Sergio Masnaghetti Fondazione Salvatore Maugeri IRCCS Tradate (VA) Varese, 20 giugno 2014

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1 CUORE E OLTRE.. NUOVE PROPOSTE DI DIAGNOSI E TERAPIA Riabilitazione ambulatoriale e riduzione della mortalità nel paziente coronarico in prevenzione secondaria Sergio Masnaghetti Fondazione Salvatore Maugeri IRCCS Tradate (VA) Varese, 20 giugno 2014

2 Riabilitazione ambulatoriale e riduzione della mortalità nel paziente coronarico in prevenzione secondaria PREVENZIONE SECONDARIA RIABILITAZIONE AMBULATORIALE RIDUZIONE DELLA MORTALITA

3 Specific Goals for Risk Reduction Strategies in Patients with Chronic Stable Angina Smoking: complete cessation Weight management: BMI < 25 kg/m2 Blood pressure: <140/90; <140/85 mm Hg if diabetes Lipid management: primary goal C-LDL 70 Diabetes management: HbA1c <7% Cardiac rehabilitation program and physical activity.

4 Percentage of the decrease in deaths from coronary heart disease attributed to treatments and risk factor changes in different populations (adapted from Di Chiara et al.) Authors/Task Force Members: et al. Eur Heart J 2012;33: The European Society of Cardiology All rights reserved. For permissions please journals.permissions@oxfordjournals.org

5 Guideline recommendations vs. achievements in patients with established coronary heart disease in EUROASPIRE III BMI = body mass index; HbA1c = glycated haemoglobin; LDL = low-density lipoprotein.

6 ADERENZA Multicenter (n=62), prospective, longitudinal survey in post-cabg/pci, 1262 consecutive patients after a comprehensive CR program. cardiac risk factors lifestyle habits medication 1 year cardiovascular events RISULTATI Antiaggreganti: 94% Statine: 87% Beta bloccanti: 80.7% ACE-inibitori: 81.1% Aderenza alla terapia farmacologico: 89.9% Aderenza alla dieta: 72% Interruzione dell abitudine tabagica: 74% Aderenza alla prescrizione di attività fisica: 51% ICAROS Study, International Journal of Cardiology 2011

7 ADERENZA Younger age was predictive of smoking resumption (OR 8.9, CI ). Pre-event sedentary lifestyle (OR 3.3, CI ) was predictive of poor diet. Older patients with comorbidity (OR 3.1; CI, ) tended to persist in sedentary lifestyle and discontinue therapy and diet recommendations. Age, diabetes, smoking and PCI indication were predictors of recurrent CV events which occurred in 142 patients. Participation in CR results in excellent treatment after revascularization, as well as a good lifestyle and medication adherence at 1 year and provides further confirmation of the benefit of secondary prevention. ICAROS Study, International Journal of Cardiology 2011

8 DIMENSIONI DEL PROBLEMA ,50 Prevalenza IMA % 1,50 Prevalenza IMA % 0,40 uomini donne 0,60 uomini donne Prevalenza di angina pectoris % 3,70 Prevalenza di angina pectoris % 4,30 1,90 uomini donne 2,60 uomini donne Prevalenza di rivascolarizzazione % 1,80 Prevalenza di rivascolarizzazione % 3,60 0,30 uomini donne 0,70 uomini donne Terzo AtlanteItaliano delle Malattie Cardiovascolari 2014

9 EuroASPIRE III Advise to follow cardiac rehabilitation programme* Interview Lithuania Ireland Belgium Bulgaria Slovenia Germany Hungary The Netherlands Poland Italy Czech Republic United Kingdom Croatia Finland Latvia France Romania Russian Federation Turkey Cyprus Greece Spain 8,2% 7,3% 4,9% 0,8% 0,6% 60,5% 57,8% 56,6% 54,6% 53,4% 51,5% 50,0% 43,0% 41,9% 40,2% 37,7% 32,4% 26,4% 77,8% 71,3% 90,3% 88,0% All patients: 44.9% MOR = 5.46 Men 45.9% Women 42.0% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% * Within 3 months of discharge following the index event or procedure

10 EuroASPIRE III Attendance at CR programme among all patients* Interview Lithuania Ireland Belgium Slovenia Hungary Germany Poland The Netherlands Italy Czech Republic Croatia Latvia Finland United Kingdom France Bulgaria Romania Russian Federation Turkey Cyprus Spain Greece 2,7% 2,1% 0,5% 0,2% 0,0% 15,1% 10,3% 50,2% 50,1% 45,6% 44,8% 44,8% 41,2% 34,8% 32,5% 30,8% 28,1% 27,1% 60,2% 57,3% 67,4% 85,4% All patients: 33.9% MOR = 7.07 Men 34.9%, Women 31.0% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% * Attending at least half of the sessions Note: CPR attendance rate if advised to follow = 75.8%

11 DIMENSIONI DEL PROBLEMA Italia ricoveri 2012: pazienti con IMA pazienti con angina instabile Mortalità per, IMA Italia Ridotta da 11.3 a 9% Nuove ospedalizzazioni fatali: a 60 giorni dalla dimissione: +0.13% a 1 anno dalla dimissione: +0.53% Inadeguata/scarsa applicazione di appropriati percorsi assistenziali dopo la dimissione

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13 ALTO RISCHIO DEFINIZIONE DEL RISCHIO Disfunzione ventricolare sinistra/scompenso cardiaco FE <40% FE 40-45% + 1 predittore di rimodellamento VS Rischio trombotico BASSO RISCHIO» insufficienza mitralica >1» riempimento diastolico restrittivo» alto score di asinergia e ventricolo non dilatato» elevato rischio cardiovascolare residuo» diabete mellito, insufficienza renale» arteriopatia periferica» angina o IMA, malattia multivasale, rivascolarizzazione incompleta/mancata» età avanzata» comorbilità

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15 Rehabilitation is the coordinated sum of interventions required to ensure the best physical, psychological and social condition so that the patient with chronic or post-acute cardiovascular disease may, by their own efforts, preserve and resume optimal functioning in society and, through improved health behaviours, slow or reverse progression of disease. Fletcher

16 Riabilitazione ambulatoriale e riduzione della mortalità nel paziente coronarico in prevenzione secondaria PREVENZIONE SECONDARIA RIABILITAZIONE AMBULATORIALE RIDUZIONE DELLA MORTALITA

17 Codice pacchetto MAC06 MAC07 MAC08 Pacchetti di MAC Pacchetto riabilitativo ad alta complessità Pacchetto riabilitativo a media complessità Pacchetto riabilitativo a bassa complessità Tipologia di prestazioni compreso nel pacchetto Pazienti mai sottoposti ad un programma formale di riabilitazione o con documentato peggioramento della capacità funzionale, della partecipazione e delle relazioni/sostegno sociale che provengano direttamente in fase post-acuta o cronici con rinnovata esigenza di percorso riabilitativo, in cui si configura un maggiore consumo di risorse per valutazioni diagnosticofunzionali e conduzione del programma. Pazienti in cui si rende necessario il completamento del programma di intervento al temine di un ricovero riabilitativo degenziale o si evidenzi un documentato peggioramento della capacità funzionale della partecipazione e delle relazioni/sostegno sociale che richieda assistenza come per pacchetto base ma con una maggiore esigenza di rivalutazione clinicofunzionale e supervisione medica e non medica del programma riabilitativo. Pazienti in cui si renda necessario, in base a specifici protocolli di followup, la verifica dello stato clinico, della capacità funzionale residua, della partecipazione e delle relazioni/sostegno sociale, dell aderenza alle indicazioni domiciliari prescritte. Tali pazienti possono provenire da regime di continuità con un Immediatamente precedente percorso di Riabilitazione in ambito degenziale, in cui vi è necessità di proseguire l intervento di training fisico unitamente a una forma minima di supervisione medica e non medica (nota: la semplice prosecuzione di sedute di training fisico configura l ambito dell ambulatoriale semplice, livello di prestazione inferiore ai MAC). Note Più di 120 minuti di attività riabilitative effettive sul paziente. Attività garantite da 3 o più operatori professionali. Il medico specialista, così come previsto dal programma Riabilitativo individuale, prende parte alle attività svolte e contribuisce quindi al raggiungimento del predetto requisito organizzativo. Da 90 a 120 minuti di attività riabilitative effettive sul paziente. Attività garantite da almeno 3 operatori professionali. Il medico specialista, così come previsto dal programma riabilitativo individuale, coordina ed integra le attività svolte. Almeno 90 minuti di attività riabilitative effettive sul paziente. Attività garantite da almeno 2 operatori professionali. Il medico specialista, così come previsto dal programma riabilitativo individuale, coordina ed integra le attività svolte. Tariffa (euro) 230,00 205,00 188,00

18 INTERVENTO RIABILITATIVO - valutazione funzionale e prognostica non invasiva - screening approfondito dei fattori di rischio - ottimizzazione della terapia medica - training fisico controllato - educazione sanitaria, con particolare attenzione ai fattori di rischio - programma psico-comportamentale - trattamento delle emergenze - follow up clinico-strumentale e valutazione dei risultati - valutazione occupazionale e giudizio di ripresa dell attività lavorativa G Ital Cardiol 1999; 29: 1098

19 HOME-BASED vs CENTRE-BASED REHABILITATION: modello organizzativo INDICAZIONI - angina o ischemia miocardica silente o cronica o recente PTCA elettiva o soggetti con elevato rischio cardiovascolare - recente trapianto cardiaco - recente CABG - recente cardiochirurgia valvolare - recente IMA trattato o meno con PTCA primaria/rescue - scompenso cardiaco congestizio - AOCP II-III stadio Fontaine Pazienti eleggibili che non necessitino osservazione clinica e assistenza full-time ma che necessitino di un programma articolato e multidisciplinare

20 HOME-BASED vs CENTRE-BASED REHABILITATION: modello organizzativo - infermiere - medico - psicologo - nutrizionista - fisioterapista ATTIVITA EDUCAZIONALE inerente argomenti variabili di interesse per i pazienti, ad es: - TAO - gestione dei singoli fattori di rischio - uso sicuro dei farmaci - tipologie di alimenti - attività fisica - ecc.

21 HOME-BASED vs CENTRE-BASED REHABILITATION: modello organizzativo - infermiere - medico -Visita medica, gestione terapia - gestione ferite - esami ematici e strumentali - psicologo - colloqui individuali di sostegno - colloqui volti a promuovere stili di vita sani - colloqui con familiari e/o caregiver - incontri di gruppo (rilassamento) - dietista - prescrizione di diete - counselling alimentare

22 HOME-BASED vs CENTRE-BASED REHABILITATION: modello organizzativo - fisioterapista ALLENAMENTO -esercizi di mobilizzazione associati alla respirazione - esercizi calistenici (a corpo libero) - training aerobico cyclette/treadmill - monitoraggio telemetrico di ECG e saturimetria TEST DI VALUTAZIONE - Euro QoL - Walking test 6 min - test di marcia (pz. angiologici)

23 HOME-BASED vs CENTRE-BASED REHABILITATION: sistematic review and meta-analysis 24 trials controllati, 750 pz. Mortalità Cessazione del fumo Capacità di esercizio PA sistolica Colesterolo totale Stato psicologico QoL relativa allo stato di salute NESSUNA DIFFERENZA RILEVATA TRA HOME-BASED E CENTRE-BASED REHABILITATION Jolly International Journal of Cardiology 2006; 111: 343

24 HOME-BASED vs CENTRE-BASED REHABILITATION: sistematic review and meta-analysis 12 trials, 1938 partecipanti Basso rischio di ulteriori eventi dopo IMA o rivascolarizzazione Mortalità Eventi cardiaci Capacità di esercizio FR modificabili (PA, TC, LDL-C) Fumo Home and centre based forms of cardiac rehabilitation seem to be equally effective in improving clinical and health related quality of life outcomes in patients with a low risk of further events after myocardial infarction or revascularisation. Dalal, BMJ 2010; 340: b5631

25 Riabilitazione ambulatoriale e riduzione della mortalità nel paziente coronarico in prevenzione secondaria PREVENZIONE SECONDARIA RIABILITAZIONE AMBULATORIALE RIDUZIONE DELLA MORTALITA

26 EXERCISE-BASED CARDIAC REHABILITATION FOR CORONARY HEART DISEASE Metanalisi: Exercise-based cardiac rehabilitation vs usual care (10794 patients) Objectives: to determine the effectiveness of exercise-based cardiac rehabilitation on mortality, morbidity and health-related quality of life of patients with CHD. Selection criteria: previous MI, CABG or PTCA, angina pectoris or coronary artery disease defined by angiography. - mortalità totale -13% (trials con FU > 12 mesi) - mortalità cardiovascolare -26% (trials con FU > 12 mesi) - riospedalizzazione -31% (trials con FU < 12 mesi) - nessuna riduzione di MI totale o rivascolarizzazione (CABG o PTCA) Heran, The Cochrane Collaboration Study Group 2011

27 RIABILITAZIONE CARDIOLOGICA: RIDUZIONE DELLA MORTALITA Analisi retrospettiva di 2395 pz trattati con PTCA FU medio: 6.3 anni Riabilitazione cardiologica nel 40% dei pz Ridotta mortalità totale (HR: 0.53) Trend verso ridotta mortalità cardiaca Non efficace nel ridurre MI e rivascolarizzazione Goel, Circulation 2011 Analisi retrospettiva di 201 pz trattati con CCH valvolare +CABG FU medio: 6.8 anni Riabilitazione cardiologica nel 47% dei pz Ridotta mortalità (HR: 0.48) e del rischio assoluto a 10 anni (-14,5%) Età, sesso, stato di emergenza, SCC o aritmie non hanno inciso Maggiore beneficio nella CCH della mitrale Goel, Preventive Cardiology 2013

28 RIABILITAZIONE CARDIOLOGICA: RIDUZIONE DELLA MORTALITA Metanalisi sull efficacia dell exercise-based CR 48 trials, 8940 pz Ridotta mortalità totale (OR: 0,80) Ridotta mortalità cardiaca (OR 0,74) Riduzione TC, Tgl, PAs, fumo Taylor, Am J Med 2004 Studio di 16 metanalisi (4 su esercizio fisico, 12 su terapia farmacologica 305 trials, pz evidence on exercise interventions suggests that exercise and many drug interventions are often potentially similar in terms of their mortality benefits in the secondary prevention of coronary heart disease, rehabilitation after stroke, treatment of heart failure, and prevention of diabetes. Naci, BMJ 2013

29 STUDIO GOSPEL pz con MI recente -3 anni di intervento continuo educazionale e sul comportamento VS usual care - End point primario: combinazione di mortalità CV, MI o stroke non fatali, riospedalizzazione per angina, scompenso o rivascolarizzazione urgente - End point secondari: eventi CV, cerebrovascolari o cardiaci maggiori, stile di vita e prescrizione di farmaci Giannuzzi P et al. Arch Intern Med. 2008

30 STUDIO GOSPEL intervento non efficace nella riduzione dell end point primario MA - significativo miglioramento dello stile di vita (dieta, attività fisica, stress psicosociale, peso) - significativo miglioramento dell aderenza alla terapia farmacologica in prevenzione secondaria (in particolare statine e PUFA) - significativa riduzione di IMA fatale e non fatale (-48%) Giannuzzi P et al. Arch Intern Med. 2008

31 CONCLUSIONI - Prevenzione secondaria: un arma molto potente da usare con attenzione ai particolari - Aderenza: uno scoglio da superare e da non sottovalutare - Riabilitazione cardiologica: strumento efficace nel miglioramento della prognosi e della QoL

32 CONCLUSIONI - Riabilitazione ambulatoriale: alternativa più agile ed ugualmente efficace nei pazienti adeguatamente selezionati.

33 CONCLUSIONI - Riduzione della mortalità: effetto di programmi di CR basati sull attività fisica svolta sia in modalità residenziale sia in modalità ambulatoriale.

34 CONCLUSIONI If there were a pill that cost very little, reduced cardiac deaths by 27 per cent, improved quality of life, and reduced anxiety and depression, every cardiac patient in Europe would be expected to take it. There is no such pill, but taking part in a cardiac rehabilitation programme can provide all these benefits. Professor Bob Lewin European Society of Cardiology Congress Amsterdam 2005