CONTRATTO DI ASSICURAZIONE CON PARTE GENERALE - COPIA DA RESTITUIRE FIRMATA

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1 CONTRATTO DI ASSICURAZIONE CON PARTE GENERALE - COPIA DA RESTITUIRE FIRMATA Gentile Cliente la invitiamo a volerci restituire copia della presente firmata sul retro negli appositi spazi. CONTRAENTE Codice fiscale /Indirizzo Data di nascita DPLRCR77R19H501J VIA FRANCESCO CRISPI SAN CESAREO (RM) 19/10/1977 Maschio POLIZZA Veicolo CHEVROLET CAPTIVA 2.0 VCDI 16V LTZ - 10/2009 Targa ED262YL Uso PRIVATO Rif. ConTe.it n CON Data decorrenza 01/04/2011 Data scadenza 01/04/2012 Pagamento: Frazionamento: X carta di credito carta prepagata bonifico bancario X annuale semestrale Data scadenza rata 01/04/2012 Clausole speciali - Guidatori maggiori di 28 anni Bonus: PROTETTO GARANZIE COSE PERSONE X Responsabilità Civile Auto (R.C.A.) * , ,00 478,33 X Incendio e furto ,00 10% / 250,00 E 207,47 Collisione Kasko Infortuni del conducente Assistenza stradale Cristalli Atti vandalici / Eventi naturali X Eventi naturali ,00 10% E 58,68 Tutela legale MASSIMALE / CAPITALE ASSICURATO FRANCHIGIA SCOPERTO / MINIMO NON INDENNIZABILE % PREMIO LORDO ANNUO ** RIEPILOGO DEL PREMIO ANNUO ** ALLA FIRMA IMPONIBILE IMPOSTA CONTRIBUTO SSN LORDO ** 623,38 80,27 40,83 744,48 744,48 * Sconto annuo RCA: Provvigioni RCA: 29,66 (6,2%) del premio globale di rata ** Comprensivo di interessi di frazionamento, se previsto il pagamento frazionato e di eventuali sconti. Il riepilogo del premio annuo lordo è la somma dei singoli premi come risultanti dalle schede di polizza. Le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti rese dal soggetto legittimato a fornire le informazioni richieste per la conclusione del contratto possono compromettere il diritto alla prestazione. Tipo modello: MDA02F ConTe.it è un marchio registrato della succursale italiana di EUI Limited, società di intermediazione assicurativa con sede secondaria in Italia a Roma (in Via della Bufalotta n ) iscrizione alla C.C.I.A. di Roma Ufficio Registro delle Imprese n del 10/10/2007, n La sede legale di EUI Limited è a Cardiff (Galles, Regno Unito) presso Capital Tower, Greyfriars Road, Cardiff, South Glamorgan CF10 3AZ. In qualità di società di intermediazione assicurativa EUI è registrata presso la Financial Services Authority (FSA), che ne regola l'operato, con n ed è autorizzata ad operare in Italia in regime di libertà di stabilimento dal 17/02/2008 risultando regolarmente iscritta nell'elenco degli Intermediari assicurativi dell'unione Europea istituito presso l'isvap con n UE Queste informazioni possono essere verificate sul sito Internet della FSA ( e dell'isvap ( EUI Limited è una società appartenente al Gruppo assicurativo Admiral Group plc. Pagina 1 di 2

2 In riferimento alle Polizze sotto indicate il Contraente, apponendo la propria firma negli appositi spazi, dichiara di essere a conoscenza che la polizza di assicurazione è stipulata in base alle proprie dichiarazioni rese nella piena consapevolezza che la loro inesattezza potrà comportare la riduzione o l annullamento delle prestazioni, così come previsto dalla normativa vigente e meglio specificato nel Fascicolo Informativo Ed. 12/2010 Mod. CGA06A (art. Dichiarazioni e comunicazioni del Contraente ) che formano parte integrante della presente polizza. La invitiamo a firmare negli appositi spazi ed a trasmetterci il documento preferibilmente via posta elettronica all indirizzo contratto@conte.it o tramite fax al numero o tramite posta ordinaria all indirizzo via della Bufalotta n 374 c/o Tecnocenter Talenti Roma. Admiral Insurance Company Ltd Ala Assicurazioni Le garanzie R.C. Auto, Incendio & Furto, Collisione e Kasko sono prestate da Admiral Insurance Company Limited (Compagnia delegataria), Admiral Insurance (Gibraltar) Limited e Great Lakes Insurance (UK) Plc in virtù di un accordo di coassicurazione. Per i dettagli consultare il Fascicolo Informativo. POLIZZA N : CON SOTTOSCRITTA IL: 29/03/2011 Le garanzie Assistenza Stradale, Infortuni del Conducente, Cristalli, Eventi Naturali, Atti Vandalici sono prestate da Ala Assicurazioni. Per i dettagli consultare il Fascicolo Informativo. POLIZZA N : SOTTOSCRITTA IL: 29/03/2011 La garanzia Tutela Legale è prestata da Arag Assicurazioni - Società a socio unico. Per i dettagli consultare il Fascicolo Informativo. ARAG Assicurazioni S.p.A. POLIZZA N : NON PRESENTE SOTTOSCRITTA IL: 29/03/2011 Il Contraente, apponendo la propria firma negli appositi spazi, dichiara inoltre di: Accettare, ai sensi degli artt e 1342 del Codice Civile, gli artt. Aver ricevuto, di approvare e di trascrivere integralmente tutte le norme, comprese le definizioni contrattuali, della seguente documentazione: a) Informativa precontrattuale prevista dalla normativa vigente: modello 7A e modello 7B di cui al Regolamento ISVAP n 5 del 16/10/2006 b) Ogni singolo documento contenuto nel Fascicolo Informativo delle Condizioni di Assicurazione Prestare il consenso al trattamento dei dati ai sensi dell Informativa ex art.13 del D. Lgs. n. 196/03 (tutela dei dati personali) 7-8 Ed. 12/2010 Mod. CGA06A Ed. 12/2010 Mod. CGA06A Tipo modello: MDA02F ConTe.it è un marchio registrato della succursale italiana di EUI Limited, società di intermediazione assicurativa con sede secondaria in Italia a Roma (in Via della Bufalotta n ) iscrizione alla C.C.I.A. di Roma Ufficio Registro delle Imprese n del 10/10/2007, n La sede legale di EUI Limited è a Cardiff (Galles, Regno Unito) presso Capital Tower, Greyfriars Road, Cardiff, South Glamorgan CF10 3AZ. In qualità di società di intermediazione assicurativa EUI è registrata presso la Financial Services Authority (FSA), che ne regola l'operato, con n ed è autorizzata ad operare in Italia in regime di libertà di stabilimento dal 17/02/2008 risultando regolarmente iscritta nell'elenco degli Intermediari assicurativi dell'unione Europea istituito presso l'isvap con n UE Queste informazioni possono essere verificate sul sito Internet della FSA ( e dell'isvap ( EUI Limited è una società appartenente al Gruppo assicurativo Admiral Group plc. Pagina 2 di 2

3 CONTRATTO DI ASSICURAZIONE CON PARTE SPECIALE - POLIZZA R.C.A. E DANNI INTERMEDIARIO: ConTe.it è un marchio registrato della succursale italiana di EUI Limited, società di intermediazione assicurativa con sede secondaria in Italia a Roma (in via della Bufalotta n ) iscrizione alla C.C.I.A. di Roma Ufficio Registro delle Imprese n del 10/10/2007, P.IVA n La sede legale di EUI Limited è a Cardiff (Galles, Regno Unito) presso Capital Tower, Greyfriars Road, Cardiff, South Glamorgan CF 10 3AZ. In qualità di società di intermediazione assicurativa EUI Limited è registrata presso la Financial Services Authority (FSA), che ne regola l operato, con n ed è autorizzata ad operare in Italia in regime di libertà di stabilimento dal 17/02/2008 risultando regolarmente iscritta nell Elenco degli Intermediari assicurativi dell Unione Europea istituito presso l ISVAP con n UE Queste informazioni possono essere verificate sul sito internet della FSA ( e dell ISVAP ( EUI Limited è una società appartenente al Gruppo assicurativo Admiral Group plc. COMPAGNIA DI ASSICURAZIONE: Admiral Insurance Company Limited (AICL) con sede legale a Cardiff (Galles, Regno Unito) presso Capital Tower, Greyfriars Road, Cardiff, South Glamorgan CF 10 3AZ è soggetta all attività di direzione e di coordinamento di Admiral Group plc - Numero di registrazione in Inghilterra e Galles n GB Capitale Sociale la Compagnia è iscritta nel registro delle imprese di assicurazione istituito presso la Financial Services Authority (FSA), che ne regola l operato, con n Questi dettagli possono essere verificati sul sito internet dell FSA ( COMPAGNIA DI ASSICURAZIONE: Admiral Insurance (Gibraltar) Limited (AIGL) con sede legale a Gibilterra presso Suite 3G, Eurolife Building, 1 Corral Road è soggetta all attività di direzione e di coordinamento di Admiral Group plc - Numero di registrazione in Gibilterra n Capitale Sociale La Compagnia è iscritta nel registro delle imprese di assicurazione istituito presso la Financial Services Commission (FSC), che ne regola l operato. Questi dettagli possono essere verificati sul sito internet dell FSC ( COMPAGNIA DI ASSICURAZIONE: Great Lakes Reinsurance (UK) Plc con sede legale nel Regno Unito presso Plantation Place 30 Fenchurch Street London EC3M 3AJ è soggetta all attività di direzione e di coordinamento di Münchener Rückversicherungs Gesellschaft AG (Munich Re AG) - Numero di registrazione in Inghilterra e Galles n GB Capitale sociale La Compagnia è iscritta nel registro delle compagnie di assicurazione istituito presso la Financial Services Authority (FSA), che ne regola l operato, con n Questi dettagli possono essere verificati sul sito internet dell FSA ( CONTRAENTE Codice fiscale /Indirizzo Data di nascita DPLRCR77R19H501J VIA FRANCESCO CRISPI SAN CESAREO (RM) 19/10/1977 Maschio DATI VEICOLO E POLIZZA Veicolo CHEVROLET CAPTIVA 2.0 VCDI 16V LTZ - 10/2009 Targa ED262YL Uso PRIVATO Data immatricolazione 09/2010 Valore veicolo ,00 Cilindrata Alimentazione Diesel Antifurto Immobilizer Rif. ConTe.it n CON Data decorrenza 01/04/2011 Data scadenza 01/04/2012 Pagamento: X carta di credito carta prepagata bonifico bancario Frazionamento: X annuale semestrale Data scadenza rata 01/04/2012 Clausole speciali - Guidatori maggiori di 28 anni Bonus: PROTETTO Convenzione Motivo Emissione Polizza Forma tariffaria R.C.A. Classe CU 1 Classe Admiral 0 GARANZIE COSE PERSONE X Responsabilità Civile Auto (R.C.A.) * , ,00 478,33 X Incendio e furto ,00 10% / 250,00 E 207,47 Collisione Kasko MASSIMALE / CAPITALE ASSICURATO FRANCHIGIA SCOPERTO / MINIMO NON INDENNIZABILE % PREMIO LORDO ANNUO ** RIEPILOGO DEL PREMIO ANNUO ** ALLA FIRMA IMPONIBILE IMPOSTA CONTRIBUTO SSN LORDO ** 571,68 73,29 40,83 685,80 685,80 Tipo Modello: POR07M * Sconto annuo RCA: Provvigioni RCA: 29,66 (6,2%) del premio globale di rata ** Comprensivo di interessi di frazionamento, se previsto il pagamento frazionato e di eventuali sconti. Pagina 1 di 3

4 Tipo Modello: POR07M DICHIARAZIONI DEL CONTRAENTE Codice fiscale DPLRCR77R19H501J /Indirizzo VIA FRANCESCO CRISPI SAN CESAREO (RM) Vincolo No Ente vincolatario Scadenza vincolo Relazione con il contraente Codice fiscale DPLRCR77R19H501J /Indirizzo VIA FRANCESCO CRISPI SAN CESAREO (RM) IT Stato civile Figli minori di 17 anni Sì N conducenti in famiglia - N veicoli in famiglia Patente Italiana A + B Punti patente 20 o più N sospensione patente 5 anni Mesi tot. sospensione patente N multe guida ebbrezza Sì Relazione contraente Guida ininterrottamente da La CC più grande mai guidata Nome Data di nascita Nome Data di nascita Nome Data di nascita Nome Data di nascita Ricovero notturno Box Km annui percorsi Anno acquisto 2010 Utilizzo del veicolo Tempo libero Modifiche No PROPRIETARIO CONDUCENTE PRINCIPALE ALTRI CONDUCENTI ALTRI DATI VEICOLO DETTAGLIO MODIFICHE VEICOLO ( ) Roll Bar ( ) Minigonna/Davanzale ( ) Alettone - Posteriore Pagina 2 di 3 Coniugato/Coniugata Poliziotto ufficiale ( ) Finestrini - posteriore scurito >30% ( ) Alettone/Prese d aria-anteriore ( ) Modifiche dovute ad invalidità fisica ( ) Sovralimentazione ( ) Sospensioni abbassate (<5 cm) ( ) Sospensioni abbassate (da 5 a 12.5 cm) ( ) Altre sospensioni (non abbassate) ( ) Cerchi in lega (optional extra) ( ) Blueprinting ( ) Impianto GPL/METANO ( ) Finestrini anteriore scurito >30% ( ) Presa d aria (cofano/motore) ( ) Freno modifiche pasticche ( ) Paraurti ( ) Kit estetico (non standard) ( ) Finestrino sfumature <30% ( ) Incrementatore del freno motore di 00-10% ( ) Incrementatore del freno motore di 11-25% ( ) Incrementatore del freno motore >25% ( ) Kit estetico (optional extra) ( ) Controlli doppi optional su macchine di scuola guida ( ) Motore modificato ( ) Motore - non standard ( ) Motore altre variazioni ( ) Motore sostituzioni standard ( ) Dispositivi di scarico ( ) Modifiche decorative esterne ( ) Filtri non standard ( ) Cerchi in lega non standard ( ) Modifiche interni ( ) Paraurti colorato ( ) Rally/fari ( ) Riverniciatura (differenti colori) ( ) Trasmissione cambio ( ) Turbocharging ( ) Alettone posteriore ( ) Tubi esterni ( ) Gancio Traino 0

5 DICHIARAZIONI RIGUARDANTI LA SITUAZIONE ASSICURATIVA Provenienza veicolo Veicolo gia assicurato in forma Bonus Malus Numero dei sinistri causati e subiti negli ultimi 3 anni 0 DATA AVVENIMENTO RESPONSABILITA DATA AVVENIMENTO RESPONSABILITA SINISTRI PROSPETTO DI LIQUIDAZIONE FISCALE DELL IMPORTO PAGATO ALLA FIRMA COPERTURE IMPONIBILE DI IMPOSTE PRIMA RATA* Responsabilità Civile Auto (R.C.A.) Incendio e furto Collisione Kasko CONTRIBUTO SSN IMPORTO LORDO PAGATO ALLA FIRMA 388,89 48,61 40,83 478,33 182,79 24,68 207,47 571,68 73,29 40,83 685,80 * Se è previsto il pagamento frazionato e/o se a fronte del presente contratto sono stati applicati degli sconti per la prima annualità, l imponibile di prima rata è comprensivo del costo per pagamento frazionato ed è al netto degli sconti. NORME GENERALI - Il Fascicolo Informativo di riferimento è: Ed. 12/2010 Mod. CGA06A Si ricorda che il Contraente, stipulando il contratto con tecniche di vendita a distanza, ha il diritto di recedere dal contratto stesso nei 14 giorni successivi alla definizione della polizza (definizione avvenuta con il pagamento del premio). Il recesso può essere esercitato inviando a mezzo lettera raccomandata A/R dichiarazione firmata atta a manifestare tale volontà, unitamente a Certificato, Contrassegno, Carta Verde, schede di polizza e dichiarazione firmata che non siano avvenuti sinistri di alcun tipo nel periodo di validità del contratto a EUI Limited (domiciliata in via della Bufalotta 374 c/o Tecnocenter Talenti - Palazzina F, Roma, Italia). Alla ricezione di tali documenti EUI Limited, per conto della Compagnia, provvederà al rimborso del premio pagato, al netto dell imposta e del contributo sanitario nazionale. RIPARTIZIONE DELL ASSICURAZIONE E DELEGA L assicurazione è ripartita per quote tra le imprese indicate nel frontespizio della presente scheda di polizza. Ciascuna di esse è tenuta alla prestazione in proporzione alla rispettiva quota quale risulta dal contratto, esclusa ogni responsabilità solidale. Tutte le comunicazioni inerenti al contratto, ivi comprese quelle inerenti al recesso e alla disdetta, devono trasmettersi dall una all altra parte unicamente per il tramite di AICL, all uopo designata quale coassicuratrice delegataria. Ogni comunicazione si intende fatta o ricevuta dalla delegataria in nome e per conto di tutte le coassicuratrici. Queste ultime saranno tenute a riconoscere come validi ed efficaci anche nei propri confronti tutti gli atti di ordinaria gestione compiuti dalla delegataria, per la gestione del contratto, l istruzione dei sinistri e la quantificazione dei danni indennizzabili, attribuendole a tal fine ogni facoltà necessaria, ivi compresa quella di incaricare in nome e per conto delle coassicuratrici esperti (periti, medici, consulenti, etc.). La delegataria è anche incaricata dalla coassicuratrici dell esazione dei premi o degli importi comunque dovuti dal contraente in dipendenza del contratto, contro rilascio delle relative quietanze, del certificato di coassicurazione e del contrassegno. Scaduto il termine contrattuale di pagamento del premio, la delegataria potrà sostituire le quietanze eventualmente mancanti delle altre coassicuratrici con altra propria rilasciata in loro nome e per loro conto. Sottoscritto il 16/03/2011 Admiral Insurance Company Ltd Tipo Modello: POR07M Pagina 3 di 3

6 CONTRATTO DI ASSICURAZIONE CON PARTE SPECIALE - POLIZZA ALTRI RISCHI INTERMEDIARIO: ConTe.it è un marchio registrato della succursale italiana di EUI Limited, società di intermediazione assicurativa con sede secondaria in Italia a Roma (in via della Bufalotta n ) iscrizione alla C.C.I.A. di Roma Ufficio Registro delle Imprese n del 10/10/2007, P.IVA n La sede legale di EUI Limited è a Cardiff (Galles, Regno Unito) presso Capital Tower, Greyfriars Road, Cardiff, South Glamorgan CF 10 3AZ. In qualità di società di intermediazione assicurativa EUI Limited è registrata presso la Financial Services Authority (FSA), che ne regola l operato, con n ed è autorizzata ad operare in Italia in regime di libertà di stabilimento dal 17/02/2008 risultando regolarmente iscritta nell Elenco degli Intermediari assicurativi dell Unione Europea istituito presso l ISVAP con n UE Queste informazioni possono essere verificate sul sito internet della FSA ( e dell ISVAP ( EUI Limited è una società appartenente al Gruppo assicurativo Admiral Group plc. COMPAGNIA DI ASSICURAZIONE: Ala Assicurazione Spa è soggetta all attività di direzione e di coordinamento di Sara Assicurazioni Spa - Capitale Sociale (i.v.) - Codice Fiscale Partita IVA Iscrizione Tribunale di Milano Iscrizione alla Camera di Commercio Industria Artigianato di Milano n Autorizzata all esercizio delle assicurazioni nei rami danni D. M. 21/07/ G.U. n 179/ Sede e Direzione Generale: Via Porro Lambertenghi n 7, 20159, Milano Questi dettagli possono essere verificati sul sito internet dell ISVAP ( CONTRAENTE Codice fiscale /Indirizzo Data di nascita DPLRCR77R19H501J VIA FRANCESCO CRISPI SAN CESAREO (RM) 19/10/1977 Maschio DATI VEICOLO E POLIZZA Veicolo CHEVROLET CAPTIVA 2.0 VCDI 16V LTZ - 10/2009 Targa ED262YL Uso PRIVATO Data immatricolazione 09/2010 Valore veicolo ,00 Cilindrata Alimentazione Diesel Antifurto Immobilizer Rif. ConTe.it n CON Data decorrenza 01/04/2011 Data scadenza 01/04/2012 Pagamento: X carta di credito carta prepagata bonifico bancario Frazionamento: X annuale semestrale Data scadenza rata 01/04/2012 Convenzione Motivo Emissione Polizza Vincolo No Scadenza vincolo Ente vincolatario GARANZIE Infortuni del conducente Assistenza stradale Cristalli Atti vandalici / Eventi sociopolitici MASSIMALE / CAPITALE ASSICURATO FRANCHIGIA SCOPERTO / MINIMO NON INDENNIZABILE % PREMIO LORDO ANNUO * X Eventi naturali ,00 10% E 58,68 RIEPILOGO DEL PREMIO ANNUO * ALLA FIRMA IMPONIBILE IMPOSTA LORDO * 51,70 6,98 58,68 51,70 6,98 58,68 * Comprensivo di interessi di frazionamento, se previsto il pagamento frazionato e di eventuali sconti. Tipo Modello: POI08X Pagina 1 di 2

7 NORME GENERALI - Il Fascicolo Informativo di riferimento è: Ed. 12/2010 Mod. CGA06A Si ricorda che il Contraente, stipulando il contratto con tecniche di vendita a distanza, ha il diritto di recedere dal contratto stesso nei 14 giorni successivi alla definizione della polizza (definizione avvenuta con il pagamento del premio). Il recesso può essere esercitato inviando a mezzo lettera raccomandata A/R dichiarazione firmata atta a manifestare tale volontà, unitamente a Certificato, Contrassegno, Carta Verde, schede di polizza e dichiarazione firmata che non siano avvenuti sinistri di alcun tipo nel periodo di validità del contratto a EUI Limited (domiciliata in via della Bufalotta 374 c/o Tecnocenter Talenti - Palazzina F, Roma, Italia). Alla ricezione di tali documenti EUI Limited, per conto della Compagnia, provvederà al rimborso del premio pagato, al netto dell imposta e del contributo sanitario nazionale. I servizi relativi alla copertura di assistenza stradale sono forniti in collaborazione con la Centrale Operativa di ACI Global. In caso di sinistro per ottenere la fornitura di prestazioni di assistenza, l Assicurato ha l obbligo di contattare per telefono la Centrale Operativa al numero verde (dall Italia) o il numero (dall estero). Sottoscritto il 16/03/2011 Ala Assicurazioni Tipo Modello: POI08X Pagina 2 di 2

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