Piano Individuale Commercialisti PIU

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1 Piano Individuale Commercialisti PIU

2 Gentile Dottore, desideriamo informarla che, per l annualità 2008, Il Piano Base contiene una modifica delle garanzie; alcune di queste ultime, fino allo scorso anno, erano presenti anche se non nella stessa forma solamente nel Piano Integrativo. Al fine di non ridurre l efficacia assicurativa della copertura integrativa e valorizzare il suo effettivo carattere di integrazione, abbiamo ritenuto di definire un livello di interazione delle garanzie presenti in ambedue le coperture, che consenta un maggior utilizzo di entrambe. Prima della descrizione delle vere e proprie condizioni di assicurazione, inseriamo quindi un prospetto comparativo che illustra le diverse garanzie e le modalità di operatività di quelle presenti sia nel Piano Base sia nell Integrativo FASCO Più, evidenziando i plus della copertura integrativa. UniSalute SpA 2

3 Tabella di confronto Piano Base Dottori Commercialisti / Piano Integrativo Più Garanzia Piano Base Axa Piano Integrativo Più Fasco* Fruizione delle prestazioni del Piano Integrativo* Grandi Interventi e Gravi Eventi Morbosi Copertura prevista Copertura prevista Il Piano interviene integrando i massimali del Piano Base (massimale complessivo disponibile ) Ricovero con o senza intervento chirurgico, day-hospital, intervento chirurgico ambulatoriale Copertura NON prevista Copertura prevista Il Piano prevede anche le prestazioni meno gravi fino ad un massimo di per nucleo fam. Parto cesareo e aborto Copertura prevista nell ambito del massimale del ricovero (in strutture convenzionate: senza scoperto/franchigia, in strutture non convenzionate: scoperto 10%, minimo non indennizzabile 250 e massimo a carico dell assicurato 2.500) Parto cesareo e aborto e parto naturale nell ambito del massimale di per nucleo fam. Il Piano interviene rimborsando lo scoperto del Piano Base nelle strutture non convenzionate, nell ambito del massimale dell area ricovero Ricovero per malattie mentali Copertura prevista (franchigia 500, massimale ) Copertura prevista (franchigia 500, massimale per nucleo fam.) Il Piano interviene integrando i massimali del Piano Base (massimale complessivo disponibile ) Alta specializzazione Visite specialistiche e accertamenti diagnostici Copertura prevista nell ambito del massimale (in strutture convenzionate: senza scoperto/franchigia, in strutture non convenzionate: scoperto 25%, minimo non indennizzabile 55 per prestazione) Copertura NON prevista Garanzia compresa nell ambito della copertura Visite specialistiche e accertamenti diagnostici nell ambito del massimale di per nucleo fam. Copertura prevista Il Piano interviene rimborsando lo scoperto del Piano Base nelle strutture non convenzionate, nell ambito del massimale della garanzia Visite specialistiche e accertamenti diagnostici Strutture convenzionate e SSN: senza scoperto/ franchigia, strutture non convenzionate: scoperto 25%, minimo non inden. 51,65 per prestazione. Massimale per nucleo fam. Prevenzione Copertura prevista, come da elenco Copertura NON prevista Trattamenti fisioterapici riabilitativi a seguito di infortunio Copertura NON prevista Copertura prevista Garanzia operante in strutture convenzionate: franchigia 40 per ogni ciclo fisioterapico. Massimale 350 per nucleo fam. Indennità di lunga convalescenza Copertura prevista ( 150 al giorno per ogni giorno successivo al ricovero, per un numero di giorni pari a quelli del ricovero) Copertura prevista ( 130 al giorno per ogni giorno successivo al ricovero, per un numero di giorni pari a quelli del ricovero) Il Piano interviene aumentando (importo complessivo 280) l indennità giornaliera 3

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5 DEFINIZIONI DEI TERMINI UTILIZZATI NELLA POLIZZA Assicurazione Il contratto di assicurazione sottoscritto dal Contraente. Polizza Il documento che prova l assicurazione. Contraente Il soggetto che stipula la polizza. Assicurato Il soggetto nel cui interesse viene stipulata l assicurazione. Società Unisalute s.p.a. Compagnia di Assicurazioni. Premio La somma dovuta dal Contraente alla Società. Infortunio L evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna che provochi lesioni corporali obiettivamente constatabili. Malattia Qualunque alterazione dello stato di salute che non sia malformazione o difetto fisico. Malformazione Deviazione dal normale assetto morfologico di un organismo o di parti di suoi organi per condizioni morbose congenite. Difetto fisico Deviazione dal normale assetto morfologico di un organismo o di parti di suoi organi per condizioni morbose o traumatiche acquisite. Istituto di Cura Ospedale, clinica o istituto universitario, casa di cura, regolarmente autorizzato dalle competenti Autorità, in base ai requisiti di legge, all erogazione dell assistenza ospedaliera, anche in regime di degenza diurna, con esclusione degli stabilimenti termali, delle case di convalescenza e di soggiorno e delle cliniche aventi finalità dietologiche ed estetiche. Struttura sanitaria convenzionata Istituto di cura, poliambulatorio, centro specialistico con cui Unisalute ha definito un accordo per il pagamento diretto delle prestazioni. Ricovero La degenza in Istituto di cura comportante pernottamento. Day-hospital Le prestazioni sanitarie relative a terapie chirurgiche e mediche praticate in Istituto di cura in regime di degenza diurna e documentate da cartella clinica con scheda nosologica. Retta di degenza Le spese relative al trattamento alberghiero e all assistenza medico-infermieristica. Intervento chirurgico Qualsiasi atto cruento, manuale o strumentale, eseguito a fini terapeutici che richieda l uso della sala operatoria. 5

6 Intervento chirurgico ambulatoriale Prestazione chirurgica che, anche se effettuata in sala operatoria, per la tipologia dell atto non richiede la permanenza in osservazione nel post-intervento. Accertamento diagnostico Prestazione medica strumentale a carattere anche cruento e/o invasivo atta a ricercare e/o a definire la presenza e/o il decorso di una malattia. Sinistro Il verificarsi dell evento per il quale è prestata l assicurazione. Indennizzo La somma dovuta dalla Società in caso di sinistro. Indennità sostitutiva Importo giornaliero erogato dalla Società in caso di ricovero con pernottamento in assenza di richiesta di rimborso delle spese per le prestazioni effettuate durante il ricovero o ad esso comunque connesse. Franchigia La somma determinata in misura fissa che rimane a carico dell Assicurato. Qualora venga espressa in giorni, è il numero dei giorni per i quali non viene corrisposto all Assicurato l importo garantito. Scoperto La somma espressa in valore percentuale che rimane a carico dell Assicurato. Carta Unisalute Tessera personalizzata che consente l accesso alle strutture sanitarie convenzionate. 6

7 A CONDIZIONI PARTICOLARI 1. OGGETTO DELL ASSICURAZIONE L assicurazione è operante per le spese sostenute dall Assicurato in conseguenza di malattia o nel caso di infortunio avvenuto durante l operatività della polizza per: ricovero in Istituto di cura reso necessario anche da parto; ricovero in regime di day-hospital; intervento chirurgico ambulatoriale; visite specialistiche e accertamenti diagnostici; trattamenti fisioterapici riabilitativi a seguito di infortunio; e, limitatamente al solo Associato alla Cassa Iscritto e Pensionato attivo, per: indennità di lunga convalescenza in seguito a ricovero per grande intervento o grande evento morboso indennizzato dalla polizza collettiva stipulata dalla Cassa Nazionale di Previdenza e Assistenza a favore dei Dottori Commercialisti. Per ottenere le prestazioni di cui necessita l Assicurato può rivolgersi con le modalità riportate alla voce Sinistri delle Condizioni Generali: a) A strutture sanitarie private o pubbliche convenzionate con la Società. b) A strutture sanitarie private o pubbliche non convenzionate con la Società. c) Al Servizio Sanitario Nazionale 2. PERSONE ASSICURATE L assicurazione è prestata a favore degli Associati alla Cassa Iscritti e Pensionati attivi e può essere estesa al solo coniuge o convivente more uxorio e ai figli risultanti dallo stato di famiglia. 3. RICOVERO Nel caso in cui l Assicurato sia garantito dalla copertura prestata dalla polizza stipulata dalla Cassa Nazionale di Previdenza e Assistenza a favore dei Dottori Commercialisti., la presente copertura si intende operante a secondo rischio. 3.1 RICOVERO IN ISTITUTO DI CURA La Società provvede al pagamento delle spese per le seguenti prestazioni: a) Pre-ricovero Esami, accertamenti diagnostici e visite mediche effettuati nei 100 giorni precedenti l inizio del ricovero, purché resi necessari dalla malattia o dall infortunio che ha determinato il ricovero. Le spese relative a questa garanzia vengono sempre liquidate nella forma di rimborso all Assicurato anche nel caso in cui vengano utilizzate strutture sanitarie convenzionate con la Società. b) Intervento chirurgico Onorari del chirurgo, dell aiuto, dell assistente, dell anestesista e di ogni altro soggetto partecipante all intervento; diritti di sala operatoria e materiale di intervento ivi comprese le endoprotesi. 7

8 c) Assistenza medica, medicinali, cure Prestazioni mediche e infermieristiche, consulenze medico-specialistiche, trattamenti fisioterapici e rieducativi, medicinali, esami e accertamenti diagnostici durante il periodo di ricovero. d) Rette di degenza Non sono comprese in garanzia le spese voluttuarie. Nel solo caso di ricovero in Istituto di cura non convenzionato con la Società, la garanzia è prestata con il limite di 210 al giorno. Nel caso di ricovero in reparto di terapia intensiva, le spese sostenute vengono rimborsate con l applicazione di uno scoperto del 10%. e) Accompagnatore Retta di vitto e pernottamento dell accompagnatore nell Istituto di cura. Nel solo caso di ricovero in Istituto di cura non convenzionato con la Società, la garanzia è prestata nel limite di 51,65 al giorno per un massimo di 30 giorni per ricovero. f) Assistenza infermieristica privata individuale Assistenza infermieristica privata individuale nel limite di 51,65 al giorno per un massimo di 30 giorni per ricovero. g) Post-ricovero Esami e accertamenti diagnostici, medicinali, prestazioni mediche, chirurgiche, infermieristiche, trattamenti fisioterapici o rieducativi e cure termali (escluse in ogni caso le spese di natura alberghiera) effettuati nei 100 giorni successivi alla cessazione del ricovero, purché resi necessari dalla malattia o dall infortunio che ha determinato il ricovero; i trattamenti fisioterapici o rieducativi e le cure termali sono compresi nella garanzia nel caso di ricovero con intervento chirurgico. Sono compresi in garanzia i medicinali prescritti dal medico curante all'atto delle dimissioni dall istituto di cura. 3.2 RICOVERO PER MALATTIE MENTALI La Società provvede al rimborso delle spese sostenute dall Assicurato in seguito a ricovero resosi necessario per la cura delle malattie mentali e dei disturbi psichici in genere, compresi i comportamenti nevrotici nel limite di per anno assicurativo e per nucleo familiare. Il rimborso verrà effettuato con l applicazione di una franchigia di 500 per ricovero. 3.3 TRASPORTO SANITARIO La Società rimborsa le spese di trasporto dell Assicurato in ambulanza, con unità coronaria mobile e con aereo sanitario all istituto di cura, di trasferimento da un istituto di cura a un altro e di ritorno alla propria abitazione. Il rimborso viene effettuato nel limite di per anno assicurativo e per nucleo familiare 3.3 DAY-HOSPITAL In caso di prestazioni praticate in Istituto di cura in regime di degenza diurna, la Società provvede al rimborso delle spese sostenute per prestazioni sanitarie e relative terapie chirurgiche e mediche documentate da cartella clinica con scheda nosologica. 8

9 3.3 INTERVENTO CHIRURGICO AMBULATORIALE Nel caso di intervento chirurgico ambulatoriale, la Società provvede al pagamento delle spese per le prestazioni previste al punto 3.1 Ricovero in Istituto di cura, lettere a) Prericovero, b) Intervento chirurgico, c) Assistenza medica, medicinali e cure, g) Postricovero. 3.4 PARTO E ABORTO In caso di parto cesareo e aborto nonché di parto non cesareo avvenuto in Istituto di cura, la Società liquida le spese per le prestazioni di cui al punto 3.1 Ricovero in Istituto di cura lett. b) Intervento chirurgico, c) Assistenza medica, medicinali, cure, d ) Rette di degenza, g) Post-ricovero. 3.5 TRAPIANTI Nel caso di trapianto di organi o di parte di essi conseguente a malattia o a infortunio, la Società liquida le spese previste al punto 3.1 Ricovero in Istituto di cura nonché le spese necessarie per il prelievo dal donatore, comprese quelle per il trasporto dell organo. Nel caso di donazione da vivente, la garanzia assicura le spese sostenute per le prestazioni effettuate durante il ricovero relativamente al donatore a titolo di accertamenti diagnostici, assistenza medica e infermieristica, intervento chirurgico, cure, medicinali, rette di degenza. 3.6 MODALITÀ DI EROGAZIONE DELLE PRESTAZIONI a) Prestazioni in strutture sanitarie private o pubbliche convenzionate con la Società. In questo caso le spese relative ai servizi erogati vengono liquidate direttamente dalla Società alle strutture sanitarie convenzionate senza alcun limite all infuori del massimale assicurato. Esclusivamente nel caso di intervento chirurgico in regime di ricovero di assicurati di età superiore ai 75 anni, verrà applicata una franchigia di che verrà versata dall Assicurato direttamente alla struttura sanitaria. Le spese per la prestazione prevista al punto 3.1 Ricovero in Istituto di cura lettera f Assistenza infermieristica privata individuale vengono rimborsate nel limite previsto allo stesso punto e con le modalità previste al successivo punto b) Prestazioni in strutture sanitarie private o pubbliche non convenzionate con la Società. b) Prestazioni in strutture sanitarie private o pubbliche non convenzionate con la Società. Le spese sostenute per interventi chirurgici in regime di ricovero verranno rimborsate con l applicazione di uno scoperto del 10% con il minimo non indennizzabile di 250 e il massimo non indennizzabile di Per gli Assicurati di età superiore ai 75 anni, fermo lo scoperto del 10%, il minimo non indennizzabile viene elevato a e il massimo non indennizzabile a Nel caso di trapianto, ricovero senza intervento chirurgico, parto e aborto, dayhospital, intervento chirurgico ambulatoriale le spese relative alle prestazioni effettuate vengono rimborsate con l applicazione di uno scoperto del 20%. 9

10 Le spese sottoelencate di cui al punto 3.1 Ricovero in Istituto di cura : lett. d) Rette di degenza; lett. e) Accompagnatore; lett. f) Assistenza infermieristica privata individuale; vengono rimborsate nei limiti indicati alle singole garanzie. c) Prestazioni nel Servizio Sanitario Nazionale. Nel caso di ricovero in strutture del Servizio Sanitario Nazionale o da esso accreditate in forma di assistenza diretta, e quindi con costo a completo carico del S.S.N., verrà attivata la garanzia prevista al punto 3.7 Indennità Sostitutiva. Qualora l Assicurato sostenga delle spese per trattamento alberghiero o per ticket sanitari, la Società rimborserà integralmente quanto anticipato dall Assicurato nel limite del massimale assicurato; in questo caso non verrà corrisposta l Indennità sostitutiva. Nel caso in cui il ricovero avvenga in regime di libera professione intramuraria con costo a carico dell Assicurato, le spese sostenute verranno rimborsate secondo quanto indicato alla lett. a) Prestazioni in strutture sanitarie private e pubbliche convenzionate con la Società o alla lett. b) Prestazioni in strutture sanitarie private e pubbliche non convenzionate con la Società INDENNITÀ SOSTITUTIVA L Assicurato, qualora non richieda alcun rimborso alla Società, né per il ricovero né per altra prestazione ad esso connessa, avrà diritto a un indennità di 100 per ogni giorno di ricovero per un periodo non superiore a 100 giorni per ricovero. 3.8 PROSECUZIONE DELLA GARANZIA OLTRE LA SCADENZA Qualora il ricovero abbia inizio entro la data di scadenza del contratto, la garanzia è operante anche successivamente alla scadenza dell assicurazione stessa sino a quando l Assicurato venga dimesso dall Istituto di cura. 3.9 MASSIMALE Il massimale assicurato per il complesso delle garanzie suindicate corrisponde a per nucleo familiare e per anno assicurativo. 4. INDENNITÀ DI LUNGA CONVALESCENZA A seguito di ricovero per grande intervento o grande evento morboso indennizzato nella polizza collettiva stipulata dalla Cassa Nazionale di Previdenza e Assistenza a favore dei Dottori Commercialisti, la Società corrisponde un indennità di convalescenza di 130,00 per ogni giorno successivo a quello delle dimissioni dall istituto di cura per un numero di giorni pari a quelli del ricovero. Detta indennità verrà corrisposta qualora nel periodo di convalescenza l Assicurato non risulti in grado di provvedere autonomamente a tre dei quattro atti elementari della vita quotidiana: vestirsi, lavarsi, spostarsi, nutrirsi. Ai fini liquidativi l Assicurato dovrà produrre apposita certificazione medica attestante la sussistenza delle condizioni sopraindicate 10

11 5. VISITE SPECIALISTICHE E ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI La Società provvede al pagamento delle spese per visite specialistiche e accertamenti diagnostici conseguenti a malattia o a infortunio, con l esclusione delle visite pediatriche e delle visite e prestazioni odontoiatriche e ortodontiche. La garanzia è prestata fino ad un massimo di per anno assicurativo e per nucleo familiare. La garanzia è operante sempre che risulti dalla prescrizione medica il quesito diagnostico o la patologia che ha reso necessaria la prestazione stessa. Nel caso di utilizzo di strutture sanitarie convenzionate con la Società, le spese per le prestazioni erogate all Assicurato vengono liquidate direttamente dalla Società alle strutture medesime senza applicazione di alcuno scoperto o franchigia. Nel caso di utilizzo di strutture sanitarie non convenzionate, la Società procederà al rimborso delle spese sostenute nella misura del 75% con il minimo non indennizzabile di 51,65 per ogni prestazione. Nel caso in cui l Assicurato si avvalga del Servizio Sanitario Nazionale, la Società rimborsa integralmente i ticket sanitari a carico dell Assicurato. 6. TRATTAMENTI FISIOTERAPICI RIABILITATIVI A SEGUITO DI INFORTUNIO La Società provvede al pagamento delle spese per i trattamenti fisioterapici, a seguito di infortunio, esclusivamente a fini riabilitativi, in presenza di un certificato di Pronto Soccorso, sempreché siano prescritte da medico di base o da specialista la cui specializzazione sia inerente alla patologia denunciata e siano effettuate da personale medico o paramedico abilitato in terapia della riabilitazione il cui titolo dovrà essere comprovato dal documento di spesa. Non rientrano in garanzia prestazioni effettuate presso palestre, club ginnico-sportivi, studi estetici, alberghi salute, medical hotel, centri benessere anche se con annesso centro medico. La garanzia è operante esclusivamente nel caso di utilizzo di strutture convenzionate con la Società. Le spese per le prestazioni erogate all Assicurato vengono liquidate direttamente dalla Società alle strutture medesime ad eccezione di una franchigia di 40 per ogni ciclo fisioterapico da versarsi alla struttura da parte dell Assicurato. Il massimale annuo assicurato per il complesso delle prestazioni suindicate corrisponde a. 350,00 per nucleo familiare. 7. SERVIZI DI CONSULENZA I seguenti servizi di consulenza vengono forniti dalla Centrale Operativa di UniSalute telefonando al numero verde dal lunedì al venerdì dalle 8.30 alle Dall estero occorre comporre il prefisso internazionale dell Italia a) Informazioni sanitarie telefoniche La Centrale Operativa attua un servizio di informazione sanitaria in merito a: - strutture sanitarie pubbliche e private: ubicazione e specializzazioni; - indicazioni sugli aspetti amministrativi dell attività sanitaria (informazioni burocratiche, esenzione ticket, ecc.); - assistenza diretta e indiretta in Italia e all estero; 11

12 - centri medici specializzati per particolari patologie in Italia e all'estero; - farmaci: composizione, indicazioni e controindicazioni. b) Prenotazione di prestazioni sanitarie La Centrale Operativa fornisce un servizio di prenotazione, per le prestazioni sanitarie garantite dal presente piano assicurativo, nelle strutture sanitarie convenzionate con la Società. c) Pareri medici Qualora in conseguenza di infortunio o di malattia l Assicurato necessiti di una consulenza telefonica urgente da parte di un medico, la Centrale Operativa fornirà tramite i propri medici le informazioni e i consigli richiesti. d) Indicazioni sanitarie A richiesta dell Assicurato, la Centrale Operativa segnala lo specialista o il centro medico più indicati per le specifiche necessità dell Assicurato. 9. INCLUSIONI/ESCLUSIONI Il coniuge o il convivente more uxorio e i figli risultanti dallo stato di famiglia dell iscritto alla Cassa debbono essere inseriti nella polizza contestualmente al titolare; non è possibile effettuare l inserimento in copertura dei suddetti familiari in data successiva a quella di effetto del contratto, ad eccezione dei seguenti casi: - matrimonio - nuova convivenza - nuova nascita L inclusione dei familiari nei tre casi sopra previsti potrà essere effettuata entro 60 giorni dalla data dell evento oppure alla scadenza dell annualità assicurativa in corso. La garanzia decorrerà dalle ore 24 del giorno di pagamento del premio. I premi relativi al periodo di assicurazione in corso verranno computati in ragione dell effettivo periodo di copertura calcolando il rateo pro rata temporis (360/360). 10. PREMI Il premio per il titolare, comprensivo di oneri fiscali, è pari a I premi per i componenti del nucleo familiare sono i seguenti: - coniuge / convivente more uxorio ogni figlio 512 B - CONDIZIONI GENERALI B.1 EFFETTO DELL ASSICURAZIONE L assicurazione ha effetto dalle ore 24 del giorno indicato nella polizza, se il premio o la prima rata sono stati pagati, diversamente ha effetto dalle ore 24 del giorno dell avvenuto pagamento. I premi devono essere pagati alla Società. Se il Contraente non paga i premi o le rate di premio successive, l assicurazione resta sospesa dalle ore 24 del quindicesimo giorno successivo a quello della scadenza e riprende efficacia dalle ore 24 del giorno di pagamento, ai sensi dell art c.c.. 12

13 B.2 DURATA DELL ASSICURAZIONE / TACITA PROROGA DELL ASSICURAZIONE La polizza ha durata annuale e in mancanza di disdetta si intende tacitamente rinnovata per il periodo di un anno e così successivamente. L eventuale disdetta della polizza deve essere comunicata all altra parte a mezzo raccomandata, almeno un mese prima della scadenza del contratto. B.3 AGGRAVAMENTO DEL RISCHIO Il Contraente deve comunicare alla Società eventuali aggravamenti del rischio, ivi comprese le variazioni relative al luogo di residenza delle persone assicurate, ai sensi dell art c.c.. B.4 MODIFICA DELLE CONDIZIONI DI ASSICURAZIONE Le eventuali modifiche del contratto successive alla stipulazione della polizza debbono essere provate per iscritto. B.5 COLPA GRAVE Si precisa che vengono compresi nella copertura tutti gli eventi che non siano infortuni causati da azioni dolose compiute dall Assicurato.Sono inclusi nella garanzia, quindi, anche tutti gli eventi determinati da colpa grave dell Assicurato. B.6 ONERI FISCALI Gli oneri fiscali relativi all assicurazione sono a carico del Contraente, comprese eventuali variazioni nella misura delle imposte che dovessero intervenire dopo la stipulazione della polizza. B.7 FORO COMPETENTE A scelta della parte attrice, il foro competente è quello del luogo di residenza o sede del convenuto, ovvero quello del luogo ove ha sede la Società. B.8 ALTRE ASSICURAZIONI Il Contraente è esonerato dal dichiarare alla Società l eventuale esistenza di altre polizze da lui stipulate per il medesimo rischio, fermo l obbligo di darne avviso in caso di sinistro. B.9 TERMINI DI PRESCRIZIONE Il termine di prescrizione dei sinistri relativi alla presente polizza è di un anno a norma dell art c.c.. B.10 RINVIO ALLE NORME DI LEGGE Per tutto quanto non diversamente regolato, valgono le norme di legge. 13

14 C - LIMITAZIONI C.1 ESTENSIONE TERRITORIALE L assicurazione vale in tutto il mondo. C.2 ESCLUSIONI DALL ASSICURAZIONE L assicurazione non è operante per: 1. le cure e/o gli interventi per l eliminazione o la correzione di difetti fisici o di malformazioni preesistenti alla stipulazione del contratto; 2. il trattamento delle malattie conseguenti all abuso di alcool e di psicofarmaci, nonché all uso non terapeutico di stupefacenti o di allucinogeni; 3. le prestazioni mediche aventi finalità estetiche (salvo gli interventi di chirurgia plastica ricostruttiva resi necessari da infortuni o da interventi demolitivi); 4. le conseguenze dirette o indirette di trasmutazione del nucleo dell atomo di radiazioni provocate dall accelerazione artificiale di particelle atomiche e di esposizione a radiazioni ionizzanti; 5. le conseguenze di guerra, insurrezioni, movimenti tellurici ed eruzioni vulcaniche; C.3 LIMITI DI ETA Non è previsto alcun limite di età. Relativamente ai nuclei familiari per i quali gli Assicurati richiedano l estensione di copertura contro pagamento del supplemento di premio, viene convenuto un limite di 80 anni di età per ciascun familiare, inteso come coniuge o convivente more uxorio, e di 30 anni per ciascun figlio convivente; la copertura cesserà al raggiungimento di tali limiti di età. D - SINISTRI D.1 DENUNCIA DEL SINISTRO L Assicurato o chi per esso dovrà preventivamente contattare la Centrale Operativa di Unisalute al numero verde gratuito (dall estero numero non gratuito composto dal prefisso internazionale per l Italia ) utilizzando per la propria identificazione la carta sanitaria in Suo possesso e specificare la prestazione richiesta. Nel caso in cui motivi di urgenza certificati dalla struttura sanitaria non rendano possibile il preventivo ricorso alla Centrale Operativa, le spese verranno liquidate secondo quanto indicato ai successivi punti D.2 Sinistri in strutture convenzionate con la Società o D.3 Sinistri in strutture non convenzionate con la Società o D.4 Sinistri nel Servizio Sanitario Nazionale. Qualora l Assicurato utilizzi una struttura sanitaria convenzionata con la Società senza avere preventivamente contattato la Centrale Operativa e, conseguentemente, senza ottenere l applicazione delle tariffe concordate, le spese sostenute verranno rimborsate con le modalità indicate al punto D.3 Sinistri in strutture non convenzionate con la Società e all art. 3.6 Modalità di erogazione delle prestazioni lett. b) Prestazioni in strutture sanitarie private o pubbliche non convenzionate con la Società. 14

15 D.2 SINISTRI IN STRUTTURE CONVENZIONATE CON LA SOCIETÀ L Assicurato dovrà presentare alla struttura convenzionata, all atto dell effettuazione della prestazione, un documento comprovante la propria identità e la prescrizione del medico curante contenente la natura della malattia accertata o presunta e le prestazioni diagnostiche e/ o terapeutiche richieste. In caso di ricovero dovrà inoltre sottoscrivere la lettera d impegno al momento dell ammissione nell Istituto di cura e all atto delle dimissioni i documenti di spesa per attestazione dei servizi ricevuti. In caso di prestazione extraricovero l Assicurato dovrà firmare i documenti di spesa a titolo di attestazione dei servizi ricevuti. La Società provvederà a liquidare direttamente alla struttura convenzionata le competenze per le prestazioni sanitarie autorizzate. A tal fine l Assicurato delega la Società a pagare le strutture/medici convenzionate/i a saldo delle spese mediche sostenute, coperte dalle garanzie di polizza. La struttura sanitaria non potrà comunque richiedere all Assicurato né promuovere nei Suoi confronti azioni di rivalsa, salvo il caso di crediti relativi a spese per prestazioni non contenute nelle garanzie di polizza, eccedenti il massimale assicurato o non autorizzate. Qualora venga effettuata in una struttura convenzionata una qualsiasi prestazione sanitaria da parte di personale non convenzionato, tutte le spese sostenute dall assicurato verranno liquidate con le modalità previste ai punti D.3 Sinistri in strutture non convenzionate con la Società o D.4 Sinistri nel servizio sanitario nazionale e con l applicazione di scoperti e franchigie previsti nelle singole garanzie. D.3 SINISTRI IN STRUTTURE NON CONVENZIONATE CON LA SOCIETÀ Per ottenere il rimborso delle spese sostenute, l Assicurato deve inviare direttamente alla sede della Società la documentazione necessaria: modulo di denuncia del sinistro corredato da copia della cartella clinica conforme all originale in caso di ricovero e dai certificati medici di prescrizione in caso di prestazioni extraricovero. L Assicurato deve consentire eventuali controlli medici disposti dalla Società e fornire alla stessa ogni informazione sanitaria relativamente a notizie attinenti la patologia denunciata, sciogliendo a tal fine dal segreto professionale i medici che l hanno visitato e curato. Il pagamento di quanto spettante all Assicurato viene effettuato a cura ultimata, previa consegna alla Società della documentazione di spesa (distinte e ricevute) in originale, debitamente quietanzata. Per i sinistri avvenuti all estero, i rimborsi verranno effettuati in Italia, in valuta italiana, al cambio medio della settimana in cui è stata sostenuta la spesa, ricavato dalle quotazioni dell Ufficio Italiano Cambi. Qualora nel caso di utilizzo di strutture sanitarie private non accreditate dal Servizio Sanitario Nazionale siano state attivate le procedure per ottenere il contributo previsto per l assistenza in forma indiretta, e il riconoscimento del diritto al contributo venga certificato e attestato nel suo ammontare dal Servizio Sanitario Nazionale, la Società rimborserà integralmente l importo residuo a carico dell Assicurato relativamente a quanto oggetto di valutazione da parte del Servizio Sanitario Nazionale (competenze della Casa di Cura/retta di degenza), applicando il disposto all art. 3.6 Modalità di erogazione delle prestazioni lett. b) Prestazioni in strutture sanitarie private o pubbliche non convenzionate con la Società per quanto non sia oggetto di valutazione del Servizio Sanitario Nazionale. 15

16 D.4 SINISTRI NEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE Per i ricoveri e le prestazioni extraricovero effettuati in strutture del Servizio Sanitario Nazionale o da esso accreditate, le spese sostenute rimaste a carico dell Assicurato vengono rimborsate secondo le modalità indicate al precedente punto D.3 Sinistri in strutture non convenzionate con la Società. Nel caso di richiesta di corresponsione dell indennità sostitutiva, l Assicurato dovrà presentare il modulo di denuncia del sinistro corredato da copia della cartella clinica conforme all originale. D.5 CONTROVERSIE Le controversie di natura medica potranno essere deferite alla decisione di un Collegio Arbitrale composto da tre medici. I membri del Collegio Arbitrale verranno nominati uno per parte e il terzo di comune accordo, o, in caso di dissenso, dal Consiglio dell Ordine dei medici avente giurisdizione nel luogo ove deve riunirsi il Collegio. Il Collegio medico risiede nel comune, sede di Istituto di medicina legale, più vicino al luogo di residenza dell Assicurato. Ciascuna delle Parti sostiene le proprie spese e remunera il medico da essa designato, contribuendo per la metà delle spese e delle competenze del terzo medico esclusa ogni responsabilità solidale. Le decisioni del Collegio medico sono assunte a maggioranza di voti, con dispensa da ogni formalità di legge, e sono vincolanti per le Parti, le quali rinunciano fin da ora a qualsiasi impugnativa salvo i casi di violenza, dolo, errore o violazione di patti contrattuali. I risultati delle operazioni arbitrali devono essere raccolti in apposito verbale, da redigersi in doppio esemplare, uno per ognuna delle Parti. Rimane salva la facoltà delle Parti di adire l Autorità Giudiziaria competente. Per tutto quanto non diversamente regolato, valgono le norme di legge. D.6 GESTIONE DOCUMENTAZIONE DI SPESA A) Prestazioni in strutture sanitarie convenzionate con la Società La documentazione di spesa per prestazioni sanitarie autorizzate dalla Società effettuate in strutture sanitarie convenzionate viene consegnata direttamente dalla struttura all Assicurato. B) Prestazioni in strutture sanitarie non convenzionate con la Società La documentazione di spesa in originale viene conservata dalla Società e inviata all Assicurato con cadenza mensile. La Società, al fine di mantenere aggiornato l Assicurato in merito alla stato delle Sue richieste di rimborso, provvede all invio dei seguenti riepiloghi: riepilogo mensile delle richieste di rimborso in attesa di documentazione e non liquidate nel corso del mese; riepilogo trimestrale delle richieste di rimborso liquidate e non liquidate nel corso del trimestre; riepilogo annuale di tutta la documentazione di spesa presentata nel corso dell anno con l indicazione dell importo richiesto, dell importo liquidato e dell eventuale quota di spesa rimasta a carico dell Assicurato. Per i sinistri avvenuti all estero, i rimborsi verranno effettuati in Italia, in valuta italiana, al cambio medio della settimana in cui è stata sostenuta la spesa. 16

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