DOMANDA PERMESSI ART. 33 LEGGE 104/92. COGNOME... NOME... data nascita... RESIDENZA... Via... tel... QUALIFICA... Sede di servizio... tel...

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1 M I N I S T E R O D E L L I S T R U Z I O N E D E L L U N I V E R S I T A E D E L L A R I C E R C A Ufficio Scolastico Regionale per la Puglia SCUOLA DELL INFANZIA E PRIMARIA DI STATO 2 CIRCOLO N. FO RNEL LI DOMANDA PERMESSI ART. 33 LEGGE 104/92 DATI RELATIVI AL RICHIEDENTE COGNOME... NOME... data nascita... RESIDENZA... Via... tel.... QUALIFICA... Sede di servizio... tel.... Tempo pieno part-time...% DATI RELATIVI AL PORTATORE DI HANDICAP COGNOME... NOME... data nascita... RESIDENZA... Via... Portatore di handicap grave accertato dall A.U.S.L. di... in data... RAPPORTO DI PARENTELA CON IL RICHIEDENTE... RICOVERATO A TEMPO PIENO SI NO RICOVERATO A TEMPO PIENO presso istituti specializzati SI NO (per i figli inferiori anni 3) CONVIVENTE SI NO IN CASO DI CONVIVENZA PRECISARE LO STATO DI FAMIGLIA: cognome e nome data e luogo di nascita Attività Se altri familiari non lavoratori convivono con il soggetto portatore di handicap, deve essere dimostrata la loro impossibilità di prestare assistenza perché si trovano in una situazione di oggettiva impossibilità. Si precisa che lo stato di salute non può essere autocertificato ma documentato da certificazione medica. di non essere convivente con il soggetto in condizione di handicap grave, ma di svolgere con continuità l assistenza allo stesso per le necessità quotidiane e che nessun altra persona è in grado di prestargli assistenza.

2 IN CASO DI NON CONVIVENZA INDICARE Distanza chilometrica tra l abitazione del richiedente ed il portatore di handicap Km.... Tempo necessario per raggiungere l abitazione del portatore di handicap ore... Precisare lo stato di famiglia del portatore di handicap cognome e nome data di nascita Rapporto di parentela Professione * * nella professione va indicata anche la condizione non lavorativa e va precisato se titolare di pensione di inabilità lavorativa al 100% o invalidità civile superiore ai 2/3, vanno comunque allegate le relative certificazioni. Se altri familiari non lavoratori convivono con il soggetto portatore di handicap, deve essere dimostrata la loro impossibilità di prestare assistenza perché si trovano in una situazione di oggettiva impossibilità. Si precisa che lo stato di salute non può essere autocertificato ma documentato da certificazione medica. Dichiara, inoltre, che non ci sono altre persone che utilizzano i permessi per lo stesso portatore di handicap. ELENCO ALTRI FAMILIARI DEL PORTATORE DI HANDICAP FINO ALLO STESSO GRADO DI PARENTELA DEL RICHIEDENTE cognome e nome data di nascita Rapporto di parentela Professione *

3 DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITA Consapevole delle responsabilità civili e penali previste per coloro che rendono dichiarazioni false, dichiara che le notizie fornite con il presente modello rispondono a verità. Inoltre, dichiara di essere consapevole che le amministrazioni sono tenute a controllare la veridicità delle dichiarazioni e che, in caso di dichiarazione falsa, chi l ha effettuata può subire una condanna penale e decadere dagli eventuali benefici ottenuti con l autocertificazione. Si impegna a comunicare tempestivamente le eventuali variazioni che dovessero intervenire nella situazione sopradescritta. Data... Firma... Si conferma che il Sig./Sig.ra ha sottoscritto l istanza in mia presenza. IL FUNZIONARIO INCARICATO... o in alternativa, allegare fotocopia di un documento di identità (non autenticato) ALLEGATI Certificato rilasciato dall A. U. S. L. attestante lo stato di gravità dell handicap Certificato del medico specialista (in attesa venga consegnato il certificato rilasciato dall A.U.S.L.) Altra documentazione: Visto: Si concede Non si concede Il Dirigente Scolastico Prof.ssa Rosella LOTITO N.B.: Si fa presente che la domanda verrà evasa nei termini previsti dalla L. 241/1990 (entro 30 giorni dalla data di ricevimento al protocollo generale). Qualsiasi integrazione di documentazione richiesta interrompe il suddetto termine.

4 DATI E DICHIARAZIONE DEL SOGGETTO DISABILE (DA NON COMPILARE QUALORA SI RICHIEDA PER ASSISTERE UN MINORE) Il/La sottoscritt., nato/a a il., residente in prov... via/piazza.. Cap, consapevole delle sanzioni penali, richiamate dall art. 76 del D. P. R. 445 del 28 dicembre 2000, per dichiarazioni non veritiere, formazione o uso di atti falsi, D i c h i a r a Di essere in condizione di disabilità grave accertata con verbale della commissione ASL di.. il.; Di essere in condizione di disabilità il cui stato di gravità è in corso di accertamento; Di non essere ricoverato a tempo pieno; Di prestare attività lavorativa e di beneficiare delle agevolazioni previste dalla legge 104/1992 per se stesso; Di non prestare attività lavorativa; Di essere parente di grado del richiedente in quanto.; Di voler essere assistito soltanto dal Sig./ra.. nato a.. il. C. F.:.. e residente a Si allega copia del documento di riconoscimento n... rilasciato da.. il.. Firma Luogo e data..

5 AUTOCERTIFICAZIONE (Ai sensi e per gli affetti della L. 04/01/1968, n. 15 e succ. mod. e int.ni, nonché del DPR 28/12/2000, n. 445) Il/La sottoscritto/a... nato/a a... (prov....) il.../.../... residente e domiciliato/a a... (prov....) in Via..., ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 e consapevole delle responsabilità amministrative e penali di cui agli artt. 75 e 76 del citato D.P.R. in caso di dichiarazioni non rispondenti al vero DICHIARA Di prestare assistenza nei confronti del disabile per il quale sono chieste le agevolazioni ovvero di richiedere le agevolazioni per le necessità legate alla propria situazione di disabilità; Di essere consapevole che le agevolazioni sono uno strumento di assistenza del disabile e, pertanto, il riconoscimento delle agevolazioni stesse comporta la conferma dell impegno morale oltre che giuridico a prestare effettivamente la propria opera di assistenza; Di essere consapevole che la possibilità di fruire delle agevolazioni comporta un onere per l amministrazione e un impegno di spesa pubblica che lo Stato e la collettività sopportano solo per l effettiva tutela del disabile; Di impegnarsi a comunicare tempestivamente ogni variazione della situazione di fatto e di diritto da cui consegua la perdita della legittimazione alle agevolazioni.,... FIRMA DEL DICHIARANTE...

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