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1 La Mucosite del Cavo Orale IP Stefano Botti U.O. Ematologia B.C.M. Arcispedale Santa Maria Nuova Reggio Emilia

2 Mucosite del cavo orale Di cosa si tratta Complicanza infiammatoria grave a carico della mucosa del cavo oro-faringeo, che colpisce i pazienti oncologici sottoposti a chemio e/o radioterapia.

3 Come si manifesta Segni e sintomi Imbiancamento Eritema Alterazioni del gusto Xerostomia o scialorrea Ulcerazioni della mucosa: membrane, placche, localizzazioni da agente specifico Dolore urente Intolleranza all assunzione assunzione di cibi freddi, caldi, acidi, piccanti Difficoltà ad articolare la parola e alla deglutizione Impossibilità alla normale alimentazione (cibi solidi e/o liquidi)

4 Chi colpisce 40% dei pazienti trattati con chemioterapia standard 80% dei pazienti sottoposti a TMO 100% dei pazienti radiotrattati per neoplasie del collo- capo

5 Fattori di rischio DIRETTI Età e sesso Precedenti condizioni del cavo orale e igiene orale durante la terapia Stato nutrizionale Chemioterapia e radioterapia: dose, farmaci, combinazioni Suscettibilità personale INDIRETTI Mielodepressione Immunodepressione Ridotta secrezione di Ig A Infezioni batteriche, fungine, virali Tipo di neoplasia

6 Possibili conseguenze Aumento del rischio infettivo: setticemie, infezioni polmonari, infezioni del tubo gastro-enterico, ecc Aumento del disagio del paziente: depressione, ansia, sconforto, nervosismo, ecc. Problemi nutrizionali fino all anoressia anoressia e alla cachessia Ritardo nei tempi di recupero funzionale e difficoltà a rispettare la dose-intensity Aumento delle giornate di degenza e dei costi Senso di impotenza e stress nel personale curante

7 Come si instaura Fisiopatologia Fase vascolare (1-3 giorno): stimolazione di citochine, infiammazione, aumento permeabilità vascolare, edemi, tumefazione, angiogenesi Fase epiteliale (4-5 giorno): riduzione spessore epitelio, iniziali ulcerazioni Fase ulcerativa ( giorno): ulcerazioni dell epitelio, epitelio, pseudomembrane di fibrina, disepitelizzazione, endotossine batteriche, risposta con nuove citochine Fase della guarigione (dopo 12 giorno): riepitelizzazione, ristabilizzazione della flora batterica

8 Principali patologie della mucosa Imbiancamento Eritema Disepitelizzazione Ulcere Placche Membrane Lesioni da candida Lesioni herpetiche Lichen Ipertrofia gengivale Petecchie Gengivite emorragica Xerostomia Scialorrea

9 Immagini candida Herpes e candida Membrana Lichen Placca

10 Il nostro approccio Pre-ricovero ricovero Valutazione delle condizioni del cavo orale ed eventuali interventi per migliorare le criticità (ove possibile) Inizio/continuazione di procedure di profilassi con collutorio a base di Clorexidina (Plak-out)) ed Amfotericina B (Fungilin( Fungilin)

11 Il nostro approccio Durante il ricovero Intervento educativo/informativo in merito alla cura e igiene del l cavo orale Inizio/continuazione della profilassi per tutta la durata del ricovero Osservazione quotidiana Valutazione scritta ogni 72 ore Spazzolino morbido / Spazzolino di spugna sotto le PLT Vietata l assunzione l di cibi troppo caldi, freddi, piccanti, acidi. Vietato l uso l del filo interdentale e degli stuzzicadenti Inizio tempestivo delle medicazioni ai minimi segni di insorgenza della mucosite fino alla scomparsa del segno-sintomo sintomo

12 Scale di valutazione W.H.O. Grado 0: assenza di mucosite Grado 1: cambiamenti tessutali localizzati, eritema a chiazze, alimentazione normale Grado 2: cambiamenti tessutali localizzati, eritema, assottigliamento della mucosa, piccole ulcere, dolore lieve, alimentazione normale Grado 3: moderati cambiamenti tessutali, eritema e ulcere diffuse, sanguinamenti, dolore moderato, alimentazione solida e liquida difficoltosa Grado 4: marcati cambiamenti tessutali, eritema e ulcere che coinvolgono quasi tutta la mucosa, stillicidio, sanguinamento spontaneo, dolore marcato, impossibilità ad alimentarsi

13 Scheda valutativa Data: Giorno di terapia: Imbiancamento Eritema e/o Disepitelizzazione SI SI NO NO Ipertrofia mucosa gengive SI NO GVHD Sanguinamenti SI NO PETECCHIE Salivazione NORMALE XEROSTOMIA SCIALORREA Alimentazione NORMALE RIDOTTA IMPEDITA Labbra NORMALE SECCHEZZA ULCERE Lesioni AFTE ULCERE PLACCHE MEMBRANE Dolore percepito 0 ASSENTE 1-3 LIEVE 4-6 MARCATO 7-10 IMPORTANTE W.H.O. Scale GRADO 0 GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3 GRADO 4 Medicazione PREV A B C D E F G H I L Frequenza Terapia antalgica Autopulizia Vitamina C Note: Firma

14 Criteri di valutazione 1 Si esegue la valutazione scritta del cavo orale all ingresso. Le successive valutazioni verranno eseguite a partire dal primo giorno di chemioterapia e per tutta la durata della neutropenia. Osservazione del cavo orale tutti i giorni, valutazione scritta ogni 72 ore. Ogni qual volta si apprezzi una variazione delle condizioni del cavo orale durante le osservazioni giornaliere e/o insorgano nuovi sintomi riferiti dal paziente occorre valutazione scritta (anche se non sono trascorsi 3 giorni dalla precedente).

15 Criteri di valutazione 2 Si interrompono le valutazioni scritte dopo almeno 2 valutazioni (6 giorni) con risultato pari a 0 sulla scala W.H.O. Non si interrompono le osservazioni giornaliere del cavo orale. Non si eseguono valutazioni scritte su pazienti che non eseguono cicli di chemio e/o radioterapia salvo casi espressamente richiesti dal medico. Non si eseguono valutazioni del cavo orale per cicli VAD o ricoveri brevi.

16 Medicazioni Med.. A: sciacqui con NaHCO3 Med.. B: pulizia meccanica con NaHCO3 Med.. C: toccature con Blu di Metilene Med.. D: sciacqui con H2O2 diluita (seguiti da sciacqui con fisiologica) Med.. E: toccature con Fungilin Med.. F: sciacqui con Tranex Med.G: : sciacqui con Fisiologica

17 Interventi protocollo di medicazione 1 Eritema Ulcere Placche Alterazioni Imbiancamento Ipertrofia gengivale Disepitelizzazione Membrane Non va trattato Interventi Non va trattato / sciacqui con Soluzione Fisiologica Lavaggi con H2O2 diluita seguiti da sciacqui con Soluzione Fisiologica Non va trattato / frequenti sciacqui con Soluzione Fisiologica se estesa Sciacqui e delicata pulizia meccanica con NaHCO3 ed infine toccature con Blu di Metilene. Se necessita sciacqui con H2O2 diluita e sciacqui con Soluzione Fisiologica Pulizia meccanica con NaHCO3 + toccature con Blu di Metilene Delicata pulizia meccanica con NaHCO3 + toccature con Blu di Metilene

18 Interventi protocollo di medicazione 2 Candida Herpes Lichen Alterazioni Petecchie Gengivite emorragica Xerostomia Scialorrea Secchezza delle labbra Interventi Pulizia meccanica con NaHCO3 + toccature con Blu di Metilene + toccature con Fungilin Acyclovir + toccature con Blu di Metilene Sciacqui con Ciclosporina o Beclometasone Se sanguinanti sciacqui con Acido Tranexamico + toccature con Blu di Metilene Sciacqui con Acido Tranexamico + toccature con Blu di Metilene Bere a piccoli sorsi e frequentemente, succhiare ghiaccioli al gusto frutta, succhiare pezzi di ananas. Eventuali sostituti salivari Anticolinergici + frequenti sciacqui con acqua Miele rosato o burro cacao; se lesioni toccature con Blu di Metilene poi miele rosato

19 Tipologia dei pazienti pazienti 222 maschi 213 femmine Chemioterapia convenzionale: 248 pazienti 127 maschi 121 femmine TMO autologo: 145pazienti 68 maschi 77 femmine TMO allogenico: 42 pazienti 27 maschi 15 femmine

20 Dettagli per patologia Chemioterapia convenzionale: TMO autologo: LAM: 120 pazienti LAM: 7 pazienti LAL: 34 pazienti LAL: 2 pazienti MM: 48 pazienti MM: 70 pazienti LNH: 24 pazienti LNH: 33 pazienti LH: 4 pazienti LH: 20 pazienti LLC: 1 paziente Sclerosi multipla: 3 pazienti K: 17 pazienti K: 10 pazienti TMO allogenico: LAM: 3 pazienti LAL: 14 pazienti MM: 1 paziente LNH: 15 pazienti LH: 2 pazienti LMC: 4 pazienti K: 3 pazienti

21 Grado max di Mucosite Chemioterapia convenzionale 16.5% 22.2% 6.4% 0.4% 54.5% WHO 0 WHO 1 WHO 2 WHO 3 WHO 4 TMO autologo 11.7% 20.7% 9% 25.5% 33.1% WHO 0 WHO 1 WHO 2 WHO 3 WHO 4 TMO allogenico 23.8% 28.6% 12% 14.3% 21.3% WHO 0 WHO 1 WHO 2 WHO 3 WHO 4

22 Applicazione del protocollo di medicazione ,8 % pazienti ,5 49,6 Chemio convenzionale TMO autologo TMO allogenico 10 0 Chemio convenzionale TMO autologo TMO allogenico Trattamento

23 Medicazioni vs. grado max di mucosite GRADO WHO 1 WHO 2 WHO 3 WHO 4 N PAZIENTI MEDICATI Chemioterapia convenzionale PAZIENTI TOTALI PERCENTUALE 34.5% 88% 100% 100% GRADO WHO 1 WHO 2 WHO 3 WHO 4 N PAZIENTI MEDICATI TMO autologo PAZIENTI TOTALI TMO allogenico PERCENTUALE 40.5% 90% 100% 100% GRADO N PAZIENTI MEDICATI PAZIENTI TOTALI PERCENTUALE WHO % WHO % WHO % WHO %

24 Percentuale pazienti trattati percentuale pazienti trattati ,5 44,5 34, WHO 1 WHO 2 WHO 3-4 Ctx convenzionale TMO autologo TMO allogenico

25 Variazione della morbilità Morbilità WHO Ctx convenzionale TMO autologo TMO allogenico Morbilità = giorni mucosite / n pazienti a rischio Morbilità mucosite totale: Ctx convenzionale = 4.47 gg/pz TMO autologo = 6.70 gg/pz TMO allogenico = gg/pz

26 Giorni di medicazione totali ( ) 2007) giorni di medicazione Ctx convenzionale TMO autologo TMO allogenico 0 WHO 1 WHO 2 WHO 3 WHO 4 9

27 Aree di criticità PATOLOGIA/TRATTAMENTO: TMO allogenico mieloablativo ( 10 gg. di medicazione/paziente ) TMO autologo in LAM ( 8 gg. di medicazione/paziente ) TMO autologo in LNH ( 5 gg. di medicazione/paziente ) CTX Convenzionale in LAM ( 4 gg. di medicazione/paziente ) INTERVENTI SUL CAVO ORALE: Mancanza di studi condotti con rigore scientifico (poche evidenze scientifiche) Utilizzo di prodotti dimostratisi parzialmente efficaci (inutile e impiego di risorse?) VALUTAZIONE: Tendenza alla sovrastima

28 Provvedimenti efficaci Prevenzione pre e durante il trattamento Benzidamina idrocloridrato Allopurinolo Crioterapia Laser a bassa frequenza G-CSF sottocute Analgesici sistemici Fisiologica in sciacqui KGF, (EGF?, Interleuchina 11?) Saliva artificiale Psicoterapia Amfotericina B

29 Provvedimenti parzialmente efficaci Corticosteroidi PTA Sucralfato Bicarbonato di sodio Acqua ossigenata Clorexidina Anestetici topici Glutamina Azelastina idrocloridrato Blu di Metilene

30 Provvedimenti inefficaci G-CSF e GM - CSF in sciacqui Vit E e Vit A Nistatina Prostaglandine E

31 Proposte di miglioramento PATOLOGIA/TRATTAMENTO: Utilizzo del KGF (decisione di pertinenza strettamente medica, limiti di registrazione) INTERVENTI SUL CAVO ORALE: Sostituzione del collutorio a base di Clorexidina con collutorio a base di Benzidamina Idrocloridrato Monitoraggio dei dati per 2 anni e rivalutazione dei risultati in relazione al biennio VALUTAZIONE: Organizzazione routinaria di incontri di aggiornamento Studio di uno strumento valutativo in grado di incidere sulla validitv alidità/riproducibilità

32 Bibliografia 1. Sonis ST. Mucositis as a biological process; a new hypothesis for the development of chemotherapy induced stomatotoxicity. Oral Oncol 1998; 34; De Vita V, et al. Oral complications. Cancer Principles and Practice of Oncology. 6theditio. Lippincott, Williams & Wilkins, Miller M, Kearney N. Oral care for patients with cancer; a rewiew of the literature. Cancer Nursing 2001; 24; Salgarello MC, et al. Prevenzione e trattamento delle mucositi da chemio e radioterapia; una revisione della letteratura. Rivista dell infermiere 1997; 16; Epstein JB, et al. Benzidamine HCI for prophylaxis of radiation induced oral mucositis. Cancer 2001; 92; CDC. Guidelines for preventing opportunistic infections among hematopoietic stem cell transplant recipients. 2000; 49 (RR 10); Salgarello MC. Le evidenze scientifiche nella prevenzione e nel trattamento della mucosite da chemio e radioterapia; una revisione della letteratura. Assistenza Infermieristica e ricerca 2003; 22; Salgarello MC, Vianello MN, Bastianello D. Eziopatogenesi e Management delle mucositi; una revisione della letteratura. 4 Congresso Nazionale di Oncologia Medica 2002; Volume Educazionale;

33 Ringraziamenti Alla mia compagna e ai miei figli per la pazienza. Ai colleghi, alla caposala e ai medici dell U.O. Ematologia Al dott. Francesco Merli e alla dott.ssa Elisa Barbolini (Progetto Linfocare) ) per l assistenza l tecnica, l incoraggiamento l e la birra. A Chiara Segalina per il lavoro (non riconosciuto) durante la raccolta dati. A Kimi e alla Rossa per aver dimostrato che si vince anche senza rubare. A Vale per la sf A Karol,, Mahatma ed Ernesto per aver detto qualcosa di sensato.