LINEE GUIDA ROL - COLON. Stadio I

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1 Adenoma con displasia alto grado o severa Escissione locale LINEE GUIDA ROL - COLON segmentaria per lesioni non suscettibili di escissione locale Sostituisce carcinoma in situ o adenoma intramucoso. Stadio I Insorto su polipo peduncolato con caratteristiche istologiche favorevoli e margini liberi T1 insorto su polipo Escissione locale segmentaria per lesioni non suscettibili di escissione locale Caratteristiche istologiche favorevoli: - G1 - assenza invasione linfatica e vascolare - margini > 2 mm - non asportazione peace-meal Insorto su polipo sessile con caratteristiche istologiche favorevoli e margini liberi segmentaria Escissione locale previo discussione del rischio con il paziente in caso di elevato rischio operatorio (rischio N+ 15%) Caratteristiche istologiche sfavorevoli o margini interessati o margini non valutabili segmentaria Escissione locale previo discussione del rischio con il paziente nel paziente con elevato rischio operatorio con attento follow up endoscopico Indispensabile chinare la sede Il tumore è limitato alla parete intestinale T1 N0 M0, T2 N0 M0 chirurgica Colon dx emicolectomia dx Colon Traverso prossimale emicolectomia dx allargata, traverso medio resezione comprendente le due flessure, traverso distale emicolectomia sx allargata Colon sin emicolectomia sin o ampia resezione segmentaria o resezione anteriore retto (in caso tumore del sigma-retto intraperitoneale) OK sia chirurgia open che laparoscopica

2 purché con asportazione linfonodale adeguata Stadio II : T3 N0 M0 (IIA), T4 N0 M0 (IIB) Il tumore ha superato i limiti della parete intestinale T3 N0 M0 (IIA) Diffusione: il tumore invade la sottosierosa o i tessuti pericolici T4 N0 M0 (IIB) Diffusione: il tumore invade direttamente altri organi e/o strutture e/o il peritoneo viscerale II ad alto rischio Linfoadenectomia inadeguata (>6 e <13) Perforazione del tumore, Occlusione Invasione vascolare, linfatica o perineurale, G3-4 chirurgica chirurgica. chirurgica Revisione del preparato con l anatomopatologo e ridiscussione con il chirurgo. Valutare discutendo con il paziente l impiego di terapia adiuvante (vantaggio circa 5%) Valutare con discussione con il paziente l impiego di terapia adiuvante (vantaggio circa 5%) randomizzato per valutare la durata del con il regime FOLFOX 4 (3 vs 6 mesi). randomizzato per valutare la durata del con il regime FOLFOX 4 (3 vs 6 mesi). OK sia chirurgia open che laparoscopica purché con asportazione linfonodale adeguata La prognosi dello stadio IIB è spesso più sfavorevole di quella dello stadio IIIA. Nessuno studio randomizzati (ad eccezione del QUASAR) ha però dimostrato un vantaggio statisticamente significativo in sopravvivenza La prognosi degli stadi II ad alto rischio è inferiore a quella dello stadio IIIA. Mancano però dati di certezza da studi randomizzati Se < 6 linfonodi chirurgica. Revisione del preparato con l anatomopatologo e ridiscussione con il chirurgo e chemioterapia adiuvante randomizzato per valutare la durata del con il regime FOLFOX 4 (3 vs 6 mesi). In caso di inadeguata linfoadenectomia il paziente deve essere considerato come sottostadiato e trattato di conseguenza come uno stadio III

3 Stadio III : T1-2 N1 M0 (IIIA), T3-4, N1 M0 (IIIB) ogni T N2 M0 (IIIC) Il tumore si è esteso ai linfonodi regionali T1-2 N1 M0 (IIIA) Diffusione: Il tumore è limitato alla parete intestinale Sono coinvolti 1-3 linfonodi metastatici T3-4 N1 M0 (IIIB) Diffusione: il tumore invade la sottosierosa o i tessuti pericolaci o invade direttamente altri organi e/o strutture e/o il peritoneo viscerale. Sono coinvolti 1-3 linfonodi metastatici adiuvante con regimi basati sull impiego di OXALlPLATINO e endovenose per 6 mesi adiuvante con regimi basati sull impiego di OXALlIPLATINO e endovenose per 6 mesi adiuvante con sole (orali, infusionali, bolo) per 6 mesi. Associazioni tra orali e oxaliplatino Associazioni tra orali e oxaliplatino SOLO nei pazienti con presenza di controindicazioni all impiego di Oxaliplatino adiuvante con sole (orali, infusionali, bolo) per 6 mesi Adjuvant treatment of fully resected stage III colon cancer with folfox-4 versus folfox-4 plus cetuximab (PETACC 8) randomizzato per valutare la durata del con il regime FOLFOX 4 +/- Bevacizumab (3 vs 6 mesi) Adjuvant treatment of fully resected stage III colon cancer with folfox-4 versus folfox-4 plus cetuximab (PETACC 8) Allo stato attuale non deve essere MAI impiegato Irinotecan per un adiuvante Il adiuvante va iniziato entro 4-8 settimane dopo la chirurgia. In caso di complicanze chirurgiche che ritardino l inizio del entro tale tempo, alcune evidenza di letteratura suggeriscono un possibile vantaggio anche iniziando entro 11 settimane Ogni T N2 M0

4 Sono coinvolti più di 3 linfonodi metastatici adiuvante con regimi basati sull impiego di Oxaliplatino e endovenose per 6 mesi Associazioni tra orali e oxaliplatino Oxaliplatino va escluso SOLO nei pazienti con controindicazioni assolute all impiego di Oxaliplatino randomizzato per valutare la durata del con il regime FOLFOX 4 +/- Bevacizumab (3 vs 6 mesi) Adjuvant treatment of fully resected stage III colon cancer with folfox-4 versus folfox-4 plus cetuximab (PETACC 8) Stadio IV all esordio Il tumore si presenta metastatica alla diagnosi. Neoplasia primitiva in sede Occludente A rischio di occlusione o sanguinamento Lesione non stenosante, non sanguinante Intervento chirurgico (resezione, derivazione o stomia) seguito da chemioterapia Intervento chirurgico (resezione, derivazione o stomia) seguito da chemioterapia sistemica. Intervento chirurgico resettivo alla comparsa di sintomi locali Stadio IV (ogni T, ogni N, M+) Posizionamento protesi endoscopica seguita da in pazienti con elevato rischio operatorio Posizionamento protesi endoscopica seguita da in pazienti con elevato rischio operatorio chirurgica seguita da chemioterapia La chemioterapia può essere efficace anche nel controllo della sede primitiva di malattia. In pazienti non responsivi al la morte può precedere la comparsa di sintomi occlusivi

5 Malattia metastatica non resecabile clinico di Fase II di 1^ Linea di Panitumumab in Combinazione con Oxaliplatino Infusionale e Capecitabina Orale (XELOX) in Pazienti con Cancro Colorettale e Metastasi Epatiche Avanzate. A randomized, open-label phase II study evaluating the efficacy and safety of FOLFOX- 4 plus cetuximab versus UFOX plus cetuximab as firstline therapy in subjects with metastatic colorectal cancer. Metastasi disseminate sistemica preferibilmente con almeno 2 farmaci (doppietta) Monochemioterapia o sola terapia di supporto in casi selezionati di prima linea con Bevacizumab e del Carcinoma del Colon e del Retto Metastatico. Programma di accesso allargato. Casi selezionati: scarso PS, comorbidità, età avanzata clinico di fase 3, multicentrico, randomizzato, per confrontare l efficacia di Panitumumab in combinazione con FOLFOX rispetto all efficacia del solo FOLFOX in pazienti affetti da tumore al colon retto metastatico non precedentemente trattato

6 open-label di efficacia e sicurezza di bevacizumab (Avastin) in combinazione con XELOX per il di prima linea di pazienti con carcinoma colorettale localmente avanzato o metastatico OBELIX internazionale, randomizzato, in doppio cieco di confronto tra l efficacia di aflibercept ogni 2 settimane verso placebo in pazienti con tumore del colon-retto metastatico trattati con uno schema contenente irinotecan e 5-FU (FOLFIRI) dopo il fallimento di un regime di chemioterapia a base di oxaliplatino. multicentrico, in braccio singolo, di Fase II, con RAD001 in pazienti con adenocarcinoma colorettale metastatico che ha presentato progressione nonostante precedente con un anticorpo anti- EGFR (se appropriato), bevacizumab,, oxaliplatino e irinotecan.

7 FUTURE : FOLFOX + Cetuximab vs UFOX + Cetuximab Sola Carcinosi peritoneale Malattia epatica massiva o polmonare massiva sistemica preferibilmente con doppietta sistemica preferibilmente con doppietta. In caso di buona risposta valutare se riconducibile al caso seguente Monochemioterapia o sola terapia di supporto in casi selezionati Monochemioterapia o sola terapia di supporto in casi selezionati Valutare l intervento chirurgico di peritonectomia + chemioipertermia Casi selezionati: scarso PS, comorbidità, età avanzata Casi selezionati: scarso PS, comorbidità, età avanzata Malattia metastatica resecabile Malattia metastatica limitata (polmone, fegato, ovaio) Singola sede sincrona (fegato, ovaio) Singola sede (fegato come sopra) metacrona (si intende comparsa dopo 12 mesi dall intervento chirurgico sul T) Polmone sincrono o metacrono del T primitivo e metastasi seguita da CT adiuvante per 6 mesi. chirurgica seguita da adiuvante sistemica seguita da eventuale chirurgia. sistemica seguita da eventuale chirurgia. neoadiuvante (2-3 mesi) e successiva chirurgia seguita da ulteriore CT per 3-4 mesi. RFTA valutabile in caso di controindicazioni all intervento. neoadiuvante (2-3 mesi) e successiva chirurgia seguita da ulteriore CT per 3-4 mesi. RFTA valutabile in caso di controindicazioni all intervento. chirurgica seguita da chemioterapia sistemica Limitata significa con buon risparmio di parenchima Assenza di dati circa la necessità di un adiuvante dopo resezione di metastasi. Tali dati non saranno verosimilmente mai disponibili per la mancanza di soggetti sottoposti a solo controllo. Resecabilità dipende dalla sede, dal numero di lesioni e dal tempo di insorgenza.

8 Multiple sedi resecabili (fegato, polmone, ovaio) Stadio IV : strategia chemioterapica I Linea II Linea III linea IV-V linea Doppietta è il di scelta eventualmente associata a biologico Doppietta incrociata o eventuale associazione ad altro biologico Associazione cetuximab (se non precedentemente usato) Tripletta se malattia da ricondurre a resecabilità. Monoterapia se malattia a scarsa aggressività o paziente a basso performance status o anziano. Doppietta +/- biologico in chi trattato con tripletta Associazione II farmaco in chi trattato con monoterapia in prima linea ma con PS adeguato Solo casi selezionati con farmaci non precedentemente impiegati