AL PRESIDENTE DELL ORDINE DEI DOTTORI AGRONOMI E FORESTALI DELLA PROVINCIA DI ROVIGO. Il sottoscritto..., nato a...(...) il

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1 1 (Dmanda in bll) AL PRESIDENTE DELL ORDINE DEI DOTTORI AGRONOMI E FORESTALI DELLA PROVINCIA DI ROVIGO Il sttscritt..., nat a...(...) il..., residente in...(ro) via... n....c.f.:..., tel. n..., ..cittadin italian, avend cnseguit la laurea in Scienze Agrarie/Scienze Frestali il...press l Università di... abilitat nella.../ sessine cn la presente, C H I E D E l iscrizine all Alb dei Dttri Agrnmi e Frestali della prvincia di Rvig. e dichiara: di nn essere iscritt in nessun altr Alb Prfessinale dei Dttri Agrnmi e Frestali. Il sttscritt si bbliga a cmunicare le variazini di residenza e l insrgenza di cause di incmpatibilità all esercizi della prfessine. Cn i migliri saluti....lì... (firma)... 1 Iscrizine Alb mdul 1

2 ORDINE DEI DOTTORI AGRONOMI E FORESTALI DELLA PROVINCIA DI ROVIGO DOCUMENTI DA PRODURRE PER L ISCRIZIONE ALL ALBO LE DOMANDE DEVONO ESSERE PRESENTATE DAGLI INTERESSATI Dmanda di iscrizine all Alb Prfessinale in bll; Dichiarazine cncernente l stat giuridic - prfessinale; Dichiarazine sstitutiva di certificazini; Ftcpia semplice del certificat di laurea; Ftcpia semplice del certificat abilitazine all esercizi prfessinale; n. 2 ft frmat tessera; Ftcpia del cdice fiscale; Ricevuta del versament di 199,00 sul cnt intestat all Ordine dei Dttri Agrnmi e Frestali della prvincia di Rvig tenut press la Cassa di Risparmi del Venet IT 14 V B causale: Cgnme Nme - quta iscrizine alb; attestazine del versament su c/c pstale n intestat a Uffici del Registr Tasse CC.GG Rma, di 168,00.

3 COLORO CHE HANNO TRASFERITO LA RESIDENZA NEGLI ULTIMI CINQUE ANNI DEVONO PRODURRE I SEGUENTI DOCUMENTI DEI TRIBUNALI DOVE HANNO RISIEDUTO IN PRECEDENZA: Carichi pendenti Prcura; Carichi Pendenti Pretura; Certificat dal civile dal quale risulti che il richiedente nn sia nè interdettt, nè inabilitat nè fallit.

4 ORDINE DEI DOTTORI AGRONOMI E FORESTALI DELLA PROVINCIA DI ROVIGO DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI (art. 2 legge 4 gennai 1968, n.15) Il/La sttscritt/a. nat/a in il. residente in. via.. n. cn dmicili prfessinale in.. via n. tel..., fax, .. A cnscenza di quant prescritt dall art. 76 del D.P.R. 445 del sulla respnsabilità penale cui può andare incntr in cas di dichiarazini mendaci, stt la prpria persnale respnsabilità: DICHIARA di essere nat/a in il di essere residente in via. n... di essere cittadin/a italian/a di essere nel gdiment del pien esercizi dei diritti civili di essere in pssess del diplma di laurea in. Cnseguit press l Università degli studi di in data.. cn vti. di essere in pssess del diplma di abilitazine prfessinale cnseguit in data..press l Università degli studi di. di nn aver subit cndanne penali di nn avere carichi pendenti di nn aver riprtat cndanne di interdizine, inabilitazine e di falliment.., Firma per estes del dichiarante

5 Dichiarazine del Dtt., sul su stat giuridic prfessinale alla data del, da valere ai sensi dell art. 3 della Legge 7/1/76, n. 3, e degli artt. 1 e 2 del D.P.R. del 30/04/81, n Il sttscritt Dtt., residente a (prv. di ), cnsapevle delle cnseguenze anche penali derivanti da una dichiarazine nn crrispndente alla verità, stt la prpria respnsabilità dichiara: (1) di nn aver alcun rapprt di dipendenza dall Stat da Pubbliche Amministrazini che vinclin l esercizi della libera prfessine; di essere dipendente del e di essere in pssess dell autrizzazine ad esercitare la libera prfessine ; di essere dipendente del il cui rdinament intern vieta di nrma l esercizi della libera prfessine. Il sttscritt si impegna altresì, sempre a nrma del vigente Ordinament Prfessinale, a ntificare all Ordine gni variazine della sua residenza e del su stat giuridic prfessinale nel termine prescritt di 60 girni. IL DICHIARANTE Rvig, lì (1) Fare una crcetta a lat della categria di appartenenza.

6 Oggett: Infrmativa, ai sensi dell art. 13, D.lgs 196/2003 Egr. Cllega, in applicazine del decret legislativ 196/2003, recante dispsizini in materia di prtezine dei dati persnali, ed in riferiment all'articl 13, desideriam infrmarla che press l Ordine dei Dttri Agrnmi e Dttri Frestali della Prvincia di Rvig (di seguit Ordine) vengn trattati dati persnali da Lei frniti. Il trattament dei dati è finalizzat all applicazine della L. 7 gennai 1976 n 3 e L. 10 febbrai 1992 n 153 (Ordinament della Prfessine di Dttre Agrnm e Frestale). I dati pssn essere cmunicati a sggetti pubblici e privati diffusi, ai sensi dell art. 19 cmmi 2 e 3, anche mediante reti di cmunicazine elettrnica. Il trattament dei dati avviene mediante strumenti idnei a garantire la sicurezza e la riservatezza, nel rispett della nrmativa richiamata in ggett. I dcumenti che la riguardan sn cnservati nei lcali della sede dell Ordine. I dati richiesti al mment dell iscrizine, in quant necessari agli adempimenti previsti in materia di esercizi della prfessine di dttre agrnm e frestale, cme stabilit dalla legge n 3 del 7 gennai 1976, sn da cnsiderarsi bbligatri e riguardan: nme e cgnme, lug e data di nascita, residenza ed indirizz, data e titl per l iscrizine, eventuale anntazine a margine per i dipendenti pubblici. In mancanza di tali dati l Ordine sarebbe nell impssibilità di garantire l esercizi della prfessine e quindi la permanenza e l iscrizine nell Alb previst dalla citata legge. Per quant riguarda, invece, dati pertinenti e nn eccedenti in relazine all'attività prfessinale, relativi a speciali qualificazini prfessinali nn menzinate nell'alb, vver alla dispnibilità ad assumere incarichi a ricevere materiale infrmativ a carattere scientific inerente anche cnvegni seminari - telefn prtatile, indirizzi , ecc., sn da cnsiderarsi nn bbligatri e per il trattament di questi dati è necessaria la Sua autrizzazine. Si allega, pertant, un mdul per la dichiarazine di cnsens al trattament dei dati NON OBBLIGATORI. Senza tale autrizzazine scritta, l Ordine tratterà slamente i Sui dati bbligatri. Titlare del trattament dei dati (cmma f dell art. 4) è l Ordine Prfessinale dei Dttri Agrnmi e Frestali della Prvincia di Rvig. Respnsabile del trattament (cmma g dell art.4) è la scietà POLISERVICE s.a.s. (Crs del Ppl,161 Rvig segreteria dell Ordine tel ). In gni mment ptrà esercitare i Sui diritti nei cnfrnti del titlare del trattament, ai sensi dell'art.7 del D.lgs.196/2003, che per Sua cmdità riprduciam integralmente: 1. L'interessat ha diritt di ttenere la cnferma dell'esistenza men di dati persnali che l riguardan, anche se nn ancra registrati, e la lr cmunicazine in frma intelligibile. 2. L'interessat ha diritt di ttenere l'indicazine: a) dell'rigine dei dati persnali; b) delle finalita' e mdalita' del trattament; c) della lgica applicata in cas di trattament effettuat cn l'ausili di strumenti elettrnici; d) degli estremi identificativi del titlare, dei respnsabili e del rappresentante designat ai sensi dell'articl 5, cmma 2; e) dei sggetti delle categrie di sggetti ai quali i dati persnali pssn essere cmunicati che pssn venirne a cnscenza in qualita' di rappresentante designat nel territri dell Stat, di respnsabili incaricati. 3. L'interessat ha diritt di ttenere: a) l'aggirnament, la rettificazine vver, quand vi ha interesse, l'integrazine dei dati; b) la cancellazine, la trasfrmazine in frma annima il blcc dei dati trattati in vilazine di legge, cmpresi quelli di cui nn e' necessaria la cnservazine in relazine agli scpi per i quali i dati sn stati racclti successivamente trattati; c) l'attestazine che le perazini di cui alle lettere a) e b) sn state prtate a cnscenza, anche per quant riguarda il lr cntenut, di clr ai quali i dati sn stati cmunicati diffusi, eccettuat il cas in cui tale adempiment si rivela impssibile cmprta un impieg di mezzi manifestamente sprprzinat rispett al diritt tutelat. 4. L'interessat ha diritt di pprsi, in tutt in parte: a) per mtivi legittimi al trattament dei dati persnali che l riguardan, ancrche' pertinenti all scp della racclta; b) al trattament di dati persnali che l riguardan a fini di invi di materiale pubblicitari di vendita diretta per il cmpiment di ricerche di mercat di cmunicazine cmmerciale. Crdiali saluti

7 CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI NON OBBLIGATORI (D.lgs 196/2003) Lug... Data... Nme... Cgnme... n iscr. Alb.. al Cnsigli dell Ordine dei Dttri Agrnmi e Dttri Frestali della Prvincia di Rvig. Il/La sttscritt/a, acquisite le infrmazini frnite dal titlare del trattament ai sensi dell'articl 13 del D.lgs. 196/2003, presta il su cnsens per il trattament dei seguenti dati persnali nn bbligatri, per le finalità ed ai sggetti indicati nell'infrmativa: - Telefn prtatile: Indirizzi Specializzazini (da titli di Scula pst Universitaria):... - Iscrizini a particlari Albi (periti Tribunale, ecc.): Altr (specificare):. Firma leggibile

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