POLMONITI POLMONITI. Classificazione Definizione Epidemiologia Fattori di rischio Eziologia Clinica Diagnosi. Elisabetta Balestro

Transcript

1 POLMONITI Elisabetta Balestro Divisione di Pneumologia Dipartimento di Scienze Cardiologiche, Toraciche e Vascolari Università degli Studi di Padova POLMONITI Classificazione Definizione Epidemiologia Fattori di rischio Eziologia Clinica Diagnosi 1

2 POLMONITI CLASSIFICAZIONE Criterio Criterio Criterio eziologico istopatologico epidemiologico Virali Interstiziale Età Acquisizione Stato immunitario Batteriche Alveolare < 1 anno In Comunità HIV+ Micotiche Alveolointerstiziale 1 5 anni Nosocomiale Neoplasie Protozoarie 5 15 anni Tossicodipendenza Necrotizzante Elmintiche anni Diabete mellito > 60 anni POLMONITI CLASSIFICAZIONE POLMONITE Acquisita in comunità Nosocomiale Immunocompromesso Tipica Strep.pneumoniae Atipica Mycopl. pneumoniae Manovre e strumentazione chirurgica Personale sanitario Contaminazione ambientale Pneum.carinii Cytomegalovirus Aspergillus spp Candida spp. M.tuberculosis H. influenzae Chlam. pneumoniae Chlam. psittaci Pseudomonas aer Bacilli Gram - Legionellapneumophila Staph.aureus 2

3 POLMONITI Polmonite extraospedaliera o acquisita in comunità (CAP) Polmonite nosocomiale Polmonite nel paziente immunocompromesso Polmonite extraospedaliera DEFINIZIONE Infezione acuta del parenchima polmonare associata a sintomi del tratto respiratorio inferiore ed accompagnata da un infiltrato radiologico oppure da reperti auscultatori tipici della polmonite in un paziente che non è stato ricoverato nelle due settimane precedenti. 3

4 Polmonite extraospedaliera Incidenza ( x 1000/ anno ) EPIDEMIOLOGIA Età (anni) Polmonite extraospedaliera EPIDEMIOLOGIA USA: 5 milioni di morti/anno 1 causa infettiva di morte 6 causa di morte ITALIA: epidemiologia simile a quella negli USA 13 morti per abitanti 4

5 Fattori di rischio per lo sviluppo di infezioni respiratorie Fattori di rischio Fattori di rischio estrinseci Inquinamento atmosferico e ambientale (fattori professionali) Fumo di tabacco Epidemie influenzali Microrganismi patogeni (frequenti ospedalizzazioni) Fattori di rischio intrinseci Compromissione dei meccanismi di difesa dell ospite Fattori genetici Fattori che alterano i meccanismi difensivi Età ( > 65 anni ) Fumo di sigaretta Patologie croniche concomitanti: BPCO, cardiopatia Condizioni favorenti : alcolismo, patologia neurologica, tossicodipendenza, neoplasia, alterazione stato di coscienza Immunocompromissione: diabete mellito, Polmoniti ricorrenti Fattori professionali (saldatori a vapori di metalli) terapia steroidea Fattori di rischio saldatori, verniciatori, minatori, esposizione 5

6 Fattori che alterano i meccanismi difensivi Inalazione di microrganismi che hanno colonizzato l epitelio delle prime vie aeree Alterazione del riflesso di deglutizione Fattori di rischio Alterazione della funzione ciliare tracheo-bronchiale In condizioni critiche: - l immobilizzazione - aspirazione del contenuto gastrico EZIOLOGIA Haemophilus.influenzae (4%) Mycoplasma pneumoniae (8%) Legionella spp (5%) Virus (8%) Chlamydia pneumoniae (12%) Polmonite extraospedaliera Gram-,enterobatteri (3%) Chlamydia psittaci(2%) Coxiella burnetii (2%) Staphylococcus aureus (2%) Streptococcus pneumoniae (28%) Non identificati (24.5%) 6

7 Polmonite extraospedaliera EZIOLOGIA virus-batteri Anziano Bambino virus batteri % Polmonite extraospedaliera Oltre 100 microrganismi sono stati implicati nell eziopatogenesi delle CAP Nella maggioranza dei casi l agente eziologico è lo Streptococcus Pneumoniae Ipotesi polimicrobica: iniziale tracheobronchite causata da germi atipici causerebbe una diminuzione delle difese dell ospite, cui seguirebbe la polmonite opportunistica da Streptococcus pneumoniae Altri patogeni responsabili di CAP includono: Haemophilus influenzae (ceppi non tipizzabili), Mycoplasma pneumoniae,, Chlamydia pneumoniae,, Staphylococcus aureus,, Streptococcus pyogenes, Neisseria meningitidis, Moraxella catarrhalis, Klebsiella pneumoniae, bacilli Gram negativi, Legionella spp, virus influenzale. 7

8 Streptococcus pneumoniae Principale agente eziologico delle CAP Responsabile dei 2/3 di polmoniti con batteriemia e più frequente causa di polmonite letale Rapido aumento della diffusione di ceppi multiresistenti (ß-lattamasi, macrolidi, doxiciclina, recentemente fluorochinoloni) Purvin,, JAOA vol 104 pp , 526, 2004 Patogeni atipici ( per definizione refrattari alle beta lattamine ) Chlamydia pneumoniae parassita intracellulare obbligato Mycoplasma pneumoniae privo di cell wall Legionella pneumophila ciclo vitale intra-fagocitico secondo agente eziologico causa di polmonite letale! Tutti i pazienti dovrebbero essere trattati contro la possibilità di infezione da patogeni atipici, sola o come parte di infezione mista Am J Respir 2001; 163:

9 Patogeni nelle CAP in base ai dati epidemiologici CONDIZIONE Alcolismo BPCO e/o fumatore Residenza in istituti di assistenza per cronici Scarsa igiene dentale Epidemia di m. dei legionari HIV Influenza attiva in comunità Sospetta aspirazione Alterazioni strutturali del polmone (bronchiectasie, fibrosi cistica) Uso di droghe iniettive Patogeno comunemente riscontrato S. pneumoniae (incluso DRSP), anaerobi S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, Legionella spp S.pneumoniae, bacilli gram-negativi negativi, H.influenzae, Staphylococcus aures, anaerobi, Chlamidia pneumoniae Anaerobi Legionella spp S. pneumoniae,, H. influenzae,, M. tuberculosis, P. carinii,, Cryptococcus, Histoplasma spp Influenza, S. pneumoniae,, S. aures,, Streptococcus pyogenes,, H. influenzae Anaerobi P. aeruginosa S. aures,, M. tuberculosis, S. pneumoniae Am J Respir 2001; 163: Polmonite extraospedaliera SINTOMI e SEGNI Respiratori Frequenza (%) Generali Frequenza (%) Tosse > 80 Febbre > 70 Dispnea 50 Cefalea 30 Espettorato 40 Mialgia 20 Rantoli crepitanti 70 Affaticamento 20 Assenza del MV 60 Diarrea 20 Dolore addominale 20 Vomito 10 9

10 Polmonite extraospedaliera SINTOMI e SEGNI Giovane Anziano Esordio improvviso + - Febbre e brivido scuotente + + Interessamento pleurico + + Tosse + + Espettorato purulento + + > Frequenza respiratoria + + Polmonite extraospedaliera SINTOMI e SEGNI In pazienti anziani e/o con deficit delle difese: Stato confusionale Tachipnea Assenza di febbre Obiettività toracica anormale Peggioramento dei sintomi cronici Dimagrimento/astenia 10

11 Polmonite extraospedaliera Non è stata dimostrata nessuna convincente associazione fra sintomi, caratteristiche fisiche, radiologiche o di laboratorio e specifica eziologia. Se il sospetto clinico è fondato, la polmonite va sospettata anche in presenza di una obiettività del tutto negativa: in questi casi si impone l accertamento radiografico. Non esiste un singolo test a disposizione che riesca ad identificare tutti i potenziali patogeni ed ogni test diagnostico ha dei limiti. Il trattamento iniziale deve essere pertanto empirico. Esami diagnostici 1. RADIOGRAFIA DEL TORACE in 2 proiezioni gol standard, in tutti i pazienti per la diagnosi, ripetuta dopo 4-6 settimane. Importante per stabilire una corretta diagnosi (deve essere fatto ogni tentativo!..) Identifica la severità della polmonite (versamento pleurico, interessamento multilobare) Permette una diagnosi differenziale con altre patologie: - infettive (bronchite acuta, ascesso polmonare, TBC) - non infettive (atelettasia,scompenso cardiaco, COP, embolia polmonare, neoplasia) Eur Respir J 2005; 26: Am J Respir 2001; 163:

12 Esami diagnostici 1. Colorazione di gram e coltura dell espettorato espettorato guida alla terapia empirica iniziale in pazienti con sintomi caratteristici per un determinato patogeno (linee IDSA), soprattutto in presenza di sospetto di patogeni antibiotico-resistenti o non coperti dalla abituale terapia antibiotica. 2. Sierologia per Mycoplasma spp, Chlamydia spp non rappresenta un esame di routine, eseguita durante il periodo acuto e di convalescenza come conferma retrospettiva,, utile soprattutto per studi epidemiologici. 3. Antigene urinario per Legionella spp CAP severa. 4. Emocoltura in tutti i ricoverati,, 2 prelievi in momenti diversi entro 24h dal ricovero,, per verificare presenza di batteriemia e di ceppi resistenti. Eur Respir J 2005; 26: Am J Respir 2001; 163: Esami diagnostici 6. Pulsossimetria/emogasanalisi, esami bioumorali di routine in tutti i pazienti ospedalizzati per valutare la gravità e la prognosi,, e in pazienti > 65 anni o con patologie concomitanti. 7. Toracentesi diagnostica prima della terapia antibiotica, per escludere empiema o effusione parapneumonica complicata, vanno analizzati conta leucocitaria, proteine, glucosio,ldh e ph, colorazione di Gram, coltura per batteri, funghi e micobatteri. 8. Broncoscopia con broncoscopio protetto,, BAL non indicati nella maggior parte dei pazienti, tranne in presenza di CAP severa. 9. Tomografia computerizzata in pazienti con lenta risoluzione. 10. Test HIV pazienti con CAP severa e fattori di rischio. Eur Respir J 2005; 26: Am J Respir 2001; 163:

13 Polmonite extraospedaliera DIAGNOSI Sospetta polmonite Esame obiettivo Rx Torace Diagnosi di polmonite infettiva Valutazione della gravità Paziente ospedalizzato Paziente ambulatoriale La decisione di trattare a domicilio o di ospedalizzare il paziente con CAP resta una decisione clinica. Tale decisione, comunque, deve essere perlomeno convalidata da strumenti di valutazione oggettiva del rischio. Eur Respir J 2005; 26: Più in generale, l ospedalizzazione è necessaria per quei pazienti che presentano molteplici fattori di rischio complicanti il decorso clinico della malattia; inoltre fattori di carattere non medico, come problematiche sociali. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:

14 Polmonite extraospedaliera Indicazioni all ospedalizzazione INDICAZIONI ASSOLUTE Shock Leucopenia PaO 2 < 55 mmhg Acidosi respiratoria Malattia concomitante Dubbio diagnostico (è veramente polmonite?) Complicanze extrapolmonari o segni di disseminazione ematogena (artrite, meningite ecc) INDICAZIONI RELATIVE Età avanzata Disidratazione, squilibri elettrolitici Malattia multilobare Tachipnea (> 30 atti/min) Tachicardia Ipotensione Ipoalbuminemia Criteri per il ricovero in unità di terapia intensiva (ICU), CAP severa CRITERI MAGGIORI: 1. Necessità di ventilazione meccanica 2. Shock settico CRITERI MINORI: 1. Pressione arteriosa sistolica < 90 mmhg 2. Interessamento multilobare 3. PO2/FiO2 < 250 (< 200 se BPCO) Sono necessari 1 criterio maggiore o 2 criteri minori Ewig,, Am J Respir Crit Care Med 1998;158:

15 Approccio terapeutico Polmonite nosocomiale DEFINIZIONE E un infezione polmonare acquisita in ambito ospedaliero che si sviluppa almeno 48 ore dopo il ricovero. 15

16 Polmonite nosocomiale EPIDEMIOLOGIA altre sepsi polmoniti Adulto Bambino infezioni chirurgiche infezioni urinarie Distribuzione delle infezioni nosocomiali per apparato in rapporto all et età % Polmonite nosocomiale EZIOLOGIA Acinetobacter spp Pseudomonas.aerug Miceti Virus respiratori Altri Polimicrobiche Klebsiella spp. Enterobacter spp. Escherichia coli Enterococchi Staphyloc.aureus S.coag.neg Adulto Bambino

17 Polmonite nosocomiale EZIOLOGIA Ambiente Aria : Aspergillus e virus respiratori Acqua : Legionella Cibo : Bacilli Gram - Superfici contaminate : Staphylococcus aureus Virus Respiratorio Sinciziale Apparecchiature Tubi endotracheali Cateteri Broncoscopi Apparecchi per respirazione assistita Sondini naso-gastrici Altri pazienti Virus influenzali Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Personale sanitario Pseudomonas aeruginosa Specie multiresistenti Polmonite nosocomiale FATTORI di RISCHIO Fattori endogeni Età > 60 anni Traumi Debilitazione fisica Ipoalbuminemia Malattie neuromuscolari Immunosoppressione Riduzione dello stato di coscienza Diabete Alcolismo Fattori esogeni Interventi chirurgici Terapie farmacologiche -antibiotici -antiacidi -cortisonici Dispositivi chirurgici -tubi endotracheali -sondini nasogastrici - nebulizzatori Circuiti di ventilazione Polveri ambientali 17

18 Polmonite nosocomiale SI Fattori di rischio? NO Esordio rapido Esordio ritardato Esordio ritardato Esordio rapido Elevata probabilità di forme MODERATE / GRAVI Patogeni frequenti: Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter spp. Staphylococcus aureus MR Escherichia coli Enterobacter spp. Elevata probabilità di forme LIEVI / MODERATE Patogeni frequenti: Proteus spp. Enterobacter spp. Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Legionella pneumophila Anaerobi Polmonite nosocomiale FATTORI di RISCHIO e Prognosi NEGATIVA Necessità di compenso respiratorio Immunocompromissione (HIV +, neutropenia) Rapida progressione radiologica Comorbilità (diabete, traumi cranici, ecc.) Sepsi severa Compromissione multiorgano Necessità di compenso pressorio (> 4 ore) Clearance renale < 20 ml/h 18

19 Polmonite nosocomiale Ricovero in Terapia Intensiva SINTOMI e SEGNI Polmonite GRAVE Rapido peggioramento radiografico, polmonite multilobare o escavazione di infiltrato polmonare Insufficienza respiratoria definita come necessità di ventilazione per mantenere una saturazione > 90% Evidenza di sepsi con ipotensione e/o disfunzione d organo: d - Shock ( pressione sistolica < 90 mmhg o pressione diastolica < 60 mmhg - Necessità di farmaci vasopressori per più di 4 ore - Diuresi < 20 ml/h o < 80 ml in 4 ore - Insufficienza renale acuta, con necessità di dialisi Polmonite nosocomiale DIAGNOSI Rx Torace Es. di laboratorio Emocoltura (positiva 10-20%) Es. di microbiologia su: - espettorato - broncoaspirato - lavaggio broncoalveolare Ricerca antigeni e/o anticorpi Toracentesi con: - esame chimico-fisico ed esame microbiologico sul versamento pleurico 19

20 Polmonite nosocomiale ARDS Tromboembolia Polmonare Scompenso Cardiaco Atelettasia Polmonite da farmaci Inalazione di gas tossici, fumi, vapori e polveri Polmonite Eosinofila acuta o cronica Pneumopatie Interstiziali diffuse Neoplasie Polmonari primitive o metastatiche Polmoniti da Radiazione DIAGNOSI Differenziale Approccio terapeutico 20

21 Polmonite nel paziente immunocompromesso DEFINIZIONE Si definisce immunocompromesso un soggetto che presenti un deficit congenito o acquisito della immunità cellulo-mediata. Polmonite nel paziente immunocompromesso DEFINIZIONE paziente immunocompromesso Diabete Etilismo Denutrizione Neoplasie - solide - ematologiche Trapianti - organo - midollo AIDS Diminuzione di Neutrofili (< 500/mm 3 ) linfociti T (CD4+) linfociti B macrofagi alveolari fagociti piastrine 21

22 Polmonite nel paziente immunocompromesso AIDS Pneumocisti carinii+criptococcus (1,5%) Candida (1,5%) Pneumocisti carinii+tbc (4,6%) Aspecifiche interstiziali (6,1%) Citomegalovirus(3%) Sarcoma di Kaposi (1,5%) EZIOLOGIA TBC (12,3%) Pneumocisti jerovecii (44,5%) Batteri (25%) 22