Lo Scroto Acuto in età pediatrica

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1 Az.Osp.San Camillo Forlanini U.O.C. di Chirurgia Pediatrica Dr. Guido Fiocca Lo Scroto Acuto in età pediatrica

2 DOLORE ARROSSAMENTO TUMEFAZIONE Rappresentano una triade comune a differenti condizioni Torsione del testicolo Torsione dell appendice Epididimite /orchite Ernia inguinale intasata Idrocele sotto tensione Edema idiopatico dello scroto Varicocele Trauma Tumore

3 Cause di scroto acuto in età pediatrica (su 329 casi) 16% 2% 2% 6% 74% Orchite & Epididimite Torsione appendici Torsione del funicolo Tumori Altre

4 Obiettivo del Clinico è riconoscere e trattare immediatamente SOLTANTO le condizioni che possono danneggiare irreversibilmente il testicolo

5 DIFFICOLTA DELLA DIAGNOSI DIFFERENZIALE Ampia gamma di patologie.ad incidenza variabile con l età dei pazienti....che sono mal valutabili nella prima infanzia... E che spesso in età preadolescenziale, giungono in ritardo per la reticenza o scarsa consapevolezza del giovane paziente

6 IDROCELE ERNIA INGUINALE? ERNIA INGUINALE STROZZATA EDEMA SCROTALE IDIOPATICO

7 Il Riflesso Cremasterico

8 Esami Strumentali Ecografia-EcoDoppler: operatore dipendente, facilmente reperibile in P.S. Scintigrafia testicolare: molto significativa, ma difficile nei piccoli bambini e difficilmente reperibile in P.S.

9 DIAGNOSI DIFFERENZIALE Può essere di aiuto sapere che esiste una incidenza di distribuzione funzione dell età!

10 Distribuzione per ETÀ delle diverse CAUSE di SCROTO ACUTO pediatrico 140 n. casi Casi apr.03 - dic a. 2-6 a a. 12 a. e oltre età Epididimite Tors. Appendici Tors. Funicolo Tumori Altre

11 TORSIONE DI APPENDICE TESTICOLARE

12 Torsione appendice testicolare

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15 TORSIONE DI APPENDICE TESTICOLARE La chirurgia può spesso essere evitata

16 Distribuzione per ETÀ delle diverse CAUSE di SCROTO ACUTO pediatrico 140 n. casi Casi apr.03 - dic a. 2-6 a a. 12 a. e oltre età Epididimite Tors. Appendici Tors. Funicolo Tumori Altre

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24 Tipi di torsione del funicolo NORMALE EXTRAVAGINALE INTRAVAGINALE

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26 DEROTAZIONE & SALVATAGGIO NECROSI & ORCHIECTOMIA

27 La derotazione manuale quando è possibile?

28 Pazienti di età > 12 a. Manovra dall interno all esterno Esito favorevole nell 80% dei casi con immediata scomparsa del dolore In tutti e stata comunque eseguita l esplorazione e fisssazione bilaterale NON SOSTITUISCE L INTERVENTO

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30 IL DESTINO DEL TESTICOLO torsioni del del funicolo 8 orchiectomie perdite 38% perdite testicolari testicolari 38%!! "derotazioni & orchidopessi" ipo-atrofie secondarie ad ad 1 anno anno dall'intervento

31 Torsione del funicolo e fertilità Danno autoimmune sul testicolo sano superstite? Anticorpi antisperma dimostrabili solo nel 9% dei soggetti puberi Difetto congenito bilaterale della spermatogenesi associato ad anomalie della vaginale? Il 50% dei testicoli sani controlaterali presenta una anomalia di fissazione della vaginale ed il 53% anomalie istologiche

32 DOLORE Torsione del funicolo: mediana 6 h. Torsione appendici testicolari: mediana 29 h. Durata dei sintomi nella torsione del funicolo (verde) e nella torsione di appendici testicolari (rosso)

33 Durata sintomi Vitalità del testicolo vs. durata dei sintomi Testicoli vitali Orchiectomie % di conservazione 0 4 h h h >

34 Ma il destino di un testicolo torto non è solo funzione del tempo. Altrettanto importante è il grado di rotazione

35 ECOCOLORDOPPLER NELLO SCROTO ACUTO INFANTILE Operatore dipendente Falsi negativi legati all iperemia scrotale Falsi positivi legati alla minore vascolarizzazione del testicolo infantile

36 DIAGNOSI DIFFERENZIALE DELLO SCROTO ACUTO PEDIATRICO Soltanto nei primi momenti è possibile porre con una certa sicurezza la diagnosi differenziale tra cause chirurgiche e cause mediche. Nel bambino prepubere l orchite batterica è praticamente inesistente. Le pachivaginaliti hanno un eziologia virale o idiopatica (equivalente allergico). Le epididimiti possono denunciare l esistenza di una malattia sistemica (porpora o poliarterite nodosa)

37 Uno scroto acuto in età pediatrica è di pertinenza chirurgica fino a prova contraria

38 Altre cause di scroto acuto diverse dalla torsione del funicolo Edema idiopatico dello scroto Orchiti Epididimiti ERNIA INGUINALE INTASATA NEL LATTANTE Idrocele sotto tensione Varicocele Tumori Trauma

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42 Ernia inguinale strozzata o intasata

43 Il rischio di atrofia testicolare secondaria su base ischemica nell ernia inguinale strozzata è valutabile intorno al 20%!! J.Ped.Surgery 1995; 30:

44 ERNIA INGUINALE NELLA PRIMA INFANZIA Rapporto M/F = 9/1 ( 2/1 >1000 g) Rischio di strozzamento & di sofferenza vascolare del testicolo 18-31% Incidenza aumentata in rapporto alla ex prematurità

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46 Idrocele sotto tensione

47 IDROCELE NON COMUNICANTE Non si interviene mai prima del 2-3 anno di vita

48 Diagnosi differenziale tra le cause di scroto acuto Normalmente dolenti Spesso non dolenti Torsione Torsione di appendici Epididimite Tumori Varicocele Idrocele Spermatocele

49 Distribuzione per sede di 100 neoplasie infantili ( ) Intesti no Bronchi Paratiroide Tiroide Fegato Mediastino Retroperitoneo Rene Testi colo Ovaio Vesci ca Tessuti Molli

50 Tumori del testicolo in età pediatrica Sono l 1-2% dei tumori pediatrici Incidenza 0,05-2 per bambini 1 decesso ogni casi/anno Fattori di rischio Criptorchidia Età Tumori del testicolo controlaterale

51 Cause di scroto acuto in età pediatrica (su 329 casi) 2% 2% 16% 6% 74% Orchite & Epididimite Torsione appendici Torsione del funicolo Tumori Altre I TUMORI SONO ALL ORIGINE SOLO DEL 2% DEI CASI DI SCROTO ACUTO!

52 Sintomi di esordio Dolore puntorio allo scroto o all addome inferiore Spesso la tumefazione scrotale è indolente e viene scoperta casualmente Segni clinici Tumori del testicolo in età pediatrica Massa testicolare dura non dolente Il 10-25% delle forme maligne presenta idrocele non transilluminabile

53 Tumori del testicolo in età pediatrica Diagnosi U/S = esame di prima scelta TAC, Sc.Ossea, B.midollare, Rx torace : solo nei casi con confermato rischio di malignità Laboratorio: αfp : > nell 80 dei Ca del Sacco vitelino (torna normale ad 1 mese dall asportazione) Testosterone : > nei tumori a cellule di Leydig BetaHCG : > nel Gonadoblastoma Management Chirurgia Radioterapia Chemioterapia

54 I Tumori del testicolo che insorgono prima della pubertà differiscono molto dai Tumori dell adulto.

55 TERATOMA

56 TUMORI DELLO STROMA GONADICO (NON GERMINALI) T. a cellule della granulosa Orchiectomia inguinale Follow up per 1 anno (Rx torace)

57 TUMORI DELLO STROMA GONADICO (NON GERMINALI) T.cellule di Leydig, T. a cellule di Sertoli: benigni L orchiectomia o anche una chirurgia conservativa della gonade sono sufficienti

58 LA DISPLASIA CISTICA DEL TESTICOLO è una lesione benigna spesso associata con agenesia o displasia renale ipsilaterale. Questa associazione insieme alle tipiche caratteristiche ecografiche, permette una diagnosi preoperatoria e un trattamento conservativo della gonade. LEUCEMIA E LINFOMI sono le più frequenti neoplasie secondarie. La barriera emato-testicolare protegge dalla terapia il tessuto gonadico che può quindi essere sede di tumore residuo.

59 La patologia neoplastica infantile è una evenienza complessivamente rara, ma che si differenzia fortemente da quella dell adulto. Essa richiede competenze e protocolli di terapia specifici Per tale motivo il suo trattamento non può essere occasionale ma va sin dal primo momento centralizzato in poche sedi dotate di tutte le professionalità (mediche, infermieristiche e e di supporto) in grado di fornire la migliore assistenza al bambino oncologico e che raccolgano casistiche sufficientemente ampie da garantire una adeguata competenza.

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67 Varicocele E più frequente alla pubertà La sintomatologia è estremamente rara Il dolore è scarso, di breve durata, si presenta varie volte durante la giornata, ha caratteristiche subdolecroniche/pesantezza-fastidio Può essere presente la tumefazione ma non l arrossamento.

68 CONCLUSIONI Fino a prova contraria uno scroto acuto è di pertinenza chirurgica Gli esami strumentali sono utili, specialmente l ecocolor-doppler, ma una accurata anamnesi e un buon esame obiettivo possono essere sufficienti e come dico io Meglio una Visita Inutile in Pronto Soccorso che un Intervento Inutile di ORCHIECTOMIA oppure meglio una p d i intervento che una p.in meno!

69 Grazie per l attenzione!

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