Il Terapista della Neuropsicomotricità e gli interventi specifici:

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1 Il Terapista della Neuropsicomotricità e gli interventi specifici: la riabilitazione neuropsicologica e una protocollo di lavoro sulle Funzioni Esecutive Valeria Flori TNPEE IRCCS E. Medea Bosisio Parini (Lc) La Neuropsicologia dell età evolutiva La neuropsicologia è la scienza che studia nell uomo le alterazioni delle funzioni cognitive ed emotive causate da lesioni o disfunzioni focali e/o diffuse del sistema nervoso centrale, acquisite, congenite, geneticamente determinate e permette di definire in ambito clinico la presenza e la gravità dei deficit cognitivi dei pazienti affetti da lesioni o da disfunzioni cerebrali con finalità diagnostiche, prognostiche e riabilitative. La neuropsicologia dell età evolutiva è una disciplina relativamente giovane, nata dall applicazione delle conoscenze sulle patologie acquisite dell età adulta all età evolutiva, affrontando e reinterpretando i risultati ottenuti alla luce di problematiche specifiche dello sviluppo cognitivo del bambino e delle sue modalità di apprendimento. La Riabilitazione Neuropsicologica La riabilitazione neuropsicologica si configura come un momento specifico, capace di facilitare il processo di adattamento del bambino al suo ecosistema, determinando un aumento dell influenza dell esperienza come elemento di maturazione dell individuo in crescita. Lo scopo del trattamento neuropsicologico è quello di fornire, in una situazione il più possibile ecologica e in un ambiente rassicurante, il rafforzamento e in alcuni casi l introduzione di abilità che non si sono sviluppate o automatizzate spontaneamente. Il bambino viene aiutato a ripercorrere le tappe dello sviluppo cognitivo attraverso strategie adatte alla risoluzione delle difficoltà, con l obiettivo di un adattamento alle esigenze dell ambiente e

2 dell attivazione di processi metacognitivi che gli consentano di essere consapevole di ciò che sta imparando. Il bambino impara a percepire le informazioni, a selezionare e a distinguere le caratteristiche peculiari di uno stimolo e ad individuare le informazioni salienti per la risoluzione di un problema. Il bambino fa esperienze che lo aiutano ad acquisire conoscenze e soprattutto competenze e strategie operative. I genitori e gli insegnanti, coinvolti in maniera attiva durante il lavoro terapeutico, vengono aiutati a diventare un tramite operativo, affinché gli apprendimenti acquisiti nel corso del trattamento, si consolidino e si generalizzino nella vita quotidiana. Il Ruolo del Terapista della Neuropsicomotricità dell età evolutiva Il terapista non si può accontentare di avere definito un problema, o di osservare la qualità delle funzioni e i collegamenti tra sottofunzioni, ma è costretto a considerare la natura del contesto, la qualità dell obiettivo e il modo in cui esso viene proposto al bambino. Anche un attività solitamente non considerata particolarmente complessa, come la deambulazione, può essere considerata come un compito cognitivo, se prendiamo coscienza degli atti sequenziali visuo-motori essenziali per la costruzione di uno spazio visivo entro cui essa si inserisce. La riabilitazione deve tener conto che il soggetto per camminare deve coordinare molte sottofunzioni, quali la giusta sequenza tra le modificazioni percettive e motorie e gli spostamenti dell attenzione centrale e periferica e deve fornire al soggetto un quesito cognitivo e tutte le indicazioni che gli permettano di formulare una strategia di tipo sequenziale, dove l obiettivo finale da raggiungere è alla fine del percorso. Per esempio, chiedere al bambino di contare degli oggetti messi ai lati del percorso, di nominare il loro colore o il loro nome mentre procede dentro il percorso, introduce delle elaborazioni cognitive che servono a definire cognitivamente lo spazio periferico dentro il quale la deambulazione si svolge.

3 Il terapista si pone l obiettivo di far acquisire al bambino processi e rappresentazioni, cioè strategie per la raccolta delle informazioni, per la costruzione di funzioni adattive rispetto agli scopi che il bambino si propone e per la valutazione dei risultati che raggiunge, rispetto alle esigenze dell ambiente. Spesso in età evolutiva non ci sono funzioni perdute da ricostruire, quanto piuttosto funzioni stereotipate e poco adattabili a situazioni ambientali diverse o mutevoli. Il terapista ha il compito di suggerire la metodologia più utile, di fornire strategie esecutive, di favorire la regolazione e il controllo del comportamento; con l obiettivo di rendere possibile da parte del bambino lo svolgimento di una serie di attività rispetto alle proposte ambientali, alle scelte individuali, agli interessi, alla capacità di inibire alcune risposte per rispondere solo ad alcuni stimoli, sulla base di una preferenza o di una scelta consapevole. In sintesi il suo compito è quello di determinare : - le capacità del bambino di apprendere ed imparare ad un livello più alto di quello che dimostra. - le modalità richieste per mettere il bambino in condizione di migliorare la sua prestazione. - il programma di intervento più idoneo per fare in modo che il bambino trasferisca un abilità acquisita a settori diversi e che quindi impari a generalizzarla. Nella clinica spesso troviamo bambini con adeguate funzioni di base, che cadono nel compito per deficit dei processi di controllo, per deficit dei processi di analisi-sintesi, per mancanza di strategie di organizzazione. Mentre lavorare sulle funzioni di base è relativamente più semplice; è sicuramente meno usuale in terapia lavorare sui processi di controllo, insegnare a pianificare l azione, a verificare il risultato, ad individuare e a correggere gli errori. Queste difficoltà poi sembrano insormontabili se i bambini presentano deficit di rappresentazione, problemi di iperattività o mancanza di flessibilità.

4 L obiettivo di questo articolo è quello di mettere in comune parte della mia esperienza professionale, materiali e strategie trovate in riabilitazione; al fine di promuovere fra i colleghi la messa a punto di protocolli di intervento condivisi, che possano essere di aiuto e stimolo a quanti lavorano nell area della neuropsicologia e non solo. Le funzioni esecutive : modelli neuropsicologici, valutazione ed intervento Prendendo spunto dall evoluzione storica e dai modelli teorici più attuali delle funzioni esecutive cercherò di definire un preciso profilo di sviluppo, sia comportamentale che psicologico, che sia di utilità per discriminare fra le prove di valutazione a disposizione in base a criteri di specificità e soprattutto per permettere la programmazione di interventi terapeutici con proposte riabilitative mirate. Nella prima parte verrà illustrata la teorizzazione delle funzioni esecutive, dalla definizione ai modelli neuropsicologici, la fisiologia e lo sviluppo nel bambino e le correlazioni con i principali disturbi di sviluppo. Nella seconda parte verranno approfondite le prove di valutazione più utilizzate, con particolare attenzione all età evolutiva e verranno indicate proposte riabilitative specifiche. Definizione di Funzioni Esecutive Definire il concetto di Funzioni esecutive non è semplice, infatti tale termine non si riferisce ad una singola entità, bensì ad un insieme di diversi sottoprocessi necessari per svolgere un determinato compito. Le funzioni esecutive raggruppano processi come l attenzione, la memoria di lavoro, la soluzione di problemi, la progettazione e la modificazione del comportamento, necessari per raggiungere un particolare fine in maniera articolata e flessibile. Quindi raggruppano e valutano abilità di livello gerarchico complesso come la capacità di stabilire gli scopi e gli obiettivi di un azione e sono

5 indicatori del modo in cui un soggetto tenderà ad organizzarsi in situazioni conflittuali, quali soluzioni troverà, quali strategie metterà in atto e come si comporterà nei confronti degli altri. In termini neuropsicologici le Funzioni esecutive sono un modulo della mente che regola i processi di pianificazione, controllo e coordinazione del sistema cognitivo e che governa l attivazione e la modulazione di schemi e processi. Sono funzioni esecutive : INIBIZIONE : efficienza nel focalizzare l attenzione sui dati rilevanti ignorando i distrattori e inibendo risposte motorie ed emotive non adeguate o impulsive rispetto agli stimoli. FLESSIBILITA : capacità di passare da un set di stimoli ad un altro in base alle informazioni provenienti dal contesto. PIANIFICAZIONE : capacità di formulare un piano generale ed organizzare le azioni in una sequenza gerarchica delle mete. MEMORIA DI LAVORO : capacità di attivare e mantenere attivo a livello mentale, il piano e l area di lavoro, di avere un set di riferimento mentale sul quale operare mentalmente. ATTENZIONE : attenzione selettiva, capacità attentiva su più stimoli contemporaneamente e attenzione prolungata sul compito per un sufficiente periodo di tempo. FLUENZA : capacità di pensiero divergente e abilità di generare soluzioni nuove e diverse rispetto ad un problema. L impiego delle funzioni esecutive è indispensabile quindi in tutti i tipi di problem solving, non solo in quelli più complicati ed astratti, come la soluzione di problemi matematici; ma potrebbe avere un ruolo importante anche nell acquisizione delle abilità sociali. La comprensione delle persone, per esempio, potrebbe essere considerata una funzione esecutiva, in quanto la sensibilità agli obiettivi, alle emozioni e ai desideri dell altro richiede uno sganciamento dell attenzione dai propri stati mentali.

6 Fisiologia delle Funzioni Esecutive Tradizionalmente le Funzioni esecutive sono sempre state fatte risalire ai lobi prefrontali; nonostante l importanza indiscussa del lobo frontale, studi successivi hanno evidenziato che anche le connessioni corticali e sottocorticali hanno un ruolo essenziale nella loro organizzazione. I lobi frontali sono coinvolti in tutti gli aspetti del comportamento adattivo all ambiente; già gli studi di Lurija nel 1966 identificavano nella corteccia frontale la funzione di regolazione del comportamento per l attribuzione del significato agli stimoli sensoriali, la pianificazione, il controllo e il monitoraggio dell azione. In questi ultimi anni però studi condotti soprattutto sul paziente adulto hanno permesso di identificare differenti manifestazioni cliniche a seconda della localizzazione della lesione sia del lobo frontale che dei circuiti fronto-sottocorticali. Sono state pertanto individuate specifiche regioni del cervello ed in particolare specifiche aree della corteccia prefrontale, capaci di modulare i singoli aspetti dell attenzione e delle Funzioni esecutive. (Poster e Peterson, 1990). Le Funzioni esecutive sono frazionate in diversi processi più specifici che possono essere danneggiati selettivamente e questo comporta quindi la necessità di valutare i diversi processi frontali in modo sistematico (Baddley e Wilson, 1988). L analisi neuroanatomica e neurofisiologica delle aree frontali e prefrontali è particolarmente complessa e a fini di semplificazione è utile suddividere una corteccia prefrontale laterale (aree 45, 46, 9 archicortex) da una mediale (aree 10, 11, 12, 25 paleocortex), anche se una suddivisione così netta in realtà non esiste. La corteccia prefrontale dorso-laterale è implicata nella Memoria di lavoro, mentre la parte ventromediale è implicata nel comportamento sociale ed emotivo. La corteccia cingolata anteriore è importante nell identificazione di errori effettuati dopo l attuazione di un determinato comportamento, mentre il giro frontale superiore sembra essere più implicato nella selezione e flessibilità di un compito da eseguire.

7 Tali suddivisioni anatomiche e funzionali e le loro correlazione con il comportamento non sono sempre così nette e spesso esiste un certo grado di sovrapposizione fra localizzazione anatomica e funzione; nonostante questo, gli studi sui pazienti post-traumatici adulti hanno permesso di identificare alcune tipologie di pazienti in base alla sede di localizzazione della lesione. Lesioni della corteccia prefrontale dorsolaterale hanno queste manifestazioni : - Facile distraibilità - Tendenza ad orientare l attenzione verso stimoli non rilevanti rispetto al contesto - Ridotta capacità di giudizio e valutazione critica delle circostanze - Scarsa flessibilità cognitiva, rigidità comportamentale e risposte ripetitive - Difficoltà ad affrontare situazioni complesse - Deficit della working memory Il comportamento è disorganizzato e caotico, non appropriato rispetto al fine prefissato. Lesioni della corteccia orbitofrontale hanno queste manifestazioni : - Alterazione dei processi decisionali - Alterazione dei processi di risoluzione dei problemi - Alterata regolazione di comportamenti socialmente adattivi I pazienti spesso hanno prestazioni normali ai test neuropsicologici che non riescono a riprodurre l estrema complessità delle situazioni della vita quotidiana, ma manifestano rilevanti alterazioni del comportamento, in quanto sono incapaci di rispettare le norme sociali e di esprimere le emozioni in modo adeguato; l impatto sulle Activity Daily Living è notevole. Lesioni della corteccia cingolata anteriore hanno queste manifestazioni : - Mutismo acinetico con marcata apatia, mancanza di iniziativa e di attività spontanea e profonda indifferenza alle proprie necessità - Alterazioni nella capacità di inibire risposte precedentemente apprese - Alterazioni nella capacità di controllare l effetto di interferenza di stimoli distraenti. I pazienti sembrano avere un animazione sospesa delle azioni e del pensiero.

8 Recentemente si è iniziato ad analizzare anche una possibile correlazione fra geni e funzioni esecutive (Goldberg e Weinberger, 2004) e sono stati descritti diversi polimorfismi dei geni collegati alla dopamina, che gioca un ruolo fondamentale nei diversi sotto-processi frontali descritti. Sviluppo delle Funzioni Esecutive Durante lo sviluppo, la maggior parte dei bambini matura la capacità di impegnarsi in attività mentali che gli permettono di non distrarsi, di ricordare gli obiettivi e di compiere i passi necessari per raggiungerli, di tenere a freno le emozioni e di motivarsi : tutto questo coincide con la maturazione delle Funzioni esecutive (Barkley, ). Nei primi sei anni di vita le Funzioni esecutive vengono svolte in modo esterno. E frequente vedere i bambini parlare tra sé ad alta voce, per esempio mentre richiamano alla mente i compiti che devono svolgere; queste attività permettono loro di sviluppare gradualmente la memoria di lavoro, ossia la capacità di ricordare una serie di informazioni operative anche in assenza dello stimolo iniziale e di trasformare gradualmente questa memoria da verbale a non-verbale. Poi generalmente dopo i 6 anni, durante la scuola elementare, i bambini imparano ad interiorizzare le funzioni esecutive, riuscendo ad operare in silenzio e tenendo per sé i propri pensieri (interiorizzazione del discorso autodiretto). Imparano a riflettere su sé stessi, a seguire regole e istruzioni, ad auto-interrogarsi e a costruire sistemi mentali per capire le regole in modo da poterle adoperare. Successivamente imparano a porsi degli obiettivi, a regolare i propri processi attentivi e le proprie motivazioni, a controllare le reazioni immediate ad un evento distraente, a tenere per sé le proprie emozioni. Mediante l acquisizione di queste capacità, i bambini infine imparano a scomporre i comportamenti osservati nelle loro singole componenti (scomposizione) e a ricomporle in nuove azioni che non fanno parte del proprio bagaglio di esperienze (ricomposizione).

9 Tutto ciò permette nel corso della crescita di tenere sotto controllo il proprio agire per intervalli di tempo sempre più lunghi e di pianificare i propri comportamenti in modo da raggiungere lo scopo. Lo sviluppo della memoria di lavoro, l interiorizzazione del discorso autodiretto, l autoregolazione e la ricomposizione, garantiscono ai bambini la destrezza, la flessibilità e la creatività cognitiva fondamentali e indispensabili per pianificare un obiettivo senza dover memorizzare ogni volta tutte le fasi necessarie per raggiungerlo. In letteratura gli studi più importanti sulle tappe evolutive delle funzioni esecutive nel bambino sono quelli di Levin ( 1991 ) e quello di Welsh ( 1991 ). Secondo Levin tra i 7/8 anni e i 9/12 anni si assiste ad un incremento della sensibilità ai feedback nel problem solving, nella formulazione dei concetti e nel controllo dell impulsività. Tra i 9/12 anni e i 13/15 anni invece si assiste ad un incremento delle strategie nella memoria, nell efficienza della memoria, nella pianificazione del tempo, nel problem solving e nella ricerca di ipotesi. Secondo Welsh invece i bambini a 6 anni sono in grado di pianificare spontaneamente i comportamenti; a 10 anni mettono in atto comportamenti più complessi di ricerca e di valutazione delle ipotesi e a 12 anni migliorano la fluenza verbale e l abilità di pianificazione di sequenze motorie complesse. Entrambi gli autori distinguono nelle funzioni esecutive tre fattori principali indipendenti : memoria di lavoro, controllo dell inibizione e flessibilità attentiva. Dal punto di vista neurofisiologico lo sviluppo delle funzioni esecutive nell infanzia e nell adolescenza è strettamente correlato all aumento del volume della sostanza bianca (Paus, 2005). L aumento di volume della sostanza bianca soprattutto a livello dei lobi prefrontali, suggerisce un aumento delle connessioni e quindi della comunicazione fra differenti aree corticali e sottocorticali. Questo aumento delle connessioni potrebbe suggerire che la comunicazione fra i lobi prefrontali e il resto del cervello gioca di per sé un ruolo forse più importante delle singole aree corticali prefrontali.

10 Modelli Neuropsicologici delle Funzioni Esecutive Per chi volesse ulteriormente approfondire gli argomenti fin qui trattati analizzando nel dettaglio i principali modelli neuropsicologici delle funzioni esecutive, fornisco un breve elenco con gli aspetti principali : Lurija 1966 : le funzioni esecutive come abilità di mantenere un appropriato set di problem solving per raggiungere un obiettivo futuro. Norman & Shallice 1980, 1986 : Il Sistema Attenzionale Supervisore (SAS) situato nei lobi frontali coordina il funzionamento delle operazioni non abituali assegnando una gerarchia di priorità ai diversi schemi di risposta. Baddley 1974, 1986 : L Esecutivo Centrale coordina il funzionamento dei Sistemi Schiavi (Loop Articolatorio e Taccuino Visuospaziale) distribuendo le risorse attentive ai processi ritenuti più rilevanti in un determinato momento e monitorando il corretto svolgimento delle attività. Stuss 1987 : funzioni esecutive come aspetti necessari per i comportamenti finalizzati a conseguire uno scopo che includono l abilità di muoversi da un concetto ad un altro, l abilità di modificare il comportamento in risposta ad informazioni nuove, l abilità di sintetizzare ed integrare dettagli isolati nel tutto coerente, l abilità di gestire diverse fonti di informazioni e la capacità di utilizzare in maniera congrua e rilevante la conoscenza acquisita. Cohen & Servant-Schreiber 1992 : due dimensioni critiche nelle funzioni esecutive : l inibizione e la memoria di lavoro. Lezak 1993 : le funzioni esecutive sono comportamenti diretti ad uno scopo per ottenere performance efficienti (Intenzione e Pianificazione). Wilson 1996 : sono funzioni esecutive l organizzazione, il problem solving, il set-shift, la pianificazione e il giudizio temporale. Shallice & Burgess 1996 : il SAS genera e implementa gli schemi di problem solving, controllando l assessment e i feedback.

11 Pennington 1997 : sono funzioni esecutive l inibizione motoria, la pianificazione, il controllo delle interferenze e il set-shift. La memoria di lavoro è un arena computazionale a capacità limitata, con necessità di selezionare le azioni e presenza di vincoli contesto-specifici e transitori. Barkley 1997, 1998 : le funzioni esecutive fondamentali per la regolazione del comportamento sono la memoria di lavoro, l autoregolazione dell umore, della motivazione e dell arousal, l internalizzazione del linguaggio, la ricostruzione atraverso l analisi e la sintesi del comportamento. Humphreys, Forde & Riddoch Stuss & Anderson Funzioni Esecutive e Disturbi di Sviluppo Fra le rassegne di studi sulle funzioni esecutive nella psicopatologia dello sviluppo il più rilevante è lo studio di Pennington e Ozonoff ( 1996 ) che prende in considerazione l ADHD, il Disturbo della Condotta, l Autismo e la sindrome di Tourette; rilevando deficit significativi nell ADHD e nell Autismo, ma non nel DOP e nella Sindrome di Tourette. Anche il profilo del deficit rilevato appare differente fra le patologie, perché nell ADHD viene segnalata una prevalente compromissione dell inibizione motoria, mentre nell Autismo una compromissione della Memoria di lavoro verbale. AUTISMO Praticamente tutti gli studi hanno trovato differenze significative tra i soggetti autistici e i controlli in almeno una misura delle funzioni esecutive. In particolare risulta compromessa la memoria di lavoro. Molti comportamenti dei bambini autistici possono essere spiegati con la teoria del deficit delle funzioni esecutive, per esempio l impulsività come incapacità di inibire le risposte inappropriate;

12 l iperselettività come incapacità di cogliere il tutto senza rimanere ancorati al particolare; la perseverazione come incapacità di ridirezionare in maniera flessibile l attenzione. La teoria delle funzioni esecutive individua nell autismo un deficit cognitivo di natura generale, non limitato all elaborazione degli stimoli sociali, come ipotizzato invece dal deficit della Teoria della Mente. ADHD Secondo la teoria di Barkley (1999) il deficit principale di questi bambini deriverebbe da una mancanza di autocontrollo (deficit nelle capacità di inibizione delle risposte impulsive) che comporterebbe successivi danni alla memoria di lavoro (diminuizione del senso del tempo, incapacità di tenere a mente gli eventi, riduzione delle capacità di retrospezione e di previsione), danni all interiorizzazione del discorso autodiretto (carenze nel comportamento regolato, difficoltà di autoregolazione), incapacità ad autoregolare il proprio umore, la motivazione e il livello di attenzione. Diversi studi hanno sottolineato e confermato carenze nelle funzioni esecutive correlabili ad anomalie anatomo-funzionali della corteccia prefrontale e dei nuclei della base. DISTURBO DELLA CONDOTTA Studi recenti di Seguin & Toupin (2000) hanno evidenziato una correlazione tra funzioni esecutive e DOP anche in assenza di ADHD, soprattutto nei bambini aggressivi, con disturbi di tipo pervasivo e nei bambini a ridotta socializzazione che presentano significative specifiche difficoltà nel monitorare e modificare il proprio comportamento, come conseguenza di una mancanza di attenzione alle conseguenze dei propri comportamenti (Quay, 1993). SINDROME DELLA TOURETTE Baron-Cohen (1994) descrive un deficit cognitivo primario nell Intention Editor, un componente del Sistema Attentivo Supervisore (Shallice, 1988), che verrebbe attivato quando ci sono diverse intenzioni in competizione tra di loro.

13 Studi più recenti riportano in soggetti con Sindrome della Tourette deficit specifici di attenzione e fluenza verbale. SINDROME DI TURNER Temple (1996) descrive compromissioni specifiche nell inibizione e nella fluenza verbale. Valutazione Neuropsicologica delle Funzioni Esecutive: La Valutazione dell Inibizione comportamentale La valutazione dell Inibizione comportamentale è importante perché fornisce dei parametri di misura dello sviluppo dell autoregolazione delle emozioni, delle motivazioni e dell arousal del bambino (Kopp, 1989). Viene valutata attraverso compiti che richiedono le seguenti risposte : - Trattenersi dal rispondere - Ritardare nel rispondere - Cessazione di risposte continue - Resistenza alla distrazione all interferenza di eventi in competizione Sono prove classiche per la valutazione dell inibizione : Prova di Lurija (indice pugno) Prove di Go-Nogo Stroop Test Matching Familiar Figures Test (MFFT) La Prova di Lurija È proponibile a partire dai 4 anni di età e valuta la resistenza alla distrazione dovuta all interferenza di eventi in competizione.

14 Il bambino viene invitato a rispondere ad alcuni segni che l esaminatore gli propone, dapprima in situazione congruente (pugno con pugno indice con indice) e successivamente in situazione incongruente (pugno con indice indice con pugno). È una prova molto divertente per i bambini, anche se si corre il rischio che, data la tipologia dei gesti, venga interpretata come un gioco. Il parametro di misura sono le risposte corrette. Una prova molto simile è la prova di Bussa e Batti della Batteria Nepsy (, che è una prova di imitazione di gesti in situazione di incongruenza, proponibile dai 5 anni. Nella prima parte il bambino deve rispondere al gesto Bussare con il gesto Battere, mentre nella seconda parte deve rispondere al gesto Bussare con il gesto Pugno laterale, al gesto Pugno laterale con il gesto Bussare e gli viene riproposto anche il gesto Battere al quale non deve rispondere in nessun modo. Il parametro di misura sono le risposte corrette. La Batteria Nepsy prevede anche un altra prova di valutazione dell Inibizione comportamentale, che si esegue invitando il bambino a giocare al Gioco della Statua, che consiste nel mantenimento di una posizione ad occhi chiusi per alcuni secondi senza rispondere a stimoli uditivi distraenti. I parametri di misura sono relativi alle abilità di inibizione di risposte automatiche e impulsive e alla persistenza motoria per il mantenimento della posizione del corpo. La Batteria Nepsy è una Batteria di Valutazione Neuropsicologica completa, realizzata nel 1998 da Korkman, Kirk e Kemp per la valutazione di bambini dai 3 ai 12 anni, tradotta in italiano nel Le Prove di Go-NoGo Sono tutte le prove che valutano la resistenza all interferenza e la capacità specifica di reprimere una reazione inadeguata rispetto a stimoli non rilevanti per il compito. Sono realizzate con compiti o esercizi computerizzati di Change Task, dove vengono presentate al bambino una serie di possibili risposte di Go (premere un pulsante, la maggior parte) e di Stop (in genere circa il 25%). Nelle prove di Go il bambino deve scegliere tra due pulsanti da premere a seconda della localizzazione di uno stimolo (es. un aereo) sullo schermo di un computer.

15 In quelle di Stop un segnale acustico presentato a diversi intervalli di tempo prima dello stimolo visivo, deve indurre il bambino a interrompere l azione di pressione del pulsante corrispondente al lato dello schermo, per schiacciare un altro pulsante separato. I parametri di misura della valutazione riguardano il tempo medio di reazione, il numero di errori sia di omissione che di commissione. Stroop Test È sempre una prova di resistenza alle interferenze, proponibile dalla seconda elementare. Al bambino vengono presentati alcuni stimoli costituiti dalle parole Rosso, Giallo, Verde e Blu, scritte in colori diversi, in situazioni di congruenza (parola Rosso in colore rosso) oppure di incongruenza e il compito proposto è quello di pronunciare ad alta voce il nome del colore o di leggere la parola. Il parametro di misura sono i tempi di reazione vocali e le risposte corrette. Si chiama effetto stroop l interferenza della parola sul colore (Stroop 1935, Legrenzi 1994). Matching Familiar Figures Test (MFFT) È un test realizzato nel 1966 da Kagan, tradotto e tarato su un campione italiano da Cornoldi e Marzocchi. Valuta la capacità di inibire risposte eccessivamente rapide ed automatiche ed è costituito da 20 item. Al bambino viene presentata una figura modello e 6 figure di cui una sola è perfettamente uguale al modello; il suo compito è quello di scegliere la figura uguale al modello nel minor tempo possibile. I parametri di misura sono il numero degli errori e il tempo impiegato per dare la prima risposta. Per la valutazione dell Inibizione comportamentale nella fascia prescolare attraverso compiti che implicano il trattenersi dal rispondere possono essere proposti al bambino anche alcuni giochi : - Camminare su una linea lentamente - Bisbigliare denominando personaggi dei cartoni animati

16 Per la valutazione dell Inibizione attraverso compiti che implicano il ritardare nel rispondere possono essere proposti al bambino questi giochi : - Aspettare per ricevere un dolcetto o un regalo - Il gioco del Flipper Per la valutazione dell Inibizione attraverso compiti che implicano la cessazione di risposte continue possono essere proposti al bambino dei giochi di disegno in cui gli viene richiesto di tracciare una riga diritta dentro un binario stabilendo un punto di partenza e uno di arrivo. In tutte queste attività il parametro di misura è dato dalla qualità della prestazione. Valutazione della Flessibilità Attentiva Sono prove classiche per la valutazione della flessibilità : WCST Wisconsin Card Sort Test MCST Modified Wisconsin Card Sorting Test per i soggetti in età evolutiva Trail Making Test, parte B Triplette di magneti per la fascia prescolare Wisconsin Card Sort Test Il WCST è un test sviluppato da Heaton, Chelune, Talley, Kay e Curtiss; tradotto in italiano nel 2000 da Hardoy, Carta e Cabras e proponibile dai 6 ai 70 anni di età. Il test è stato sviluppato per valutare le abilità di ragionamento astratto e di modificabilità delle strategie cognitive al mutare delle circostanze ambientali. Richiede la capacità di sviluppare e mantenere un appropriata strategia di problem solving, al cambiare delle condizioni di stimolo, in prospettiva di uno scopo.

17 Consiste in un set di carte di cui 4 stimolo e 128 risposta; al soggetto viene richiesto di abbinare la carte risposta a quelle stimolo, secondo certi criteri e combinazioni di parametri dello stimolo proposto (colore, forma, numero). L esaminato deve trovare in autonomia il criterio di abbinamento da utilizzare attraverso i feedback sulla risposta forniti dall esaminatore; il criterio cambia durante la prova. È disponibile anche in versione computerizzata; i parametri di misura forniscono indici di valutazione delle risposte corrette, di quelle ambigue e di quelle perseverative. Modified Card Sorting Test È la variante semplificata del WCST, proposto da Nelson; tradotto in italiano nel 2003 da Sannio Fancello e Cianchetti e proponibile a soggetti dai 4 ai 13 anni. Utilizza solo due serie di carte ed elimina tutte le carte che condividono più di un attributo con la carta stimolo, pertanto è più semplice e più rapido nella somministrazione. Al soggetto viene richiesto di abbinare le carte risposta alle carte stimolo, in modo analogo a quello della versione per l adulto. Trail Making Test Questo test è stato introdotto per la prima volta nel 1944 e se ne conoscono diverse versioni. È reperibile nella Batteria di prove che costituiscono L esame neuropsicologico breve di Mondini, Vestri, Mapelli e Bislacchi. Valuta il modo di procedere in compiti di ricerca visiva e spaziale, indagando le capacità attentive del soggetto e la sua abilità nel passare velocemente da uno stimolo numerico ad uno alfabetico. In generale viene proposto a partire dai 6/7 anni di età perché è necessario conoscere l ordine numerico e quello alfabetico. Il TMT comprende due prove : nella prima parte A gli stimoli sono costituiti dai numeri da 1 a 25 disposti in ordine sparso, che vanno uniti in ordine crescente partendo dal numero 1.

18 Nella seconda parte B gli stimoli sono formati sia da numeri cha da lettere e il soggetto viene invitato ad unire gli stimoli alternando lo stimolo numerico a quello alfabetico. Entrambe sono prove a tempo. Per la valutazione della Flessibilità attentiva si analizzano le prestazioni alla parte B. Triplette di Magneti Questa prova è stata realizzata per la Batteria di Valutazione delle Funzioni esecutive per la fascia prescolare di Stievano & Valeri. È costituita da un supporto magnetico e da una serie di calamite colorate. Il supporto magnetico ha una parte superiore con un modello della sequenza di triplette che il bambino viene invitato a riprodurre con le calamite, nella parte inferiore. I dati preliminari indicano che l effetto soffitto per eseguire tutte le sei triplette si verifica intorno ai 5 anni. La Valutazione della Pianificazione I test di valutazione della Pianificazione misurano le capacità di mettere in atto processi di decisione strategica e di pianificare soluzioni efficaci per la risoluzione di un compito. Gli indici che se ne ricavano sono importanti perché forniscono indicazioni sullo sviluppo delle capacità di anticipare e tenere a mente le conseguenze di un azione rispetto alle altre, caratteristica peculiare di molte situazioni della vita quotidiana. Sono prove classiche per la valutazione della Pianificazione : Test della Torre di Londra Torre di Hanoi Porteus Mazes o Labirinti WISC-R

19 Torre di Londra Il test, realizzato originariamente da Krikorian nel 1994, è disponibile in numerose versioni, ma i dati normativi sulla popolazione italiana più recenti si trovano nella BVN Batteria di Valutazione Neuropsicologica per l età evolutiva di Bislacchi, Cendron, Tressoldi e Vio Edizioni Erickson (2005). La prova, somministrabile a partire dai 5 anni, è costituita da una tavoletta con tre aste di diversa lunghezza e tre palline forate di colori differenti e consiste nel proporre all esaminato una serie di problemi a difficoltà graduale che richiedono di muovere le palline da un asta ad un altra, secondo regole e vincoli ben precisi, partendo da una configurazione di base per raggiungere in un numero di mosse prestabilite una nuova configurazione presentata in un modello fotografico. Per realizzare il compito è necessario adottare opportune strategie : - Formulare un piano generale - Identificare delle sottomete e organizzarle secondo una sequenza di movimenti - Conservare sia il piano che le sottomete nella memoria di lavoro. Esiste anche una versione computerizzata del test, che fornisce accurate misure del tempo utilizzato dal soggetto sia per pensare (tempo di inizio del movimento) che per rispondere (tempo esecuzione motoria). Torre di Hanoi Il test è simile alla Torre di Londra, ma per la maggior complessità è proponibile a soggetti con una età superiore ai anni. È costituito da una tavoletta con tre pioli della stessa lunghezza; nel primo piolo sono infilati, in ordine decrescente di diametro, un numero variabile di dischi forati al centro, così che il disco più grande sta sotto tutti gli altri ed il più piccolo sta in cima alla pila. L obiettivo della prova è quello di trasportare tutti i dischi dal primo al terzo piolo, nello stesso ordine. Anche in questo test ci sono delle regole e dei vincoli ben precisi.

20 Labirinti Tutti i compiti basati sulla risoluzione di labirinti possono essere considerati un compito di pianificazione e sono stati oggetto di numerose ricerche condotte sia in ambito clinico che evolutivo. A partire dall'originale Test di Porteus (1955) sono state realizzate numerose versioni, fra cui le prove inserite nelle Scale di Valutazione dell intelligenza WISC-R e WIPPSI. Queste prove sono indicative per la valutazione dell'adattamento sociale e dell'impulsività, delle strategie e del locus della pianificazione. I parametri di misura devono analizzare tutte le variabili che influenzano la prestazione ai labirinti : dagli obiettivi della ricerca, alle caratteristiche del labirinto, le modalità di somministrazione, di registrazione e analisi dei dati, nonché i risultati ottenuti, sia in termini di tempo di esecuzione che di errori commessi. La Valutazione della Memoria di Lavoro La valutazione della Memoria di lavoro è un aspetto di fondamentale importanza, perché un deficit a questo livello determina un estrema dipendenza dai contesti contingenti, scarse abilità di monitoraggio e grosse difficoltà di pianificazione del futuro. La Memoria di lavoro ha un ruolo fondamentale nell esecuzione di comportamenti finalizzati, perché permette un feedback dalle ultime risposte elicitate, che vengono tenute in mente e fornite successivamente per modificare le risposte successive. Il profilo tipico di un bambino con deficit della Memoria di lavoro prevede interazioni sociali nella norma, ma insuccessi frequenti nel completare tutte le attività di apprendimento e nel ricordare le istruzioni. Sono prove classiche per la valutazione della Memoria di lavoro : Self Ordered Pointing Sentence Span Digit Span inverso

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