TutelaSalute PROPOSTA DI ASSICURAZIONE PER IL RIMBORSO DELLE SPESE DI CURA, ASSISTENZA E PER INVALIDITÀ PERMANENTE DA MALATTIA

Transcript

1 AGENZIA DELLE ENTRATE UFFICIO TERRITORIALE DI TORINO 4 TutelaSalute PROPOSTA DI ASCURAZIONE PER IL RIMBORSO DELLE SPESE DI CURA ASSTENZA E PER INVALIDITÀ PERMANENTE DA MALATTIA Mod.TS0609-P - ed. 01/2014 Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. Sede Legale Direzione Generale e Uffici Amministrativi: Corso Giulio Cesare Torino Uffici Amministrativi: Viale Stelvio 55/ Milano Capitale Sociale Codice Fiscale Partita IVA e N. Iscrizione Registro Imprese di Torino Socio unico: Intesa Sanpaolo Vita S.p.A. Società soggetta all attività di direzione e coordinamento di Intesa Sanpaolo Vita S.p.A. Iscritta all Albo delle Imprese di Assicurazione e Riassicurazione al N Appartenente al Gruppo Assicurativo Intesa Sanpaolo Vita iscritto all Albo dei Gruppi Assicurativi al N. 28 Società del gruppo Pag. 1 di 5

2 TutelaSalute Proposta di assicurazione per il rimborso delle spese di cura assistenza e per invalidità permanente da malattia 47 Spett.le Banca Fideuram S.p.A. P.le G. Douhet ROMA Luogo Data giorno mese anno DICHIARAZIONE DEL CONTRAENTE Il Contraente dichiara di aver ricevuto e letto la Nota Informativa di aver preso conoscenza e di accettare tutte le condizioni del contratto di assicurazione riportate nel Fascicolo Informativo n. TS0609 ed. 01/2014 a Sue mani e pertanto PROPONE a Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. per il tramite della Banca Fideuram S.p.A. - la presente assicurazione alle condizioni predette nonché a quelle riportate nella presente Proposta di assicurazione. GENERALITÀ DEL CONTRAENTE LUOGO DI NASCITA PROV. NAZIONE DI NASCITA (se estera) CODICE FISCALE INDIRIZZO (DOMICILIO) C.A.P. CITTÀ PROV. TIPO DOC. ID. NUMERO RILASCIATO DA (Prefettura Questura Comune ecc.) CITTÀ PROV. DATA DI RILASCIO PERSONE ASCURATE N.B. Le persone indicate nel presente riquadro oltre al Contraente possono essere soltanto i suoi familiari e/o conviventi. 1 ASCURANDO (barrare se coincidente con il Contraente) 2 ASCURANDO (barrare se inesistente) 3 ASCURANDO (barrare se inesistente) 4 ASCURANDO (barrare se inesistente) 5 ASCURANDO (barrare se inesistente) DURATA DELL ASCURAZIONE: ANNI 5 CON RATEAZIONE ANNUALE DEL PREMIO Pag. 2 di 5

3 Fasce di età GARANZIA A: RIMBORSO SPESE DI CURA Somma massima di rimborso per ciascun assicurato per ogni annualità assicurativa PREMIO LORDO ANNUO PER PERSONA Fasce di età GARANZIA B: INVALIDITÀ PERMANENTE DA MALATTIA Opzione Somma assicurata per persona Opzione Opzione PREMIO LORDO ANNUO PER PERSONA Opzione NON SONO ASCURABILI LE PERSONE DI ETÀ SUPERIORE AI 70 ANNI. IL PREMIO DELLA GARANZIA A RIMBORSO DELLE SPESE DI CURA È COMPRENVO DI 4000 PER LE GARANZIE DI ASSTENZA. SCONTI: gli assicurandi che avessero in corso o stipulassero contemporaneamente alla presente la polizza TutelaMultipla potranno usufruire di uno sconto speciale del 10% da applicarsi direttamente ai premi per persona indicati nella tariffa; qualora la polizza sia emessa in sostituzione di altra polizza senza soluzione di continuità mantenendo almeno gli stessi assicurati (indipendentemente dalle garanzie sottoscritte) verrà applicato uno sconto extra del 10% sul premio totale di polizza. VALIDI SOLO PER LA GARANZIA A GARANZIE PRESCELTE E DETERMINAZIONE DEL PREMIO N.RO D ORDINE ASCURANDI TOTALE PARZIALE PREMIO ADEGUATO PER AREA GEOGRAFICA A + 10% = B 10% = PREMIO SCONTATO PER CONDIZIONE SPECIALE 1 65% = 2 25% = 3 15% = PREMIO SCONTATO PER NUCLEO FAMILIARE GARANZIE A RIMBORSO SPESE DI CURA B INVALIDITÀ PERMANENTE DA MALATTIA TOTALE DA RIPORTARE A GARANZIA B SCONTI E SOVRAPPREMI APPLICABILI SOLO PER LA GARANZIA A AREA GEOGRAFICA: A Nel caso di residenza del Contraente nelle seguenti province: RM - TO - NA - RC: BARRARE LA CASELLA A e applicare il sovrappremio del 10% B Nel caso di residenza del Contraente nelle seguenti regioni: LOMBARDIA - TRENTINO ALTO ADIGE - VENETO - FRIULI VENEZIA GIULIA - EMILIA ROMAGNA - TOSCANA - MARCHE - UMBRIA - ABRUZZO - MOLISE - PUGLIA - BALICATA - SARDEGNA: BARRARE LA CASELLA B e applicare lo sconto del 10% N.B. - Nei restanti casi riportare il premio di tariffa. CONDIZIONI SPECIALI VALIDE PER L INTERO NUCLEO FAMILIARE Nel caso di scelta di una delle condizioni speciali - art sottoelencate barrare la relativa casella e applicare lo sconto previsto. 1 GRANDI INTERVENTI CHIRURGICI Sconto 65% 2 FRANCHIGIA ASSOLUTA Sconto 25% CONDIZIONE VALIDA PER UNICO ASCURATO/CONTRAENTE 3 NGLE Sconto 15% NUCLEO FAMILIARE Qualora tutti gli assicurandi scelgano la stessa opzione di massimale assicurato inteso come massima disponibilità per l intero nucleo familiare per una o più malattie e/o infortuni verificatisi nel corso della stessa annualità assicurativa barrare la relativa casella ed applicare lo sconto previsto. NUCLEO DI N. 2 PERSONE Sconto 10% NUCLEO DI N. 3 PERSONE Sconto 15% NUCLEO DI N. 4 PERSONE Sconto 20% NUCLEO DI N. 5 O PIÙ PERSONE Sconto 25% GARANZIA A GARANZIA B TOTALE PREMIO LORDO PREMIO SCONTATO DIRITTI TOTALE 10% PER SOSTITUZIONE PREMIO LORDO + = * = * Diritto fisso di polizza applicato solo nella prima annualità. Pag. 3 di 5

4 MODALITÀ DI PAGAMENTO PREMIO INIZIALE L'importo viene riconosciuto attraverso i seguenti mezzi di pagamento da allegare alla presente: A - ASSEGNI BANCARI O CIRCOLARI assegni bancari emessi all'ordine Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. - NON TRASFERIBILI; assegni bancari o circolari girati all'ordine Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. - NON TRASFERIBILI (*) AB = Assegno bancario;ac = Assegno circolare B - ADDEBITI SUI C/C PRESSO BANCA FIDEURAM S.p.A. A. TOTALE ASSEGNI TOTALE GENERALE A + B PREMI SUCCESVI I premi successivi dovranno essere versati a Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. con le stesse modalità previste per il versamento del premio iniziale oppure a mezzo c/c postale n intestato a Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. ULTERIORI DICHIARAZIONI DEL CONTRAENTE E FIRME Il sottoscritto Contraente in quanto Correntista o Delegato avente titolo ad operare sui conti correnti richiamati nel presente riquadro autorizza gli addebiti a favore di Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. e dispone che il relativo importo sia utilizzato al fine della presente sottoscrizione. IL SOTTOSCRITTO CONTRAENTE: 1) dichiara di aver ricevuto e letto la Nota Informativa riportata nel Fascicolo Informativo n.ts0609 Ed. 01/2014; 2) dichiara di conoscere e accettare espressamente le Condizioni di Assicurazione regolanti il contratto che gli sono state sottoposte contenute nel Fascicolo Informativo n.ts0609 Ed. 01/2014; 3) dichiara che la firma qui apposta vale anche come accettazione della polizza che riceverà in originale sempreché emessa dalla Società alle condizioni tutte risultanti dalla presente proposta che forma parte integrante del contratto; 4) dichiara ai sensi degli artt C.C. richiamati all Art. 1 delle Condizioni di Assicurazione che le notizie rese nel questionario anamnestico sono esatte anche se scritte di pugno altrui e prende atto che dovranno costituire la base del contratto proposto; 5) prende atto che: a) il contratto si intenderà perfezionato e l assicurazione avrà effetto dal 20 giorno successivo a quello di invio della presente proposta alla Banca Fideuram S.p.A. tramite raccomandata facendo fede la data del timbro postale a condizione che sia stata pagata la rata di premio iniziale e che la Società non abbia nel frattempo comunicato per iscritto il rifiuto a concludere il contratto e salvo quanto previsto nella sottostante lett. b); b) qualora prima della scadenza del termine di 20 giorni sopra indicato alla lettera a) Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. richieda accertamenti sanitari e/o altra documentazione medica il contratto si intenderà perfezionato nel 20 giorno successivo a quello di invio della predetta documentazione a Banca Fideuram S.p.A. tramite raccomandata facendo fede la data del timbro postale e a condizione che Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. non comunichi nel frattempo il rifiuto a concludere il contratto o la disponibilità a concluderlo a condizioni diverse. In quest ultimo caso il contratto si intenderà concluso il giorno successivo a quello dell invio tramite raccomandata e facendo fede la data del timbro postale a Banca Fideuram S.p.A. dell accettazione delle nuove condizioni e dell assegno relativo alla eventuale differenza di premio; c) il contratto è soggetto ad indicizzazione delle somme assicurate dei limiti di somme e del premio in base alle variazioni percentuali dei numeri indici «medici - dentisti - analisi cliniche e accertamenti diagnostici - servizi ospedalieri» rilevati dall ISTAT (art. 6 delle Condizioni di assicurazione); d) la scadenza dell assicurazione viene stabilita nello stesso giorno e mese del quinto anno successivo alla data in cui prende effetto l assicurazione stessa come previsto all art. 5 delle Condizioni di assicurazione (Durata del contratto di assicurazione) senza necessità di disdetta; e) il rispetto delle suindicate tassative modalità di pagamento costituisce condizione di efficacia della garanzia assicurativa e Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. declina ogni responsabilità per pagamenti effettuati in maniera difforme dalle modalità suddette; f) il premio versato verrà prontamente restituito nel caso di mancata accettazione della presente proposta. Il sottoscritto Contraente dichiara di approvare specificatamente ai sensi dell art del C.C. i seguenti articoli delle Condizioni di Assicurazione: - Art. 19 Limiti di indennizzo ; - Artt. 22 e 46 (Cessazione dell assicurazione); - Art. 27 (Validità e recesso). SPAZIO RISERVATO AL PRIVATE BANKER Da compilare nel caso di sostituzione di precedente polizza Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. POLIZZA DA SOSTITUIRE: N. Ultima rata pagata scaduta il l l Prossima scadenza l l N. Ultima rata pagata scaduta il l l Prossima scadenza l l CODICE PRODUTTORE CODICE PRIVATE BANKER CODICE PRIVATE BANKER SPLIT % SPLIT Cognome e Nome del Produttore Cognome e Nome del private banker Cognome e Nome del private banker Split FIRMA DEL PRODUTTORE FIRMA DEL PRIVATE BANKER FIRMA DEL PRIVATE BANKER SPLIT Facente fede dell identificazione personale del firmatario della presente proposta. IL PRIVATE BANKER È UN PROFESONISTA DELLA CONSULENZA FINANZIARIA PREVIDENZIALE E ASCURATIVA ISCRITTO ALL ALBO DEI PROMOTORI FINANZIARI. BANCA FIDEURAM Pag. 4 di 5

5 CODICI DA INSERIRE NEL MODULO DI PROPOSTA CON RIFERIMENTO ALLA PROFESONE DELL ASCURANDO E DEL CONTRAENTE CODICI PROFESONALI Professioni liberali Agente assicurativo 01 Agente di Borsa e assimilati 02 Agente di commercio 03 Architetto 04 Artista Autore e assimilati 05 Avvocato 06 Commercialista/Fiscalista 07 Consulente 08 Geometra/Disegnatore 09 Giornalista 10 Ingegnere 11 Medico/Dentista 12 Notaio 13 Paramedico 16 Sportivo 14 Veterinario Agronomo e assimilati 15 Altri 19 Militare Ufficiale 31 Operaio 32 Quadro d Azienda 33 Altri 39 Imprenditori Artigiani Commercianti Albergatore/Ristoratore 41 Artigiano 42 Coltivatore diretto 43 Commerciante dettaglio 44 Commerciante ingrosso 45 Farmacista 46 Imprenditore agricolo 47 Imprenditore industriale 48 Imprenditore Servizi 49 Altri 59 Operai Impiegati Dirigenti Dirigente Banca 21 Dirigente d Azienda 22 Dirigente Stato/Parastato 23 Funzionario Banca 24 Docente Universitario 25 Impiegato industria/commercio/servizi 26 Impiegato Stato/Parastato 27 Insegnante 28 Magistrato 29 Militare 30 Altre categorie Benestante/Redditiero/Proprietario 61 Casalinga 62 Pensionato da professione liberale 63 Pensionato ex Dirigente 64 Pensionato ex Impiegato 65 Pensionato ex Imprenditore 66 Pensionato ex Operaio 67 Politico/Sindacalista 68 Religioso 69 Studente 70 Altri 79 CODIFICA DEL TIPO DI DOCUMENTO DI IDENTIFICAZIONE Carta di identità Libretto pensione Passaporto Patente automobilistica Tessere di riconoscimento rilasciate dalla Pubblica Amministrazione munite di fotografia CID LIP PAS PAT PAM Pag. 5 di 5

6 MODALITÀ DI PAGAMENTO PREMIO INIZIALE L'importo viene riconosciuto attraverso i seguenti mezzi di pagamento da allegare alla presente: A - ASSEGNI BANCARI O CIRCOLARI assegni bancari emessi all'ordine Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. - NON TRASFERIBILI; assegni bancari o circolari girati all'ordine Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. - NON TRASFERIBILI (*) AB = Assegno bancario;ac = Assegno circolare B - ADDEBITI SUI C/C PRESSO BANCA FIDEURAM S.p.A. A. TOTALE ASSEGNI TOTALE GENERALE A + B PREMI SUCCESVI I premi successivi dovranno essere versati a Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. con le stesse modalità previste per il versamento del premio iniziale oppure a mezzo c/c postale n intestato a Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. ULTERIORI DICHIARAZIONI DEL CONTRAENTE E FIRME Il sottoscritto Contraente in quanto Correntista o Delegato avente titolo ad operare sui conti correnti richiamati nel presente riquadro autorizza gli addebiti a favore di Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. e dispone che il relativo importo sia utilizzato al fine della presente sottoscrizione. IL SOTTOSCRITTO CONTRAENTE: 1) dichiara di aver ricevuto e letto la Nota Informativa riportata nel Fascicolo Informativo n.ts0609 Ed. 01/2014; 2) dichiara di conoscere e accettare espressamente le Condizioni di Assicurazione regolanti il contratto che gli sono state sottoposte contenute nel Fascicolo Informativo n.ts0609 Ed. 01/2014; 3) dichiara che la firma qui apposta vale anche come accettazione della polizza che riceverà in originale sempreché emessa dalla Società alle condizioni tutte risultanti dalla presente proposta che forma parte integrante del contratto; 4) dichiara ai sensi degli artt C.C. richiamati all Art. 1 delle Condizioni di Assicurazione che le notizie rese nel questionario anamnestico sono esatte anche se scritte di pugno altrui e prende atto che dovranno costituire la base del contratto proposto; 5) prende atto che: a) il contratto si intenderà perfezionato e l assicurazione avrà effetto dal 20 giorno successivo a quello di invio della presente proposta alla Banca Fideuram S.p.A. tramite raccomandata facendo fede la data del timbro postale a condizione che sia stata pagata la rata di premio iniziale e che la Società non abbia nel frattempo comunicato per iscritto il rifiuto a concludere il contratto e salvo quanto previsto nella sottostante lett. b); b) qualora prima della scadenza del termine di 20 giorni sopra indicato alla lettera a) Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. richieda accertamenti sanitari e/o altra documentazione medica il contratto si intenderà perfezionato nel 20 giorno successivo a quello di invio della predetta documentazione a Banca Fideuram S.p.A. tramite raccomandata facendo fede la data del timbro postale e a condizione che Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. non comunichi nel frattempo il rifiuto a concludere il contratto o la disponibilità a concluderlo a condizioni diverse. In quest ultimo caso il contratto si intenderà concluso il giorno successivo a quello dell invio tramite raccomandata e facendo fede la data del timbro postale a Banca Fideuram S.p.A. dell accettazione delle nuove condizioni e dell assegno relativo alla eventuale differenza di premio; c) il contratto è soggetto ad indicizzazione delle somme assicurate dei limiti di somme e del premio in base alle variazioni percentuali dei numeri indici «medici - dentisti - analisi cliniche e accertamenti diagnostici - servizi ospedalieri» rilevati dall ISTAT (art. 6 delle Condizioni di assicurazione); d) la scadenza dell assicurazione viene stabilita nello stesso giorno e mese del quinto anno successivo alla data in cui prende effetto l assicurazione stessa come previsto all art. 5 delle Condizioni di assicurazione (Durata del contratto di assicurazione) senza necessità di disdetta; e) il rispetto delle suindicate tassative modalità di pagamento costituisce condizione di efficacia della garanzia assicurativa e Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. declina ogni responsabilità per pagamenti effettuati in maniera difforme dalle modalità suddette; f) il premio versato verrà prontamente restituito nel caso di mancata accettazione della presente proposta. Il sottoscritto Contraente dichiara di approvare specificatamente ai sensi dell art del C.C. i seguenti articoli delle Condizioni di Assicurazione: - Art. 19 Limiti di indennizzo ; - Artt. 22 e 46 (Cessazione dell assicurazione); - Art. 27 (Validità e recesso). SPAZIO RISERVATO AL PRIVATE BANKER Da compilare nel caso di sostituzione di precedente polizza Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. POLIZZA DA SOSTITUIRE: N. Ultima rata pagata scaduta il l l Prossima scadenza l l N. Ultima rata pagata scaduta il l l Prossima scadenza l l CODICE PRODUTTORE CODICE PRIVATE BANKER CODICE PRIVATE BANKER SPLIT % SPLIT Cognome e Nome del Produttore Cognome e Nome del private banker Cognome e Nome del private banker Split FIRMA DEL PRODUTTORE FIRMA DEL PRIVATE BANKER FIRMA DEL PRIVATE BANKER SPLIT Facente fede dell identificazione personale del firmatario della presente proposta. IL PRIVATE BANKER È UN PROFESONISTA DELLA CONSULENZA FINANZIARIA PREVIDENZIALE E ASCURATIVA ISCRITTO ALL ALBO DEI PROMOTORI FINANZIARI. COPIA PRIVATE BANKER Pag. 4 di 5

7 MODALITÀ DI PAGAMENTO PREMIO INIZIALE L'importo viene riconosciuto attraverso i seguenti mezzi di pagamento da allegare alla presente: A - ASSEGNI BANCARI O CIRCOLARI assegni bancari emessi all'ordine Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. - NON TRASFERIBILI; assegni bancari o circolari girati all'ordine Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. - NON TRASFERIBILI (*) AB = Assegno bancario;ac = Assegno circolare B - ADDEBITI SUI C/C PRESSO BANCA FIDEURAM S.p.A. A. TOTALE ASSEGNI TOTALE GENERALE A + B PREMI SUCCESVI I premi successivi dovranno essere versati a Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. con le stesse modalità previste per il versamento del premio iniziale oppure a mezzo c/c postale n intestato a Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. ULTERIORI DICHIARAZIONI DEL CONTRAENTE E FIRME Il sottoscritto Contraente in quanto Correntista o Delegato avente titolo ad operare sui conti correnti richiamati nel presente riquadro autorizza gli addebiti a favore di Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. e dispone che il relativo importo sia utilizzato al fine della presente sottoscrizione. IL SOTTOSCRITTO CONTRAENTE: 1) dichiara di aver ricevuto e letto la Nota Informativa riportata nel Fascicolo Informativo n.ts0609 Ed. 01/2014; 2) dichiara di conoscere e accettare espressamente le Condizioni di Assicurazione regolanti il contratto che gli sono state sottoposte contenute nel Fascicolo Informativo n.ts0609 Ed. 01/2014; 3) dichiara che la firma qui apposta vale anche come accettazione della polizza che riceverà in originale sempreché emessa dalla Società alle condizioni tutte risultanti dalla presente proposta che forma parte integrante del contratto; 4) dichiara ai sensi degli artt C.C. richiamati all Art. 1 delle Condizioni di Assicurazione che le notizie rese nel questionario anamnestico sono esatte anche se scritte di pugno altrui e prende atto che dovranno costituire la base del contratto proposto; 5) prende atto che: a) il contratto si intenderà perfezionato e l assicurazione avrà effetto dal 20 giorno successivo a quello di invio della presente proposta alla Banca Fideuram S.p.A. tramite raccomandata facendo fede la data del timbro postale a condizione che sia stata pagata la rata di premio iniziale e che la Società non abbia nel frattempo comunicato per iscritto il rifiuto a concludere il contratto e salvo quanto previsto nella sottostante lett. b); b) qualora prima della scadenza del termine di 20 giorni sopra indicato alla lettera a) Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. richieda accertamenti sanitari e/o altra documentazione medica il contratto si intenderà perfezionato nel 20 giorno successivo a quello di invio della predetta documentazione a Banca Fideuram S.p.A. tramite raccomandata facendo fede la data del timbro postale e a condizione che Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. non comunichi nel frattempo il rifiuto a concludere il contratto o la disponibilità a concluderlo a condizioni diverse. In quest ultimo caso il contratto si intenderà concluso il giorno successivo a quello dell invio tramite raccomandata e facendo fede la data del timbro postale a Banca Fideuram S.p.A. dell accettazione delle nuove condizioni e dell assegno relativo alla eventuale differenza di premio; c) il contratto è soggetto ad indicizzazione delle somme assicurate dei limiti di somme e del premio in base alle variazioni percentuali dei numeri indici «medici - dentisti - analisi cliniche e accertamenti diagnostici - servizi ospedalieri» rilevati dall ISTAT (art. 6 delle Condizioni di assicurazione); d) la scadenza dell assicurazione viene stabilita nello stesso giorno e mese del quinto anno successivo alla data in cui prende effetto l assicurazione stessa come previsto all art. 5 delle Condizioni di assicurazione (Durata del contratto di assicurazione) senza necessità di disdetta; e) il rispetto delle suindicate tassative modalità di pagamento costituisce condizione di efficacia della garanzia assicurativa e Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. declina ogni responsabilità per pagamenti effettuati in maniera difforme dalle modalità suddette; f) il premio versato verrà prontamente restituito nel caso di mancata accettazione della presente proposta. Il sottoscritto Contraente dichiara di approvare specificatamente ai sensi dell art del C.C. i seguenti articoli delle Condizioni di Assicurazione: - Art. 19 Limiti di indennizzo ; - Artt. 22 e 46 (Cessazione dell assicurazione); - Art. 27 (Validità e recesso). SPAZIO RISERVATO AL PRIVATE BANKER Da compilare nel caso di sostituzione di precedente polizza Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. POLIZZA DA SOSTITUIRE: N. Ultima rata pagata scaduta il l l Prossima scadenza l l N. Ultima rata pagata scaduta il l l Prossima scadenza l l CODICE PRODUTTORE CODICE PRIVATE BANKER CODICE PRIVATE BANKER SPLIT % SPLIT Cognome e Nome del Produttore Cognome e Nome del private banker Cognome e Nome del private banker Split FIRMA DEL PRODUTTORE FIRMA DEL PRIVATE BANKER FIRMA DEL PRIVATE BANKER SPLIT Facente fede dell identificazione personale del firmatario della presente proposta. IL PRIVATE BANKER È UN PROFESONISTA DELLA CONSULENZA FINANZIARIA PREVIDENZIALE E ASCURATIVA ISCRITTO ALL ALBO DEI PROMOTORI FINANZIARI. COPIA CLIENTE Pag. 4 di 5