDA Demonstration Se in qualsiasi momento il nostro piano non fosse più operativo, l'idoneità alle prestazioni Medicare e Medicaid non verrebbe compromessa. C. Quali sono i vantaggi di questo FIDA Plan Nella FIDA Demonstration sarà possibile trovare tutte le prestazioni Medicare e Medicaid erogate dall'archcare Community Advantage FIDA Plan, compresi assistenza e supporto a lungo termine (LTSS) e farmaci su prescrizione. L'assistito non è tenuto a pagare nulla per aderire al piano o per ottenere le prestazioni. L'ArchCare Community Advantage FIDA Plan farà sì che le prestazioni Medicare e Medicaid insieme diano il meglio per gli assistiti. Di seguito vengono riportati alcuni vantaggi dell'archcare Community Advantage FIDA Plan: L'assistito può usufruire di un Interdisciplinary Team alla cui costituzione può partecipare direttamente. Con Interdisciplinary Team (IDT) s'intende un gruppo di persone che conoscono le esigenze degli assistiti e lavorano con essi per sviluppare e definire un piano personalizzato (Person-Centered Service Plan) specifico per tali esigenze. Dell'IDT possono far parte un responsabile sanitario (Care Manager), medici, operatori che forniscono le prestazioni o altri operatori sanitari, tutte persone che aiuteranno l'assistito ad ottenere l'assistenza di cui necessita. Ad ogni assistito viene assegnato un Care Manager, vale a dire una persona che lavora con lui, con l'archcare Community Advantage FIDA Plan e con gli operatori sanitari per fare in modo che vengano erogate tutte le prestazioni necessarie. L'assistito può scegliere direttamente le proprie cure con l'aiuto dell'idt e del Care Manager, i quali collaborano con lui alla redazione di un Person-Centered Service Plan espressamente studiato per le sue esigenze. L'IDT ha il compito di coordinare le prestazioni richieste dall'assistito, vale a dire:» verificare che i medici siano a conoscenza di tutti i farmaci assunti in modo da ridurre i possibili effetti collaterali; informazioni visitare il sito 5

7 Capitolo 1: Informazioni preliminari per gli Assistiti» verificare che i risultati degli esami vengano comunicati a tutti i medici e agli operatori che seguono l'assistito;» aiutare l'assistito nel programmare e rispettare gli appuntamenti con medici ed altri operatori. D. Quali sono le zone coperte dall'archcare Community Advantage FIDA Plan Le zone coperte dall'archcare Community Advantage FIDA Plan comprendono i cinque distretti di New York City (Manhattan, Bronx, Queens, Brooklyn e Staten Island) e la contea di Westchester. Solo le persone residenti in queste zone possono aderire all'archcare Community Advantage FIDA Plan. Se l'assistito si trasferisce al di fuori di queste zone non può più partecipare al piano. E. Quali sono i requisiti per poter partecipare al piano L'assistito deve soddisfare i seguenti requisiti: vivere in una delle zone coperte; avere diritto alle prestazioni di Medicare Part A, essere iscritto a Medicare Part B o essere idoneo per Medicare Part D; essere idoneo per Medicaid; avere almeno 21 anni al momento dell'adesione; avere beneficiato per almeno 120 giorni di prestazioni di assistenza e supporto a lungo termine in centri diurni o residenze protette, essere idoneo dal punto di vista clinico al ricovero in una struttura sanitaria e ricevere servizi di assistenza e supporto a lungo termine in residenza protetta, oppure avere diritto alla deroga ai sensi del Nursing Transition and Diversion (NHTD) 1915(c); e non deve essergli stata negata l'iscrizione sulla base di uno dei motivi sotto indicati. I motivi che possono comportare l'esclusione dal piano sono: essere ricoverati in una struttura del Dipartimento di salute mentale (Office of Mental Health - OMH) dello Stato di New York o in una struttura psichiatrica; essere assistiti dal programma gestito dal Dipartimento di stato per persone con disabilità dello sviluppo (State Office for People with Developmental Disabilities - OPWDD): sia che si tratti di ricovero presso strutture o centri di cura OPWDD, di assistenza erogata secondo una deroga OPWDD, o che l'assistito abbia la possibilità di essere trattato in strutture ICF/IID e decida di non usufruirne, o per altri motivi; informazioni visitare il sito 6

8 Capitolo 1: Informazioni preliminari per gli Assistiti dover attendere meno di sei mesi per ottenere l'idoneità all'assistenza Medicaid; aver diritto alle prestazioni Medicaid limitatamente a tubercolosi, tumore al seno o tumore alla cervice uterina; essere assistiti in strutture di tipo hospice (al momento dell'adesione); essere idonei al programma di ampliamento di pianificazione familiare; essere ricoverati in strutture residenziali per alcolisti/tossicodipendenti; essere idonei ad Emergency Medicaid; essere iscritti al programma in deroga 1915(c) per trauma cranico; partecipare e risiedere in un programma di residenza protetta (Assisted Living Program); o partecipare al programma pilota per la diffusione dell'assistenza familiare (Foster Family Care Demonstration). F. A cosa hanno diritto gli assistiti di un FIDA plan Al momento dell'adesione al piano, l'assistito viene sottoposto ad una valutazione completa delle sue esigenze nei primi 30 o 60 giorni a seconda del tipo e della data di adesione. La valutazione viene effettuata da un infermiere professionale dell'archcare Community Advantage FIDA Plan. I nuovi assistiti dell'archcare Community Advantage FIDA Plan possono continuare a farsi visitare dai medici di fiducia e ad usufruire delle loro prestazioni per un determinato periodo, il cosiddetto "periodo di transizione", che nella maggior parte dei casi dura 90 giorni o, se successivo, fino alla data di definizione e attuazione del Person-Centered Service Plan specifico per l'assistito. Trascorso tale periodo di transizione, l'assistito è tenuto a farsi visitare dai medici e dagli altri operatori sanitari convenzionati con l'archcare Community Advantage FIDA Plan. Gli operatori convenzionati sono quelli che aderiscono all'archcare Community Advantage FIDA Plan. Per ulteriori informazioni su come ottenere assistenza consultare il Capitolo 3. Sono previste due deroghe al periodo di transizione di cui sopra: Gli assistiti ricoverati presso una struttura sanitaria possono continuare a risiedervi per tutta la durata della FIDA Demonstration, anche se la struttura non è convenzionata con l'archcare Community Advantage FIDA Plan. Gli assistiti in cura presso uno psichiatra comportamentale al momento dell'adesione al piano possono continuare a farsi curare dallo stesso fino al termine del trattamento, per un massimo di due anni. Ciò vale anche se lo psichiatra non è convenzionato con l'archcare Community Advantage FIDA Plan. informazioni visitare il sito 7

9 Capitolo 1: Informazioni preliminari per gli Assistiti G. Che cos'è un Person-Centered Service Plan (PCSP) Dopo che un infermiere professionale dell'archcare Community Advantage FIDA Plan ha effettuato la valutazione completa dell'assistito, questi incontra i membri dell'interdisciplinary Team (IDT) competente per discutere le sue esigenze e mettere a punto un piano personalizzato (PCSP). Il PCSP è il piano che contiene l'indicazione delle prestazioni sanitarie, delle prestazioni di assistenza e supporto a lungo termine e dei farmaci su prescrizione e relative modalità di erogazione, che vengono riconosciuti all'assistito. All'occorrenza, l'assistito può essere sottoposto a nuova valutazione completa, con una frequenza non inferiore a sei mesi. Entro 30 giorni dalla nuova valutazione completa, l'idt - di concerto con l'assistito - provvede ad aggiornare il PCSP. L'assistito può, in qualsiasi momento, chiedere una nuova valutazione o un aggiornamento del PCSP telefonando al Care Manager. H. Per partecipare all'archcare Community Advantage FIDA Plan occorre pagare una quota mensile No. Non sono previste quote mensili né altri costi di partecipazione all'archcare Community Advantage FIDA Plan. I. Il Manuale dell'assistito Il Manuale dell'assistito fa parte integrante della documentazione contrattuale con l'assistito, il che ci vincola al rispetto di tutte le disposizioni in esso contenute. Se l'assistito ritiene che il nostro comportamento abbia in qualche modo violato tali disposizioni, può presentare un reclamo. Per informazioni sulle modalità di presentazione dei reclami consultare il Capitolo 9, telefonare al numero MEDICARE ( ) oppure telefonare all'independent Consumer Advocacy Network (ICAN) al numero Per eventuali reclami sulla qualità delle prestazioni erogate gli assistiti devono telefonare agli addetti del Servizio assistenza al numero Il contratto è valido per i mesi di adesione all'archcare Community Advantage FIDA Plan tra il 1 gennaio e il 31 dicembre J. Altre informazioni agli assistiti L'assistito dovrebbe essere già in possesso della tessera sanitaria (Participant ID card) dell'archcare Community Advantage FIDA Plan, dell'elenco degli operatori e delle farmacie convenzionati e dell'elenco dei farmaci dispensabili. informazioni visitare il sito 8

10 ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN - MANUALE DELL'ASSISTITO Capitolo 1: Informazioni preliminari per gli Assistiti Tessera sanitaria dell'archcare Communit ty Advantage FIDA Plan Gli assistiti del nostro piano riceveranno una tessera Medicaree e Medicaid, che dà diritto a prestazioni di assistenza e supporto a lungo termine e alle prescrizioni mediche, e che dev'essere esibita per richiedere le prestazioni. Di seguito è riportato un esempio di tessera sanitaria: Se la tessera viene danneggiata, smarrita o rubata, telefonaree immediatamente agli addetti del Servizio assistenza per richiederne una sostitutiva. Fintantoché si è assistiti dal nostro piano non è necessario utilizzare la tessera Medicare rossa, bianca e blu né la tessera Medicaid per ottenere le prestazioni. Conservare le tesseree in un luogoo sicuro, nel caso in cui dovessero servire in un secondo tempo. Elenco degli operatori e delle farmacie convenzionati Nell'Elenco degli operatori e delle farmacie convenzionati sono riportati gli operatori e le farmacie convenzionati con l'archcare Community Advantage FIDA Plan. Gli assistiti del nostro piano devono servirsi degli operatori convenzionati per ottenere le prestazioni assicurate. Per le possibili deroghe spettanti a chi aderisce al nostro piano vedere a pagina 7. Sono inoltre previste altre deroghe quando non è possibile trovare un operatore convenzionato in grado di soddisfare le esigenze dell'assistito. In questo caso la questionee va discussa con l'interdisciplinary Team (IDT). Agli assistit consultabile ti viene consegnato un Elenco degli operatori e delle farmacie convenzionati, e anche sul sito Gli addetti al Servizio assistenza e il sito possono fornire informazioni aggiornatee sulle variazioni all'elenco degli operatori convenzionati. Per qualsiasi chiarimento telefonare all'archcaree Communityy Advantage FIDA Plan al numero , dalle 8:000 alle 20:00, 7/7 giorni. TTY 711. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito 9

11 Capitolo 1: Informazioni preliminari per gli Assistiti Quali sono gli operatori convenzionati Gli operatori convenzionati sono medici, infermieri, operatori sanitari ed altri operatori presso i quali può recarsi l'assistito. Rientrano tra gli operatori convenzionati anche cliniche, ospedali, centri diurni e residenze protette, tra cui agenzie di assistenza domiciliare, centri diurni per adulti, agenzie di badanti per anziani e disabili, fornitori di apparecchiature medicali ed altri soggetti che forniscono beni e servizi dispensabili attraverso Medicare o Medicaid. Rientrano altresì tra gli operatori convenzionati: ostetrici, psicologi, optometristi, dentisti, chirurghi del cavo orale, operatori sociosanitari, strutture di assistenza sanitaria diurna per adulti, strutture di assistenza sanitaria per adulti affetti da AIDS, assistenti sanitari personali, ambulanze, servizi di trasporto non urgente, ottici, audiologi/fornitori di apparecchi acustici, terapeuti della respirazione, infermieri privati, nutrizionisti, strutture assistenziali sanitarie (medicaid), dietisti esperti in terapia medica nutrizionale, strutture di assistenza sociosanitaria diurna, assistenza psichiatrica diurna e in struttura protetta, fornitori di pasti a domicilio, assistenza socioambientale, fornitori di dispositivi di telesoccorso, servizi di assistenza in centri diurni e residenze protette, strutture sanitarie di tipo residenziale, centri di tecnologie assistive, centri di psichiatria assertiva, servizi di gestione della terapia medica, ambulatori mobili, servizi di assistenza alla mobilità, consulenti per l'integrazione nella comunità, servizi di inserimento nella comunità, operatori per l'assistenza alla convalescenza o al cambio di struttura terapeutica, servizi di ristrutturazione ambientale, centri ostetrici privati, residenze protette autorizzate dall'omh dello Stato di New York, centri di salute comportamentale, fornitori di cure palliative, strutture di sollievo, fornitori di servizi di autoaiuto, strutture di day hospital, servizi di recupero personalizzati, fornitori di supporto comportamentale positivo, centri di disassuefazione al fumo di tabacco e altre sostanze, competenze di autonomia individuale, strutture di ricovero psichiatrico, strutture di riabilitazione psichiatrica, programmi per tossicodipendenti, centri di riabilitazione diurni, operatori di telemedicina, operatori di educazione comportamentale di base nel settore dell'alcolismo/tossicodipendenze (OASAS), operatori di educazione comportamentale di base nel settore della salute mentale (OMH). Gli operatori convenzionati hanno concordato forme di pagamento con il nostro piano per le prestazioni erogate senza quote a carico dell'assistito. Rivolgendosi a questi operatori, l'assistito non deve pagare nulla per le prestazioni coperte. Quali sono le farmacie convenzionate Le farmacie convenzionate sono farmacie (drug store) che hanno accettato di evadere le ricette per i nostri assistiti. Per trovare le farmacie convenzionate consultare l'elenco degli operatori e delle farmacie convenzionati. Tranne in caso di emergenza, perché il piano si faccia carico dei farmaci, gli assistiti devono presentare le ricette presso una farmacia convenzionata. In questo caso gli assistiti non devono pagare nulla. informazioni visitare il sito 10

12 Capitolo 1: Informazioni preliminari per gli Assistiti Per ulteriori informazioni sull'elenco degli operatori e delle farmacie convenzionati telefonare agli addetti del Servizio assistenza al numero L'elenco è consultabile e scaricabile anche dal sito Gli addetti del Servizio assistenza e il sito possono fornire informazioni aggiornate sulle variazioni all'elenco degli operatori e delle farmacie convenzionati. Elenco dei farmaci dispensabili Il piano prevede un Elenco dei farmaci dispensabili - abbreviato in "Elenco dei farmaci" - nel quale sono indicati i farmaci su prescrizione dispensabili dall'archcare Community Advantage FIDA Plan. Nell'Elenco dei farmaci sono riportate anche eventuali disposizioni o limitazioni applicabili, ad esempio il dosaggio massimo dispensabile. Per ulteriori informazioni in proposito vedere il Capitolo 5. Ogni anno invieremo agli assistiti una copia dell'elenco dei farmaci, ma potrebbero essere apportate variazioni anche durante l'anno. Per informazioni aggiornate sui farmaci dispensabili visitare il sito o telefonare al numero , dalle 8:00 alle 20:00, 7/7 giorni. TTY 711. La chiamata è gratuita. Prospetto dei farmaci dispensati (Explanation of Benefits - EOB) Quando l'assistito utilizza farmaci su prescrizione medica della fascia Part D riceve un prospetto riepilogativo in cui sono riportati i pagamenti effettuati. In tale prospetto, denominato Explanation of Benefits (EOB), sono riportati i pagamenti per i singoli farmaci su prescrizione medica della fascia Part D da noi effettuati durante il mese. Nel Capitolo 6 sono riportate ulteriori informazioni sul prospetto e sulle informazioni in esso contenute. È anche possibile ottenere, su richiesta, una sintesi del prospetto telefonando agli addetti del Servizio assistenza. K. Aggiornamento dei dati degli assistiti Gli assistiti possono tenere aggiornati i loro dati comunicandocene le eventuali variazioni. Gli operatori e le farmacie convenzionati devono essere in possesso dei dati corretti degli assistiti, per poter sapere quali prestazioni e quali farmaci devono essere dispensati. Per questo è molto importante che i dati siano aggiornati. Variazioni da comunicare: Cambiamenti di nome, indirizzo o numero telefonico Cambiamenti a livello di altre polizze sanitarie, ad esempio quella del datore di lavoro, quella del datore di lavoro del coniuge, o l'assicurazione infortuni sul lavoro informazioni visitare il sito 11

13 Capitolo 1: Informazioni preliminari per gli Assistiti Richieste di risarcimento, ad esempio per incidenti automobilistici Ricoveri in clinica o in ospedale Assistenza ricevuta fuori zona o in ospedali o centri di pronto soccorso non convenzionati Cambiamento dell'accompagnatore o del responsabile della salute dell'assistito Arruolamento dell'assistito in uno studio di ricerca clinica Per comunicare le variazioni telefonare agli addetti del Servizio assistenza al numero , dalle 08:00 alle 20:00, 7/7 giorni. TTY 711. La chiamata è gratuita. Informazioni sulla privacy I dati degli assistiti sono riservati. La legge ci impone di trattare in modo riservato i dati sulla salute degli assistiti e noi garantiamo in tal senso. Per ulteriori informazioni sulla privacy vedere la nostra dichiarazione di privacy (Notice of Privacy Practices). Per richiederne una copia telefonare al numero , dalle 08:00 alle 20:00, 7/7 giorni. TTY 711. La chiamata è gratuita. Una copia è disponibile anche sul nostro sito web all'indirizzo informazioni visitare il sito 12

14 Capitolo 2: Numeri telefonici e risorse importanti Capitolo 2: Numeri telefonici e risorse importanti Indice A. Informazioni su come rivolgersi agli addetti del Servizio assistenza (Participant Services) dell'archcare Community Advantage FIDA Plan... 3 Rivolgersi agli addetti del Servizio assistenza in caso di:... 3 Quesiti sul piano... 3 Quesiti su reclami, addebiti e tessera sanitaria... 3 Decisioni di erogazione di prestazioni e fornitura di prodotti... 3 Opposizioni relative all'erogazione di prestazioni e alla fornitura di prodotti... 3 Reclami relativi all'erogazione di prestazioni e alla fornitura di prodotti... 4 Decisioni di erogazione di farmaci... 4 Opposizione relativa all'erogazione di farmaci... 4 Reclami relativi all'erogazione di farmaci... 5 Rimborso di cure o farmaci già pagati dall'assistito... 5 B. Informazioni su come rivolgersi al Care Manager competente... 6 L'assistito può contattare il Care Manager in caso di:... 6 Quesiti relativi alle cure e alle prestazioni, ai prodotti e ai farmaci erogati... 6 Assistenza per fissare appuntamenti... 6 Quesiti relativi alle prestazioni di salute mentale, trasporto e assistenza e supporto a lungo termine (LTSS)... 6 Richieste relative all'erogazione di prestazioni e farmaci e alla fornitura di prodotti... 6 Richieste di una rivalutazione complessiva o di modifiche ad un Person-Centered Service Plan... 6 H4740_2015 PartHandCh2_IT_Accepted , dalle 08:00 alle 20:00, 7/7 giorni. TTY 711. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito 1

15 Capitolo 2: Numeri telefonici e risorse importanti C. Informazioni su come rivolgersi alla Nurse Advice Call Line... 7 Telefonare alla Nurse Advice Call Line in caso di:... 7 Chiarimenti urgenti sulla propria salute... 7 D. Informazioni su come rivolgersi alla Behavioral Health Crisis Line... 8 Rivolgersi alla Behavioral Health Crisis Line per:... 8 Chiarimenti sui servizi sanitari comportamentali... 8 Qualsiasi problema che affligge l'assistito... 8 E. Informazioni su come rivolgersi all'intermediario per l'adesione al programma (Enrollment Broker)... 9 Rivolgersi a New York Medicaid Choice per:... 9 Chiarimenti sulle opzioni del piano FIDA disponibili... 9 F. Informazioni su come rivolgersi al programma di assistenza all'assicurazione sanitaria statale (State Health Insurance Assistance Program - SHIP) Rivolgersi all'hiicap per: Chiarimenti sull'assicurazione sanitaria Medicare G. Informazioni su come rivolgersi alla Quality Improvement Organization (QIO) Rivolgersi a Livanta per: Chiarimenti sulle prestazioni erogate H. Informazioni su come rivolgersi a Medicare I. Informazioni su come rivolgersi a Medicaid J. Informazioni su come rivolgersi all'independent Consumer Advocacy Network (ICAN) K. Per rivolgersi al Difensore civico per l'assistenza a lungo termine (Long-Term Care Ombudsman) dello Stato di New York L. Altre risorse , dalle 08:00 alle 20:00, 7/7 giorni. TTY 711. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito 2

16 Capitolo 2: Numeri telefonici e risorse importanti A. Informazioni su come rivolgersi agli addetti del Servizio assistenza (Participant Services) dell'archcare Community Advantage FIDA Plan TELEFONO La chiamata è gratuita. Dalle 8:00 alle 20:00, 7/7 giorni. Sono anche previsti servizi di interpretariato gratuiti per chi non parla inglese. TTY 711 La chiamata è gratuita. Dalle 8:00 alle 20:00, 7/7 giorni. INDIRIZZO POSTALE SITO WEB ArchCare Community Advantage 33 Irving Place 11 th Floor New York, NY Rivolgersi agli addetti del Servizio assistenza in caso di: Quesiti sul piano Quesiti su reclami, addebiti e tessera sanitaria Decisioni di erogazione di prestazioni e fornitura di prodotti Le decisioni di erogazione riguardano se l'assistito può o meno ottenere determinate prestazioni o prodotti e in che misura li può ottenere. Per chiarimenti su decisioni di erogazione di prestazioni e fornitura di prodotti in relazione all'archcare Community Advantage FIDA Plan telefonare a noi, o al Care Manager o all'interdisciplinary Team (IDT) competenti. Per ulteriori informazioni in merito consultare il Capitolo 9. Opposizioni relative all'erogazione di prestazioni e alla fornitura di prodotti L'opposizione è una procedura formale per chiedere la modifica di una decisione circa l'erogazione delle prestazioni e la fornitura di prodotti da parte nostra o dell'idt se si ritiene che la stessa sia errata. Per ulteriori informazioni in merito consultare il Capitolo , dalle 08:00 alle 20:00, 7/7 giorni. TTY 711. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito 3

17 Capitolo 2: Numeri telefonici e risorse importanti Reclami relativi all'erogazione di prestazioni e alla fornitura di prodotti È possibile presentare un reclamo nei nostri confronti o nei confronti di un nostro operatore (convenzionato o meno). Gli operatori convenzionati sono quelli che aderiscono all'archcare Community Advantage FIDA Plan. È anche possibile presentare un reclamo sulla qualità dell'assistenza ricevuta a noi o alla Quality Improvement Organization (vedere Sezione G). Nota: Se non si è d'accordo con una decisione presa dall'archcare Community Advantage FIDA Plan o dall'idt circa l'erogazione di prestazioni o la fornitura di prodotti, è possibile presentare opposizione (vedere sezione precedente). È anche possibile inviare un reclamo relativo all'archcare Community Advantage FIDA Plan direttamente a Medicare. L'assistito può anche usare un modulo online disponibile su Oppure telefonare al numero MEDICARE ( ) per richiedere assistenza. Per ulteriori informazioni in merito consultare il Capitolo 9. Decisioni di erogazione di farmaci Le decisioni di erogazione riguardano se l'assistito può o meno ottenere determinati farmaci e in che misura li può ottenere. Queste disposizioni valgono per i farmaci di fascia Part D, per i farmaci Medicaid su ricetta medica e per i farmaci da banco Medicaid erogati dall'archcare Community Advantage FIDA Plan. Per ulteriori informazioni sui farmaci dispensabili e sulle modalità di erogazione consultare il Capitolo 5 e l'elenco dei farmaci dispensabili. Per ulteriori informazioni sull'erogazione dei farmaci con ricetta medica consultare il Capitolo 9. Opposizione relativa all'erogazione di farmaci L'opposizione è una richiesta di cambiamento di una decisione di copertura avanzata nei nostri confronti. Sono previste due modalità per presentare opposizione alle decisioni di erogazione di farmaci Medicare Part D e/o Medicaid su ricetta medica: Per telefono: Per presentare opposizione in tempi rapidi telefonare al numero (TTY/TDD: ), 24/24 ore, 7/7 giorni. Per posta: Per presentare opposizione attraverso i canali standard inviare una richiesta scritta entro 60 (sessanta) giorni dalla data della comunicazione della decisione di copertura a: CVS Caremark Appeals Department, MC109, P.O. Box 52000, Phoenix, AZ Per ulteriori informazioni sulle procedure di opposizione relative all'erogazione di farmaci su ricetta medica consultare il Capitolo , dalle 08:00 alle 20:00, 7/7 giorni. TTY 711. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito 4

18 Capitolo 2: Numeri telefonici e risorse importanti Reclami relativi all'erogazione di farmaci È possibile presentare un reclamo nei nostri confronti o nei confronti di una farmacia. I reclami riguardano anche i farmaci dispensati su ricetta medica. Nota: Se non si è d'accordo con una decisione relativa alla dispensabilità o meno di un determinato farmaco è possibile presentare opposizione (vedere sezione precedente). È anche possibile inviare reclami relativi all'archcare Community Advantage FIDA Plan direttamente a Medicare. L'assistito può anche usare un modulo online disponibile su Oppure telefonare al numero MEDICARE ( ) per richiedere assistenza. Per ulteriori informazioni sulla presentazione di reclami relativi all'erogazione di farmaci con ricetta medica consultare il Capitolo 9. Rimborso di cure o farmaci già pagati dall'assistito Per informazioni sulle richieste di rimborso consultare il Capitolo , dalle 08:00 alle 20:00, 7/7 giorni. TTY 711. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito 5

19 Capitolo 2: Numeri telefonici e risorse importanti B. Informazioni su come rivolgersi al Care Manager competente Il Care Manager dell'archcare Community Advantage FIDA Plan è il contatto di riferimento principale per l'assistito, a sua disposizione per gestire fornitori e prestazioni e far sì che gli venga fornita tutta l'assistenza richiesta. Il Care Manager può essere contattato al numero di telefono sottoindicato. Il Care Manager viene assegnato in base alla lingua dell'assistito e al suo livello di conoscenza delle sue esigenze sanitarie. Gli ex-appartenenti ad un altro piano ArchCare mantengono lo stesso Care Manager, se disponibile. Per cambiare Care Manager telefonare al numero sottoindicato, chiedendo di poter parlare con un Care Manager Supervisor. TELEFONO TTY INDIRIZZO POSTALE SITO WEB La chiamata è gratuita. Dalle 8:00 alle 20:00, 7/7 giorni. Sono anche previsti servizi di interpretariato gratuiti per chi non parla inglese. 711 La chiamata è gratuita. Dalle 8:00 alle 20:00, 7/7 giorni. ArchCare Community Advantage FIDA Plan 33 Irving Place 11th Floor New York, NY L'assistito può contattare il Care Manager in caso di: Quesiti relativi alle cure e alle prestazioni, ai prodotti e ai farmaci erogati Assistenza per fissare appuntamenti Quesiti relativi alle prestazioni di salute mentale, trasporto e assistenza e supporto a lungo termine (LTSS) Richieste relative all'erogazione di prestazioni e farmaci e alla fornitura di prodotti Richieste di una rivalutazione complessiva o di modifiche ad un Person- Centered Service Plan , dalle 08:00 alle 20:00, 7/7 giorni. TTY 711. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito 6

20 Capitolo 2: Numeri telefonici e risorse importanti C. Informazioni su come rivolgersi alla Nurse Advice Call Line Il servizio Nurse Advice Call Line è fornito da un team di infermieri professionali che rispondono urgentemente a domande di carattere sanitario e forniscono agli assistiti consulenza medica per decidere se curarsi da soli o recarsi da un operatore sanitario. Inoltre consigliano se è il caso di aspettare o se è meglio sottoporsi a visita medica urgente o recarsi al pronto soccorso. Il servizio è sempre presidiato da una persona che risponde al telefono. TELEFONO La chiamata è gratuita. La Nurse Advice Call Line è disponibile 24/24 ore, 7/7 giorni. Sono anche previsti servizi di interpretariato gratuiti per chi non parla inglese. TTY 711 La chiamata è gratuita. Numero riservato per persone con problemi di udito o difficoltà ad esprimersi. Per usufruire di questo servizio è necessario essere dotati dell'apposita apparecchiatura telefonica. La Nurse Advice Call Line è disponibile 24/24 ore, 7/7 giorni. Telefonare alla Nurse Advice Call Line in caso di: Chiarimenti urgenti sulla propria salute , dalle 08:00 alle 20:00, 7/7 giorni. TTY 711. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito 7

21 Capitolo 2: Numeri telefonici e risorse importanti D. Informazioni su come rivolgersi alla Behavioral Health Crisis Line TELEFONO La chiamata è gratuita. Dalle 8:00 alle 20:00, 7/7 giorni. Sono anche previsti servizi di interpretariato gratuiti per chi non parla inglese. TTY La chiamata è gratuita. Numero riservato per persone con problemi di udito o difficoltà ad esprimersi. Per usufruire di questo servizio è necessario essere dotati dell'apposita apparecchiatura telefonica. Dalle 8:00 alle 20:00, 7/7 giorni. Rivolgersi alla Behavioral Health Crisis Line per: Chiarimenti sui servizi sanitari comportamentali Qualsiasi problema che affligge l'assistito , dalle 08:00 alle 20:00, 7/7 giorni. TTY 711. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito 8

22 Capitolo 2: Numeri telefonici e risorse importanti E. Informazioni su come rivolgersi all'intermediario per l'adesione al programma (Enrollment Broker) L'intermediario per l'adesione al programma FIDA per lo Stato di New York è New York Medicaid Choice, che fornisce consulenza gratuita sulle opzioni del piano FIDA e aiuto per l'adesione al piano e alla cancellazione dello stesso. New York Medicaid Choice non ha alcun rapporto con le società assicuratrici, con i piani di assistenza medica gestiti né con il piano FIDA. TELEFONO TTY INDIRIZZO POSTALE SITO WEB FIDA La chiamata è gratuita. L'intermediario per l'adesione al piano è disponibile da lunedì a venerdì, dalle 8:30 alle 20:00 e il sabato dalle 10:00 alle 18: La chiamata è gratuita. Numero riservato per persone con problemi di udito o difficoltà ad esprimersi. Per usufruire di questo servizio è necessario essere dotati dell'apposita apparecchiatura telefonica. New York Medicaid Choices P.O. Box 5081 New York, NY Rivolgersi a New York Medicaid Choice per: Chiarimenti sulle opzioni del piano FIDA disponibili I consulenti di New York Medicaid Choice possono:» aiutare gli assistiti a capire quali sono i loro diritti,» aiutare gli assistiti a capire quali sono le opzioni del piano FIDA disponibili» rispondere a richieste di chiarimenti su come passare ad un nuovo piano FIDA , dalle 08:00 alle 20:00, 7/7 giorni. TTY 711. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito 9

23 Capitolo 2: Numeri telefonici e risorse importanti F. Informazioni su come rivolgersi al programma di assistenza all'assicurazione sanitaria statale (State Health Insurance Assistance Program - SHIP) Lo State Health Insurance Assistance Program (SHIP) fornisce consulenza gratuita sull'assicurazione sanitaria agli assistiti Medicare. Nello Stato di New York il programma SHIP è denominato Health Insurance Information, Counseling, and Assistance Program (HIICAP). HIICAP non ha alcun rapporto con le società assicuratrici, con i piani di assistenza medica gestiti né con il piano FIDA. TELEFONARE AL NUMERO SITO WEB La chiamata è gratuita. È anche possibile rivolgersi direttamente alla sede HIICAP locale: SEDE LOCALE TELEFONO INDIRIZZO POSTALE Contea di Nassau Office of Children and Family Services 400 Oak Street Garden City, New York New York City Department for the Aging Two Lafayette Street, 16th Floor New York, NY Contea di Suffolk Office for the Aging H. Lee Dennison Building 100 Veterans Memorial Highway, 3rd Floor Hauppauge, NY Contea di Westchester Department of Senior Programs & Services 9 South First Avenue, 10th Floor Mt. Vernon, NY , dalle 08:00 alle 20:00, 7/7 giorni. TTY 711. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito 10

24 Capitolo 2: Numeri telefonici e risorse importanti Rivolgersi all'hiicap per: Chiarimenti sull'assicurazione sanitaria Medicare I consulenti HIICAP possono:» aiutare gli assistiti a capire quali sono i loro diritti,» aiutare gli assistiti a capire quali sono le opzioni del piano Medicare disponibili» rispondere a richieste di chiarimenti su come passare ad un nuovo piano Medicare , dalle 08:00 alle 20:00, 7/7 giorni. TTY 711. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito 11

25 Capitolo 2: Numeri telefonici e risorse importanti G. Informazioni su come rivolgersi alla Quality Improvement Organization (QIO) Nello Stato di New York opera un'organizzazione denominata Livanta. Si tratta di un gruppo di medici e di operatori sanitari che si occupano di migliorare la qualità delle prestazioni erogate agli assistiti Medicare. Livanta non è collegata al nostro piano. TELEFONO La chiamata è gratuita. Livanta è disponibile da lunedì a venerdì, dalle 9:00 alle 17:00 e il sabato e la domenica dalle 11:00 alle 15:00. TTY INDIRIZZO POSTALE SITO WEB Numero riservato per persone con problemi di udito o difficoltà ad esprimersi. Per usufruire di questo servizio è necessario essere dotati dell'apposita apparecchiatura telefonica. Livanta BFCC-QIO Program 9090 Junction Drive, Suite 10 Annapolis Junction, MD BFCCQIOArea1@livanta.com Rivolgersi a Livanta per: Chiarimenti sulle prestazioni erogate È possibile presentare un reclamo sulle prestazioni ricevute se:» Non si è soddisfatti della loro qualità,» Si ritiene che la durata di un ricovero non sia stata sufficiente, oppure» Si ritiene che l'assistenza domiciliare, l'assistenza ricevuta in una clinica specializzata o in una struttura comprensiva di riabilitazione esterna (comprehensive outpatient rehabilitation facility - CORF) siano state fornite per un tempo insufficiente , dalle 08:00 alle 20:00, 7/7 giorni. TTY 711. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito 12

26 Capitolo 2: Numeri telefonici e risorse importanti H. Informazioni su come rivolgersi a Medicare Medicare è il programma federale di assicurazione sanitaria per persone che hanno compiuto i 65 anni, per alcune categorie di disabili di età inferiore ai 65 anni e per le persone affette da patologie renali all'ultimo stadio (insufficienza renale permanente o che richiede dialisi o trapianto di reni). L'agenzia federale responsabile di Medicare è Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS). TELEFONO MEDICARE ( ) Le chiamate a questo numero sono gratuite, il servizio è disponibile 24/24 ore, 7/7 giorni. TTY SITO WEB La chiamata è gratuita. Numero riservato per persone con problemi di udito o difficoltà ad esprimersi. Per usufruire di questo servizio è necessario essere dotati dell'apposita apparecchiatura telefonica. Questo è il sito web ufficiale di Medicare. Il sito fornisce informazioni aggiornate su Medicare. Inoltre sul sito sono reperibili informazioni su ospedali, cliniche, medici, agenzie per l'assistenza domiciliare e centri di dialisi. Sono anche disponibili opuscoli da stampare direttamente sul proprio PC. È anche possibile trovare i contatti Medicare nel proprio stato di appartenenza selezionando "Help & Resources" e facendo clic su "Phone numbers & websites". Sul sito web di Medicare sono disponibili i seguenti strumenti per la ricerca dei piani disponibili nella propria zona: Medicare Plan Finder: Fornisce informazioni personalizzate sui farmaci dispensati da Medicare con prescrizione medica e sulle polizze Medigap (Medicare Supplement Insurance) disponibili nella propria zona. Selezionare "Find health & drug plans". Chi è sprovvisto di computer può rivolgersi alla biblioteca o al centro anziani locale. È anche possibile telefonare a Medicare al numero sopra indicato per chiedere le informazioni desiderate. Il personale addetto provvede a cercare le informazioni sul sito web, a stamparle e ad inviarle all'interessato , dalle 08:00 alle 20:00, 7/7 giorni. TTY 711. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito 13

27 Capitolo 2: Numeri telefonici e risorse importanti I. Informazioni su come rivolgersi a Medicaid Medicaid fornisce aiuto per quanto riguarda i servizi medici e di assistenza a lungo termine e si fa carico dei relativi costi per le persone in difficoltà economiche e finanziarie. Gli assistiti dal nostro piano sono iscritti a Medicare e Medicaid. Per qualsiasi chiarimento sulle prestazioni Medicaid telefonare alla Helpline Medicaid. TELEFONO TTY La chiamata è gratuita. La Helpline Medicaid è disponibile da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00 e il sabato dalle 9:00 alle 13: La chiamata è gratuita. Numero riservato per persone con problemi di udito o difficoltà ad esprimersi. Per usufruire di questo servizio è necessario essere dotati dell'apposita apparecchiatura telefonica , dalle 08:00 alle 20:00, 7/7 giorni. TTY 711. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito 14

28 Capitolo 2: Numeri telefonici e risorse importanti J. Informazioni su come rivolgersi all'independent Consumer Advocacy Network (ICAN) L'Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) aiuta le persone iscritte ad un piano FIDA ad accedere alle prestazioni e ai prodotti coperti, fornisce chiarimenti sui pagamenti e su altri aspetti. Inoltre il personale addetto può fornire aiuto all'assistito per presentare opposizioni o reclami nei confronti del nostro piano. TELEFONO Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) ; Servizio di interpretariato gratuito: Da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00 TTY SITO WEB 711 icannys.org K. Per rivolgersi al Difensore civico per l'assistenza a lungo termine (Long-Term Care Ombudsman) dello Stato di New York Il programma Long-Term Care Ombudsman aiuta gli assistiti a trovare cliniche ed altre strutture di cura a lungo termine. Inoltre, aiuta a risolvere eventuali problemi tra le strutture e i residenti o i loro familiari. TELEFONO SITO WEB La chiamata è gratuita. È anche possibile rivolgersi direttamente al difensore civico locale per l'assistenza a lungo termine Le informazioni su come rivolgersi al difensore civico della propria contea si trovano nell'apposito elenco sul sito web: , dalle 08:00 alle 20:00, 7/7 giorni. TTY 711. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito 15