Il sottoscritto... nato il. a provincia c. f... residente in... provincia.., via... tel/fax... Il sottoscritto... IL PERMESSO DI COSTRUIRE

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1 Protocollo di ricevimento MODULO: 107 DATA: 29/01/2007 REVISIONE: 01 DOMANDA DI PERMESSO DI COSTRUIRE ai sensi e per gli effetti dell'art. 33 della Legge Regionale 11 marzo 2005 n.12 PR.ED.N. Codice preclassificazione VI.3 -PERM Marca da bollo 14,62 Al Sig. SINDACO DI CODOGNO Il sottoscritto... nato il. a provincia c. f.... residente in... provincia.., via... tel/fax... Il sottoscritto... nato il. a provincia c. f.... residente in... provincia.., via... tel/fax... chiede IL PERMESSO DI COSTRUIRE secondo l'allegato progetto di: ad uso... da eseguire in via... n.... sul mappale n.... del foglio n.... di proprietà di (1)... nato il. a provincia c. f.... residente in... provincia.., via... tel/fax...

2 Progettista (2)... Nato il.a.provincia c. f....p.iva. residente in..., via... con studio in.., via tel/fax... Direttore dei Lavori (2)... Nato il.a.provincia c. f....p.iva. residente in..., via... con studio in.., via tel/fax... e si impegna a richiedere, entro 15 gg dall ultimazione dei lavori di finitura dell intervento e nei casi previsti dall art.24 comma 2 e 3 del D.P.R. 380/01, il rilascio del Certificato di agibilità. N.B.: la mancata presentazione della richiesta del certificato di agibilità comporta, ai sensi dell art.24 comma 3, l applicazione della sanzione amministrativa pecuniaria da 77 a 464 euro. a trasmettere, prima dell inizio dei lavori, il nominativo della impresa esecutrice dei lavori unitamente (art.3, comma 8, D.Lgvo. n.494/96 come modificato dall art.86, comma 10, d.lgs. n.267/03 attuativo legge Biagi ) a: a) dichiarazione dell organico medio annuo, distinto per qualifica, nonché una dichiarazione relativa al contratto collettivo stipulato dalle organizzazioni sindacali comparativamente più rappresentative, applicato ai lavoratori dipendenti; b) certificato di regolarità contributiva (DURC). In assenza della certificazione di regolarità contributiva, anche in caso di variazione dell impresa esecutrice dei lavori, è sospesa l efficacia del titolo abilitativo ai sensi dell art. 3 comma 8 lett. B- bis) del D.Lgs 494/96 e s.m.i. Detta certificazione (DURC) avente validità non inferiore a tre mesi dalla data del rilascio deve essere obbligatoriamente presentata prima dell inizio dei lavori. Esecutore dei lavori... Nato il.a.provincia c. f....p.iva. residente in..., via... con studio in.., via tel/fax...

3 (1) - Ove il richiedente non sia proprietario, indicare nome, cognome, residenza e codice fiscale del proprietario, nonchè il titolo in forza del quale il richiedente ha diritto ad eseguire l'intervento richiesto. In tale caso copia del titolo citato deve essere allegato alla domanda insieme a copia dell'atto di proprietà dell'immobile. (2) - Ingegnere o architetto o geometra o perito industriale - edile, nell'ambito delle rispettive competenze stabilite dalle norme vigenti ed iscritti agli Albi professionali delle rispettive categorie Codogno, il... Firma e timbro del progettista... Firma del direttore dei lavori... Firma dell'esecutore dei lavori... Firma del richiedente... Firma del proprietario... N.B. i campi relativi ai dati personali dovranno essere tutti debitamente compilati. In caso contrario la pratica verrà sospesa per le integrazioni del caso. In particolare si precisa che i dati relativi a c.f. e P.IVA dovranno essere entrambi forniti. Ai sensi D.Lgs. 193/03 si informa che i dati forniti verranno trattati esclusivamente per lo svolgimento di funzioni istituzionali nei limiti stabiliti dalla legge e dai regolamenti. INFORMATIVA d.lgs. 196/2003 art. 13 Egr. sig. re/gent.ma sig.ra La informiamo che - i dati da lei dichiarati saranno utilizzati dagli uffici esclusivamente per l istruttoria dell istanza da lei formulata e per le finalità strettamente connesse; - il trattamento viene effettuato sia con strumenti cartacei sia con elaboratori elettronici a disposizione degli uffici; - il responsabile del trattamento è Arch.PORTIOLI VINICIO lei può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento e integrazione, cancellazione dei dati se incompleti, erronei o raccolti in violazione della legge, nonché di opporsi al trattamento per motivi legittimi come previsti dall articolo 13 della legge 196/2003 rivolgendosi all indirizzo specificato

4 DOCUMENTI DA ALLEGARE AL PERMESSO DI COSTRUIRE 1. Titolo di proprietà o dichiarazione sostitutiva riportante gli estremi dell atto di provenienza vedi ALLEGATO Elaborati di progetto in duplice copia firmati da tecnico e proprietario, composti da: Estratto di mappa catastale con indicazione della strada comunale di accesso e estratto P.R.G. vigente, tipo di frazionamento aggiornato (scala 1:2000 o 1:1000). Planimetria in scala 1:100 con indicazioni delle dimensioni del lotto e delle quote planimetriche (se necessario), delle costruzioni esistenti nella stessa proprietà e nelle proprietà confinanti con le relative altezze e distanze; inoltre, andranno indicate le pareti finestrate prospettanti i confini di proprietà. Tabella planivolumetrica riassuntiva vedi ALLEGATO 1. Rilievo della piantumazione esistente di tutto il terreno. Planimetrie quotate di progetto e, in caso di interventi su immobili esistenti, dello stato attuale e comparato, in scala non inferiore a 1:100, con l indicazione delle canne fumarie, esalazioni, areazioni e per ogni locale la destinazione d uso, la superficie utile ed il rapporto aero-illuminante. Prospetti e sezioni dello stato di progetto e, in caso di interventi su immobili esistenti, dello stato attuale e comparato (giallo e rosso), in scala non inferiore a 1:100, quotate con riferimento alla quota con indicazione dei materiali e dei colori, nonché di eventuali particolari decorativi (scala 1:10 e/o 1:20). Particolare di progetto in scala 1:20 della facciata su strada e relativa sezione con indicazione dei materiali e dei colori. Schema di fognatura (scala 1:200) e punti di recapito, nonché sistemazione e destinazione delle aree interne al lotto e domanda di autorizzazione allo scarico, da inoltrare all ASM Codogno S.p.A.. In assenza di fognatura comunale specificare il tipo di recapito e autorizzazioni, se previste. Indicazione degli accessi carrai e pedonali e progetto della recinzione, se prevista. Progetto adattabilità per i l superamento delle barriere architettoniche, ai sensi della L. 13/89. Lr. 6/89 e D.M. 236/89, e/o dichiarazione e relazione asseverata da Tecnico abilitato. Progetto impianti, ai sensi della Legge 46/90 e D.P.R. 447/91, o dichiarazione sostitutiva vedi ALLEGATO 3. Dichiarazione di cui al D.P.R. 412/92, art. 5 p.to 10 all.5, sul tipo di generatore di calore utilizzato vedi ALLEGATO 3. Contenimento energetico: Impegno a presentare il progetto prima dell inizio dei lavori relativi al contenimento energetico vedi ALLEGATO 3: Dichiarazione del progettista che le opere non sono soggetto vedi ALLEGATO 3. Documentazione fotografica per interventi su edifici esistenti con modifiche di prospetto. Richiesta parere o autocertificazione prevista dall art. 38, comma 1 L.R. 12/05 vedi ALLEGATO 4. Dichiarazione in merito agli obblighi di cui al D.Lgs. 494/96 vedi ALLEGATO 5. Cementi Armati: Presentazione progetto prima dell inizio dei lavori, ovvero certificazione di idoneità statica; Dichiarazione del progettista che le opere non sono soggette vedi ALLEGATO 6. Per gli interventi sopra elencati, nel caso di concessione onerosa, allegare al progetto per le nuove costruzioni la tabella ex D.M , debitamente compilata e sottoscritta, ovvero computo metrico estimativo nel caso di interventi di ristrutturazione. Visto edilizio agli effetti della Prevenzione Incendi rilasciato dal Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco per le attività soggette al controllo elencate nel D.M e successive modifiche ed integrazioni di cui all art. 28 della Legge stessa: impegno a produrre il visto prima dell emissione del permesso; progetto vistato dal Comando Provinciale Vigili del Fuoco;

5 dichiarazione del progettista che le opere non sono soggetta ai controlli dei Vigili del Fuoco vedi ALLEGATO 7. Eventuale richiesta di deroga al regolamento locale d igiene vedi ALLEGATO 8. Modello ISTAT debitamente compilato e firmato (solo per ampliamenti e nuove costruzioni). Adempimenti disposizioni concernenti la prevenzione dei rischi di caduta dall alto, ai sensi dell art del Titolo III del Regolamento di Igiene (Norma UNI EN 795). NOTA Le succitate disposizioni si applicano alle nuove costruzioni di QUALSIASI TIPOLOGIA (residenziale/commerciale/industriale/artigianale/agricola/ecc.), nonché in occasione di interventi su edifici esistenti che comportino anche il rifacimento sostanziale della copertura. Modulo di DICHIARAZIONE per presenza di MANUFATTI contenenti AMIANTO in strutture o luoghi. LOTTIZZAZIONI RESIDENZIALI: Valutazione di clima acustico ex art. 8 L. 447/95 (il parere deve essere rilasciato dall ARPA in generale complessivamente insieme agli altri argomenti di competenza). 3. Per gli EDIFICI SITI NEL CENTRO STORICO valgano tutte le disposizioni del punto 1-2, ed inoltre: Nelle piante, sezioni e prospetti, evidenziare i principali elementi architettonicistrutturali, nonché i materiali e le finiture esistenti e di progetto; Per le tinteggiature ed i rivestimenti: allegare una campionatura del colore o del rivestimento proposto. Specificare la tecnica ed i colori per le facciate, cornici, zoccolature, serramenti, canali, parti in ferro (solo ove previsto dal Regolamento Edilizio). Autorizzazione della Soprintendenza ai Beni Ambientali e Architettonici, ove occorra. 4. Per gli INSEDIAMENTI PRODUTTIVI, inoltre, specificare, se già note: Indicazione dei processi di lavorazione; nonché il numero degli addetti; Descrizione della natura degli scarichi (siano essi liquidi, gassosi, solidi od aeriformi) e scorie risultanti dalle lavorazioni previste; Specificare di come si intende procedere alla depurazione degli scarichi stessi con descrizione degli impianti di abbattimento fumi e di depurazione che si intendono installare; L assolvimento delle prescrizioni in materia di prelevamento idrico; Valutazione di impatto acustico ex art. 8 L. 447/95 (il parere deve essere rilasciato dall ARPA in generale complessivamente insieme agli altri argomenti di competenza); Relativamente ai locali pubblico spettacolo: relazione ex DPCM n. 215/99 (il parere viene rilasciato all interno della Commissione pubblico spettacolo); valutazione di impatto acustico ex art. 8 L. 447/95 (il parere deve essere rilasciato dall ARPA prima della riunione finale della Commissione pubblico spettacolo). 5. Per gli EDIFICI IN ZONA AGRICOLA valgono tutte le disposizioni del punto 1-2 ed inoltre il progetto dovrà rispettare quanto prevede la Legge Regionale n 12/2005: Requisiti di cui agli artt della L.R. 12/05; Atto d impegno al mantenimento della destinazione agricola di cui all art. 60, comma 2 della L.R. 12/05. Atto d impegno di vincolo di non edificazione di cui all art.59, comma 6 della L.R. 12/ Per le COSTRUZIONI IN FASCIA DI RISPETTO stradale, ferroviario e fluviale: Nulla osta dell Ente interessato.

6 ALLEGATO 1: DATI PLANIVOLUMETRICI Zona da PRG: Inserita in Piano Attuativo: (si/no, estremi eventuale PL) If : Rc: H max: Vp: Destinazioni d uso: SUPERFICI ESISTENTE PROGETTO DATI DA PRG Territoriale mq Fondiaria mq Strade e marciapiedi mq Parcheggio Pubblico mq Verde Pubblico mq Coperta mq Agricola mq Turistica mq Servizi Pubblici mq Parcheggio Privato mq Verde Privato mq Superficie lorda di pavimento di cui: Residenziale Commerciale Direzionale Artigianale Industriale VOLUMI ESISTENTE PROGETTO DATI DA PRG Residenziale mc Commerciale Direzionale mc Turistico mc Servizi Pubblici mc

7 ALLEGATO 2 AUTOCERTIFICAZIONE AVENTE TITOLO 1. sottoscritt.. residente/con sede in via n., C.F. o P. IVA n., in qualità di. 2. sottoscritt.. residente/con sede in via n., C.F. o P. IVA n., in qualità di. 3. sottoscritt.. residente/con sede in via n., C.F. o P. IVA n., in qualità di. ai fini della dimostrazione di avere titolo alla richiesta di permesso di costruire, dichiara sotto la propria responsabilità: che l immobile sito in CODOGNO, in via n. distinto in mappa al Fg. mappali subalterno del CEU / CT - Categoria classe, consistenza: vani/mq. ed un reddito catastale di. intestato a è : 1. di proprietà de sottoscritt in forza di stipulato in data con il n. di repertorio del dott. e trascritto in data al n. presso la conservatoria di Lodi. (Oppure) 2. di proprietà degli intestatari sopra riportati ed è nella disponibilità de sottoscritt in forza del contratto registrato a in data. Richiedent_ allegato: fotocopia carta d identità

8 ALLEGATO 3 DICHIARAZIONI CONGIUNTE PER IMPIANTI Dichiarazioni dovute, a sensi normativa vigente, per: impianti tecnologici, tipo di caldaia installata, progetto relativo al contenimento dei consumi energetici 1. sottoscritt.. residente/con sede in via n., C.F. o P. IVA n., in qualità di. 2. sottoscritt.. residente/con sede in via n., C.F. o P. IVA n., in qualità di. 3. sottoscritt.. residente/con sede in via n., C.F. o P. IVA n., in qualità di. dell immobile sito in Codogno, in via n. distinto in mappa al Fg. mappali subalterno del CEU / CT di cui è stato richiesto permesso di costruire per realizzare i seguenti interventi: dichiara sotto la propria responsabilità*: (elidere il caso che non ricorre) 1. che l intervento sopra descritto è soggetto/non è soggetto* alla presentazione del progetto degli impianti descritti dall art. 1 della legge n. 46, in quanto, a sensi dell art. 6 della citata legge 46/90, non supera i limiti dimensionali previsti dal DPR n. 447 Regolamento di attuazione della legge n. 46 ; 2. che per l intervento sopra descritto sarà utilizzato un generatore di calore del tipo: A - B C avente potenzialità pari a KW con scarico dei fumi di combustione in canna fumaria del tipo sfociante oltre il colmo del tetto di copertura. La presente dichiarazione è resa a sensi art. 5, punto 10 del DPR 412/1993; 3. che l intervento è soggetto/non è soggetto* alla preventiva presentazione del progetto di contenimento dei consumi energetici e che prima dell inizio dei lavori volti al contenimento dei consumi energetici, a sensi dell art. 125 del DPR 380/2001 e s.m.i., depositerà/non depositerà il progetto e contestualmente presenterà la denuncia dell inizio dei lavori relativi alle opere di cui agli art. 122 e 123 del citato DPR 380/2001. Richiedent_

9 ALLEGATO 4 AUTO-CERTIFICAZIONE RISPETTO REGOLAMENTO LOCALE IGIENE 1. sottoscritt.. residente/con sede in via n., C.F. o P. IVA n., in qualità di. 2. sottoscritt.. residente/con sede in via n., C.F. o P. IVA n., in qualità di. 3. sottoscritt.. residente/con sede in via n., C.F. o P. IVA n., in qualità di. 4. ai fini del rilascio del permesso di costruire, dichiara sotto la propria responsabilità: che il progetto relativo all immobile sito in Codogno, in via n. distinto in mappa al Fg. mappali subalterno del CEU / CT - Categoria classe, consistenza: vani/mq. per la realizzazione di n. alloggi residenziali rispetta le norme del Regolamento Locale d Igiene (R.L.I) vigente con particolare riguardo al titolo III dello stesso e che non necessita di deroghe al regolamento stesso. Richiedent_

10 ALLEGATO 5 DICHIARAZIONE ai sensi del D.L. n 494/96 e D.Lgs n. 528 del Direttiva Cantieri. Il sottoscritto domiciliato per la carica in in qualità di DIRETTORE DEI LAVORI dell intervento di sito in Comune di Codogno, Via identificato catastalmente al Fg. Mapp., DICHIARA sotto la propria responsabilità che le opere da realizzare rientrano nelle categorie relative ai seguenti articoli : - Art. 3 del D.L. 494/96, nomina del coordinatore per la progettazione e l esecuzione dell opera. - Art. 11 del D.L. 494/96, obbligo di notifica preliminare all ASL di competenza. IL TECNICO

11 ALLEGATO 6 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA OPERE STRUTTURALI Il sottoscritto domiciliato per la carica in in qualità di DIRETTORE DEI LAVORI dell intervento di sito in Comune di Codogno, Via identificato catastalmente al Fg. Mapp., Visto il D.P.R. n. 380/01 come modificato dal D.Lgs. n. 301/02; D I C H I A R A sotto la propria responsabilità che: prima dell inizio dei lavori delle opere strutturali sarà presentata copia della denuncia dei cementi armati; le opere strutturali non rientrano nei dettami previsti dall art. 65 del D.P.R. n. 380/01 come modificato dal D.Lgs. n. 301/02 per la presentazione della relativa denuncia; che tutti i lavori sono stati eseguiti a regola d arte e sono rispondenti alle normative vigenti in materia, senza alcun pregiudizio per la statica e la sicurezza dell immobile. IL DIRETTORE DEI LAVORI

12 ALLEGATO 7 DICHIARAZIONE DI ESENZIONE DELL OBBLIGO DEL RILASCIO DEL CERTIFICATO PREVENZIONE INCENDI AI SENSI DEL D.M. 16/02/1982 Il sottoscritto domiciliato per la carica in in qualità di Tecnico Incaricato della Richiesta di Agibilità dell intervento di sito in Comune di Codogno, Via identificato catastalmente al Fg. Mapp., DICHIARA che l attività svolta nell immobile in oggetto non rientra in quelle soggette al rilascio del Certificato Prevenzione Incendi ai sensi del D.M. 16/02/1982. IL TECNICO

13 ALLEGATO 8 OGGETTO: RICHIESTA DEROGA AL REGOLAMENTO LOCALE DI IGIENE TIPO sottoscritt. (cognome e nome e in caso di Società indicare il nome del Rappresentante Legale o Amm.re Unico e Ragione sociale) residente in...via... n... codice fiscale o partita IVA n.... in qualità di ( i ) sottoscritt (cognome e nome e in caso di Società indicare il nome del Rappresentante Legale o Amm.re Unico e Ragione sociale) residente in... via... n.... codice fiscale o partita IVA n.... in qualità di (i)... dell'unit... immobiliar.../dell'intero immobile sito in... via... n... e meglio identificato a... mappal... n... subaltern... n.... del Foglio n... del Comune di adibito ad uso... a seguito della richiesta di Permesso di Costruire presentata ai sensi dell art. 33 della L.R. 11 marzo 2005, n. 12, per l'esecuzione dei lavori (2): CHIED la deroga all'articolo (3)... del Regolamento Locale d'igiene per (4).. A tal fine si allega la seguente documentazione: Distinti saluti. Data Richiedent. NOTE: 1 ) Proprietario o avente titolo giuridico (in caso di Società il Legale Rappresentate); 2) Specificare il tipo d'intervento; 3) Specificare l'articolo cui è richiesto la deroga; 4) Specificare la motivazione per cui è richiesta la deroga.

14 ALLEGATO 9 CENSIMENTO DI MANUFATTI CONTENENTI AMIANTO L.R. 17/2003 PRAL Regione Lombardia NOTA INFORMATIVA In data 22/12/2005 con Delibera n. VIII/1526 la Giunta Regionale della Lombardia ha approvato il PRAL (Piano Regionale Amianto Lombardia) perseguendo il censimento dei manufatti contenenti amianto presenti nel territorio regionale. Il censimento viene svolto dalle A.S.L., in collaborazione con i Comuni e le Province. I proprietari di edifici pubblici e privati hanno l obbligo di notificare all A.S.L. la presenza di amianto o di materiali contenenti amianto in matrice friabile e compatta (es. Eternit, canne fumarie, etc.) attraverso l allegato modello di Notifica presenza di amianto in strutture o luoghi (MODULO NA/1). Tale modulo dovrà essere compilato integralmente e restituito entro 60 giorni al Dipartimento di Prevenzione Medico P.zza Ospitale n LODI Fax: Per informazioni telefonare ai seguenti numeri:

15 CENSIMENTO AMIANTO, REGISTRI E SISTEMA INFORMATIVO (punto 2.2 del PRAL Regione Lombardia L.R. 17/03) Modulo NA/1-NOTIFICA PRESENZA DI AMIANTO IN STRUTTURE O LUOGHI Al Dipartimento di Prevenzione Medico della A.S.L. Il/la sottoscritto/a Cognome Nome nato a prov. il residente in Via/P.zza n. Frazione/Località C.A.P. Comune Prov. Cod.Fisc.: Tel.: Fax: in qualità di: proprietario amministratore condominio rappresentante legale d i c h i a r a 1. Indirizzo dell edificio o del luogo di presenza di amianto: Via/P.zza n. Frazione/Località C.A.P. Comune Prov. In caso di ditta/società/struttura aperta al pubblico (vedi (*) punto 2), indicare la denominazione: 2. Destinazione d uso prevalente dell edificio o del luogo con amianto: Abitazione Uffici Struttura pubblica o privata aperta al pubblico (*specificare) Altro (specificare) (*) Scuole di ogni ordine e grado Strutture di ricovero e cura, Residenze Socio Assistenziali (RSA) Uffici della pubblica amministrazione Impianti sportivi, palestre, piscina Alberghi e Casa alloggio Centri commerciali Istituti penitenziari Cinema, teatri, sale convegni Biblioteche luoghi di culto (l elenco non è esaustivo). 3. Luogo dove è presente l amianto: Fabbricato Impianto Area ricoperta (asfaltata, etc..) Area in terra 4. L amianto è: Confinato Non confinato (*) (*) Confinato: materiale contenente amianto separato dall ambiente da una barriera fisica permanente

16 5. Il sito con presenza di amianto è: Accessibile Non accessibile (**) (**) Accessibile: possibilità di accedere al sito 6. Indicazioni sui manufatti contenti amianto: Parametro Anno di posa (aaaa) Quantità (kg. Om3) Superficie esposta alle intemperie (m2) Stato di conservazione (*) Condizione del materiale con amianto (**) Amianto in matrice friabile Coibentazione di strutture murarie o metalliche Coibentazione di impianti termici tubazioni Amianto in matrice compatta Pareti o pannelli in cemento amianto, camini Pavimenti in vinil amianto (*) Danneggiato meno del 10% (<10%) / più del 10% (>10%) (**) Friabili Non Friabile (Friabile: materiale che può essere facilmente sbriciolato o ridotto in polvere con la semplice pressione manuale) 7. Vi è attività nel sito con amianto SI NO (Dimessa) 8. E stato programmato l intervento di bonifica SI NO (Dimessa) 9. (Se Si) Tipo d intervento programmato: Rimozione Confinamento Altro Data: Firma del dichiarante (leggibile e per esteso)

17 Registrazione consegna modulo informativo e di censimento NA/1 IN DATA è stato CONSEGNATO IL MODELLO DI NOTIFICA PRESENZA DI AMIANTO IN STUTTURE O LUOGHI (MODULO NA/1) AL SIG. Ditta/Azienda Comune Via TEL.:

18 Comune di Codogno - Servizio Edilizia Privata - Pr.Ed.n. PARERE del Responsabile del Procedimento Codogno, il PARERE COMMISSIONE EDILIZIA Seduta n. del Codogno, il

19 DICHIARAZIONE DI FINE LAVORI l sottoscritt : cognome - nome o denominazione Cod. Fisc. o P.I. residenza o sede: Via/Piazza n piano scala int. Comune di Prov. di in qualità di: proprietario altro titolo (specificare) DICHIARA di aver ottenuto il rilascio di Permesso di Costruire n.. del.per l esecuzione delle opere meglio dettagliate nella denuncia stessa, relativamente all immobile sito in ; che il termine ultimo per l esecuzione delle opere comprese in detto permesso di costruire è il giorno / / ; che le opere sono state ultimate e rese funzionali il giorno / / ; Codogno, il Il Dichiarante