all interno del quale la sottoscritta svolge il ruolo di mandataria o responsabile del consorzio. D I C H I A R A

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1 ALLEGATO 1 DICHIARAZIONE ED ISTANZA DI PARTECIPAZIONE PER CONCORRENTI SINGOLI, SOCIETA MANDATARIE (IN CASO DI R.T.I.) O SOCIETA RESPONSABILI DEL CONSORZIO resa ai sensi degli articli 38, 46 e 47 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 OGGETTO: Gara cmunitaria a prcedura aperta per l affidament del servizi di attività cnnesse ai servizi per il lavr CODICE CIG Φ Il/la sttscritt/a (cgnme e nme) data e lug di nascita residenza anagrafica (tel. fax E- mail) Cdice fiscale t nella sua qualità di (barrare la vce che interessa): titlare, legale rappresentante, Prcuratre (indicare estremi prcura generale/speciale e allegare cpia cnfrme): della Ditta (denminazine, natura giuridica): Avente sede in (indirizz, tel. fax, ) Cdice fiscale/partita IVA ( della Ditta) Nel cas di RTI Cnsrzi cn le imprese: all intern del quale la sttscritta svlge il rul di mandataria respnsabile del cnsrzi. Cnsapevle del fatt che, in cas di mendace dichiarazine, verrann applicate nei sui riguardi, ai sensi dell art. 76 del T.U N. 445, le sanzini previste dal Cdice Penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, e che la mendace dichiarazine cstituisce, altresì, causa di esclusine dalla partecipazine alla presente gara e alle future gare D I C H I A R A ai fini della partecipazine alla presente gara: 1. Di partecipare alla gara per l affidament del servizi di attività cnnesse ai servizi per il lavr cd. CIG ; 2. Che la Scietà che rappresenta è iscritta, cn ggett dell attività cerente cn quella dell appalt, alla Camera di Cmmerci di....., ad altr rganism equipllente secnd la legislazine del Paese di appartenenza (art. 39 del D.Lgs. 163/2006), indicand inltre: n iscrizine data di iscrizine n. REA.

2 durata della ditta/data termine denminazine. frma giuridica. sede capitale versat e che le persne fisiche delegate a rappresentare e impegnare legalmente la Scietà sn: COGNOME, NOME LUOGO E DATA DI NASCITA QUALIFICA 3. di aver eseguit per la Pubblica Amministrazine nel trienni , servizi crrispndenti ricnducibili a quelli ggett dell appalt per un imprt cmplessiv pari almen alla base d asta ( ,00 - I.V.A. esclusa) allegandne l elenc analitic cn evidenziazine, in particlare, dei cmmittenti, nnché degli imprti parziali e del ttale (I.V.A. esclusa); 4. di nn trvarsi in alcuna delle cndizini elencate nelle lettere da a) ad m) del punt 1 dell'art. 38 del D.Lgs. n.163/2006 ed in particlare: a) di nn trvarsi in stat di falliment, di liquidazine catta, di cncrdat preventiv, e di nn avere in crs un prcediment per la dichiarazine di una di tali situazini; b) di nn avere in crs un prcediment per l applicazine di una delle misure di prevenzine di cui all art. 3 della legge 27 dicembre 1956, n di una delle cause stative previste dall art. 10 della legge 31 maggi 1965, n. 575; c) di nn aver riprtat cndanne, cn sentenza passata in giudicat, decret penale di cndanna divenut irrevcabile, sentenza di applicazine della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del cdice di prcedura penale, per reati gravi in dann dell Stat della Cmunità che incidn sulla mralità prfessinale, né tant men per i reati di cui all art. 45, paragraf 1, direttiva Ce 2004/18; d) di nn aver vilat il diviet di intestazine fiduciaria pst all art.17 della legge 19 marz 1990, n. 55; e) di nn aver cmmess gravi infrazini debitamente accertate alle nrme in materia di sicurezza e a gni altr bblig derivante dai rapprti di lavr, risultanti dai dati in pssess dell Osservatri; f) di nn aver cmmess, secnd mtivata valutazine della stazine appaltante, grave negligenza malafede nell esecuzine delle prestazini affidate dalla stazine appaltante che bandisce la gara e di nn aver cmmess un errre grave nell esercizi della prpria attività prfessinale, accertat cn qualsiasi mezz di prva da parte della stazine appaltante; g) di nn aver cmmess vilazini, definitivamente accertate, rispett agli bblighi relativi al pagament delle impste e delle tasse, secnd la legislazine italiana quella dell Stat in cui sn stabiliti h) di nn aver res, nell ann antecedente la pubblicazine del band di gara, false dichiarazini in merit ai requisiti e alle cndizini rilevanti per la partecipazine alle prcedure di gara, risultanti dai dati in pssess dell Osservatri; i) di nn aver cmmess vilazini gravi, definitivamente accertate, alle nrme in materia di cntributi previdenziali e assistenziali, secnd la legislazine italiana dell Stat in cui sn stabiliti; l) di essere in regla cn la certificazine di cui all art. 17 della legge 12 marz 1999, - 2 -

3 n. 68, salv il dispst del cmma 2 all art. 38 del D.Lgs. N.163/2006; m) di nn aver riprtat la sanzine interdettiva di cui all art. 9, cmma 2, lettera c), del D.Lgs. dell 8 giugn 2001 n. 231 altra sanzine che cmprta il diviet di cntrarre cn la pubblica amministrazine, cmpresi i prvvedimenti interdettivi di cui all art. 36-bis cmma 1 del decret legge 4 lugli 2006, n. 223, cnvertit cn mdificazini cn la legge 4/8/2006 n. 248; 5. di aver tenut cnt dei lughi e delle cndizini lcali ed ambientali, di tutte le circstanze generali e particlari che pssn influire sull svlgiment della prestazine e sulla determinazine dell fferta; 6. di aver tenut cnt nella frmulazine dell fferta degli bblighi cnnessi alle dispsizini in materia di sicurezza e prtezine dei lavratri, nnché alle cndizini del lavr; 7. che nn cncrrn cn altra fferta, a questa gara, imprese nei cnfrnti delle quali esistn rapprti di cllegament cntrll ai sensi dell art del C.C.; 8. di nn partecipare alla gara in più di una assciazine tempranea cnsrzi di cncrrenti, e neppure in frma individuale qualra abbia partecipat alla gara in assciazine tempranea cnsrzi; 9. di nn essersi avvals dei piani individuali di emersine dal lavr smmers ai sensi della L. 18/10/2001 n. 383 e ss.mm.ii., ppure, se la scietà cncrrente si è avvalsa di tali piani individuali, che il perid di emersine si è cnclus; 10. che l Impresa mantiene reglari psizini previdenziali ed assicurative, anche dal punt di vista dei previsti versamenti, press INPS, INAIL e Cassa Edile, cme di seguit indicat: INPS: Sede di..., matricla azienda n (nel cas di iscrizine press più sedi indicarle tutte) INPS: Sede di..., matricla azienda n ; INAIL: Sede di..., cdice azienda n.. PAT n.... (nel cas di iscrizine press più sedi indicarle tutte); INAIL: Sede di..., cdice azienda n.. PAT n.... Cassa Edile: Sede di..., cdice azienda n.. PAT n.... Cassa Edile: Sede di..., cdice azienda n.. PAT n di essere a piena cnscenza delle dispsizini di cui alla dcumentazine di gara e di apprvarne incndizinatamente il cntenut; 12. di accettare, in particlare, il Disciplinare di gara e i dcumenti ad ess cnnessi nel lr cntenut integrale; 13. di accettare, in particlare, nel lr cntenut integrale, il Capitlat Speciale d Appalt ed il Capitlat Tecnic relativi alla gara, cmpleti di allegati; 14. che il nminativ ed i crrispndenti indirizz, numer di fax ed indirizz a cui inviare gni eventuale cmunicazine inerente al presente appalt, sn i seguenti: ; 15. che l impresa ha versat il cntribut di Eur 30,00 a favre dell Autrità per la Vigilanza sui Cntratti Pubblici di Lavri, Servizi e Frniture ai sensi della Legge 266/2005, di cui allega la relativa ricevuta; 16. di essere in regla cn le nrme che disciplinan il diritt al lavr dei disabili, cme previst dall art. 17 della L. 68/99 e dalla Circlare del Minister del Lavr n 79 del ppure : che l impresa ccupa men di quindici dipendenti e pertant nn è assggettata agli - 3 -

4 bblighi di assunzine bbligatria di cui alla L. 68/99; che l impresa ccupa da quindici a trentacinque dipendenti e nn ha effettuat nessuna assunzine a partire dal , e pertant nn è assggettata agli bblighi di assunzine bbligatria di cui alla L. 68/99; che cme impresa residente in altr Stat dell UE ttempera alla equivalente nrmativa a tutela del diritt al lavr dei disabili dell Stat di prvenienza (eventualmente specificare): 17. di essere cnsapevle che, qualra fsse accertata la nn veridicità del cntenut della presente dichiarazine, questa Impresa verrà esclusa dalla presente prcedura,, se risultata aggiudicataria, decadrà dall aggiudicazine medesima, la quale verrà annullata e/ revcata; inltre, qualra la nn veridicità del cntenut della presente dichiarazine fsse accertata dp la stipula del cntratt quest s intenderà rislt di diritt ai sensi dell art cd. civ.. INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (art. 13, D. Lgs n. 196) In relazine ai dati racclti cn la spraestesa dichiarazine, ai sensi dell art. 48, cmma 3, del D.P.R. 28 dicembre 2000 n 445, si cmunica quant segue: a) Finalità e mdalità del trattament: i dati racclti sn finalizzati esclusivamente all istruttria del prcediment in ggett e ptrann essere trattati cn strumenti manuali, infrmatici e telematici in md da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi; b) Natura del cnferiment dei dati: è bbligatri frnire i dati richiesti; c) Cnseguenze del rifiut di frnire i dati: in cas di rifiut nn ptrà essere dat crs all istruttria del prcediment e di cnseguenza l Amministrazine nn ptrà emettere il prvvediment richiest; d) Categrie di sggetti ai quali pssn essere cmunicati i dati: i dati racclti ptrann essere cmunicati ad altri uffici della Prvincia di Piacenza, ad altri enti pubblici cncessinari di pubblici servizi interessati dalla prcedura in ggett; e) Diritti dell interessat: l interessat ha i diritti di cui all art. 7 della D.lgs. 196/2003, ad esempi i diritti di access, ppsizine al trattament, rettifica, aggirnament e cancellazine dei dati, ecc; cpia dell articl è dispnibile a richiesta; f) Titlare del trattament dei dati: il titlare del trattament dei dati è la Prvincia di Piacenza, cn sede in Piacenza, Crs Garibaldi n. 50., lì TIMBRO e FIRMA (firma per estes del legale rappr.. titlare della ditta in riginale) La sttscrizine delle predette dichiarazini nn è sggetta ad autenticazine. Ai sensi dell art. 38 c. 3 del D.P.R n. 445, le dichiarazini devn essere presentate UNITAMENTE ALLA COPIA FOTOSTATICA DI UN DOCUMENTO DI IDENTITÀ, IN CORSO DI VALIDITA, DEL SOTTOSCRITTORE

5 In cas di sggetti cessati dalla carica nel trienni antecedente la data di pubblicazine del band cmpilare la seguente dichiarazine: DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA, INTEGRATIVA ALLA DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA (Art. 47 D.P.R. 445/2000) Il/la sttscritt/a... nat/a...(...) il..., in qualità di legale rappresentante dell impresa cn sede in... Via... Cdice Fiscale... Partita IVA... Telefn... Fax al fine di partecipare alla presente gara, stt la prpria persnale respnsabilità e cnsapevle delle sanzini penali previste dall art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 per le iptesi di falsità in atti e dichiarazini mendaci DICHIARA 1) che i seguenti sggetti 1 sn cessati dalla carica nel trienni antecedente la data di pubblicazine del band: Nme e cgnme lug di nascita data di nascita carica ricperta 2) di nn essere / di essere (depennare il cas che nn ricrre) a cnscenza, relativamente a tali sggetti, di sentenze di cndanna passate in giudicat, di decret penale di cndanna divenut irrevcabile, vver di sentenze di applicazine della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del cdice di prcedura penale per reati che incidn sull affidabilità mrale e prfessinale e, cmunque, di reati di partecipazine a un rganizzazine criminale, di crruzine, di frde, di riciclaggi, quali definiti dagli atti cmunicati citati all art. 45, paragraf 1, della Direttiva Cmunitaria 2004/18/Ce; (qualra, al punt 2, il legale rappresentante abbia dichiarat di essere a cnscenza di una delle suddetta situazini, cmpilare i punti 3 e 4) 3) che le cndanne di cui è a cnscenza sn le seguenti: i Sci (nel cas di scietà in nme cllettiv in accmandita semplice), gli Amministratri muniti di pteri di rappresentanza (nel cas di tutti gli altri tipi di scietà), i Direttri tecnici - 5 -

6 . 4) che l impresa ha adttat le seguenti azini di cmpleta dissciazine dalla cndtta penalmente sanzinata: Firma del legale rappresentante.. La sttscrizine delle predette dichiarazini nn è sggetta ad autenticazine. Ai sensi dell art. 38 c. 3 del D.P.R n. 445, le dichiarazini devn essere presentate A PENA DI ESCLUSIONE - UNITAMENTE ALLA COPIA FOTOSTATICA DI UN DOCUMENTO DI IDENTITÀ, IN CORSO DI VALIDITA, DEI SOTTOSCRITTORI - 6 -

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