MODULO DI AGGIORNAMENTO ANNUALE

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5 MODULO DI AGGIORNAMENTO ANNUALE

6 RICHIESTA DI ISCRIZIONE NELLA LISTA D ATTESA PER TRAPIANTO DI RENE Il sottoscritto nato a il residente a in via tel. in cura presso il Centro Dialisi chiede di essere inserito in lista d attesa per trapianto di rene presso il Centro Trapianti di Vicenza. Dichiara di essere a conoscenza di doversi sottoporre agli accertamenti diagnostici necessari per la valutazione dello stato di salute e dell idoneità al trapianto renale e consapevole che la mancata esecuzione degli stessi precluderà l inserimento in lista. Autorizza il Centro Trapianti - a conservare copia di tutta la documentazione inviata - al trattamento dei dati sensibili personali Autorizza i Nefrologi del proprio Centro Dialisi a tenere i contatti con il Centro Trapianti in merito ad eventuali richieste di informazioni, accertamenti ulteriori e/o comunicazioni varie. Data Firma Il sottoscritto Dr. Nefrologo Curante del paziente sig. In caso di chiamata per trapianto, dichiara di essere raggiungibile ai seguenti numeri telefonici per fornire informazioni circa le condizioni di salute del suindicato paziente e, in caso di indisponibilità, delega a sostituirlo il Dr. telefono Data Firma

7 RICHIESTA DI CANCELLAZIONE DALLA LISTA D'ATTESA Il sottoscritto nato a il residente a in via tel. in cura presso il Centro Dialisi in relazione alla precedente richiesta di inserimento in lista d attesa per trapianto di rene presso il Centro Trapianti di Vicenza dichiara: - di voler essere cancellato dalla lista; - di rinunciare alla possibilità di essere convocato per un trapianto presso il Centro di Vicenza. Richiede contestualmente che venga restituita tutta la documentazione presente presso il Vostro Centro. Data Firma

8 Dest: CENTRO TRAPIANTI Fax: Tel: TRASMISSIONE FAX Paz:. Data prelievo: PRESSIONE ARTERIOSA PESO KG. DIURESI 24 h Urea - Azoto Creatinina Glicemia Globuli Bianchi - G.B. - WBC Emoglobina - HB Piastrine - PLT Proteinuria Livelli Ciclosporina - FK 506 Note cliniche:

9 RICHIESTA DI VALUTAZIONE PER TRAPIANTO DA VIVENTE I sottoscritti (candidato donatore di rene) nato a il (candidato ricevente ) nato a il in cura presso il Centro Dialisi chiedono che venga valutata la possibilità di una donazione di rene per trapianto. Dichiarano di essere a conoscenza di doversi sottoporre agli accertamenti diagnostici necessari per la valutazione dello stato di salute e dell idoneità al trapianto renale e consapevoli che la mancata esecuzione degli stessi preclude la possibilità del trapianto. Autorizzano il Centro Trapianti a conservare copia di tutta la documentazione inviata. Autorizzano il Centro Trapianti al trattamento dei dati sensibili personali. Autorizzano i Nefrologi del Centro Dialisi a tenere i contatti con il Centro Trapianti in merito ad eventuali richieste di informazioni, accertamenti ulteriori e/o comunicazioni varie. Data Firma (candidato donatore) Firma (candidato ricevente)

10 REQUISITI MINIMI PER TRAPIANTO DA VIVENTE Il sottoscritto Dr Indirizzo In relazione ad una valutazione preliminare dei requisiti minimi richiesti per iniziare lo studio di fattibilità di un trapianto renale da vivente fra: (donatore) (nato ) (ricevente) (nato ) dichiara di aver verificato, in data attuale, la normalità dei seguenti parametri del candidato donatore: Creatinina Glicemia Es. urine / proteinuria HbsAg HCV HIV Pressione arteriosa Ecografia renale Per quanto riguarda la compatibilità di gruppo ABO, ho verificato: Gruppo ABO donatore Gruppo ABO ricevente Data Timbro e firma

11 ATTESTAZIONE COLLOQUI PER TRAPIANTO Il sottoscritto Dr indirizzo dichiara Di aver registrato la disponibilità del Sig/ra alla donazione di un rene per trapianto a favore di. Di aver avuto un primo colloquio informativo con la coppia in oggetto e di aver illustrato - vantaggi e svantaggi del trapianto da vivente - necessità di esami per l accertamento dell idoneità alla donazione - rischi legati al prelievo del rene per il donatore - possibilità di rinuncia alla donazione in qualsiasi momento - possibilità di accedere anche al programma di trapianto da cadavere Di aver consigliato al donatore una pausa di riflessione di almeno due settimane e di prendere nuovamente contatto con il Centro Trapianti di Vicenza per l inoltro della documentazione necessaria all avvio della procedura non prima del (data). Data Timbro e firma