ESTETISTI ED ATTIVITA ASSIMILATE AVVIO E VARIAZIONI DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE

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1 COORDINAMENTO PROVINCIALE SUAP GROSSETO ESTETISTI ED ATTIVITA ASSIMILATE AVVIO E VARIAZIONI DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE MOD ART 04 del 21/03/2006 (mod. mutuato dal coordinamento interprovinciale) SUAP (3 copie in carta semplice + domanda unica) Il sottoscritto cognome nome data di nascita / / luogo di nascita (prov. ) cittadinanza italiana ovvero Codice Fiscale residenza: Comune di CAP (prov. ) via/p.zza n. Tel. cell. Fax [ ] barrare se certificata [ ] Titolare della impresa individuale [ ] Legale rappresentante della Società [ ] Proprietario/comproprietario [ ] Affittuario [ ] Presidente [ ] C.Fisc P.IVA denominazione o ragione sociale con sede legale ovvero [ ] amministrativa nel Comune di (prov. ) via/p.zza n. CAP Tel. Fax [ ] barrare se certificata Iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di al n. Iscrizione al Tribunale di al n. (se previsto) Attività sita in (prov. ) via/p.zza n. Descrizionedell attività [ ] Tecnico incaricato [ ] Società di Tecnici incaricati, rappresentata da Cognome Nome Data di nascita / / Luogo di nascita (Prov. ) Nr. Iscrizione all Ordine Professionale degli della Provincia di ; eventuale ed ulteriore abilitazione specifica: Indirizzo dello studio: Comune di CAP (Prov ) Via n. Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti 1

2 CHIEDE IL RILASCIO DELL AUTORIZZAZIONE PER AVVIO Per l attività situata in località Via/piazza n. l unità immobiliare è individuata al N.C.E.U nel foglio di mappa n. mappale n. sub. con una superficie complessiva di mq TRASFERIMENTO DI SEDE Per l'attività oggi situato in località Via/piazza n. Che sarà trasferita in località Via/piazza n. l unità immobiliare è individuata al N.C.E.U nel foglio di mappa n. mappale n. sub. con una superficie complessiva di mq [ ] MODIFICA DEI LOCALI In particolare saranno realizzate le seguenti modifiche: [ ] VARIAZIONE DELL ATTIVITA L attività subirà le seguenti variazioni: Descrivere la tipologia di attività (o la variazione): Ulteriori informazioni sull immobile nel quale viene esercitata l attività: piano con accesso per un totale di vani di cui (indicare i locali): distanti dal più vicino esercizio similare (*vedi nota) di metri (il sottoscritto con la presente dichiara ed autocertifica che tale distanza è stata calcolata conformemente a quanto previsto nella normativa regionale o comunale in materia e che comunque le distanze indicate sono conformi ai minimi stabiliti nella regolamentazione comunale); (* Nota : l indicazione della distanza è dovuta solo per i Comuni che prevedono tale requisito nel proprio Regolamento contattare il Comune competente) DICHIARA - che l immobile e le strutture oggetto della presente dichiarazione possiedono i requisiti urbanistico-edilizi, igienico-sanitari, di sicurezza per l esercizio dell attività. ATTENZIONE: in caso di dubbio sul possesso dei requisiti NON presentare la presente e chiedere informazioni presso l Amministrazione competente e/o i propri professionisti di fiducia, anche tramite apposita istanza di parere preventivo 2

3 - di avere rispettato le norme igienico-sanitarie previste nel vigente regolamento comunale in materia - che la disponibilità dell area/locali è avvenuta per: (barrare solo la casella corrispondente al titolo certificante il proprio diritto) [ ] compravendita [ ] affitto [ ] conferimento d azienda [ ] scissione d azienda [ ] scioglimento con conferimento [ ] fusione [ ] comodato [ ] - che l'attività verrà svolta nel rispetto di quanto previsto dalla normativa nazionale, regionale e comunale in materia; Lavoratori in servizio: Eventuali future assunzioni in servizio: Uomini n. Donne n. Uomini n. Donne n. Specializzati n. Apprendisti n. Specializzati n. Apprendisti n. Port. handicap n. Port. Handicap n. DICHIARA Di essere consapevole che ai fini dell esercizio dell attività dovranno essere posseduti specifici requisiti soggettivi: morali e professionali (possesso di specifica qualificazione) che dovranno essere posseduti dai soggetti sotto indicati in relazione alla diversa tipologia di impresa: Ditta individuale Società artigiana Società non artigiana Requisiti morali (antimafia) DPR 252/1998 art. 2 comma 3 Requisiti professionali Titolare Titolare (non è ammessa in sostituzione la nomina di direttore tecnico o il possesso dei requisiti da parte di dipendente qualificato) INOLTRE: i dipendenti che esercitano professionalmente l attività nell esercizio Legale rappresentante e soci tenuti ai sensi del DPR 252/1998 I soci e/o i dipendenti che esercitano professionalmente l attività nell esercizio Legale rappresentante e soci tenuti ai sensi del DPR 252/1998 I soci e/o i dipendenti che esercitano professionalmente l attività nell esercizio DICHIARA che nello specifico della presente istanza i requisiti PROFESSIONALI sono posseduti dai seguenti soggetti (BARRARE IL CASO CHE INTERESSA) [ ] IMPRESA INDIVIDUALE: [ ] dal titolare/legale rappresentante [ ] certificazione del numero [ ] inoltre dai seguenti dipendenti Cognome Nome Codice Fiscale Cognome Nome Codice Fiscale Cognome Nome Codice Fiscale [ ] SOCIETA ARTIGIANA [ ] dal titolare/legale rappresentante [ ] certificazione del numero [ ] dai seguenti SOCI Cognome Nome Codice Fiscale 3

4 Cognome Nome Codice Fiscale Cognome Nome Codice Fiscale [ ] dai seguenti DIPENDENTI Cognome Nome Codice Fiscale Cognome Nome Codice Fiscale Cognome Nome Codice Fiscale [ ] SOCIETA NON ARTIGIANA [ ] dal titolare/legale rappresentante Note: [ ] dal Direttore Tecnico della società Cognome Nome Data di nascita / / Luogo di nascita (Prov. ) Cittadinanza italiana ovvero CODICE FISCALE Residenza: Comune di CAP (Prov. ) Via/P.zza n. Tel. cell. Fax [ ] barrare se con firma digitale [ ] dai seguenti SOCI Cognome Nome Codice Fiscale Cognome Nome Codice Fiscale Cognome Nome Codice Fiscale [ ] dai seguenti DIPENDENTI Cognome Nome Codice Fiscale Cognome Nome Codice Fiscale Cognome Nome Codice Fiscale Cognome Nome Codice Fiscale 4

5 Cognome Nome Codice Fiscale Note: IMMOBILI E TERRENI - L'immobile non è stato oggetto di alcun intervento edilizio ovvero: [ ] Vi sono precedenti autorizzazioni, concessioni, D.I.A. o atti di assenso comunque denominati Licenza/Concessione Edilizia Autorizzazione Edilizia Comunicazione ex art. 26 Legge 47/85 Sanatoria ex art. 13 Legge 47/85 Denuncia di Inizio Attività Condono Edilizio Legge Agibilità/abitabilità Altro atto [ ] L'immobile è pre-esistente al in quanto realizzato nell'anno come risulta da: [ ] Sono in itinere procedimenti di autorizzazioni, concessioni, D.I.A. o altri atti di assenso tipo di atto n. del Il sottoscritto inoltre DICHIARA: - di avere titolo, legittimazione e possesso dei requisiti per la presentazione della presente istanza e dei relativi endoprocedimenti; - di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D. Lgs. n. 196/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. (IN CASO DI CITTADINO STRANIERO) - di essere in possesso di permesso di soggiorno per (specificare il motivo del rilascio) n rilasciato da il con validità fino al - di essere in possesso di carta di soggiorno n per (specificare il motivo del rilascio) n rilasciato da il con validità fino al ALLEGA [X] planimetria in scala 1:50 (o 1:100) dei locali con indicazione dello schema di smaltimento dei reflui e posizione delle attrezzature ed arredi; [X] descrizione delle attività che si intendono svolgere e delle relative procedure di trattamento; [ X ] Copia del documento di identità del richiedente (se l interessato non firma in presenza del dipendente addetto) [ ] lì (luogo ) ( data) L'interessato Firma da apporre davanti all impiegato oppure allegare fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validita L'attività può essere iniziata SOLTANTO DOPO IL RILASCIO DELLA AUTORIZZAZIONE 5

6 AUTOCERTIFICAZIONE REQUISITI MORALI (a firma di tutti i soggetti che hanno potere di rappresentanza) - D.P.R. 252/1998 Art. 2 comma 3 Cognome Nome C. F. Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M [ ] F [ ] Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, piazza, ecc. N. CAP Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti DICHIARA - di essere in possesso dei requisiti morali prescritti per l'esercizio dell'attività; - che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, decadenza o sospensione di cui all'allegato 1 del D.Lgs. 8 agosto 1994 n. 490; - di non aver riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso né provvedimenti amministrativi definitivi che non consentono l'esercizio o la continuazione dell'attività; Data Firma Da sottoscrivere in presenza del dipendente addetto ovvero allegare fotocopia del documento di riconoscimento 6

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