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1 Amministrazione Del Comune di Robecco S/N Il / La sottoscritto / a Nato / a il a Indirizzo..tel. / CHIEDE Per sé ( ) oppure Per il / la Sig. / Sig.ra.. Nato / a il..a.. Indirizzo tel.. /. L INTERVENTO PER ASSISTENZA DOMICILIARE ( ) L INTERVENTO PER ASSISTENZA PORTATORE DI HANDICAP ( ) In fede Data.. Alla presente si allega: 1. atto impegnativo di spesa 2. schede di analisi medica e sociale 3. attestazione ISEE

2 ATTO IMPEGNATIVO DI SPESA Il / La sottoscritto / a Nato / a il a Indirizzo..tel. / SI IMPEGNA Per sé ( ) oppure Per il / la Sig. / Sig.ra.. Nato / a il..a.. Indirizzo tel.. /. A) A PAGARE per il servizio di assistenza domiciliare/handicap l importo della contribuzione attualmente in vigore, nonché quella applicata in futuro, con le modalità inserite nel regolamento vigente. B) DI ELEGGERE A PROPRIO DOMICILIO presso: Sig. Indirizzo. Per il ricevimento ed il pagamento In fede. Data

3 QUESTIONARIO ANALISI SOCIALE COGNOME NOME.. ATTUALMENTE LA PERSONA E ( ) Presso l Ospedale di. ( ) Presso la Casa di Riposo di. ( ) Presso il familiare.. A casa propria da sola ( ) oppure col coniuge ( ) QUALI SONO LE CAUSE CHE HANNO DETERMINATO LA RICHIESTA? ( ) Salute ( ) Assistenza ( ) Mancanza servizi alternativi L INTERESSATO E AL CORRENTE DELLA SITUAZIONE? ( ) SI ( ) NO HA PARTECIPATO ALLA DECISIONE? ( ) SI ( ) NO L ASSISTENZA DOMICILIARE E STATA PROPOSTA ANCHE DA: ( ) Medico curante ( ) Assistenza sociale ( ) Consultorio ( ) Specialista ( ) Ospedale ( ).. L INTERESSATO MANIFESTA PARTICOLARI INTERESSI? ( ) Letture ( ) Musica ( ) T.V. ( ) Lavori Manuali ( ) Cucito ( ) Altro QUALE PARENTE SEGUIRA PIU DA VICINO L ASSISTITO? Nome e Cognome Indirizzo... L ASSISTENZA DOMICILIARE VIENE RICHIESTA PER I SEGUENTI GIORNI (barrare solo la casella che interessa) LUNEDI ( ) MARTEDI ( ) MERCOLEDI ( ) GIOVEDI ( ) VENERDI ( ) SABATO ( ) E NELLA SEGUENTE FASCIA ORARIA (dalle ore alle ore 22.00)

4 VALUTAZIONE DI COMPORTAMENTO COGNOME. NOME. Il questionario deve essere compilato da chi assiste il paziente con maggior continuità mediante l aiuto del medico curante o altro operatore Socio Sanitario. Si dovrà barrare la casella corrispondente all affermazione più rispondente alla realtà quotidiana attuale. A) TOILETTE - Provvede completamente alla propria pulizia ( ) - Ha bisogno di aiuto solo per operazioni più complesse (unghie, bagno,.) ( ) - Ho bisogno di aiuto continuo ( ) - Deve essere pulito / a più volte al giorno ( ) - Resiste a chi lo aiuta e/o se, lasciato solo, sporca l ambiente ( ) B) NUTRIZIONE - Prepara il cibo e mangia senza assistenza ( ) - Se il cibo è pronto mangia senza assistenza ( ) - Deve essere imboccato, altrimenti si sbrodola in continuazione e non mangia ( ) - Non mangia ( ) - Anche se imboccato, fa resistenza e/o sporca con frequenza ( ) - Deve essere nutrito per via artificiale ( ) C) ABBIGLIAMENTO - Si veste da solo e con proprietà ( ) - Deve essere aiutato per attività più complesse (lacci, bottoni, ) ( ) - Deve essere vestito completamente ( ) - Deve essere cambiato più volte al giorno perché si sporca ( ) - Se lasciato solo, si veste in modo bizzarro o non si veste affatto o si cambia ( ) continuamente D) DEAMBULAZIONE - Gira con sicurezza almeno nel suo quartiere ( ) - Cammina da solo in casa. Deve essere accompagnato nelle passeggiate ( ) - Cammina con difficoltà. A volte deve essere aiutato ( ) - Sta prevalentemente a letto seduto. Deve essere aiutato per alzarsi ( ) o per fare pochi passi - Non può alzarsi ( ) - Non può alzarsi. Cade facilmente. Anche seduto o a letto si agita e deve ( ) essere sorvegliato E) ASSUNZIONE FARMACI - Va dal medico e assume farmaci con proprietà ( ) - Deve essere seguito al domicilio. Assume i farmaci con sufficiente autonomia ( ) - I farmaci devono essere somministrati ogni volta ( ) - Necessita di cure continue ed assistenza medica ed infermieristica ( ) - Si oppone alle cure, assumendo i farmaci in modo irrazionale e pericoloso ( )

5 F) ATTIVITA STRUMENTALI QUOTIDIANE - Se la cava da solo nelle attività essenziali (preparazione del cibo, spesa ( ) amministrazione domestica - Una volta predisposto ciò di cui può aver bisogno, compie di sua iniziativa le ( ) attività domestiche indispensabili - Se stimolato, esegue da solo compiti semplici ( ) - E completamente inattivo. Si inserisce passivamente nelle attività ( ) - Usa in modo inappropriato le suppellettili o gli strumenti. Disturba le attività ( ) altrui e può costituire pericolo per sé o per gli altri G) AFFETTIVITA EMOTIVITA SONNO - Accetta serenamente la propria situazione, affrontando le difficoltà e si riposa ( ) normalmente - Si lamenta spesso, ride o piange per minimi stress emotivi e presenta ansia e ( ) disturbi del sonno - Si lamenta sempre, è depresso e tende a lasciarsi andare. Spesso è agitato. Dorme ( ) poco e male - Ride o piange senza motivo. Assilla gli altri componenti familiari con i suoi disturbi. ( ) Non reagisce. Alterna frequentemente stati di agitazione di sonnolenza - Presenta emotività incontrollabile, scambia il giorno per la notte ( ) H) VITA DI RELAZIONE - Dimostra comportamenti adeguati alla situazione. Collabora ed accetta gli aiuti ( ) - Interviene a sproposito. Tende a dimenticare le cose. Ha difficoltà di rapporti affettivi ( ) - Fa discorsi poco coerenti, confonde luoghi e persone, partecipa poco alla vita familiare ( ) - E isolato rispetto all ambiente circostante, reagisce alle situazioni in modo ( ) decisamente inadeguato. Si orienta con difficoltà negli spazi domestici - Spesso non riconosce i conviventi, gli spazi domestici. Non collabora né accetta ( ) aiuto. E quasi sempre assente di mente e aggredisce I) INTERESSE E SOCIALIZZAZIONE - Partecipa a giochi, ha degli hobbies, legge riviste, aiuta gli altri ( ) - Qualche volta partecipa a giochi, legge libri, riviste, inizia in modo spontaneo ( ) la conversazione con altri e presta aiuto - Raramente partecipa a giochi, non legge, raramente conversa e solitamente non ( ) aiuta i conviventi - Quasi mai conversa con i conviventi e raramente li aiuta, non ha interessi, qualche ( ) volta risponde al proprio nome - Chiamato, raramente risponde, non ha hobbies, non legge ( )

6 SCHEDA SANITARIA Sig. / Sig.ra... Nato / a il..a.. Residente a tel.. /. Indirizzo. ANAMESI RIFERIMENTI A RICOVERI OSPEDALIERI RECENTI VALUTAZIONE DI AUTOSUFFICENZA: ( ) TOTALE ( ) PARZIALE ( ) NULLA CONDIZIONI PSICHICHE: ( ) Lucide ( ) Fasi di confusione e disorientamento ( ) Persistente disorientamento spazio tempore ( ) Fasi di agitazione psico motoria ( ) Inversione ritmo sonno sveglia REATTIVITA EMOTIVA ( ) Collaborante ( ) Estraniato / a dal mondo circostante ( ) Depressione ( ) Stato ansioso ( ) Agitazione con spunti aggressivi DEAMBULAZIONE ( ) Cammina da solo / a ( ) Cammina con aiuto ( ) Si sposta in carrozzella ( ) E allettato, da quanto tempo... Motivo della ridotta mobilità. ALIMENTAZIONE ( ) Autonoma ( ) Con scarso aiuto ( ) Con necessità di imboccamento

7 INCONTINENZA: Urinaria: ( ) Assente Fecale: ( ) Assente ( ) Occasionale ( )Occasionale ( ) Abituale ( ) Abituale ( ) Catetere o permanenza PIAGHE DI DECUBITO: ( ) Assente ( ) Iniziale ( ) Grave ( ) Multiple STATO METABOLICO NUTRIZIONALE: ( ) Soddisfacente ( ) In equilibrio farmacologico ( ) Scompensato ( ) Carente apporto nutrizionale COMPENSO CARDIACO CIRCOLATORIO E RESPIRATORIO ( ) Soddisfacente ( ) In equilibrio farmacologico ( ) Scompensato ATTUALMENTE E IN TRATTAMENTO FARMACOLOGICO CON.... RICHIEDE TRATTAMENTO RIABILITATIVO? ( ) SI ( ) NO E ASSENTE DA MALATTIE INFETTIVE IN ATTO CHE POSSANO PREGIUDICARE LA VITA IN COMUNITA ( ) SI ( ) NO Data.. Timbro e firma del medico...

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