Le malattie infettive e le vaccinazioni

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1 Le malattie infettive e le vaccinazioni dott.fulvio Zorzut Unità funzionale di Profilassi Malattie Infettive e Vaccinazioni Dipartimento di Prevenzione di Trieste Il controllo e l'eliminazione delle malattie infettive, ancora lontani dall essere ottenute in modo diffuso e continuo, come documentato dalle periodiche accensioni di focolai di malattie virali emergenti (SARS, influenza aviaria ecc.) o tradizionali (polio, difterite) rappresentano lo scopo ideale cui devono tendere i Servizi di Vaccinazione e Profilassi dei Dipartimenti di Prevenzione. Infatti, tutte le strategie di contenimento ed eliminazione delle malattie infettive accanto alle misure di carattere igienico sanitario generale, prevedono lo sviluppo di campagne di vaccinazione di massa o selettive. Il passato deve insegnare molto, riguardo alle iniziative da adottare. All inizio del ventesimo secolo, la minaccia più seria per la vita era costituita dalle malattie infettive. Agli inizi del 9, 16 bambini su 1 morivano di una malattia infettiva prima dei cinque anni di vita. Le vaccinazioni di massa hanno modificato radicalmente il panorama, molte malattie sono efficacemente controllate ed altre sono prossime all eliminazione. La scomparsa di casi e di decessi attribuibili a malattie prevenibili rende più importante il monitoraggio degli eventi avversi. I vaccini inoltre vengono somministrati a persone sane, per cui lo standard di sicurezza deve essere più elevato rispetto ai farmaci somministrati a persone ammalate L assenza della percezione del pericolo, enfatizza la preoccupazione per gli eventi avversi I vaccini, inoltre, vengono somministrati ad un altissimo numero di soggetti e ciò rende gli eventi rari capaci di esercitare un impatto potenziale elevato. Si pensi a Jenner e alla lotta contro il vaiolo, a Pasteur ed alle prime vaccinazioni contro la rabbia, oppure a Ramon e all anatossina antidifterica. Le prime strategie vaccinali di massa furono adottate in campo militare, infatti le epidemie uccidevano più soldati delle battaglie e furono i medici napoleonici ad intuire l'enorme potenzialità dei vaccini.. 1

2 In Inghilterra si stabilì con i primi Vaccination Acts la necessità di introdurre l obbligatorietà della vaccinazione contro il vaiolo. Nel 186 il Ducato di Lucca introdusse nella penisola italiana l obbligatorietà della vaccinazione contro il vaiolo. Il miglioramento delle condizioni igieniche, sanitarie e nutrizionali della popolazione, unito all'umanizzazione delle condizioni di lavoro ed allo stato delle abitazioni ed alla nascita dell epidemiologia, ha sicuramente contribuito alla riduzione della mortalità per polio, difterite, tbc, ecc. Le vaccinazioni sono state però decisive nel raggiungimento di questi risultati epidemiologici. L incidenza delle malattie infettive ha subito una rilevante diminuzione dopo che erano state introdotte le vaccinazioni. Diminuzione dei casi delle malattie infettivi in relazione all'introduzione dei relativi vaccini Diseases Maximum cases 1997 Percent change Diphteria (1921) % Measlles (1941) % Mumps (1968) % Pertussis (1934) % Polio (1952) -1% Rubella (1969) % Congenital b ll Tetanus 2. ( ) 156 (1923) % % H.influenzae 2. (1984) % Nessun intervento di sanità pubblica, dopo la potabilizzazione delle acque, ha contribuito come le vaccinazioni a ridurre la mortalità infantile.. 2

3 Anno di scoperta dei vaccini 1798 VAIOLO 1885 RABBIA 1897 PESTE 1922 TUBERCOLOSI (BCG) 1923 DIFTERITE 1926 PERTOSSE 1927 TETANO 1935 FEBBRE GIALLA 1955 VACCINO POLIO INIETTABILE (IPV) 1962 VACCINO POLIO ORALE (OPV) 1964 MORBILLO 1967 PAROTITE 197 ROSOLIA 1981 EPATITE B In Italia, la lotta alle principali malattie dell età pediatrica si sostanzia con l introduzione dell obbligatorietà di alcune vaccinazioni: nel 1939, l obbligatorietà della vaccinazione antidifterica, nel 1966 quella della vaccinazione antipoliomielitica, nel 1968 quella contro il tetano e nel 1991 la vaccinazione contro l epatite B. La polio in Italia La difterite in Italia

4 Il tetano in Italia FEMMINE MASCHI L'epatite B in Italia Naturalmente esistono anche altre malattie per le quali le vaccinazioni sono solo raccomandate, si pensi al morbillo, alla rosolia alla parotite, alla meningite da haemophilus o quella da pneumococco. E questa la sfida in cui si deve cimentare la Sanità Pubblica, la necessità indifferibile di promuovere le vaccinazioni a prescindere dall'obbligatorietà, migliorando l approccio comunicativo, favorendo la formazione permanente degli operatori e soddisfacendo l esigenza d'informazioni e di trasparenza dell utenza. 4

5 Le malattie non sono tutte uguali e gli agenti infettanti neppure. L'andamento del morbillo a Trieste Per tale ragione ci sono delle malattie che richiedono tassi di copertura uguali o superiori al 95% (morbillo). Infatti, non raggiungendo queste coperture si possono accumulare ogni anno degli individui suscettibili che ad un certo punto daranno origine ad una nuova ondata epidemica Diffusione di una malattia infettiva in una popolazione interamente suscettibile Epidemia Diffusione di una malattia infettiva da persona infetta a persona sana Endemia Diffusione di una malattia infettiva in una popolazione immunizzata Effetto gregge La situazione epidemiologica locale è confortante se paragonata al panorama nazionale, ma certamente i margini di miglioramento sono molti. 5

6 Il tasso di copertura, nei nuovi nati della Provincia di Trieste, per la pertosse è vicino al 95% mentre per il morbillo è stabilmente oltre il 9%. Le vaccinazioni pediatriche, a Trieste, sono effettuate dalle Unità Operative Bambini e Adolescenti. La strategia vaccinale delle varie campagne ed il coordinamento delle attività correlate e la promozione sono compito dell'unità Funzionale di Profilassi e Vaccinazioni del Dipartimento di Prevenzione. Il monitoraggio dello stato di salute dei bambini, grazie al rapporto privilegiato con i genitori è compito dei Pediatri di Libera Scelta. La sinergia di questi elementi è indispensabile per raggiungere gli obiettivi prefissati. Direzione Regionale della Sanità Agenzia Regionale della Sanità Dipartimento di Prevenzione Mass media Promozione U.F.Profilassi e Vaccinazioni Regia e strategia U.F.Epidemiologia monitoraggio U.OB.A. P.L.S. Genitori Le vaccinazioni, naturalmente come tutti gli interventi di carattere sanitario, presentano delle possibili reazioni avverse ed hanno delle specifiche controindicazioni che devono essere valutate in sede vaccinale. Il calendario vaccinale nazionale Bisogna, inoltre, rilevare il problema legato alla definizione della correlazione tra causa (evento vaccinale) ed effetto (reazione avversa). Devono essere applicate precise procedure per definire la sussistenza di una connessione tra una vaccinazione ed una presunta reazione avversa. D'altra parte, laddove rigorosi studi 6

7 epidemiologici hanno dimostrato l'effettiva rischiosità di un vaccino non ci sono state esitazioni a toglierlo dall'uso, come nel caso del rotavirus. Se le evidenze epidemiologiche delle malattie diventano meno evidenti, l'opinione pubblica tende a sottostimare il rischio, e quindi diminuisce la collaborazione nei confronti delle misure preventive (la cosiddetta loss of confidence), salvo dopo riprenderla in corso d'epidemia sotto la spinta emotiva dettata dai ricoveri e dai decessi.. Le notizie diffuse dai mass-media non semplificano il problema, oscillando sempre tra miracolismo e allarmismo. Si pensi alla rilevanza data ad una reazione avversa grave, rispetto al consueto silenzio relativo al risparmio annuo di gravi malattie infettive nella popolazione pediatrica e adulta. A volte genitori pongono il quesito relativo all'effettuazione di un test prevaccinale al fine di escludere una potenziale reazione avversa. L'unico test che risponda a precisi requisiti d'attendibilità scientifica è quello della valutazione del sistema d'immunoistocompatitbilità HLA. Ebbene questo test è parzialmente significativo solo nella previsione di diagnosi della spondilite anchilosante, e non riveste alcuna significatività, allo stato attuale, nel prevedere potenziali effetti avversi delle vaccinazioni. Come si preparano i vaccini I vaccini vengono preparati mediante diverse strategie. In alcuni casi i batteri e i virus sono introdotti nell'organismo già uccisi, quindi non più in grado di causare malattia ma ancora sufficienti a stimolare la produzione di anticorpi. In altri casi i batteri e i virus sono invece attenuati, ossia non uccisi ma modificati in modo da non essere più attivi. Esempi di vaccini attenuati sono il vaccino Sabin contro la poliomielite e il vaccino contro il morbillo, la parotite e la rosolia. In alcuni casi, si utilizzano le sostanze tossiche prodotte dai microorganismi che vengono inattivate prima dell'introduzione nel nostro organismo, come nel caso del vaccino antitetanico e dell'antidifterico. A volte si utilizzano componenti della superficie dei virus o della capsula esterna dei batteri, come nel caso dell'haemophilus influenzae b o del nuovo vaccino contro lo pneumococco. 7

8 Infine, una nuova serie di vaccini prevede l'utilizzo di proteine sintetiche, ottenute in laboratorio e che simulano componenti dei virus, come è il caso dell'epatite B o della pertosse. Alle componenti batteriche e virali vengono aggiunti, nella composizione dei vaccini, diversi coadiuvanti per favorirne l efficacia, prevenirne la contaminazione da parte di altri agenti microbici e stimolare le difese immunitarie dell organismo vaccinato. Naturalmente esistono anche delle controindicazioni alla effettuazione delle vaccinazioni, così come ne esistono per l'assunzione di qualsiasi farmaco. Le controindicazioni si dividono in vere e false: Controindicazioni vere Malattie acute Disordini immunitari: danno genetico, leucemie, linfomi, trattamenti con corticosteroidi o chemioterapici Gravi reazioni avverse dopo la prima somministrazione Interazioni con farmaci (meflochina, tine test) Affezioni neurologiche evolutive Gravidanza ( meglio il III trimestre ) Emofilia Controindicazioni false Affezioni delle prime vie aeree, o episodi di diarrea con febbre allergie ( escluse quelle riferibili agli antigeni vaccinali, proteine animali, conservanti e stabilizzanti) anamnesi familiare positiva per convulsioni trattamenti in corso con antibiotici, o corticosteroidi a basso dosaggio dermatosi, eczemi, infezioni cutanee localizzate malattie neurologiche non evolutive e la sindrome di Down prematurità e immaturità malnutrizione allattamento al seno incubazione di una malattia Le reazioni avverse segnalate a Trieste Reazioni avverse A.A.S.n Anni 8

9 Distribuzione delle reazioni avverse, a Trieste, in base al tipo di vaccino 7% 9% 5% 2% 2% 6% 14% 15% 23% 17% DT Influenzale HB Tetano DTP Rabbico HiB MMR IPV DTPB Il futuro ci riserva ancora nuove frontiere da raggiungere, nel campo delle novità vaccinali, si pensi al vaccino anti-nicotina, a quello anti-melanoma ecc Nuovi vaccini, allo studio HELICOBACTER PYLORI PAPOVAVIRUS VIRUS DI BURKITT CLAMIDIAE STREPTOCOCCUS MUTANS VACCINI ANTI-NICOTINA VACCINI CONTRACETTIVI La certezza di proporre misure preventive sicure, valide e sperimentate, come i vaccini, rappresenta la grande forza dei servizi vaccinali, che con la collaborazione di tutti i soggetti coinvolti (Dipartimento di Prevenzione, MMG, PLS, UOBA, Distretti) possono fornire delle prestazioni d'elevata qualità ai cittadini. 9

10 Le malattie emergenti Negli ultimi dieci anni, come si può vedere dall'elenco successivo si è assistito ad un emergere di nuove malattie, prevalentemente ad eziologia virale, ma non solo, basti pensare ai prioni responsabili della Sindrome Creutzfeldt Jakob. Le ragioni sono molteplici ed articolate Si assiste, da anni, ad un fortissimo incremento demografico nei paesi in via di sviluppo, con un aumento della facilità e velocità degli spostamenti personali e collettivi. Confronto tra il tempo necessario per fare il giro del mondo, negli ultimi due secoli, e la velocità dell'incremento demografico tempo ) ( e at g a v e n b m o u Gl r c e C h t o t y s a D Year ) ( n s o billi n i n o ati ul p o P d orl W popolazione Analogamente, sono aumentati i commerci e gli scambi (copertoni d'automobile per la zanzara tigre) e le importazioni d'alimenti per uso umano ed animale. E' evidenza comune la modificazione accelerata degli eventi climatici che favorisce delle trasformazioni degli ecosistemi, con lo spostamento di vettori (zanzare, roditori ecc.) verso areali dove erano sconosciuti (migrazioni dei corvi vettori della West Nile Fever) Questi fattori si associano alla naturale capacità degli agenti infettivi di adattarsi a nuove condizioni creando una combinazione molto pericolosa. A tutto ciò si aggiungono gli elementi tradizionali che hanno storicamente favorito la diffusione delle malattie infettive, quali la povertà, la fecalizzazione dell'ambiente, le condizioni igieniche scadenti, la promiscuità uomo animale (influenza aviaria) e le abitudini alimentari, diciamo "esotiche" (zibetto, ecc.). Non bisogna neanche trascurare le nuove mode che emergono nei paesi occidentali, come l'introduzione di nuovi animali di compagnia le cui caratteristiche naturali sono ancora poco note (cani della prateria vettori del virus che causa il Monkeypox. 1

11 Elenco malattie infettive emergenti 1993 Sin Nombre virus Hanta Pulm. Synd Sabia virus VHF 1994 Hendra virus Sindrome respiratoria 1995 Epatite G Epatite 1995 H Herpesvirus-8 Kaposi sarcoma 1996 vcjd prione Variante Creutzfeldt Jakob 1997 influenza aviaria (H5N1) Influenza 1999 Nipah virus Encephalite 1999 West Nile virus Encephalite 21 BT Bacillus anthracis Antrace 23 Monkeypox Pox 23 SARS-CoV SARS. Trieste, 1/12/24 11