MALATTIE INFETTIVE I casi notificati

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1 I casi notificati di malattia infettiva sono in diminuzione. Sono in costante decremento nella popolazione generale i casi di tubercolosi; gli aumenti sono confinati a gruppi ad alto rischio; occorre consolidare, agendo soprattutto sul piano organizzativo, le azioni di sorveglianza epidemiologica e di controllo della diffusione della malattia. Le tossinfezioni alimentari, l AIDS e le altre infezioni legate ai comportamenti sessuali rappresentano le priorità per le quali occorre promuovere, sulla base dei risultati della sorveglianza epidemiologica, interventi di educazione sanitaria e di informazione per la prevenzione. Per le vaccinazioni obbligatorie il grado di copertura vaccinale è buono, con l eccezione dell antiepatite B a 12 anni. Resta da migliorare, attraverso il monitoraggio delle coperture vaccinali e la promozione del riordino organizzativo, il grado di adesione alle vaccinazioni raccomandate. MALATTIE INFETTIVE L epidemiologia delle malattie infettive in Piemonte, come in gran parte d Italia, è ancora caratterizzata dall insufficienza e dalla inadeguatezza delle fonti informative in grado di monitorare efficacemente l occorrenza delle varie patologie ed evidenziare problemi verso cui orientare le azioni di prevenzione. Nel capitolo verrà descritta l epidemiologia piemontese delle malattie trasmissibili soggette a modifica; una particolare attenzione verrà dedicata all AIDS, alla diffusione della infezione da HIV, all influenza e alle malattie sessualmente trasmesse, oggetto di sistemi di monitoraggio appositi. Infine si parlerà di prevenzione e di coperture vaccinali. La tabella 1 riporta il numero di casi di malattia infettiva notificati nel 1999 in Piemonte e i relativi tassi di incidenza (x abitanti). Confrontando i dati con quelli dell anno 1998 il numero totale di notifiche risulta sensibilmente ridotto (da a con un variazione pari a -12%). Sono state segnalate in minor numero soprattutto la varicella, la pertosse, la rosolia e l epatite virale B. Risultano invece più segnalate rispetto all anno precedente il morbillo e la tubercolosi sia polmonare che extrapolmonare. L aumento dei casi di morbillo risulta soprattutto a carico della fascia di età infantile. L analisi dei casi di malaria di importazione, in base alla provenienza geografica, rivela che la maggior parte dei casi origina nel continente africano e che circa la metà dei casi si manifesta in soggetti immigrati provenienti da quelle aree. Per quanto riguarda la TB l andamento epidemiologico conferma il costante decremento dell incidenza nella popolazione generale con un incremento confinato a gruppi ad alto rischio (soggetti HIV positivi, immigrati da paesi ad elevata prevalenza, etc.). I casi notificati 285

2 Tabella 1. Casi di malattia infettiva notificati nel 1999 in Piemonte - Osservati e tassi di notifica per Malattie infettive Casi Tassi Brucellosi 16 0,37 Febbre Tifoide 11 0,26 Salmonellosi non Tifoidea ,90 Diarrea Infettiva 63 1,47 Morbillo 282 6,58 Parotite Epidemica ,99 Pertosse 205 4,78 Rosolia 72 1,68 Scarlattina ,02 Varicella ,34 Meningite Meningococcica 13 0,30 Meningo-Encefalite Virale 39 0,91 Epatite A 127 2,96 Epatite B 112 2,61 Epatite Non A Non B 63 1,47 Epatite Virale non Specificata 7 0,16 Blenorragia 24 0,56 Sifilide 27 0,63 Legionellosi 69 1,61 Leptospirosi 11 0,26 Rickettsiosi 15 0,35 Leishmaniosi Cutanea 2 0,05 Leishmaniosi Viscerale 1 0,02 Listeriosi 5 0,12 Tbc Polmonare 317 7,39 Tbc Extrapolmonare 106 2,47 Micobatteriosi non tubercolari 24 0,56 Malaria 93 2,17 Tetano 9 0,21 Tossinfezioni alimentari Le malattie infettive che si sono verificate nel corso del 1999 in forma epidemica sono riportate nella tabella 2. Tra queste vi sono state 48 tossinfezioni alimentari. Solo in 13 focolai è stato rintracciato il tipo di alimento fonte di contagio, che nella maggior parte dei casi è rappresentato da uova o alimenti preparati con uova, che hanno trasmesso la Salmonella enteritidis. 286

3 Tabella 2. Focolai di malattia infettiva notificati nel 1999 per ASL di notifica. Azienda Sanitaria Infezioni e tossinfez. Pediculosi Scabbia Tigna Altro alimentari ASL 1-4 TORINO ASL 5 COLLEGNO ASL 6 CIRIE 2 1 ASL 7 CHIVASSO 3 4 ASL 8 CHIERI ASL 9 IVREA ASL 10 PINEROLO ASL 11 VERCELLI ASL 12 BIELLA ASL 13 NOVARA ASL 14 OMEGNA ASL 15 CUNEO ASL 16 MONDOVI ASL 17 SAVIGLIANO ASL 18 ALBA 4 5 ASL 19 ASTI ASL 20 ALESSANDRIA ASL 21 CASALE M.TO 1 ASL 22 NOVI LIGURE 2 3 TOTALE REGIONALE I dati riguardanti i ricoveri causati da malattie infettive (tabella 3) sono riferiti all anno Il carico più elevato di ricoveri è dovuto alla tubercolosi e al gruppo delle epatiti virali non A non B. In particolare, per quanto riguarda la TB, il dato regionale mostra un eccesso di ricoveri (4 ricoveri per caso notificato contro i 2,5 nazionali) rispetto a quanto rilevato sul piano nazionale: ciò è in parte imputabile alle possibili imperfezioni nella compilazione delle schede di dimissione ospedaliera, in parte ad una sospetta sottonotifica ed in parte ad un reale eccesso di ricoveri per carenza di strutture territoriali e per la mancanza di strutture idonee al ricovero o al trattamento nei presidi che pongono la diagnosi. I ricoveri Nel gruppo delle epatiti virali non A non B è compresa l epatite virale di tipo C, per la quale è ipotizzabile che, nelle SDO, casi cronici e acuti non siano adeguatamente distinti. L analisi dei dati di ricovero per malattie infettive nelle varie ASL è stata condotta separatamente (risultati non presentati) per tutte le malattie notificabili e per quelle prevenibili da vaccino e mostra la presenza di grandi differenze tra le varie aree geografiche della regione. 287

4 Tabella 3. Confronto fra casi notificati, ricoveri e giornate di degenza nell'anno Malattie infettive Casi Notificati Ricoveri Giornate di degenza Brucellosi Febbre tifoide Salmonellosi non tifoidea Diarrea infettiva Morbillo Parotite epidemica Pertosse Rosolia Scarlattina Varicella Meningite meningococcica Meningoencefalite virale Epatite A Epatite B Epatite non A non B Epatite n.s Blenorragia Sifilide Legionellosi Leptospirosi Rickettsiosi Leishmaniosi cutanea Leishmaniosi viscerale Listeriosi TB polmonare TB extrapolmonare Micobatteriosi Tetano Confrontando i dati di incidenza delle malattie notificate in Piemonte con quelle notificate in Italia e nelle regioni del Nord Italia si evidenziano numerose differenze la cui interpretazione appare problematica in quanto, oltre a possibili differenze di incidenza delle patologie, agiscono sull entità delle malattie notificate anche la diversa propensione dei sanitari verso la notifica ed il diverso livello di copertura raggiunto dalla campagne vaccinali (tabella 4). Per quanto riguarda la legionellosi, ad esempio, nel 1998 in Piemonte vi fu un risveglio di attenzione verso questa patologia e vennero avviati numerosi interventi di rilevazione dati che potrebbero giustificare l apparente eccesso di casi. Per quanto riguarda la TB il dato regionale è perfettamente allineato su quello nazionale: nei confronti del Nord Italia la minor incidenza in Piemonte può in parte essere riferita a persistenti problemi di sottonotifica. 288

5 u omin i d on ne - Malattie infettive - Tabella 4. Notifiche di malattia infettiva in Piemonte, nel Nord Italia e in Italia nel Numero di casi e tassi per Malattie infettive Piemonte Nord Italia Italia Casi Tassi Casi Tassi Casi Tassi Brucellosi 22 0, , ,54 Febbre Tifoide 16 0, , ,15 Salmonellosi non tifoidea , , ,99 Diarrea infettiva 43 1, , ,46 Morbillo 177 4, , ,09 Parotite , , ,65 Pertosse , , ,15 Rosolia 155 3, , ,78 Scarlattina , , ,80 Varicella , , ,42 Meningite meningococcica 9 0, , ,28 Meningoencefalite virale 41 0, , ,17 Epatite A 109 2, , ,16 Epatite B 203 4, , ,13 Epatite nanb 79 1, , ,47 Epatite n.s. 9 0, , ,21 Blenorragia 35 0, , ,57 Sifilide 27 0, , ,65 Legionellosi 42 0, , ,22 Leptospirosi 3 0, , ,12 Rickettsiosi 13 0, , ,59 Leishmaniosi cutanea 2 0,05 7 0, ,04 Leishmaniosi viscerale 3 0, , ,19 Listeriosi 8 0, , ,08 TB polmonare 267 6, , ,41 TB extrapolmonare 83 1, , ,94 Micobatteriosi 21 0, , ,31 Tetano 13 0, , ,19 Differenza di incidenza o di notifica? Il numero dei soggetti deceduti per malattie infettive notificabili nella Regione Piemonte è disponibile per l anno 1997 (tabella 5). Fra i minori di 25 anni sono stati registrati 5 decessi per AIDS (1 donna e 4 uomini). L AIDS rimane la causa di morte più rappresentata anche nelle altre classi d età, sebbene il numero di decessi sia decisamente ridotto rispetto agli anni precedenti per effetto delle nuove terapie antivirali. Un carico relativamente importante è sostenuto dalla tubercolosi e dalle epatiti virali. La mortalità 289

6 Tabella 5. Numero di deceduti per malattia infettiva nella Regione Piemonte nell anno Malattie infettive anni 65 anni e + Uomini Donne Uomini Donne Totale Diarrea infettiva Meningite virale Epatite A Epatite B Epatite non A non B Epatite virale n.s Salmonellosi non tifoidea Sifilide TB polmonare TB extrapolmonare AIDS Tetano Totale AIDS Nella tabella 6 viene riportata la distribuzione dei casi di AIDS e dei relativi ricoveri disaggregati per le ASL del Piemonte. E particolarmente evidente l elevato numero di ricoveri ospedalieri e di giornate di degenza dovute a questa causa. Tabella 6. Notifiche di AIDS nel Numero di casi, casi sopravviventi al 31/12/1998, ricoveri e giornate di degenza nel Azienda Sanitaria Casi notificati Tassi di notifica Casi totali notificati dall inizio epidemia Casi viventi Ricoveri Giornate di degenza ASL 1-4 TORINO 42 4, ASL 5 COLLEGNO 6 1, ASL 6 CIRIE 2 1, ASL 7 CHIVASSO 4 2, ASL 8 CHIERI 4 1, ASL 9 IVREA 0 0, ASL 10 PINEROLO 1 0, ASL 11 VERCELLI 2 1, ASL 12 BIELLA 10 5, ASL 13 NOVARA 10 3, ASL 14 OMEGNA 11 6, ASL 15 CUNEO 1 0, ASL 16 MONDOVI 0 0, ASL 17 SAVIGLIANO 2 1, ASL 18 ALBA 4 2, ASL 19 ASTI 2 1, ASL 20 ALESSANDRIA 7 3, ASL 21 CASALE M.TO 3 2, ASL 22 NOVI LIGURE 3 2, TOTALE REGIONALE 114 2,

7 La tabella 7 riporta i dati di occorrenza delle infezioni da virus HIV relativi ad una coorte di soggetti in trattamento presso uno dei servizi di malattie infettive dell area metropolitana di Torino (1).. E purtroppo impossibile alcuna considerazione circa la popolazione di riferimento in quanto non esiste corrispondenza tra la residenza dei soggetti e il bacino d utenza del centro ospedaliero. I dati assoluti mostrano comunque chiaramente la drastica riduzione dei casi di AIDS conclamato ed il calo molto meno rapido e accentuato dell infezione da HIV. Tabella 7. Confronto fra le diagnosi di HIV positività e i casi che si sono evoluti in AIDS nella coorte dell area metropolitana di Torino. Anno di diagnosi Casi di HIVpositività Casi di AIDS Totale complessivo Applicando ai dati disponibili un modello di previsione che ipotizza l incidenza futura come decrescente al ritmo attuale e la sopravvivenza pari a quella determinata in base a dati di letteratura, si vede (figura 1) che il numero di casi viventi che necessita di trattamento è destinato a crescere sensibilmente nei prossimi 5 anni. Pertanto, pur in presenza di bassi livelli di incidenza di l'aids e di nuove infezioni HIV, le risorse necessarie per curare i sieropositivi sono destinate ad aumentare per il solo effetto della aumentata sopravvivenza dei malati. 291

8 Figura 1. Modello di previsione del carico assistenziale HIV/AIDS hiv aids Vivi Influenza Per quanto riguarda la sindrome influenzale, nonostante l elevato livello di attenzione mostrato dai mezzi di informazione nel corso degli ultimi anni, i dati prodotti dal sistema di sorveglianza basato sui medici di medicina generale mostrano che l andamento in Italia e in Piemonte è stato simile e senza particolari eccessi di incidenza. L incidenza cumulativa totale è stata pari a circa 70 casi per mille abitanti durante la stagione 1999/2000 (tabella 8). 292

9 Tabella 8. Sorveglianza delle sindromi influenzali in Piemonte, nella stagione 1999/ Casi notificati e tasso di incidenza per Settimana Totale Medici Totale Casi Totale Assistiti Incidenza 0-14 Incidenza Incidenza Oltre 64 Incidenza Totale ,71 2,58 0,41 1, ,71 2,13 0,89 2, ,13 1,18 0,98 1, ,88 1,46 1,00 1, ,48 1,52 0,97 1, ,48 1,89 1,05 1, ,05 2,35 1,01 2, ,36 2,47 1,27 2, ,49 3,35 1,84 3, ,65 5,68 2,78 5, ,07 12,86 7,39 11, ,72 17,67 10,92 15, ,91 15,3 10,54 14, ,89 9,24 6,55 8, ,23 6,95 5,08 6, ,06 4,91 3,62 4, ,9 3,89 1,96 3, ,93 2,54 1,45 2, ,21 2,39 1,14 2, ,09 1,86 1,38 1, ,02 1,3 0,92 1, ,03 1,08 0,49 0, ,62 0,97 1,05 1, ,93 1,02 0,76 1, ,04 1,19 1,06 1, ,13 0,91 0,63 0, ,6 0,7 0,36 0, ,00 0,47 0,48 0,44 I dati riguardanti le malattie sessualmente trasmesse si riferiscono alle diagnosi effettuate presso 3 dei principali centri per MST in Piemonte (tabella 9). Poiché la copertura non è globale e non è stato possibile calcolare il bacino di utenza di ogni singolo centro, è impossibile il calcolo o la stima dell incidenza in mancanza di una metodologia comune di rilevazione. I centri sono stati riportati separatamente perché il bacino di utenza ha caratteristiche epidemiologiche differenti. Le malattie sessualmente trasmesse (MST) rappresentano un problema di grande importanza per la salute pubblica sia per l alto numero di persone che ogni anno ricorrono alle cure mediche per queste patologie, sia per gli esiti che alcune di esse, in particolare le infezioni gonococciche e da Clamidia trachomatis, possono dare in termini di sterilità o ipofertilità. La quantificazione del problema non è semplice poiché solamente sifilide Malattie sessualmente trasmesse 293

10 e gonorrea sono malattie con notifica obbligatoria individuale, mentre di scabbia e pediculosi vengono registrati solo i focolai epidemici. Tabella 9. Numero di casi di malattie sessualmente trasmesse (MST) diagnosticate in 3 principali centri per MST piemontesi e confronto con le notifiche secondo il DM del Malattie infettive Sifilide (anche sierologica) Dermatologia Novara Dermatologia Torino Ginecologia Ostetricia Torino Notifiche Regione Piemonte (*) Gonorrea Uretriti-vulvovaginiti aspecifiche n.d. H.simplex genitalis n.d. Condilomi n.d. Mollusco contagioso anogenitale n.d. Pediculosi Pubica n.d. Scabbia 29 n.d. 0 n.d. Trichomonas vaginalis n.d. Chlamydia trachomatis n.d. Ureaplasma n.d. (*) = solo non sierologiche Le attività di prevenzione Per quanto riguarda l attività di prevenzione delle malattie infettive attraverso le campagne di vaccinazione obbligatorie e facoltative i soli dati disponibili per il Piemonte sono riferiti al primo semestre 2000 (tabella 10). I dati sono ancora parziali, ma rappresentano un elevata proporzione di popolazione e consentono quindi di trarre alcune conclusioni. Una copertura vaccinale del 95% rappresenta il raggiungimento dell obiettivo della campagna vaccinale. Questo obiettivo è stato raggiunto da tutte le ASL piemontesi, escluse le ASL di Torino per quanto riguarda le vaccinazioni obbligatorie a 24 mesi d età. Per quanto riguarda la copertura per le vaccinazioni obbligatorie a 12 mesi d età, 8 ASL su 18 raggiungono l'obiettivo previsto, sebbene le altre ASL non appaiano comunque molto lontane da tale obiettivo, anche in considerazione del fatto che la rilevazione semestrale potrebbe fornire valori inferiori al reale per effetto di ritardi nelle attività di registrazione. Per quanto riguarda la vaccinazione obbligatoria contro l'epatite virale B all età di 12 anni, solo 9 ASL raggiungono l'obiettivo del 95% e in alcune di esse la copertura è ancora molto lontana dall ottimale. Per quanto riguarda le vaccinazioni raccomandate, la vaccinazione contro la pertosse raggiunge elevati livelli di copertura, in quanto viene somministrata insieme alle vaccinazioni obbligatorie. L'obiettivo di copertura a 294

11 12 mesi viene raggiunto comunque solo da 5 ASL ma, complessivamente, la distanza dal livello ottimale non è grande. La vaccinazione raccomandata contro il morbillo, la parotite e la rosolia non raggiunge invece l'obiettivo in nessuna ASL del Piemonte e la media di copertura attuale è ancora molto bassa. Nella tabella 10 vengono presentati i dati di copertura disaggregati per singola ASL per i vaccini contro la poliomielite (OPV), la difterite e il tetano (DT), l epatite B (HBv), la pertosse (PERT), l Haemophilus influenzae (Hib) e contro il morbillo, la rosolia e la parotite (MPR). Tabella 10. Copertura vaccinale: rilevazione semestrale aggiornata al 30 giugno Valori percentuali. OPV DT HBv PERT Hib HBv MPR OPV DT Azienda Sanitaria 12 mesi 12 mesi 12 mesi 12 mesi 12 mesi 13 anni 24 mesi 3 anni 7 anni ciclo di base concluso richiami ASL 1-4 TORINO 91,7 88,3 88,0 85,9 22,9 88,5 62,5 86,1 89,8 ASL 5 COLLEGNO 86,6 89,2 88,1 87,5 43,4 94,9 61,4 90,4 98,5 ASL 6 CIRIE n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. ASL 7 CHIVASSO 97,1 98,1 97,5 95,0 38,9 64,1 88,3 99,2 99,6 ASL 8 CHIERI 85,0 85,0 84,7 82,9 29,0 64,9 64,9 90,0 85,0 ASL 9 IVREA 98,1 98,1 97,2 95,2 7,3 98,7 83,1 97,7 97,8 ASL 10 PINEROLO 92,6 92,6 92,4 89,7 6,4 96,2 49,5 97,1 96,6 ASL 11 VERCELLI 95,1 96,9 95,1 95,6 17,8 97,7 70,5 97,0 89,7 ASL 12 BIELLA^ 97,1 97,1 97,1 95,0 88,6 99,0 73,5 99,0 85,3 ASL 13 NOVARA 91,9 91,9 91,8 91,4 22,2 75,6 68,9 95,0 94,3 ASL 14 OMEGNA 95,3 95,3 95,3 94,4 84,9 63,3 60,7 96,3 95,5 ASL 15 CUNEO 99,2 99,2 98,1 89,6 70,5 98,2 63,9 100,0 94,6 ASL 16 MONDOVI 95,9 96,2 95,9 94,0 41,5 82,0 58,9 92,5 90,7 ASL 17 SAVIGLIANO 94,3 95,5 95,3 92,1 79,6 93,8 67,6 98,1 96,8 ASL 18 ALBA 93,0 94,2 94,2 92,5 17,2 85,6 75,7 97,6 98,0 ASL 19 ASTI 93,1 94,4 94,7 92,8 17,2 86,0 60,6 87,1 71,9 ASL 20 ALESSANDRIA 90,9 94,2 91,4 90,9 46,7 93,1 61,9 97,8 81,9 ASL 21 CASALE M.TO 89,2 89,2 89,2 85,9 37,8 91,9 61,8 83,9 95,3 ASL 22 NOVI LIGURE 97,9 97,7 97,5 96,3 31,4 96,9 61,2 98,7 97,2 ^ ASL 12: dati incompleti mancano quelli della città di Biella ASL 19: dati incompleti sono riportati solo quelli del distretto di Asti L azione dei servizi di sanità pubblica è stata rivolta in questi ultimi anni principalmente al miglioramento dei sistemi informativi esistenti e, pur con molti limiti, disponiamo finalmente di alcune immagini che, con qualche cautela interpretativa, consentono l identificazione di alcune aree problematiche e l indicazione di alcune azioni correttive. 1. Malattie prevenibili da vaccino: i dati di incidenza, i dati sui ricoveri ospedalieri e i primi dati sulle coperture vaccinali indicano chiaramente che il livello di copertura presente per le vaccinazioni Sistemi informativi in miglioramento 295

12 raccomandate è ancora inadeguato e questo provoca la persistenza di casi incidenti e l innalzamento dell età media dei casi con aumento dei casi complicati. Questa evidenza ha comportato la decisione di avviare la campagna straordinaria per l eliminazione del morbillo che impegnerà il lavoro del prossimo triennio. 2. Malattie di rilevante impatto sociale: pur non manifestando valori più elevati rispetto alle medie nazionali si vede che le malattie con più elevato impatto sulla mortalità e sui ricoveri ospedalieri sono la Tb e l AIDS. Per quanto riguarda la Tubercolosi è in atto un intervento specifico di controllo e prevenzione che si fonda sulle seguenti azioni: il miglioramento della sorveglianza epidemiologica, l intervento sui gruppi a rischio, la razionalizzazione della rete di diagnosi e cura, la sorveglianza degli esiti del trattamento, conformemente al PSN che prevede siano trattati con successo l 85% dei casi. Per quanto riguarda l AIDS l evoluzione attuale dell epidemia richiede l implementazione di un sistema di sorveglianza dell infezione HIV che consenta di fare previsioni sull incidenza e sui bisogni assistenziali futuri e di valutare l impatto degli interventi di prevenzione. L analisi dei dati provenienti dai centri per le Malattie Sessualmente Trasmesse del Piemonte, pur in presenza di dati ancora parziali, indica una crescita d importanza di queste patologie e l esigenza di monitorare adeguatamente il fenomeno e razionalizzare la rete di diagnosi e cura soprattutto facilitando l accesso ai servizi esistenti. Bibliografia 1. Morelli M. Realizzazione di un sistema di sorveglianza per l infezione HIV in Piemonte. Tesi di Laurea; Università degli Studi del Piemonte orientale, Facoltà Scienze MFN. Alessandria,

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