Sintesi relazione conclusiva del progetto

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1 Sintesi relazione conclusiva del progetto Valutazione della performance dei Servizi del Dipartimento delle Dipendenze della ASL della Provincia di Milano 1

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3 Lo svolgimento del progetto di ricerca Valutazione della performance dei Servizi del Dipartimento delle Dipendenze dalla ASL della Provincia di Milano 1 è stato affidato alla Sezione di Epidemiologia e Ricerca sui Servizi Sanitari dell Istituto di Fisiologia Clinica del Consiglio Nazionale delle Ricerche di Pisa. Obiettivo principale dello studio è stato quello di analizzare e valutare, attraverso l utilizzo di dati principalmente di tipo amministrativo, la performance dei servizi per le dipendenze in relazione sia alla gravità clinica dei pazienti sia al processo trattamentale seguito sia al carico prestazionale erogato. Il set delle informazioni utilizzate per lo svolgimento dello studio ha riguardato principalmente le caratteristiche delle Persone Assistite e quelle del Contatto. Le informazioni relative agli assistiti, riguardanti i dati anagrafici, quelli raccolti dall anamnesi sociale e da quella medico-tossicologica e da altri dati anamnestici, hanno fornito un quadro multidimensionale sulle diverse aree personali degli assistiti, dalla salute fisica e mentale alla condizione lavorativa, alle relazioni familiari, ecc. Le variabile relative al contatto si riferiscono all intero ciclo trattamentale e riguardano principalmente la presa in carico, il trattamento erogato ed il carico prestazionale. L approccio metodologico adottato si è articolato in 6 principali fasi: 1a fase: estrazione dei dati contenute nelle 200 Tabelle del sistema gestionale Dipendenze, importazione in un DataBase complementare, integrazione di tutte le informazioni relative ad un medesimo paziente riportandole ole in un unico record (Dataset per singolo record). 2a fase: il Dataset è stato sottoposto ad analisi di qualità e ad operazioni di Data-Cleaning, al fine di rispondere ai requisiti essenziali di Completezza (dati mancanti), Correttezza e consistenza (es. formato date; valori improbabili, etc.), Coerenza interna (es. data di nascita > data ingresso) e Ridondanza (record duplicati; biases sistema informativo, etc.). 3a fase: le analisi esplorative preliminari effettuate sul Dataset per singolo record hanno permesso di definire i criteri di inclusione dei casi da analizzare: Utenza in carico nel corso dell'anno 2012 Utenza già nota dagli anni precedenti e comunque con prima presa in carico non antecedente al 2008 Utenza in carico esclusivamente per uso di sostanze psicoattive (droghe e alcol) Intervallo temporale di 3 mesi per recuperare le informazioni relative alla gravità clinica. L applicazione dei criteri elencati ha comportato la selezione di 872 casi corrispondenti ai 442 utenti tossicodipendenti e 430 alcoldipendenti trattati nel corso dell anno 2012 come utenti già noti ai servizi che hanno iniziato il percorso terapeutico nell arco degli anni a fase: Le variabili riferite alla gravità clinica contenute nel Datamart sono state sottoposte a Cluster Analisys, un insieme di tecniche di analisi multivariata dei dati che si basano su misure relative alla somiglianza tra gli elementi, con la finalità di selezionare e raggruppare elementi omogenei in un insieme di dati. La Cluster Analysis, applicata in modo distinto sulle due tipologie di utenza tossicodipendente e alcoldipendente, ha dato origine a 3 cluster per ciascuna tipologia di utenza. Tossicodipendenti: - cluster 1: composto di 109 pazienti, per il 97% utilizzatori di oppiacei ma alla totalità dei quali è stata diagnosticata dipendenza da oppiodi. Il 73% risulta un poliassuntore di sostanze psicoattive. Al 16% e 10% dei pazienti appartenenti a questo cluster è stata a riportata rispettivamente una diagnosi di

4 dipendenza da cocaina e di dipendenza da cannabis, mentre ad un altro 10% e 5% la diagnosi associata è stata di abuso di cocaina e abuso di cannabis. - cluster 2: composto di 89 pazienti, per il 74% utilizzatori primari di cocaina, per il 12% di cannabinoidi e per il 2% di oppiacei. La diagnosi prevalentemente attribuita è quella di abuso di cocaina (71%), seguono quelle di abuso di cannabis (13,5%) e di dipendenza da cannabionidi (9%). - cluster 3: comprende 244 pazienti con cocaina come sostanza primaria di abuso (pari al 55% dell utenza totale), tutti con diagnosi di dipendenza da cocaina. Al 9% e 11% è stata associata una diagnosi di dipendenza da cannabis e di dipendenza da altre droghe o combinazioni. Al 7% dei pazienti di questo cluster è stata attribuita una diagnosi di disturbi di personalità. Alcoldipendenti: - cluster 1: composto di 249 pazienti, tutti con diagnosi di dipendenza da alcol, nessuno utilizza sostanze psicoattive illegali. Il 5% ha associata una diagnosi di psicosi affettiva. L età media di questi pazienti è 47 anni, il 32% è composto da utenza femminile e circa 1/4 risulta essere economicamente non attivo. Quasi la metà è stata inviata da strutture socio-sanitarie territoriali. - cluster 2: si compone di 74 pazienti, tutti con diagnosi di dipendenza da alcol e tutti utilizzatori di almeno una sostanza psicoattiva illegale. Al 26% circa è stata associata una diagnosi di dipendenza da droghe illegali, in particolare cocaina, al 14% di abuso di cocaina e al 10% di abuso di cannabis. Il 4% soffre di psicosi affettiva ed il 3% di disturbi di personalità. Gli utenti di questo cluster sono i più giovani, mediamente 38enni, e quasi il 40% vive con i genitori. - cluster 3: si tratta di 107 pazienti con diagnosi di abuso di alcol. Per 1/4 di questi il canale di accesso è stato la segnalazione/invio da parte delle autorità, quali prefetto, magistrato, forze dell ordine. 5a fase: I trattamenti effettuati e le prestazioni erogate sono stati classificati in macrocategorie e per ogni soggetto sono stati conteggiati il numero di quelli effettuati nel periodo di osservazione creando un Datamart trattamentale. Per ogni soggetto è stata calcolata la durata del periodo di presa in carico, eliminando i periodi di eventuali interruzioni. Infine ad ogni soggetto è stato assegnato l esito relativo all ultima presa in carico (ciclo). È stato eseguito un record linkage tra il Datamart riferito alla gravità clinica e quello trattamentale con lo scopo di poter mettere in relazione la gravità del soggetto, al momento della presa in carico, con la tipologia di trattamento seguito, le prestazioni erogate, gli esiti conseguiti e la durata complessiva di presa in carico. 6a fase: Le analisi descrittive e hanno evidenziato che tra i pazienti tossicodipendenti sono frequenti i trattamenti di tipo farmacologico a lungo termine con farmaci sostitutivi, in particolare nel cluster 1, mentre tra gli alcoldipendenti sono più frequenti i trattamenti farmacologici con farmaci non sostitutivi ambulatoriali. In entrambi sono particolarmente presenti sia il sostegno psicologico che gli interventi di servizio sociale. Interessante è comunque notare come il numero di trattamenti risulti variabile, sia rispetto alla tipologia di utenza che ai diversi cluster, ad indicare, con ogni probabilità, una personalizzazione dei programmi terapeutici rispetto alle caratteristiche dell utenza. Nel periodo di osservazione la durata complessiva della presa in carico oscilla in media dai 21,5 mesi del cluster 3 dell utenza alcoldipendente ai 28 mesi del cluster 1 dell utenza tossicodipendente. Anche in questo caso risulta elevata in tutti i cluster la variabilità del tempo di permanenza in trattamento.

5 Durata presa in carico in mesi Tipologia utenza Tossicodipendenti Alcoldipendenti Cluster 1 Cluster 2 Cluster 3 Media D.S. Media D.S. Media D.S. 28,03 14,28 22,23 12,91 25,31 12,86 24,75 12,32 27,15 14,94 21,50 10,88 Differenze di rilievo si osservano relativamente agli esiti (aggregati in interrotto, in corso e completato ) relativi all ultimo l ultimo programma. Rispetto agli utenti tossicodipendenti, circa 4 pazienti su 10 del cluster 2 e 1 paziente su 4 del cluster 3 interrompono il trattamento; tale quota scende drasticamente a 1 ogni 10 nel cluster 1. Nel macrogruppo degli alcoldipendenti i 3 cluster si differenziano maggiormente per la percentuale di pazienti che completano il percorso terapeutico, passando da circa 1 paziente ogni 10 nei cluster 1 e 2 a circa 2 pazienti su 10 nel cluster 3. Distribuzioni percentuali degli esiti dei pazienti distinte per cluster UTENTI TOSSICODIPENDENTI UTENTI ALCOLDIPENDENTI Esiti Cluster 1 Interrotto 10,3 In corso 77,6 Completato 12,1 Cluster 2 Cluster 3 Cluster 1 Cluster 2 36,8 24,1 22,6 23,6 51,7 66,4 64,1 68,1 11,5 9,5 13,3 8,3 Cluster 3 26,4 53,8 19,8 L analisi degli esiti deve considerare, e, oltre all appartenenza ad un cluster, anche tutte le altre caratteristiche che possono influire e quindi essere sere associate all esito stesso. L esito Interrotto è stato posto come livello più basso, In corso come livello intermedio e Completato come livello più elevato di auspicabilità. Lo studio dell associazione tra le diverse caratteristiche e l esito è stato condotto, separatamente per le due tipologie di utenza, tramite l adattamento di un modello di regressione logistica ordinale in cui viene stimata la probabilità di presentare esiti più favorevoli. Come variabili esplicative dell esito sono state considerate la durata della presa in carico (espressa in mesi), la densità prestazionale (espressa in scarti standardizzati rispetto al valore medio dipartimentale) per ogni tipologia di prestazione e l appartenenza ad uno specifico cluster, prendendo come riferimento il cluster 3 sia per l utenza tossicodipendente (dipendenti da cocaina) sia per quella alcoldipendente (abusatori di alcol). Per l utenza tossicodipendente sono la durata della presa in carico (all aumentare della durata aumenta la probabilità di presentare esito più favorevole), la conduzione di colloqui/visite (all aumentare dello scostamento dal valore medio dipartimentale aumenta la probabilità di presentare un esito più favorevole) e l appartenenza ad uno dei tre cluster a risultare associate in modo statisticamente significativo. Nello specifico gli utenti del cluster 1, rispetto a quelli del cluster 3, hanno una maggiore probabilità di presentare esiti più favorevoli. Anche per l utenza alcoldipendente si confermano le associazioni statisticamente significative tra l esito e la durata della presa in carico e la conduzione di colloqui/visite, ma non quella relativa al cluster di appartenenza. Una rappresentazione grafica delle evidenze, al fine di rendere più comprensibili i risultati, può essere quella relativa alle figure delle differenze di probabilità (per visualizzare l effetto dell appartenenza ai diversi cluster e quindi delle diverse condizioni iniziali di gravità dei pazienti) e dell andamento della probabilità stimata rispetto all intensità prestazionale colloqui/visite.

6 Per l utenza tossicodipendente il grafico delle differenze di probabilità mostra un graduale e marcato passaggio da valori negativi a positivi all aumentare e dell auspicabilità dell esito: nello specifico per la differenza tra le probabilità di presentare un determinato esito nel cluster 1 e nel cluster 3 il grafico 1 mostra che il cluster 1, rispetto al cluster 3, ha una minore probabilità di presentare esito Interrotto (differenza negativa) e una maggiore probabilità di presentare, invece, esito Completato (differenza positiva). Pazienti Tossicodipendenti Differenze di probabilità tra pazienti appartenenti a clusters diversi rispetto all esito dell ultimo programma terapeutico. Tratamento in corso Completato Interrotto Cluster 2 -Cluster 3 Cluster 1 -Cluster 3 Cluster 1 -Cluster 2 Cluster 2 -Cluster 3 Cluster 1 -Cluster 3 Cluster 1 -Cluster 2 Cluster 2 -Cluster 3 Cluster 1 -Cluster 3 Cluster 1 -Cluster Per l utenza alcoldipendente, invece, le differenze di probabilità oscillano marginalmente intorno allo zero, indicando l assenza di differenza tra cluster rispetto agli esiti. Pazienti Alcoldipendenti Differenze di probabilità tra pazienti appartenenti a clusters diversi rispetto all esito dell ultimo programma terapeutico. L andamento della probabilità stimata di presentare i 3 esiti mostra che, in entrambe le tipologie di utenza, all aumentare della densità prestazionale di colloqui/visite corrisponde una diminuzione della probabilità di presentare esito Interrotto e, nello stesso tempo, un incremento della probabilità di presentare esito Completato.

7 Pazienti Tossicodipendenti - Andamento della probabilità stimata di presentare esito Interrotto (a), Trattamento In corso (b) e Completato (c) al variare dello scarto standardizzato dell erogazione di colloqui/visite nei 3 clusters. (a) (b) (c) Pazienti Alcoldipendenti - Andamento nto della probabilità stimata di presentare esito Interrotto (a), Trattamento In corso (b) e Completato (c) al variare dello scarto standardizzato dell erogazione di colloqui/visite nei 3 clusters. (a) (b) (c) L analisi congiunta delle due dimensioni (fase 6) ha quindi prodotto evidenze, così riassumibili: la gravità all intake è tendenzialmente indicativa del carico trattamentale/prestazionale erogato se non per quegli aspetti tipici legati alle sostanze; l auspicabilità dell esito del percorso terapeutico è strettamente associata al contatto degli utenti con il personale del Dipartimento e in maniera parziale alla condizione iniziale; l offerta trattamentale/prestazionale è estremamente differenziata e, quindi, personalizzata anche all interno di gruppi di pazienti omogenei per caratteristiche. Tenuto conto che quanto ottenuto deriva esclusivamente dall analisi dei dati di tipo amministrativo e che per la finestra temporale considerata, l istante iniziale è coinciso con il passaggio all uso del sistema gestionale Dipendenze, quindi con un miglioramento della qualità e quantità delle informazioni inputate avvenuto nel corso degli anni e riscontrate per la caratterizzazione alla fine del periodo di osservazione, il presente lavoro si pone come fase iniziale di un laboratorio metodologico sia per lo studio delle relazioni tra

8 le caratteristiche dei pazienti trattati, dei percorsi terapeutici, degli esiti e di ogni altro aspetto legato all utenza, sia per la valutazione.

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