Creata e distribuita da Maria Fabiani secondo la licenza Creative Commons Attribuzione Non commerciale 3.0 Italia.

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1 Creata e distribuita da Maria Fabiani secondo la licenza Creative Commons Attribuzione Non commerciale 3.0 Italia. Appunti per gli studenti del CdL in Infermieristica e gli studenti del CdL in Logopedia LA RASSEGNA E LA REVISIONE DELLA LETTERATURA LE REVISIONI SISTEMATICHE: UNO STRUMENTO PER LA RICERCA, PER LA PRATICA CLINICA, LA FORMAZIONE PERMANENTE E LE DECISIONI DI POLITICA SANITARIA SCRIVERE LA REVISIONE DELLA LETTERATURA DALLA SCELTA DELL ARGOMENTO ALLA DELIMITAZIONE DEL PROBLEMA ALLA FORMULAZIONE DEL QUESITO/IPOTESI IDENTIFICARE LE PAROLE CHIAVE, LE STRATEGIE CHIAVE DI RICERCA NELLE BANCHE DATI E LE MODALITÀ DI CITAZIONE IDENTIFICARE E SELEZIONARE GLI STUDI DA INCLUDERE ESAMINARE E ORGANIZZARE GLI STUDI SELEZIONATI I RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI SCRIVERE LA REVISIONE SCHEMA PER LA REDAZIONE DELL ANALISI DELLA LETTERATURA SCHEMA PER LA REDAZIONE DELL ANALISI DELLA LETTERATURA ALCUNI SUGGERIMENTI REDAZIONALI CONTROLLARE L ANALISI DELLA LETTERATURA APPENDICE: ESEMPI DI TAVOLE DI ESTRAZIONE DEI DATI ESEMPI DI PROTOCOLLO PER L ESTRAZIONE DEI DATI DI STUDI QUANTITATIVI E QUALITATIVI ESEMPIO DI TAVOLA DI ESTRAZIONE DEI DATI DI STUDI SPERIMENTALI E/O QUASI SPERIMENTALI 46 ESEMPIO DI TAVOLA DI ESTRAZIONE DEI DATI DI STUDI OSSERVAZIONALI ANALITICI ESEMPIO DI TAVOLA DI ESTRAZIONE DEI DATI DI STUDI QUALITATIVI BIBLIOGRAFIA

2 La rassegna e la revisione della letteratura Gli studenti sono invitati a leggere attentamente e integralmente questi appunti prima di procedere all analisi della letteratura. E altresì consigliato di approfondire gli argomenti necessari per comprendere i diversi metodi di studio e gli indicatori statistici usando uno dei libri di testo consigliati prima di procedere all analisi degli studi. 1.1 Le revisioni sistematiche: uno strumento per la ricerca, per la pratica clinica, la formazione permanente e le decisioni di politica sanitaria La revisione della letteratura viene tradizionalmente considerata come un'analisi sistematica e critica della letteratura scientifica più autorevole pubblicata relativa a un determinato argomento. Se da un lato le fonti basate sui dati consistono in resoconti di ricerche complete, la letteratura concettuale può consistere nel resoconto di teorie, alcune delle quali si situano alla base della ricerca o di altro materiale che esula dalla ricerca stessa. Un articolo che analizzi una determinata teoria o che effettui la revisione della letteratura relativa a un concetto quale l'ansia per esempio, viene classificato nella letteratura concettuale piuttosto che in quella basata sui dati. La revisione della letteratura rappresenta un concetto fondamentale per lo sviluppo della teoria, della ricerca, della formazione e della pratica clinica infermieristica. A sua volta, la conoscenza, generata dai teorici, dai ricercatori, dai docenti o dagli infermieri, medici logopedisti e altri professionisti sanitari impegnati nell'attività pratica dà vita alla letteratura per mezzo di pubblicazioni e di seminari. La rassegna critica della letteratura permette di: scoprire nuove conoscenze che conducono allo sviluppo, alla conferma o al perfezionamento delle teorie; sollevare quesiti relativi alla disciplina da sottoporre a indagine di ricerca; offrire conoscenze aggiornate per la formazione; dotare la pratica clinica, educativa, riabilitativa, ecc. di nuove conoscenze, specialmente in forma di interventi basati sulla ricerca, sulle prove di efficacia. I principali scopi di una rigorosa revisione della letteratura possono essere così sintetizzati: determinare ciò che si conosce o meno su un argomento, un concetto o un problema; identificare lacune, coerenze e incoerenze della letteratura relativa a un argomento, concetto o problema; scoprire questioni irrisolte relativamente a un argomento, concetto o problema; descrivere i punti di forza o di debolezza dei progetti/metodi di indagine e degli strumenti utilizzati in lavori precedenti; scoprire modelli concettuali convenzionali utilizzati per analizzare i problemi; sollevare utili quesiti da sottoporre a indagine o dare vita a progetti/attività relativi alla disciplina; 2

3 determinare un progetto/metodo di ricerca appropriato (strumenti, raccolta dati e metodi di analisi) per rispondere ai quesiti della ricerca; stabilire la necessità di perfezionare uno studio o di riprodurne uno progettato correttamente; promuovere lo sviluppo di protocolli e direttive relative alla pratica professionale (infermieristica, medica, logopedica, ecc.) basate su prove di efficacia; scoprire nuovi interventi per l'attività pratica o dare il sostegno necessario per modificare la pratica. Interessano particolarmente agli studenti del corso gli ultimi due obiettivi. Si è detto che le revisioni della letteratura possono sostenere la pratica professionale. Ogni decisione clinica è, però, unica e irripetibile perché risulta dalla combinazione di elementi estremamente variabili: da una parte l'esperienza e le conoscenze del professionista, dall'altra le caratteristiche socio- culturali e le preferenze del paziente. Inoltre, tali decisioni vengono influenzate dalla evoluzione dei sistemi sanitari, evoluzione che modifica continuamente disponibilità, accessibilità e costi di qualunque intervento diagnostico- terapeutico. Accanto alla variabilità dei fattori legati all infermiere/logopedista/altro professionista sanitario e al paziente esiste, però, la consapevolezza che i risultati della ricerca dovrebbero costituire l'elemento costante di ogni decisione clinica, perché il progresso scientifico e tecnologico ha prodotto numerose certezze per migliorare la salute dei pazienti. Inoltre esiste una grande attesa sociale nei confronti di un uso appropriato della ricerca, vista come soluzione equa e razionale per fronteggiare la limitazione delle risorse. Tutto ciò si concretizza nella continua ricerca e applicazione delle evidenze scientifiche sia al paziente individuale (Evidence Based Nursing, Evidence Based Practice), sia alle decisioni di politica sanitaria (Evidence- Based Health Care). Tuttavia, la consapevolezza che una migliore comunicazione tra ricerca e pratica clinica potrebbe migliorare la qualità dell'assistenza e della riabilitazione e favorire la distribuzione delle risorse affianca la certezza che il singolo professionista manca di tempo, mezzi e competenze per ricercare, valutare e utilizzare i migliori prodotti della ricerca. In risposta a queste esigenze è andato progressivamente diffondendosi uno strumento in grado di risolvere alcuni dei problemi legati alla ricerca/interpretazione delle migliori evidenze. Le revisioni sistematiche rivestono infatti un ruolo sempre crescente per la pratica clinica, la formazione permanente e le decisioni di politica sanitaria. Con il termine revisione o rassegna si intende una sintesi critica dei lavoro pubblicati su uno specifico argomento; la revisione svolge un ruolo fondamentale in ambito sanitario ovverosia offrire una revisione critica e ragionata finalizzata sulle evidenze scientifiche (o prove di efficacia) più aggiornate rispetto a un determinato intervento, pratica assistenziale, ecc. Le rassegne sono l esempio più classico di quelle che sono definite pubblicazioni o studi secondari poiché chi li redige ricava i dati da studi condotti in precedenza da altri, ne analizza i risultati, li sintetizza in modo organizzato e trae le proprie conclusioni. Il concetto di revisione non rappresenta un elemento nuovo dell'informazione infermieristica. Infatti le rassegne tradizionali, o narrative, costituiscono da sempre un tentativo informale di superare le difficoltà legate alla ricerca ed alla interpretazione degli studi originali o studi primari. 3

4 Sommersi dall'enorme volume della letteratura, infermieri, logopedisti, medici, fisioterapisti, ecc. e studenti preferiscono le rassegne tradizionali agli studi primari. In realtà, anche se pubblicate da riviste autorevoli, le rassegne tradizionali hanno numerosi limiti che contribuiscono a ostacolare il trasferimento dei risultati della ricerca alla pratica clinica. Costituiscono un miscuglio inestricabile tra l'opinione dell'autore e gli studi originali perché non sono basate su una ricerca sistematica delle evidenze disponibili ma su una loro selezione legata a diversi fattori: reperibilità, accessibilità linguistica, sintonia con le idee dell'autore. Inoltre hanno spesso obiettivi molto ampi. Il processo di selezione, interpretazione e sintesi delle evidenze, non essendo reso esplicito dagli autori, risulta poco riproducibile e non verificabile. Pertanto, considerato che il rapporto tra risultati della ricerca e raccomandazioni cliniche è sfumato e spesso inconsistente, le rassegne tradizionali contribuiscono a ritardare l'introduzione di interventi sanitari efficaci e a mantenere procedure obsolete, inutili o addirittura dannose per il paziente. Per questo negli ultimi dieci anni, il movimento dell evidence based practice (EBP) ha valutato opportuno suggerire agli operatori sanitari un atteggiamento vigile nei confronti delle rassegne di tipo narrativo o tradizionale e ha adottato e sviluppato un nuovo tipo di rassegne basate sulle evidenze: le revisioni sistematiche (systematic reviews). Queste si basano sull analisi rigorosa delle evidenze che scaturiscono dall attenta valutazione della migliore letteratura disponibile su un argomento specifico secondo criteri di qualità condivisi. Evidence- based nursing (EBN) ed Evidence based practice (EBP) sono espressioni in lingua inglese che possono essere tradotte in italiano come "assistenza infermieristica/pratica basata sulle prove di efficacia" o assistenza infermieristica/pratica basata sulle evidenze. Il termine inglese evidence, infatti, significa prova. Trae la sua origine dal movimento medico della Evidence- based Medicine (EBM), cioè la medicina basata sulle prove di efficacia, diffusosi alla fine degli anni '80 per richiamare i medici alla necessità di fondare le loro decisioni cliniche non solo sulla base del patrimonio di conoscenze acquisito durante la formazione e sulla esperienza propria ed altrui, ma su prove di efficacia valutate con rigoroso metodo scientifico. Il termine EBM fu lanciato nel 1992 dalla rivista JAMA. Il movimento dell EBN e dell EBP (ma anche Evidence- based medicine EBM) propone un approccio dinamico alle conoscenze cliniche che supera l'idea di un sapere acquisito una volta per tutte e considera la conoscenza clinica come un processo incessante di ricerca teso a dare risposte scientificamente valide e sempre aggiornate ai bisogni di salute del paziente. David Sackett (1996), uno dei promotori di questo movimento, definì la EBM l'utilizzo scrupoloso, esplicito e ragionevole delle migliori prove scientifiche attualmente disponibili per prendere decisioni nella cura dei singoli pazienti. (p 71). Gli elementi che caratterizzano l evidence based practice sono essenzialmente tre: in primo luogo avvertire il bisogno d'informazioni per risolvere un problema incontrato nella propria pratica professionale (clinica, riabilitativa, educativa, ecc.) ovvero porsi dei dubbi e farsi delle domande su ciò che si è soliti fare; in secondo luogo cercare e trovare in tempi ragionevoli e in modo efficiente le informazioni scientifiche necessarie a rispondere a queste domande; in terzo luogo valutare la validità e l'applicabilità clinica dei dati scientifici reperiti, prima di integrarli nelle proprie decisioni cliniche. L'EBP rifiuta dunque la pratica professionale fondata su un blocco cristallizzato di conoscenze e afferma la necessità che ogni professionista 4

5 compia una rivalutazione continua della propria pratica professionale. L EBP può essere quindi definito un processo di autoapprendimento continuo del professionista in cui l'assistenza, l intervento sul singolo paziente stimola la ricerca dalla letteratura biomedica di informazioni rilevanti per la pratica professionale stessa. La pratica dell EBP è dunque un processo di aggiornamento continuo, in cui si ricercano le informazioni rilevanti per la propria pratica clinica, in termini di diagnosi, prognosi e terapia, secondo una precisa metodologia (Tabella 1). Problema Ricerca Valutazione Integrazione Verifica Tabella 1 - Le fasi dell'ebp Conversione del bisogno di informazioni in domande clinicamente significative Ricerca e identificazione nel modo più efficiente le migliori e più aggiornate evidenze scientifiche Verifica critica delle evidenze in termini di validità (approssimazione della verità) e utilità (applicabilità clinica) I dati dell evidenza devono essere uniti alla nostra competenza clinica per una applicazione al paziente Attuazione e processo di verifica della performance ottenuta Ci sono alternative all EBP? Ovvero, su cosa si può basare la pratica della medicina, dell infermieristica e della riabilitazione? Con la sua capacità di sintesi e di ironia, Alf Nachemson in una diapositiva riassumeva queste alternative: pratica basata sull eminenza, praticata dai colleghi autorevoli che hanno tanta esperienza ; pratica basata sulla eloquenza, praticata da chi usa l eloquenza verbale per convincere; pratica basata sul timore o difensiva, praticata per paura di cause legali, che induce a effettuare esami e trattare i pazienti più del necessario; pratica basata sui mass media, diffusa tra i pazienti che credono ciecamente nell ultima scoperta divulgata dagli esperti in televisione o su internet; pratica basata sul mercato, praticata da chi crede agli informatori scientifici (del farmaco e non) e alle compagne pubblicitarie sulle pagine delle riviste; pratica basata sui profitti economici. A queste può aggiungersi la pratica basata sulla tradizione o sulla resistenza. E come osservava Grace Hopper, matematica e progettista di sistemi, la frase più pericolosa in assoluto è: abbiamo sempre fatto così. Difficile pensare che una frase come abbiamo fatto sempre così abbia guidato Christian Barnard, Maria e Pierre Curie, Louis Pasteur, Scipione Riva Rocci, Alexander Fleming, Augustus Waller o Bill Gates e Steve Jobs. E immaginate uno scenario in cui questa frase 5

6 fosse stata o fosse la regola, un dogma. Una buona ricerca bibliografica deve andare sempre a cercare nelle banche dati i migliori e più aggiornati studi pertinenti lo specifico oggetto di interesse. Questo compito è reso complesso dal fatto che ogni anno, vengono pubblicati migliaia e migliaia di studi scientifici su migliaia di riviste e nessun infermiere può leggerle tutte. Oggi, però, sono disponibili in rete varie risorse per reperire informazioni scientifiche nel campo delle scienze biomediche. Alcune di esse sono ricchissime banche dati di articoli scientifici, con potenti e sofisticati motori di ricerca che consentono di trovare in modo efficiente ed efficace gli studi di interesse per il proprio quesito usando dei termini chiave e una particolare sintassi. I più importanti sono Pubmed per tutte le scienze biomediche in generale e Cinahl per le scienze infermieristiche in particolare, Speechbite per i logopedisti. Di recente l IPASVI ha creato una banca dati italiana delle referenze infermieristiche, Ilisi. Altre risorse disponibili in internet sono numerose banche dati della cosiddetta letteratura secondaria ovvero lavori di sintesi e di analisi critica del rigore degli articoli scientifici pubblicati su di un certo argomento (le revisioni sistematiche) e lavori in cui i risultati degli articoli scientifici su un certo argomento vengono esaminati e tradotti in raccomandazioni per la pratica clinica quotidiana (le linee guida). La banca dati di revisioni sistematiche più importante di tutte è certamente la Cochrane Library fondata negli anni '90 in onore di Archibald Cochrane, che fu il primo - nel a porre il problema della fondatezza scientifica delle scelte operate nella pratica clinica. Tra le banche dati di linee guida le più importanti sono la National Guideline Clearinghouse e il SIGN, Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Una buona ricerca bibliografica deve essere sensibile, ossia riuscire trovare tutti gli studi disponibili su un determinato argomento, e specifica, ossia trovare solo gli studi pertinenti tralasciando gli altri. Perché ciò avvenga è indispensabile identificare le giuste parole chiave riguardo all'argomento specifico prescelto e la giusta sintassi per la stringa di ricerca. Una volta trovati gli studi pertinenti lo specifico quesito è fondamentale saper valutare la validità degli studi trovati. E quindi importante che gli infermieri imparino anche a conoscere le differenze tra i diversi di disegni di studio e a utilizzare le griglie per la valutazione critica degli studi disponibili nelle banche dati, e che conoscano sia le principali classificazioni del livello di prova scientifica che scaturiscono da uno studio scientifico su di un determinato argomento che le classificazioni di forza delle raccomandazioni contenute in una linea guida (GRADE Working group, 2004). Le revisioni sistematiche della letteratura infermieristica non sfuggono alla regola che caratterizza qualunque prodotto della ricerca clinica, cioè alla necessità di una valutazione critica prima di utilizzarne i risultati. In particolare ci si dovrebbe chiedere: I risultati dello studio di revisione sono validi? o La revisione risponde a un quesito ben definito? Oppure il quesito è troppo vago o ampio? Oppure manca di chiarezza? Sono chiaramente definite le variabili e la loro eventuale relazione? o Sono stati definiti chiaramente i criteri per l'inclusione/esclusione degli studi? Tali criteri possono variare, determinando conclusioni diverse in relazione a numerosi aspetti: il tipo di popolazione studiata, gli interventi e le 6

7 esposizioni, gli outcome misurati, il disegno degli studi inclusi. Ad esempio, una revisione sistematica sull'efficacia degli interventi ipocolesterolemizzanti per la prevenzione della malattia coronarica può includere: studi che hanno arruolato pazienti senza coronaropatia manifesta (prevenzione primaria) e/o già sintomatici (prevenzione secondaria); studi che hanno utilizzato interventi dietetici; che hanno misurato la mortalità totale e/o la mortalità coronarica e/o gli eventi coronarici non fatali; infine la revisione sistematica può includere solo studi sperimentali controllati e randomizzati (RCT) e/o studi osservazionali. o È possibile che studi rilevanti non siano stati inclusi nella revisione? In una revisione ben condotta gli autori devono specificare quali strumenti e metodi hanno utilizzato per ricercare gli studi primari: il tipo di banche dati e le strategie di ricerca; la verifica delle voci bibliografiche negli articoli ritrovati; l inclusione di studi pubblicati non in lingua italiana, le modalità di reperimento degli studi nel loro testo intero, ecc. Ad esempio una revisione che si basa solo sui free full text o che utilizza come criterio di selezione la possibilità di reperire in rete gli studi, è una revisione che ha l elevata probabilità, se non la certezza, di aver escluso studi rilevanti. Una corretta revisione della letteratura condotta in maniera completa, approfondita e sistematica è fondata su un adeguata ricerca bibliografica. Esistono oggi repertori informatici quali il Medical literature analysis and retrieval system online (MedLine) la cui versione PubMed è disponibile on line gratuitamente e il Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) che, se utilizzati adeguatamente, consentono ricerche bibliografiche mirate e efficaci consentendo di reperire materiale letterario di interesse in un tempo relativamente breve. o È stata esaminata la qualità degli studi inclusi nella revisione? Anche se non esiste un metodo unico, un buon compromesso è accertare se gli autori hanno verificato gli studi inclusi, in termini di qualità metodologica, precisione dei risultati e applicabilità clinica. o La valutazione dei singoli studi è riproducibile? Considerato che gli autori di una revisione sistematica devono esprimere numerosi giudizi soggettivi quali studi includere, quali studi definire validi, quali dati estrarre un criterio di qualità di una revisione è che due o più autori effettuino ciascuna di queste tappe in maniera indipendente, risolvendo eventuali disaccordi con il consenso. Questo sottintende che una revisione sistematica non può essere condotta da un solo autore. o I risultati erano simili tra i diversi studi? Nonostante i rigidi criteri di inclusione definiti dagli autori, la maggior parte delle revisioni sistematiche documenta importanti differenze tra i singoli studi. Compito arduo è decidere se gli studi originali sono talmente differenti nel tipo di pazienti, nell'esposizione/intervento, negli outcome misurati, nel disegno dello studio da rendere inappropriata una combinazione dei 7

8 risultati. In particolare bisogna diffidare dalle revisioni sistematiche condotte su numerosi piccoli studi discordanti (ad esempio una revisione sistematica che documenta un effetto positivo di un intervento cumulando cinque RCTs con risultato negativo e dieci RCTs con risultato positivo). In queste situazioni è opportuno che gli autori si limitino a una revisione sistematica qualitativa, senza cumulare i risultati con tecniche di metanalisi che potrebbero fornire una stima inadeguata degli effetti del trattamento. Quali sono e quanto sono precisi i risultati della revisione sistematica? Il metodo di riportare i risultati della ricerca influenza notevolmente la loro interpretazione. E importante che i risultati della revisione siano presentati in modo rigoroso, organizzato e logico. I risultati della revisione sistematica possono essere utili per assistere il mio paziente? o Posso applicare i risultati della revisione sistematica al mio paziente? Considerato che una revisione sistematica cumula studi differenti, i risultati dovrebbero essere applicabili ad un'ampia varietà di pazienti. Tuttavia, l infermiere deve sempre verificare se il paziente individuale è simile a quelli inclusi nella revisione della letteratura in termini di caratteristiche demografiche, comorbidità, fattori di rischio. Inoltre dovrebbe valutarsi se gli studi selezionati presentavano un contesto assimilabile al proprio. L assistenza infermieristica in un ospedale di guerra è caratterizzata da un contesto spesso molto distante da quello abituale. o Sono stati considerati tutti gli outcome clinicamente rilevanti? Considerato che per garantire una maggiore affidabilità dei risultati, una revisione sistematica viene generalmente focalizzata su un numero di outcome limitato, la sua integrazione nella pratica clinica non può prescindere dalla valutazione anche di quelli che la revisione sistematica non prende in considerazione. o I benefici dell'intervento sono superiori ai rischi/costi? La decisione di utilizzare un intervento assistenziale o preventivo deve essere guidata da un bilancio tra i suoi vantaggi (beneficio clinico per il paziente, vantaggio per la società) e i suoi svantaggi (effetti collaterali, costi). Se questo risulta spesso ovvio per un provvedimento terapeutico, generalmente lo è meno per gli interventi preventivi, specie quando il rischio basale del paziente è molto basso e soprattutto quando l infermiere deve fornire al paziente informazioni prognostiche o relative alla causa di malattia. Anche se l'utilizzo appropriato della ricerca è solo uno dei fattori che possono influenzare le decisioni cliniche e di politica sanitaria in un sistema evidence- based, le revisioni sistematiche costituiscono uno strumento di riferimento per diverse ragioni: 1. riassumendo in maniera esplicita e verificabile una quantità considerevole di dati provenienti dalla ricerca clinica, aiutano i decisori nel definire lo stato dell'arte e forniscono indicazioni per l'allocazione 8

9 delle risorse anche a livello di singole realtà locali; 2. costituiscono la base scientifica per costruire altre pubblicazioni integrative indispensabili per le decisioni di politica sanitaria: linee- guida, analisi economiche, analisi decisionali; 3. delimitando le aree grigie dove esiste incertezza sui reali benefici di un intervento sanitario, forniscono un'agenda per pianificare la ricerca futura sulle reali necessità di salute della popolazione, nel tentativo di sganciarla dal monopolio dell'industria farmaceutica; 4. nell'ottica di una partecipazione sempre maggiore degli utenti alle decisioni cliniche, costituiscono uno strumento scientificamente affidabile per assistere le scelte dei pazienti. Anche se le revisioni sistematiche sono un potente strumento, non costituiscono la panacea per i mali della sanità contemporanea: infatti non tutte le revisioni sistematiche, come d'altronde non tutti gli studi originali, forniscono la verità assoluta. La qualità di una revisioni sistematiche è strettamente legata a quella degli studi originali, perché se questi sono troppo limitati e/o metodologicamente poco affidabili, la revisioni sistematiche produrrà generalmente una sovrastima degli effetti di un intervento. L'interesse di autori ed editori per le revisioni sistematiche ha determinato la duplicazione, e talora la moltiplicazione, delle revisioni sistematiche relative allo stesso argomento. Le revisioni sistematiche rappresentano un consistente progresso metodologico per definire in maniera più scientifica lo stato dell'arte nei diversi settori dell infermieristica, della medicina della riabilitazione. Tale compito, tradizionalmente affidato all'autorevole ma soggettiva opinione degli esperti, oggi viene svolto mediante un approccio multidisciplinare in grado di offrire maggiori garanzie di oggettività e di sistematicità. Infatti, la descrizione esplicita dei metodi utilizzati per ricercare, valutare, selezionare e sintetizzare le evidenze scientifiche consente una maggiore verifica critica da parte di operatori sanitari, accademici, amministratori sanitari e pazienti. Pertanto, considerata la progressiva diffusione delle revisioni sistematiche, tutti gli operatori sanitari sono chiamati ad acquisire rapidamente le competenze per identificarle e definirne validità e applicabilità clinica. Ciò non significa che l operatore sanitario debba "professare la religione" dell evidence based, perché il ragionamento clinico e l'esperienza individuale non possono essere sostituiti dal rigido e sterile approccio di estremisti della ricerca metodologica molto distanti dalla pratica clinica. Oggi, tuttavia, motivazioni culturali, etiche, sociali ed economiche impongono al professionista sanitario di essere indipendente nella ricerca e nell'approccio critico alla letteratura biomedica e infermieristica per mantenersi costantemente aggiornato, migliorare il trasferimento dei risultati della ricerca alla pratica clinica e fornire al paziente in ogni circostanza la migliore assistenza basata sulle migliori e più aggiornate evidenze disponibili. Le revisioni della letteratura sono anche condotte all inizio di un processo di ricerca vero e proprio. Quando si conduce un lavoro di revisione della letteratura scientifica nell ambito di un progetto di ricerca che prevede la conduzione di uno studio sul campo, gli obiettivi della revisione sono: 9

10 - definire e limitare il problema sul quale si sta lavorando; - collocare il proprio lavoro di revisione in una prospettiva storica; - evitare duplicazioni non necessarie; - valutare metodi di ricerca promettenti; collegare i risultati del proprio studio alle conoscenze pregresse e suggerire future direzioni di ricerca. 1.2 Scrivere la revisione della letteratura La preparazione di una revisione scritta comprende numerose tappe che sono riconducibili a tre fasi: Fase 1. Preparazione della revisione della letteratura: 1. Scegliere l argomento, delimitare il problema e formulare il quesito/l ipotesi 2. Identificare le parole chiave e le diverse strategie di ricerca nelle banche dati selezionate e 3. Selezionare la modalità di citazione 4. Identificare e selezionare per rilevanza e appropriatezza ai propri obiettivi gli studi da includere 5. Leggere gli studi inclusi, prendete nota e 6. Estrarre i dati dagli studi riportandoli in apposite tabelle e/o in mappe concettuali 7. Rileggete gli studi e organizzateli in tavole o mappe più o meno ampie: per aree di informazione, per outcome, a favore o contrari, ecc. 8. Analizzate e integrate, se necessario il materiale Solo dopo aver compiuto queste attività si è pronti per passare alla fase di scrittura. Fase 2. Scrivere la revisione Fase 3. Rileggere e controllare la revisione. Risulta evidente che la prima fase è la più impegnativa e significativa del lavoro di revisione ma condiziona fortemente le successive. Una corretta formulazione del problema, la sua delimitazione e precisione, l identificazione di strategie di ricerca appropriate per il reperimento di referenze utili a rispondere alla domanda/ipotesi di ricerca bibliografica, la selezione di studi pertinenti e rilevanti rispetto alla domanda formulata e la loro analisi e organizzazione si rifletteranno sulla coerenza interna del lavoro (ogni parte è logicamente collegata all altra) e sulla sua qualità. Ogni tappa viene descritta di seguito ma il modo migliore per imparare lo stile, il contenuto e l organizzazione delle revisioni della letteratura è leggere diverse revisioni e fare pratica con metodo. Si rinvia alla mappa concettuale scaricabile in rete: content/uploads/2013/01/revisione- della- letteratura.svg Dalla scelta dell argomento alla delimitazione del problema alla formulazione del quesito/ipotesi La scelta dell argomento e la sua focalizzazione è il primo passo da compiere ed è spesso il più difficile. Può facilitarci il compito la scelta di temi con i quali abbiamo familiarità o consultare libri di testo e/o effettuare una prima ricerca grezza della letteratura. Una prima revisione di articoli e/o testi sull argomento può infatti 10

11 aiutare a delimitare l argomento attorno a pochi concetti chiave. Con questi elementi collegato al problema è possibile formulare uno o più quesiti e/o ipotesi. Cos è un ipotesi e il suo processo di definizione è stato l argomento del secondo capitolo al quale si rinvia per approfondimenti. Quali sono le fonti di problemi e quindi di ipotesi di ricerca? Difficilmente un ipotesi di ricerca deriva dall ispirazione del ricercatore; nella realtà le fonti di problemi di ricerca sono: L esperienza clinica. L esperienza quotidiana dell infermiere è una fonte ricca di spunti di ricerca: pratiche che non corrispondono a quanto studiato e/o presenti in linee guida (sono altrettanto sicure? efficaci?), pratiche difformi in stesse unità ospedaliere di ospedali diversi, ecc. Problemi che hanno bisogno di risposte immediate sono potenzialmente questioni di rilevanza clinica. La letteratura infermieristica. Leggere la letteratura infermieristica è fonte di idee da poter tradurre in ipotesi di ricerca stimolando la riflessione o indicando esplicitamente direzioni di ricerca. Questioni sociali. Alcuni argomenti possono essere suggeriti dalla riflessione su tematiche politiche e sociali rilevanti per il sistema e la comunità sanitaria. Ad esempio l invecchiamento della popolazione e l emergenza di diverse necessità assistenziali, la contrazione delle risorse e la necessità di identificare interventi con un miglior rapporto costo- efficacia, nuovi rischi per la salute (ad es. la dipendenza da videogame) che richiedono l attenzione verso nuovi focus di prevenzione della salute, le nuove tecnologie che possono migliorare interventi assistenziali ed educativi infermieristici. Teorie. Le teorie infermieristiche o di altre discipline sono un altra fonte di problemi di ricerca: la teoria è corretta? Che cosa predice rispetto ai comportamenti delle persone? E possibile applicarla in altri contesti? Esempi sono l applicazione dei modelli socio- cognitivi negli interventi di prevenzione e di educazione all alimentazione o nell assistenza a pazienti parkinsoniani. Altre fonti. Idee possono emergere attraverso attività di brainstorming con colleghi o leggendo le priorità di ricerca di un organizzazione sanitaria, ecc. I due errori più frequenti di questa fase sono non definire un argomento in modo chiaro e all interno dell ipotesi o del quesito non delimitare un problema preciso, puntuale. E necessario porsi anche le seguenti domande: La questione che intendo affrontare nella revisione ha una reale valenza scientifica? Quello che intendo approfondire ha una reale rilevanza clinica, assistenziale, riabilitativa, ecc.? Si tratta di un argomento controverso (ad esempio prassi discordanti) o vi è divergenza tra teoria e prassi o le prassi consolidate non producono esiti (outcome) soddisfacenti, ecc. Il lavoro di revisione porterà nuove conoscenze rilevanti per la mia professione e applicabili nella pratica? Se la risposta anche a una sola di queste domande è negativa è necessario riconsiderare l argomento scelto. Una volta definito con maggiore precisione la propria domanda e/o ipotesi di ricerca 11

12 è possibile formulare i propri obiettivi di ricerca bibliografica. Nella tabella 3 si presenta un esemplificazione di identificazione del problema di ricerca, definizione della domanda di ricerca e dell ipotesi e degli obiettivi per una ricerca bibliografica. Tabella 2 Esempio dei termini relativi a problema di ricerca, domanda di ricerca, ipotesi e purpose statement Termine Argomento Problema di ricerca Domanda di ricerca Ipotesi Obiettivi (Purpose Statement) Esempio Effetti collaterali della chemioterapia La nausea e il vomito sono tra gli effetti collaterali più temuti dai soggetti che devono sottoporsi a una chemioterapia per un tumore perché hanno un grande impatto sulla qualità di vita. La nausea e il vomito possono anche influenzare l andamento della terapia perché se, non sono controllati in modo adeguato, possono spingere il soggetto a interrompere la terapia e a non fare i cicli successivi che invece sono fondamentali. Inoltre nausea e vomito possono causare anoressia e disidratazione con un conseguente calo delle riserve nutritive e dei sali minerali. Per pazienti adulti si è accertato che la somministrazione della terapia antiemetica attraverso pompe controllate dal paziente (BAD pump) riduce gli effetti collaterali (Edwards et al. 1999; Hernandez et al. 2007; Rossi et. al. 2009). Persistono dubbi sulla sicurezza ed efficacia di queste modalità di somministrazione in pazienti pediatrici soprattutto legati alla loro capacità di gestione del trattamento Qual è l efficacia e la sicurezza della somministrazione antiemetica controllata dal paziente versus la somministrazione controllata dall infermiere rispetto a) consumo del farmaco e b) controllo della nausea e del vomito in pazienti pediatrici sottoposti a chemioterapia? Pazienti pediatrici che ricevono la terapia antiemetica attraverso la pompa controllata dal paziente riportano meno nausea ed episodi emetici e consumano meno farmaco di quelli che ricevono la terapia dall infermiere mantenendo le stesse condizioni di sicurezza. L obiettivo della revisione è valutare l efficacia e sicurezza di somministrazioni della terapia antiemetica alternativi a quella tradizionale e in particolare della somministrazione antiemetica controllata dal paziente versus la somministrazione controllata dall infermiere rispetto a) consumo del farmaco e b) controllo della nausea e del vomito in pazienti pediatrici sottoposti a chemioterapia Identificare le parole chiave, le strategie chiave di ricerca nelle banche dati e le modalità di citazione Quando si effettua una ricerca in una banca dati di solito si ha in mente un argomento oppure una o più parole chiave che si presume compaiano nei risultati; istintivamente la traccia viene trasferita nella maschera di ricerca con termini ricavati dal linguaggio naturale, tradotti nella lingua impiegata nella base dati (quasi sempre l'inglese), ma spesso il risultato è insoddisfacente per svariati motivi: non si hanno risposte, o si hanno in numero insufficiente; 12

13 si hanno troppe risposte, fra le quali è impossibile scegliere ciò che interessa realmente (information overload); le risposte non sono pertinenti alla ricerca. In molti casi l errore sta nella formulazione della domanda e/o nell ipotesi di ricerca (troppo vaga, irrilevante, ecc.). Nel caso in cui domanda e ipotesi di ricerca siano state formulate correttamente gli errori più frequenti, sono: errore nell identificazione delle parole chiave (dovrebbero riferirsi almeno alle variabili in esame); errori ortografici e semantici (sinonimi, variazioni, ecc.) inadeguato uso degli operatori booleani. Prima di iniziare la ricerca nelle banche dati bisogna verificare il quesito e l ipotesi di ricerca e quindi procedere a pianificare la strategia dividendola in più concetti correlati tra loro, se necessario. Vengono qui riportate alcune indicazioni per raffinare la ricerca e mettere a punto una migliore strategia. Durante le prime ricerche nelle banche dati è possibile individuare i termini alternativi a quelli che si sono inizialmente utilizzati, ad esempio singole parole o frasi all interno degli abstract degli studi più pertinenti. Per questo motivo è utile una prima ricognizione nelle banche dati che si pensa di interrogare (tabella 4). Da fare Tabella 3 - Prima ricognizione per raffinare la strategia di ricerca Identificare una serie di termini (parole chiave o keyword) per ogni aspetto del quesito/ipotesi di ricerca e considerare per ogni termine: - i sinonimi - gli acronimi - le varianti in base alla lingua - i singolari, plurali (uso di troncamenti e caratteri jolly) - i termini MeSH Termini usati Annotare di volta in volta i nuovi termini che corrispondono ai propri criteri di ricerca I termini del dizionario controllato servono a dare uniformità alla banca dati e a garantire che il riferimento venga trovato a prescindere da sinonimi, acronimi, varianti, ecc. L'uso del linguaggio naturale non controllato nella maschera avvia una ricerca basata sulla presunta presenza del termine immesso in qualsiasi campo dei record; il pregio delle banche dati risiede nel lavoro di indicizzazione del contenuto informativo degli articoli condotto da esperti qualificati. Nel caso di PubMed l'indicizzazione si basa sul tesauro MeSH (Medical Subject Headings), un vocabolario di termini controllati utilizzati per rappresentare in forma sintetica i soggetti dei documenti, costantemente revisionato e aggiornato con l'aggiunta di nuove voci. Il vocabolario MeSH ha una struttura gerarchica ad albero, con intestazioni e indentature per i soggetti più specifici, che vengono inclusi nei risultati quando si cerca un intestazione più generale (processo chiamato automatic explosion). 13

14 Immettendo un termine nel MeSH è possibile controllarlo: se non è presente, vengono proposte voci simili o affini; scelta una voce MeSH vengono presentate tutte le definizioni del concetto, fra le quali è possibile scegliere la più appropriata. In alcuni casi le strategie di ricerca richiedono una combinazione di parole chiave MeSH e a testo libero (free text). Gli operatori booleani servono per rendere più efficace la ricerca all'interno dei motori. Questi strumenti di ricerca devono il proprio nome al matematico inglese George Boole ( ), padre della moderna logica simbolica e sono stati standardizzati dai più celebri motori di ricerca. I principali operatori booleani sono AND, OR, NOT,, ( )che consentono di restringere e affinare la ricerca a termini particolari (tabella 5). Gli operatori booleani vanno scritti in maiuscolo nella stringa di ricerca. Operatori Booleani AND OR AND NOT Tabella 4 Principali operatori booleani Esempi nausea AND vomit nausea OR vomit nausea NOT vomit " " "infusion pump" ( ) (nausea OR vomit) AND chemiotherapy AND ( infusion pump OR BAD pump ) * vomit* Risultato Usando questi operatori verranno visualizzati solo i risultati che contengono entrambe le parole nausea E vomit nel titolo o nella descrizione. Usando uno di questi due operatori otterrete risultati che contengono o nausea O vomit nel titolo o nella descrizione. usando le parole NOT otterrete risultati che contengono la parola nausea ma verranno esclusi quelli che contengono la parola vomit. Se volete trovare una frase esatta,usate e virgolette intorno alla frase quando la inserite nella stringa di ricerca. Usando le parentesi per separare i sottoinsiemi di ricerca otterrete una ricerca più raffinata. Usare * dopo la radice di una parola vi farà ottenere risultati che contengono variazioni di quella radice nel titolo o nella descrizione. In questo esempio, la ricerca porterà a risultati che contengono le parola vomit, vomiting, etc. Deve essere usato con cautela. Le banche dati consentono di inserire dei limiti per circoscrivere, ad esempio, la ricerca a determinati pazienti o a periodi di pubblicazione degli studi. Sulla homepage di PubMed, è possibile utilizzare lo strumento "Filters" per delimitare la ricerca. Diversi menu a tendina e bottoni selezionabili permettono di aggiungere termini in uno specifico campo (autori, titoli di periodici) e di scegliere: i soli record provvisti di abstract; la data di pubblicazione degli articoli e/o la data di ingresso delle citazioni nell archivio; il gruppo uomo/animale; il sesso; la lingua; un tipo specifico di record (subset); il tipo di pubblicazione; l'età del gruppo oggetto di uno studio; uno specifico campo nel quale limitare la ricerca. In conclusione, qualunque sia l'oggetto della ricerca, la strategia deve seguire essenzialmente le stesse regole. Può essere utile impostare una traccia del percorso di ricerca, rispondendo alle seguenti domande: 14

15 - Che cosa sto cercando? - Dove cercare? - Come cercare? Che cosa sto cercando? E necessario identificare e mettere a fuoco l'argomento: individuare quali sono gli elementi chiave dell' oggetto della ricerca e riassumerli in un ipotesi e domanda di ricerca. Vanno poi estratte le parole chiave che descrivono l ipotesi e tradotte nella lingua della banca dati, solitamente l'inglese. E opportuno valutare se i concetti che rappresentano l'argomento della ricerca possono essere definiti in modo diverso: sinonimi, varianti grammaticali e ortografiche. Dove cercare? Identificare le banche dati adatte al problema informativo. Come cercare? E necessario conoscere il linguaggio di interrogazione della banca dati: la banca dati mette a disposizione un thesaurus oppure è consentita solo una ricerca per parole libere nel testo? E necessario ridefinire la strategia di ricerca nel linguaggio riconosciuto dal database selezionato (ad es, usando i termini MeSH). A questo punto è possibile combinare le scelte effettuate fino a questo punto con l'uso degli operatori booleani. Possono inoltre essere definiti dei limiti per circoscrivere l'ambito della ricerca: fasce d età, anni di pubblicazione, lingua ecc. E opportuno familiarizzare già in questa fase con il metodo Harvard di citazione in modo da poterlo usare anche nella fase di esame degli studi. Le modalità di citazione e di redazione della bibliografia sono presentate in un successivo paragrafo Identificare e selezionare gli studi da includere Nel processo di identificazione e selezione degli studi è fondamentale riferirsi alla domanda e ipotesi di ricerca bibliografica formulata. La selezione avviene inizialmente a partire dai titoli e dagli abstract verificando che il contenuto degli studi sia pertinente e rilevante per l ipotesi e la domanda di ricerca bibliografica in termini di area di intervento o di outcome atteso e di eventuali criteri di inclusione o esclusioni stabiliti in precedenza. Successivamente lo stesso processo si applica al testo completo degli articoli che presentano gli studi selezionati. Questa fase viene anche chiamata skimming che letteralmente significa scrematura Esaminare e organizzare gli studi selezionati La validità di una revisione è strettamente legata sia alla qualità degli studi originali sia ai metodi utilizzati dai revisori per organizzare e sistematizzare le informazioni da sottoporre a revisione. Diversi sistemi possono aiutare a organizzare le informazioni raccolte. In appendice delle tavole riassuntive, chiamate anche tavole di estrazione dei dati. La scelta delle tavole da usare o da costruire dipende dal tipo di domanda/ipotesi di ricerca e dal tipo di studi in esame e dagli obiettivi di revisione. E evidente che se l obiettivo è accertare l efficacia di un nuovo intervento infermieristico rispetto a quello attualmente in uso, dovrò selezionare studi sperimentali, quasi sperimentali o comparativi e quindi userò o costruirò tavole di estrazione dei dati utili a esaminare al meglio le componenti caratteristiche di questi tipo di studio. Attraverso il processo di estrazione dei dati si ottengono le informazioni necessarie sulle caratteristiche e i risultati degli studi inclusi. In generale, le informazioni base da estrarre sono: - informazioni generali: referenze (autore, data di pubblicazione, ecc.); 15

16 - caratteristiche dello studio: obiettivo, disegno; - caratteristiche dei partecipanti: informazioni sul campione (età media, genere, comorbirità e ogni altra informazione pertinente il quesito e l ipotesi di revisione); - intervento o esposizione e setting: il contesto nel quale è stato condotto lo studio, la descrizione degli interventi effettuati; - esiti misurati: la descrizione degli esiti e gli eventuali strumenti di misurazione o di rilevazione usati; - risultati: i principali risultati presentati dagli studi; - osservazioni: è utile annotare osservazioni e riflessioni utili a rispondere alla domanda/ipotesi di ricerca bibliografica (informazioni chiave, limiti di applicabilità dei risultati nel proprio contesto o viceversa risultati immediatamente o facilmente applicabili, ecc.). Se in questa fase si evidenzia che alcuni studi non sono pertinenti o non rispondono ai criteri di inclusione stabiliti o sono di bassa qualità vanno esclusi dalla revisione e si procederà, se necessario, a ripetere la ricerca per identificare e selezionare referenze più adeguate. Di questa attività si darà conto nella revisione. Nella fase di organizzazione e analisi degli studi è importanti porsi alcune domande utili ad accertare la qualità, la rilevanza e significatività dello studio in esame: - L autore ha definito il problema/tema? - E chiaramente definito? Sono indicate la sua gravità, rilevanza e scopo? - Il problema poteva essere affrontato in modo più efficace da un altra prospettiva? - Qual è l orientamento di ricerca dell autore (interpretativo, critico, una combinazione delle due, ecc.) - Qual è il quadro teorico di riferimento dell autore? - Qual è la relazione tra il quadro teorico e la prospettiva di ricerca? - L autore ha valutato la letteratura rilevante sull argomento prima di procedere nello studio? Ha incluso posizioni diverse da quelle che sostiene? - Qual è la qualità delle componenti base del disegno di studio (ad es. popolazione, intervento, outcome)? Quanto sono valide e accurate le misurazioni? L analisi dei dati è accurata e rilevante per la domanda/ipotesi di ricerca? Le conclusioni si basano sui dati e sulla loro analisi? - Il processo di ricerca è descritto in modo chiaro e completo? E possibile replicare lo studio sulla base delle informazioni presentate? - Come l autore struttura la sua argomentazione? E possibile decostruire il flusso delle sue argomentazioni e accertare se e dove difetta di logicità (ad es. nello stabilire relazioni di causa effetto)? - In che modo lo studio contribuisce alla comprensione del problema in esame e in che modo è utile per la pratica? Quali sono i suoi punti di forza e i suoi limiti (Box? - Come lo studio si relazione all ipotesi o alla domanda specifica della mia revisione? 16

17 Per discutere in maggiore dettaglio i punti di forza e debolezza delle diverse componenti di uno studio è importante prestare particolare attenzione ai seguenti elementi: 1. Introduzione: chiarezza e definizione delle motivazioni dello studio e degli obiettivi 2. Metodi: a. Sono validi per indagare il fenomeno considerato? b. Lo studio può essere duplicato sulla base delle informazioni fornite? c. Ci sono debolezze di metodo o di attuazione dello studio (ad es, selezione inadeguata del campione, elevata mortalità dello stesso, disegno sperimentale inappropriato, ecc.)? 3. Risultati: accuratezza e affidabilità delle osservazioni/ rilevazioni a. I dati sono presentate in tabelle e grafici organizzati per la comparazione e interpretazione? b. C è discrepanza tra il testo e le tabelle o i grafici? c. Sono presentati anche i valori assoluti o solo quelli percentuali? d. I risultati sono coerenti con l ipotesi e gli obiettivi dello studio? 4. Discussione a. L interpretazione deriva logicamente dai dati o è forzata? b. L interpretazione dei risultati è in linea o in contrasto con il pensiero di altri ricercatori? c. Il ricercatore ha discusso i punti di forza e i limiti della propria ricerca? d. Suggerisce ulteriori direzioni di ricerca? Infine dovrebbero essere valutati i seguenti elementi: - Obbligo di disclosure: specificano la presenza o assenza di conflitti di interesse? Gli autori condividono i risultati? - Ragionamento logico: validità del disegno e conclusioni: o interna: i risultati rispondo alla domanda di ricerca o esterna: i risultati dello studio sono generalizzabili? - Chiarezza della presentazione: o Il titolo dichiara l oggetto e il metodo di studio? o L abstract sintetizza in modo accurato l articolo? o L articolo di presentazione dello studio è organizzato in appropriati paragrafi? o La suddivisione dei paragrafi è logica e coerente? o Lo stile è chiaro, conciso e preciso? Una volta esaminati gli studi è opportuno organizzarli in base agli obiettivi della propria revisione (ad es. studi contrari o favorevoli, in base all outcome, ecc.) e preparare tabelle o mappe. Questa attività consente di avere allo stesso tempo una visione di insieme del materiale e un orientamento rispetto all articolazione logica delle relazioni tra i diversi risultati. In altri termini, questo processo facilita l organizzazione dei contenuti della revisione e, in particolare, la selezione delle 17

18 informazioni chiave esplicitando su quali concetti e relazioni tra di essi sviluppare i contenuti della revisione. La costruzione di una mappa concettuale può essere utile per mettere in relazione i concetti/risultati chiave e organizzare in modo logico i collegamenti tra di essi. Nell organizzazione del materiale è importante non trascurare le citazioni bibliografiche in modo da poter facilmente collegare i contenuti alla fonte bibliografica I riferimenti bibliografici Gli autori delle pubblicazioni scientifiche riportano in bibliografia tutte le fonti che sono state citate (direttamente o indirettamente) nel lavoro. Inoltre indicano anche altri lavori che non sono stati citati direttamente nel testo, ma che sono stati comunque di aiuto per la preparazione e la stesura dello stesso. In effetti ogni produzione scritta, che non sia di pura fantasia, si basa su dati, notizie e informazioni tratte dal lavoro di altri professionisti. Queste informazioni possono presentarsi sotto forma di citazioni, ovvero tratti di testo presi direttamente da un altro contesto e riportati nella forma in cui in esso compaiono nel testo originale, oppure di parafrasi, cioè rielaborazioni del contenuto di un testo altrui. In entrambi i casi è necessario indicare la fonte di questi riferimenti. Queste citazioni hanno la funzione di rendere conto dei testi consultati e di consentirne il recupero. Esse costituiscono quindi una parte essenziale di qualsiasi lavoro scientifico e devono essere conformi ad alcuni requisiti fondamentali: Rigore nella selezione degli elementi della citazione Coerenza e uniformità nell applicazione dei criteri di citazione bibliografica Chiarezza ed esaustività delle informazioni La necessità di citare le fonti di informazione deriva da diverse considerazioni: definire chiaramente l apporto delle fonti nella costruzione dei documenti rendendo agevole per il lettore l identificazione di tali fonti; la salvaguardia dai plagi; impedire che vengano fatte affermazioni prive di fondamento scientifico e quindi supportare i contenuti del lavoro. Nella gestione delle referenze e citazioni e nella redazione della bibliografia devono essere rispettate due regole etiche fondamentali: - si citano le fonti realmente consultate in modo integrale (full text); - in presenza di una fonte secondaria si cita quest ultima e non le sue fonti primarie (ad esempio se riportiamo il pensiero di Rossi citato da Bianchi la nostra fonte è Bianchi e non Rossi). E molto importante inserire la bibliografia man mano che si scrive. Un grave errore è inserire i riferimenti bibliografici nel testo dopo aver terminato il lavoro; andare a recuperare le referenze e inserirle correttamente può diventare un lavoro molto faticoso. Soprattutto quando si prepara la tesi può essere utile costruire delle schede bibliografiche organizzando il materiale che si trova (primario e secondario) e che si intende usare per la tesi attraverso schede (cartacee o su file nel computer) 18

19 in cui mettere tutti i dati per la bibliografia, le citazioni che si considerano rilevanti (brani di senso compiuto, anche brevi, ma completi), i temi ritenuti utili di nota. Nell arco del tempo di elaborazione del proprio tempo è, infatti, possibile dimenticare dove si era trovata un informazione che era sembrata importante; un archivio personale nel quale andare a ricercare quello che serve diventa quindi molto utile. Bisogna inoltre segnarsi sempre le pagine delle citazioni che si ricopiano, da dove sono prese, i motivi per i quali sono state scelte, altrimenti si corre il rischio di non poter usare del materiale prezioso solo perché non si è in grado di indicarne la fonte. Il processo di redazione dei riferimenti bibliografici consiste di due parti: 1. la citazione della fonte; 2. la redazione della bibliografia corrispondente. Per ragioni di praticità scegliamo qui di utilizzare un solo sistema, quello autore- data definito anche Harvard system. La scelta di questo sistema è motivata dal fatto che esso è frequentemente usato nelle pubblicazioni di carattere scientifico e risulta quindi più indicato per la stesura di testi nell'ambito di facoltà come quelle di infermieristica o di logopedia. Si ricorda, però, che questo sia solo uno dei sistemi di citazione possibili e, qualora esso non fosse ritenuto il più idoneo alla natura del testo, è consigliabile consultare i manuali di altri sistemi che possano risultare più appropriati. Punteggiatura e diciture diverse da quelle indicate si possono tuttavia riscontrare facilmente in note e bibliografie di pubblicazioni a carattere scientifico. Negli articoli scientifici viene frequentemente usato lo stile Vancouver che richiede la numerazione progressiva delle opere in bibliografia a seconda dell ordine con cui vengono citate nel testo. La prima opera citata nel testo sarà perciò la numero 1 della vostra bibliografia, la seconda la numero 2 e così via. La citazione bibliografica non appare mai nel testo ma solo nella sezione finale della tesi, detta appunto bibliografia. Nel testo, invece, ci sarà il numero di richiamo corrispondente alla voce bibliografica. La versione del sistema autore- data utilizzata in questa guida, così come gli esempi e le indicazioni bibliografiche, sono tratti in larga parte dal Chicago manual of style (2003), al quale si rinvia per un trattamento più completo dei riferimenti bibliografici. Le citazioni nel testo includono il cognome dell autore seguito dalla data di pubblicazione tra parantesi o inserendo sia il cognome dell autore che la data di pubblicazione tra parantesi in base a come è organizzato il discorso. In caso di citazione indiretta del pensiero di un autore (vale a dire la citazione non letterale di quello che ha scritto quell autore ma la parafrasi o la sintesi del suo pensiero) va citato il cognome dell'autore e l'anno di pubblicazione. Non è necessario citare i numeri di pagina. Ad es.: è stato affermato che il resoconto sia l'unica modalità con cui la propria azione può essere comunicata alla comunità scientifica (Rossi, 2009). Se il testo viene citato letteralmente deve essere riportato tra virgolette. Oltre al cognome dell'autore e alla data di pubblicazione si aggiunge anche il numero di pagina (p.) o delle pagine (pp.) da cui è tratto il brano riportato. Se la citazione diretta è più lunga di due righe, viene mandata a capo, formattata in corsivo e rientrata rispetto al corpo del testo principale. Ad es. Bianchi (2002) sottolinea che è importante ricordare che: L'evento oggetto della narrazione è influenzato dall'intervento dell'osservatore; la relazione che di esso viene fatta è quindi riferibile non solo all evento in sé ma 19

20 anche alle sue modificazioni indotte dall'osservazione stessa (p.205). È fondamentale che la trascrizione del testo sia fedele all'originale citato. La tabella che segue (tabella 5) presenta le principali situazioni di citazione che possono incontrarsi: Situazioni Citazione della pubblicazione con un solo autore Citazione della pubblicazione con due autori Citazione della pubblicazione con più di due autori In caso di pubblicazioni con più di due autori viene citato solo il primo seguito da et al. (dal latino et alii ovvero e altri). Il verbo che segue va al plurale. Citazioni di lavori dello stesso autore o stessi co- autori pubblicate nello stesso anno Nel caso di pubblicazioni aventi come autore un ente, si riporta l'intero nome se si tratta di nomi brevi. Se il nome è particolarmente lungo viene abbreviato prestando attenzione a far combaciare la versione riportata nel testo corrente con quella indicata in bibliografia Nel caso in cui la citazione si riferisca a più di un'opera inserire tutti i riferimenti separati dal punto e virgola Se si cita un lavoro che è riportato in un altro testo Tabella 5 Le modalità di citazioni nel corpo del testo Stile di citazione E stato osservato che non esiste nessuna evidenza empirica che permetta di dimostrare (Rossi, 2012) Oppure Rossi (2012) afferma che non esiste nessuna evidenza empirica che permetta di dimostrare E stato osservato che non esiste nessuna evidenza empirica che permetta di dimostrare (Rossi e Bianchi, 2012) Oppure Rossi e Bianchi (2012) affermano che non esiste nessuna evidenza empirica che permetta di dimostrare E stato osservato che non esiste nessuna evidenza empirica che permetta di dimostrare (Rossi et al., 2012) Oppure Rossi et al. (2012) affermano che non esiste nessuna evidenza empirica che permetta di dimostrare Rossi et al. (2012a) suggeriscono di affrontare l educazione al paziente diabetico in una prospettiva eco- sistemica sottolineando come bisogna prestare attenzione ad alcuni bisogni individuali (Rossi et al., 2012b) Il Codice deontologico dell infermiere (IPASVI, 2009) sottolinea che l infermiere. Anche per l OMS (2004) la prevenzione primaria Nel complesso le attività di cura devono rivolgersi all intero nucleo familiare (Rossi, 2010; Bianchi et al., 2011; Neri e Verdi, 2011) Come afferma Carkuff (cit. in Rossi, 2001, p. 123), la dinamica edipica Studi condotti sui pazienti pediatrici (cit. in Brown et al., 2010, p. 20) hanno rilevato che questi ultimi, anche se mantenuti in 20