MARCA DA BOLLO DA 16,00 Modulo A) FAC-SIMILE ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA. (da riportare su carta intestata) DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
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1 MARCA DA BOLLO DA 16,00 Modulo A) FAC-SIMILE ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA (da riportare su carta intestata) Da inserire nella Busta B) Documentazione amministrativa DOMANDA DI PARTECIPAZIONE Spett.le CUP 2000 S.p.A. Via del Borgo di San Pietro 90/C Bologna (BO) c.a. Ufficio Gare BANDO DI GARA A PROCEDURA APERTA PER L AFFIDAMENTO DELLA REALIZZAZIONE DI UN APP PER LA PRENOTAZIONE DELLE PRESTAZIONI SANITARIE E SERVIZI CONNESSI. CIG ZA116D863B Presentata dall Impresa Io sottoscritto nato a il in qualità di (specificare la carica sociale) autorizzato a rappresentare legalmente l Impresa, sede legale sede operativa n. telefono n. fax Codice Fiscale Partita IVA CHIEDE di partecipare alla gara di cui all oggetto e, consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all art. 76 del D.P.R. 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato, ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n.445, DICHIARO che i fatti, stati e qualità riportati nei successivi paragrafi, corrispondono a verità. Referente per la procedura: Nome e Cognome Autorizza espressamente CUP 2000 S.p.A. a trasmettere le comunicazioni relative alla presente procedura, per posta elettronica certificata (PEC), al seguente indirizzo, ovvero al seguente numero di fax Pagina 1 di 8
2 A. DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI (art.46, D.P.R. 28/12/2000 n.445) attestanti: 1) A) Dati anagrafici (nome, cognome, nazionalità, luogo e data di nascita, codice fiscale), di residenza e carica rivestita: del titolare (in caso di impresa singola), dei soci (in caso di società in nome collettivo), dei soci accomandatari (in caso di società in accomandita semplice), degli amministratori muniti di potere di rappresentanza (intendendosi tra questi anche i procuratori speciali), del socio unico persona fisica ovvero del socio di maggioranza se con meno di quattro soci (per gli altri tipi di società) N.B. per ciascun nominativo che verrà indicato, non firmatario della presente dichiarazione, dovrà essere redatto e sottoscritto dalla stessa persona l apposito modello 1/BIS B) Dati anagrafici (nome, cognome, nazionalità, luogo e data di nascita, codice fiscale), di residenza e durata dell incarico dei DIRETTORI TECNICI, ove previsti (per qualsiasi tipo di società) N.B. per ciascun nominativo che verrà indicato, non firmatario della presente dichiarazione, dovrà essere redatto e sottoscritto dalla stessa persona, l apposito modello 1/BIS C) Dati anagrafici e di residenza dei direttori tecnici, soci (in caso di società in nome collettivo), amministratori muniti di poteri di rappresentanza (intendendosi tra questi anche i procuratori speciali, soci accomandatari (in caso di società in accomandita semplice) del socio unico persona fisica, del socio di maggioranza se con meno di quattro soci (per gli altri tipi di società) CESSATI nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di selezione) (art. 38 comma 1, lettera c) del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.) (nominativi, dati anagrafici, residenza, carica sociale e relativa data di cessazione dall incarico) N.B. per i soggetti sopra indicati, dovrà essere redatto e sottoscritto da parte del Legale Rappresentante, l apposito modello 1/TER 2) che la società risulta iscritta alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato ed Agricoltura di in cui ha sede e che l oggetto sociale dell impresa risulta coerente con l oggetto della gara; 3) di non trovarsi nello stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, salvo il caso di cui all'articolo 186-bis del regio decreto 16 marzo 1942, n. 267 e che non sussistono procedimenti in corso per la dichiarazione di una di tali situazioni; 4) che nei propri confronti non è pendente procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all articolo 3 della Legge 27 dicembre 1956, n.1423 (cfr. ora art. 6 D.lgs 6 settembre 2011 n. 159) o di una delle cause ostative previste dall art.10 della legge 31 maggio 1965, n.575 (cfr. ora art. 67 D.lgs. 6 settembre 2011 n.159) 5) che nei propri confronti: non sono state pronunciate condanne con sentenza passata in giudicato, o emessi decreti penali di condanna divenuti irrevocabili ovvero sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi Pagina 2 di 8
3 dell art. 444 del codice di procedura penale, né sono state pronunciate condanne con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45 par. 1 Direttiva CE 2004/18; ovvero sono state pronunciate le sentenze di condanna passate in giudicato, o emessi i decreti penali di condanna divenuti irrevocabili ovvero le sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale che seguono: ATTENZIONE: la dichiarazione sostitutiva dovrà indicare tutte le condanne penali riportate, ivi comprese quelle per le quali il dichiarante abbia beneficiato della non menzione (art. 38, comma 2 del D.Lgs 163/2006 e s.m.i.). Il dichiarante non è tenuto ad indicare le condanne quando il reato è stato depenalizzato ovvero per le quali è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima. Al fine di consentire alla stazione appaltante la valutazione dell incidenza dei reati sulla moralità professionale, il dichiarante è invitato ad allegare ogni documentazione utile. Si rammenta che sono causa di esclusione la condanna con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45 par. 1 Direttiva CE 2004/18; 6) di non incorrere nel divieto di cui all art. 38 comma 1 lett. m-ter del Codice dei contratti; 7) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la Legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito l operatore economico; Indicare l Ufficio/sede dell Agenzia delle Entrate a cui rivolgersi ai fini della verifica: Ufficio indirizzo CAP Città Posta elettronica Certificata (PEC) N O T E 8) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilito l operatore economico. Dichiara, inoltre, i seguenti riferimenti INPS e INAIL e del CCNL Applicato: INPS Ufficio/Sede Indirizzo CAP Città Matricola Azienda INAIL Ufficio/Sede Indirizzo CAP Città CODICE DITTA P.A.T. Pagina 3 di 8
4 Il CCNL applicato è il seguente: 9) DIRITTO AL LAVORO DEI DISABILI (Legge 12/3/1999 n.68) (Barrare la casella relativa alla posizione nella quale rientra l impresa) che la ditta è in regola con le norme che disciplinano il lavoro dei disabili, (L. 68/99 art. 17), n dipendenti (specificare il numero di dipendenti ) Indicare l Ufficio/sede a cui rivolgersi ai fini della verifica: Ufficio Competente indirizzo CAP Città Posta elettronica Certificata (PEC) N O T E che la Ditta non è soggetta agli obblighi derivanti dalla legge 68/99, in quanto ricorrono le condizioni di non obbligatorietà od esenzione ed in particolare: la ditta non è tenuta agli obblighi di legge se ha meno di 15 dipendenti (specificare il numero di dipendenti ); la ditta non è tenuta agli obblighi di legge perché ha un numero di dipendenti superiore a 15 ovvero compreso tra 15 e 35, ma non ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000; 10) che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all art. 9, comma 2, lett. a) e/o c), del D.lgs. 8 giugno 2001, n. 231 e non sussiste alcun divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all art. 14 del D.lgs. 9 aprile 2008, n. 81 (art. 38, comma 1, lett. m) del Codice) e di cui all art. 53, comma 16-ter, del D.lgs. del 2001, n. 165 (ovvero di non aver concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo e, comunque, di non aver attribuito incarichi ad ex dipendenti che hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto delle pubbliche amministrazioni, nei loro confronti, per il triennio successivo alla cessazione del rapporto); 11) DISCIPLINA DELL EMERSIONE PROGRESSIVA (Rif. Legge 18/10/2001 n. 383) di non essersi avvalsi dei piani individuali di emersione di cui all art. 1 bis, comma 14, della Legge 18/10/2001 n. 383, sostituito dall art. 1 della Legge 22/11/2002 n. 266 Ovvero di essersi avvalsi dei piani individuali di emersione di cui all art. 1 bis, comma 14, della Legge 18/10/2001 n. 383, sostituito dall art. 1 della Legge 22/11/2002 n. 266 ma che il periodo di emersione si è concluso. B. DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI ATTO DI NOTORIETA (art. 47, D.P.R. 28/12/2000 n. 445) che comprovano: 1) di non aver commesso grave negligenza o malafede nell esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante; o di non aver commesso errore grave nell esercizio dell attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante; 2) che nei propri confronti non risulta iscrizione al casellario informatico dell ANAC (ex Autorità per la vigilanza sui contrati pubblici di lavori servizi e forniture), ai sensi e per gli effetti di cui al comma 1ter dell art. 38 del Codice dei contratti; 3) di non aver commesso gravi infrazioni, debitamente accertate, alle norme in materia di sicurezze e Pagina 4 di 8
5 ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultante dai dati in possesso dell Osservatorio dei Contratti pubblici di lavori, servizi e forniture; 4) di non avere a proprio carico, nell anno antecedente alla data di invio della richiesta di offerta, accertamenti definitivi per la violazione del divieto di intestazione fiduciaria posto all art. 17 della Legge n. 55/90 e, comunque, di avere rimosso ogni violazione nel caso di eventuali accertamenti definitivi precedenti all ultimo anno; C. ULTERIORI DICHIARAZIONI: 1) di essere in regola con le norme che riguardano la sicurezza sul luogo di lavoro; 2) di essere a conoscenza che tutti i dati di cui CUP 2000 S.p.A venga in possesso in occasione della procedura, verranno trattati nel rispetto del D.Lgs. 196/2003 e successive modificazioni, secondo le finalità e nei limiti di cui all informativa sul trattamento dei dati dei Fornitori pubblicata sul sito di CUP 2000 S.p.A.: D) CAPACITA ECONOMICO-FINANZIARIA E TECNICO-PROFESSIONALE di possedere i requisiti tecnico-professionali di idoneità in materia di sicurezza ex art. 26 comma 1 lett. a) n 1 del D.Lgs. 81/2008 e s.m.i.; di possedere i requisiti di capacità finanziaria ed economica e di capacità tecnica, previsti rispettivamente dall art. 41 e dall art. 42 del D.Lgs. 163/06 e s.m.i., in particolare: 1. elenco delle esperienze pregresse, realizzate dal partecipante nel triennio precedente alla presentazione della Domanda, con indicazione delle date, degli importi e dei destinatari. CONTENUTI DELLE ATTIVITA (Descrizione che consenta di identificare le attività) IMPORTO (I.V.A. esclusa) DATA* COMMITTENTE e DESTINATARIO** * Indicare giorno, mese, anno di inizio e fine delle attività ** Indicare il destinatario/committente pubblico o privato della stessa. Data IL LEGALE RAPPRESENTANTE (timbro e firma) NOTE BENE: allegare fotocopia del documento di riconoscimento del sottoscrittore in corso di validità. In luogo del Legale Rappresentante, le dichiarazioni di cui ai punti precedenti, possono essere rese da soggetto munito dei poteri di firma, comprovati da originale o copia dell atto di conferimento dei poteri medesimi (con allegata dichiarazione sostitutiva di conformità, nelle forme previste dal DPR 445/2000). Pagina 5 di 8
6 1/BIS Modulo per Dichiarazioni di idoneità morale da compilarsi da parte dei seguenti soggetti, non firmatari della dichiarazione sostitutiva di cui sopra: a) Titolare impresa individuale; Soci (per le società in nome collettivo); Soci accomandatari (per le società in accomandita semplice); Socio unico persona fisica, ovvero Socio di maggioranza, se con meno di quattro soci e Amministratori muniti di potere di rappresentanza, per altri tipi di società; b) Direttore Tecnico non firmatario dell offerta IO SOTTOSCRITTO NATO A IL IN QUALITA DI (carica sociale) DELLA SOCIETA (denominazione e ragione sociale) DICHIARO consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all art. 76 del D.P.R. 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato, ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, CHE I FATTI, STATI E QUALITA RIPORTATI NEI SUCCESSIVI PARAGRAFI CORRISPONDONO A VERITA Normativa di riferimento Art. 38 comma 1 del D.lgs. n. 163 del 12/04/06 Codice dei contratti pubblici di lavori, servizi e forniture 1. che nei propri confronti: non sono state pronunciate condanne con sentenza passata in giudicato, o emessi decreti penali di condanna divenuti irrevocabili ovvero sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale, né sono state pronunciate condanne con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45 par. 1 Direttiva CE 2004/18; ovvero sono state pronunciate le sentenze di condanna passate in giudicato, o emessi i decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, ovvero le sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale che seguono: ATTENZIONE: la dichiarazione sostitutiva dovrà indicare tutte le condanne penali riportate, ivi comprese quelle per le quali il dichiarante abbia beneficiato della non menzione (art. 38, comma 2 del D.Lgs 163/2006 e s.m.i.). Il dichiarante non è tenuto ad indicare le condanne quando il reato è stato depenalizzato, ovvero per le quali è intervenuta la riabilitazione, ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna, ovvero in caso di revoca della condanna medesima. Al fine di consentire alla stazione appaltante la valutazione dell incidenza dei reati sulla moralità professionale il dichiarante è invitato ad allegare ogni documentazione utile. Pagina 6 di 8
7 Si rammenta che sono causa di esclusione la condanna con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45 par. 1 Direttiva CE 2004/18; 2. che nei propri confronti non è pendente procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all articolo 3 della Legge 27 dicembre 1956, n.1423 (cfr. ora art. 6 D.lgs 6 settembre 2011 n. 159) o di una delle cause ostative previste dall art.10 della legge 31 maggio 1965, n.575 (cfr. ora art. 67 D.lgs. 6 settembre 2011 n.159) 3. di non incorrere nel divieto di cui all art. 38 comma 1 lett. m-ter del Codice dei contratti; (Luogo e data) FIRMA DEL DICHIARANTE N.B. Alla dichiarazione deve essere allegata copia di un documento di validità del sottoscrittore in corso di validità Pagina 7 di 8
8 1/TER (Da compilare solo in caso ci siano soggetti cessati dalla carica nell anno antecedente la data di invio della richiesta di offerta) IO SOTTOSCRITTO NATO A IL IN QUALITA DI (carica sociale) DELLA SOCIETA (denominazione e ragione sociale) In relazione ai soggetti di cui al precedente punto 1C, consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all art.76 del D.P.R. 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato, ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, DICHIARO che i fatti, stati e qualità riportati nei successivi paragrafi corrispondono a verità Normativa di riferimento Art. 38 comma 1 del D.lgs. n. 163 del 12/04/06 Codice dei contratti pubblici di lavori, servizi e forniture 1. di non essere ovvero di essere a conoscenza, relativamente a tali soggetti, che non sono state pronunciate condanne con sentenza passata in giudicato o emessi decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, ovvero sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale, né sono state pronunciate condanne con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45 par. 1 Direttiva CE 2004/18 (da compilarsi unicamente se al precedente punto 1 il Legale Rappresentante ha dichiarato di essere a conoscenza di una delle suddette situazioni 1 ) 2. che vi è stata completa ed effettiva dissociazione della condotta penalmente sanzionata da parte dell impresa ed allega la seguente documentazione a dimostrazione:.. (Luogo e data) (firma del Legale Rappresentante) N.B.: Allegare fotocopia del documento di riconoscimento del sottoscrittore in corso di validità. 1 NOTA BENE: l esclusione e il divieto di cui all art 38 comma 1 lett. c in ogni caso non operano per reati depenalizzati ovvero dichiarati estinti dopo la condanna stessa, né per le condanne revocate, né per quelle per le quali è intervenuta la riabilitazione. Pagina 8 di 8
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MARCA DA BOLLO DA 14,62 MOD. n.1 RTI Busta A Per RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO DI IMPRESA (RTI) SCHEMA DI DOMANDA DI PARTECIPAZIONE GARA EUROPEA A PROCEDURA APERTA PER L AFFIDAMENTO DI SERVIZI INTEGRATI DI:
DICHIARAZIONE ex. Art. 38 D.Lgs. 163/06 e s.m.i. ai sensi del D.P.R. 445/2000
ALLEGATO 1 DICHIARAZIONE ex. Art. 38 D.Lgs. 163/06 e s.m.i. ai sensi del D.P.R. 445/2000 Spett.le Il sottoscritto..nato a... il residente in..alla_via..... C.F.: in qualita di...... dell Impresa......
Il sottoscritto. in qualità di..della società... (denominazione e ragione sociale) con sede in.. n. codice fiscale n. partita iva
ALLEGATO A Fac-simile Istanza di partecipazione/dichiarazione Procedura Aperta (sottoscritta da persona che ha i poteri di impegnare legalmente la ditta) per l affidamento della fornitura triennale in
CIG 567844510E. Il RTI costituito dalle seguenti società: 1. MANDATARIA 2. MANDANTE 3. MANDANTE 4. MANDANTE 5. MANDANTE 6. MANDANTE 7.
MOD. 1 e 1BIS per RTI Busta 1 PER RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO D IMPRESA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AL MINISTERO DELLE POLITICHE AGRICOLE ALIMENTARI E FORESTALI DIPARTIMENTO DELLE POLITICHE EUROPEE E INTERNAZIONALI
Per RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO D IMPRESA
MARCA DA BOLLO DA 16,00 Per RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO D IMPRESA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA CORTE COSTITUZIONALE Piazza Quirinale, 41 00187- Roma CIG N. 5697645564 Gara europea a procedura negoziata
PER CONSORZIO DI COOPERATIVE/CONSORZIO STABILE. Presentata dal Consorzio di Cooperative. (ovvero) Presentata dal Consorzio Stabile.
PER CONSORZIO DI COOPERATIVE/CONSORZIO STABILE Allegato 2 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE PROCEDURA APERTA n.41/2013 PER L AFFIDAMENTO, IN N.2 LOTTI, DEI SERVIZI DI VIGILANZA, PORTIERATO/RECEPTION E TRASPORTO
ALLEGATO 1 E 1 BIS Busta A
Per IMPRESE SINGOLE/SOCIETA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE (contrassegnare il Lotto di partecipazione) LOTTO 1 - L AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE NELLA SEDE DELL ADISU DI ROMA UNO, VIA DEL CASTRO
GARA PER L AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI PULIZIA DELLA SEDE DEL MINISTERO DELLA SALUTE UBICATA IN ROMA IN LUNGOTEVERE RIPA N.1. CIG: 4095868133.
GARA PER L AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI PULIZIA DELLA SEDE DEL MINISTERO DELLA SALUTE UBICATA IN ROMA IN LUNGOTEVERE RIPA N.1. CIG: 4095868133. Il/la sottoscritto/a nato/a a il in qualità di (carica sociale)
DOMANDA DI ISCRIZIONE NELL ELENCO APERTO DI OPERATORI ECONOMICI PER LE PROCEDURE DI CUI ALL ART. 125 DEL D.LGS N. 163/06
MOD.A DOMANDA DI ISCRIZIONE NELL ELENCO APERTO DI OPERATORI ECONOMICI PER LE PROCEDURE DI CUI ALL ART. 125 DEL D.LGS N. 163/06 (apposizione marca da bollo - ai sensi del DPR 642/72, allegato A, tariffa
ALLEGATO A) DICHIARAZIONE OGGETTO: AFFIDAMENTO DIRETTO IN ECONOMIA - MEDIANTE R.D.O. SULLA PIATTAFORMA SINTEL
ALLEGATO A) DICHIARAZIONE OGGETTO: AFFIDAMENTO DIRETTO IN ECONOMIA - MEDIANTE R.D.O. SULLA PIATTAFORMA SINTEL per INTERVENTI RIFERITI AL SISTEMA DI ANTIFURTO PRESSO LE SCUOLE MEDIE E PRESSO IL PALAZZO
ISTANZA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONI DELL IMPRESA CONCORRENTE
1 Progetto Città della Scienza 2.0: nuovi prodotti e servizi dell economia della conoscenza finanziato dal MIUR a valere sulle risorse del Fondo Integrativo Speciale per la Ricerca (FISR) Delibera CIPE
MODELLO 2 FAC-SIMILE DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL POSSESSO DEI REQUISITI. DI CUI AGLI ARTT. 38, 39 e 40 del D.LGS. N. 163/2006
MODELLO 2 FAC-SIMILE DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL POSSESSO DEI REQUISITI DI CUI AGLI ARTT. 38, 39 e 40 del D.LGS. N. 163/2006 (ex artt. 46 e 47 del DPR n. 445/2000) Spett.le Fondazione Teatro alla Scala
PER CONSORZIO DI COOPERATIVE/CONSORZIO STABILE
MARCA DA BOLLO DA 14.62 PER CONSORZIO DI COOPERATIVE/CONSORZIO STABILE DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA CASSA NAZIONALE DEL NOTARIATO Via Flaminia 160-00196 - Roma CIG N. 4287257465 PROCEDURA APERTA PER
Presentata dall operatore economico:
MOD. A (IMPRESA SINGOLA) Alla Cassa Nazionale del Notariato Via Flaminia, 160 00196 ROMA (RM) DOMANDA DI ISCRIZIONE NELL ELENCO DEI FORNITORI E DEI PRESTATORI DI SERVIZI E DI LAVORI DI FIDUCIA DELLA CASSA
DOMANDA D ISCRIZIONE ALL ALBO DEI FORNITORI DI BENI E SERVIZI DELLA SPL SEZZE SPA
MODELLO C/ 1 DOMANDA D ISCRIZIONE ALL ALBO DEI FORNITORI DI BENI E SERVIZI DELLA SPL SEZZE SPA Alla SPL SEZZE SPA Via Umberto I 04018 Sezze (LT) RISERVATO ALLA SOCIETA Data di arrivo Protocollo N. N. ATTRIBUITO
Allegato 1) Avviso per l accreditamento per la fornitura di libri di testo agli alunni della scuola primaria
Allegato 1) Avviso per l accreditamento per la fornitura di libri di testo agli alunni della scuola primaria Spett.le COMUNE DI COLOGNO AL SERIO VIA ROCCA, 1 24055 COLOGNO AL SERIO AREA SERVIZI ALLA PERSONA
PROCEDURA NEGOZIATA IN ECONOMIA PER L AFFIDAMENTO DI UNA CAMPAGNA PUBBLICITARIA PER LA PROMOZIONE DELLA DONAZIONE DI ORGANI DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA
PROCEDURA NEGOZIATA IN ECONOMIA PER L AFFIDAMENTO DI UNA CAMPAGNA PUBBLICITARIA PER LA PROMOZIONE DELLA DONAZIONE DI ORGANI DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA (la presente dichiarazione, rilasciata anche ai sensi
Per RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO D IMPRESA (R.T.I.)/IMPRESE DI RETE
Fac-simile MODELLO. n. 4 (Busta A) Per RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO D IMPRESA (R.T.I.)/IMPRESE DI RETE DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALL ISTITUTO SUPERIORE DI SANITA Viale Regina Elena n. 299. 00161 - Roma OGGETTO:
OGGETTO: Procedura Aperta per affidamento servizi assicurativi patrimonio Alsia
Spett.le ALSIA Viale Carlo Levi, 6 75100 MATERA OGGETTO: Procedura Aperta per affidamento servizi assicurativi patrimonio Alsia Codice CIG: 5729367736 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDURA DI GARA E
La Mandataria del RTI costituito dalle seguenti società: 1. 2. 3. Il sottoscritto nato a il in qualità di (carica sociale) della società
Facsimile per RTI Allegato N.4 e N.4Bis Spett.le Presidenza del Consiglio dei Ministri Dipartimento della Gioventù e del Servizio Civile Nazionale Via della Ferratella, n. 51 00184 ROMA Oggetto: Dichiarazioni
Per IMPRESE/SOCIETA. Presentata dalla Impresa
MARCA DA BOLLO DA 14,62 Per IMPRESE/SOCIETA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALL AUTORITA PER LA VIGILANZA SUI CONTRATTI PUBBLICI DI LAVORI, SERVIZI E FORNITURE Via di Ripetta, 246 00186 - Roma CIG 03506093B2
Oggetto: Gara ufficiosa per affidamento delle attività inerenti alla realizzazione del progetto Temporary Management III annualità
Fac-simile DICHIARAZIONE REQUISITI GENERALI Oggetto: Gara ufficiosa per affidamento delle attività inerenti alla realizzazione del progetto Temporary Management III annualità Il sottoscritto nato a il
PER CONSORZI D IMPRESE/GEIE
PER CONSORZI D IMPRESE/GEIE DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALL AUTORITA NAZIONALE ANTICORRUZIONE Via M.Minghetti 10 00187 - Roma CIG 633214180D GARA A PROCEDURA APERTA SOPRA SOGLIA PER L AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO
Domanda di iscrizione all albo fornitori per la sezione forniture di beni e servizi di cui all art. 125 del D. Lgs. 163/06.
Allegato B) Spett.le COMUNITA MONTANA DEL GEMONESE CANAL DEL FERRO E VALCANALE Via Pramollo 16 3016 Pontebba (UD) Inviare esclusivamente via PEC comunitamontana.gemonesecanaldelferrovalcanale@certgov.fvg.it,
ISTANZA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
Mod. A Alla AMS srl Via dei Drappieri, snc 58043 - Castiglione della Pescaia (GR) Oggetto: Servizi assicurativi per Polizza RCT- RCO ISTANZA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
Il sottoscritto. in qualità di..della società. (denominazione e ragione sociale) con sede in.. n. codice fiscale n. partita iva
ALLEGATO A Fac-simile (schema indicativo) Istanza di partecipazione Procedura Aperta (sottoscritta da persona che ha i poteri di impegnare legalmente la ditta) per l affidamento del servizio di raccolta,
Per IMPRESE/SOCIETA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALL ISTITUTO SUPERIORE DI SANITA. Viale Regina Elena n. 299. 00161 - Roma
Fac-simile MODELLO. n. 1 (Busta A) Per IMPRESE/SOCIETA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALL ISTITUTO SUPERIORE DI SANITA Viale Regina Elena n. 299. 00161 - Roma OGGETTO: PROCEDURA APERTA PER L AFFIDAMENTO DEL
Allegato D ) allegato al disciplinare. (intestazione della ditta) Spett.le Comune di Pagnacco Via del Buret n 8 33010 PAGNACCO (UD)
Allegato D ) allegato al disciplinare (intestazione della ditta) Spett.le Comune di Pagnacco Via del Buret n 8 33010 PAGNACCO (UD) Oggetto: AFFIDAMENTO SERVIZIO DI RISTORAZIONE CON PASTI CUCINATI LOCO
DA PARTE DI CIASCUN COMPONENTE IL RTI.
MODULO PER DICHIARAZIONI REQUISITI TECNICI/ECONOMICI E DI IDONEITÀ MORALE DA COMPILARSI DA PARTE DI CIASCUN COMPONENTE IL RTI. OGGETTO: Gara per l affidamento del servizio di pulizia delle sedi del Ministero
capitale sociale in durata della società data termine codice di attività OGGETTO SOCIALE:
MODELLO DI DICHIARAZIONE All AGENZIA INTERREGIONALE PER IL FIUME PO A.I.Po Ufficio Acquisti Via Garibaldi n. 75 43121 PARMA Oggetto: Iscrizione all Elenco degli operatori Economici per le forniture ed
MODELLO PER DICHIARAZIONE POSSESSO DEI REQUSITI PREVISTI DAL BANDO DI GARA
MODULO 2 MODELLO PER DICHIARAZIONE POSSESSO DEI REQUSITI PREVISTI DAL BANDO DI GARA Spettabile Comune di Jesi Piazza Indipendenza, 1 60035 Jesi (An) OGGETTO: Procedura aperta per l'affidamento del servizio
Per CONSORZI D'IMPRESE/GEIE DOMANDA DI PARTECIPAZIONE. Presentata dal Consorzio d'impresa costituito dalle seguenti società:
MOD. 1 e 1BIS per Consorzi di imprese Busta A MARCA DA BOLLO DA 14,62 Per CONSORZI D'IMPRESE/GEIE DOMANDA DI PARTECIPAZIONE MINISTERO DELLO SVILUPPO ECONOMICO Dipartimento per lo Sviluppo e la Coesione
Il sottoscritto..., in qualità di Legale Rappresentante o Procuratore speciale dell impresa.., con sede legale in
A TPER SPA SISTEMA DI QUALIFICAZIONE DI ALLESTITORI DI IMPIANTI DI TELECONTROLLO, DI SISTEMI DI VALIDAZIONE DI TITOLI DI VIAGGIO, DI SISTEMI DI EMISSIONE TITOLI A BORDO, DI ISOLAMENTO SU FILOVEICOLI, DI
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f Allegato B Dichiarazione cumulativa - Assenza cause di esclusione e requisiti di partecipazione AVVALIMENTO (solo per ditta/impresa ausiliaria) Dichiarazioni dell impresa ausiliaria articolo 49, commi
Unico Azionista. Dichiarazione unica. (ai sensi dell'art.47 D.P.R n.445/2000)
Dichiarazione unica Ente aggiudicatore: Carbosulcis S.p.A Ufficio Appalti Miniera Monte Sinni c.a.p. 09010 Nuraxi figus (Gonnesa) (ai sensi dell'art.47 D.P.R n.445/2000) OGGETTO: Realizzazione Piano operativo
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ALLEGATO 1 Modello di dichiarazione unica di possesso dei requisiti generali e di possesso di idonea professionalità e qualificazione Spett.le Fondazione Teatro Regio di Parma via Garibaldi 16/a 43121
Il sottoscritto..., in qualità di Legale Rappresentante o Procuratore speciale dell impresa.., con sede legale in
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MODELLO 2 - DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI E DI ATTI NOTORI NB: - In caso di scelte multiple barrare le caselle d'interesse. - La presente dichiarazione sostitutiva si riferisce a situazioni
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- MODELLO A - DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA (resa ai sensi degli artt. 46 e 47, del D.P.R. 445/2000)
- MODELLO A - DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA (resa ai sensi degli artt. 46 e 47, del D.P.R. 445/2000) da sottoscriversi a cura di ciascuno dei soggetti individuati dall art. 38 D.Lgs. n.163/2006 e s.m.i. il
MODELLO DI AUTOCERTIFICAZIONE - 11
MODELLO DI AUTOCERTIFICAZIONE - 11 GARA SUN (AVCP n. 5760911) PROCEDURA APERTA CIG: 5939594406 OGGETTO: SERVIZIO MENSA AZIENDALE SUN S.p.A. - Via Generali n. 25-28100 Novara Il sottoscritto: DICHIARAZIONE
DOMANDA PER L ISCRIZIONE NELL ELENCO DELLE IMPRESE DA INVITARE ALLE PROCEDURE DI COTTIMO FIDUCIARIO AI SENSI DEL D.LGS. N. 163/2006 E S.M.I.
ALLEGATO N. 1 DOMANDA PER L ISCRIZIONE NELL ELENCO DELLE IMPRESE DA INVITARE ALLE PROCEDURE DI COTTIMO FIDUCIARIO AI SENSI DEL D.LGS. N. 163/2006 E S.M.I. PARTE I All IS.NA.R.T. scpa Istituto Nazionale
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Fac-simile MODELLO. n. 2 (Busta A) Per CONSORZIO DI COOPERATIVE/CONSORZIO STABILE DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALL ISTITUTO SUPERIORE DI SANITA Viale Regina Elena n. 299. 00161 - Roma OGGETTO: PROCEDURA APERTA
N. 1 MODULO 1 E 1 BIS - PER IMPRESA SINGOLA/SOCIETA' MARCA DA BOLLO DA 16,00 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONI
N. 1 MODULO 1 E 1 BIS - PER IMPRESA SINGOLA/SOCIETA' MARCA DA BOLLO DA 16,00 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONI LAVORI DI EFFICIENTAMENTO ENERGETICO DELL EDIFICIO SCOLASTICO (INFISSI ESTERNI), IMPIANTI
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA (Art. 46 e 47 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000)
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA (Art. 46 e 47 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000) Il sottoscritto, nato a (prov. ) il e residente a in Via
Presentata dall Impresa
PER IMPRESE/SOCIETA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALL AUTORITA NAZIONALE ANTICORRUZIONE Via Marco Minghetti 10 00187 Roma CIG 633214180D GARA A PROCEDURA APERTA SOPRA SOGLIA PER L AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO
SCHEMA DI RICHIESTA DI INVITO ALLA GARA E ANNESSE AUTODICHIARAZIONI
Allegato 1 SCHEMA DI RICHIESTA DI INVITO ALLA GARA E ANNESSE AUTODICHIARAZIONI All EDiSU - Ente per il Diritto allo Studio Universitario Via Calatafimi, 11 27100 PAVIA Oggetto: Istanza di ammissione alla
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DELL ATTO DI NOTORIETA NECESSARIA PER L AMMISSIONE ALLA GARA. Il sottoscritto, nato il
Allegato 3) ALLA COMUNITA MONTANA DELL ESINO FRASASSI VIA DANTE, 268 60044 FABRIANO (AN) OGGETTO: SERVIZIO DI PULIZIA e SANIFICAZIONE DEGLI UFFICI E DEI LOCALI DI COMPETENZA DELLA COMUNITA MONTANA DELL
Il/I sottoscritto/i nato/i il a in qualità di dell Impresa con sede in codice fiscale n. e partita Iva n. CHIEDE/CHIEDONO
ALLEGATO N. 1 MODELLO DOMANDA DI PARTECIPAZIONE Spett.le R.F.I. Spa S.O Legale Venezia Via Trento, 38 30171 MESTRE VE - ITALIA OGGETTO DELL APPALTO: Lavori per la soppressione del PL al km 48+343 della
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Dichiarazione sostitutiva di Atto Notorio per l iscrizione all Albo degli Operatori Economici Il sottoscritto nato a il / / C.F. residente nel Comune di, Via n. in qualità di (carica sociale) dell Impresa
MODULO A COMUNICAZIONE E DICHIARAZIONE DEL LEGALE RAPPRESENTANTE CHE SOTTOSCRIVE L'OFFERTA (DA PRESENTARE NELLA BUSTA A ). Il sottoscritto...
MODULO A COMUNICAZIONE E DICHIARAZIONE DEL LEGALE RAPPRESENTANTE CHE SOTTOSCRIVE L'OFFERTA (DA PRESENTARE NELLA BUSTA A ). Il sottoscritto... in qualità di LEGALE RAPPRESENTANTE dell'impresa... Codice
DOMANDA DI ISCRIZIONE ALL ELENCO OPERATORI ECONOMICI DELLA FONDAZIONE ARCHEOLOGICA CANOSINA (F.A.C.)
DOMANDA DI ISCRIZIONE ALL ELENCO OPERATORI ECONOMICI DELLA FONDAZIONE ARCHEOLOGICA CANOSINA (F.A.C.) ALLA FONDAZIONE ARCHEOLOGICA CANOSINA VIA J. F. KENNEDY 18 76012 CANOSA DI PUGLIA (BT) PEC: sabino.silvestri@pec.it
AL COMUNE DI SANTA MARINA
Applicare marca da bollo da 14,62 euro AL COMUNE DI SANTA MARINA Oggetto: Istanza di inserimento nell elenco degli operatori economici per affidamento lavori pubblici e relative forniture e servizi del
ALLEGATO B1 DICHIARA. Allega alla presente: - dichiarazioni di cui ai modelli C1 e D1; - curriculum professionale - documento di identità valido Firma
ALLEGATO B1 MODELLO 1 - PROFESSIONISTA SINGOLO Al Comune di Todi UFFICIO PROTOCOLLO Piazza del Popolo 29/30, Todi 06059 Servizio VI Gestione del Territorio, Pianificazione e Sviluppo Economico OGGETTO:
Il sottoscritto.. nato il.. a... in qualità di. dell impresa... con sede in... codice fiscale. partita IVA n.. REA n.
Marca da bollo ALLEGATO A Istituzione elenco delle Imprese e degli operatori professionali per l affidamento di forniture, lavori e servizi, a procedura negoziata ovvero in economia in relazione alle disposizioni
DICHIARAZIONE DI CUI ALL'ART. 14.2 DELLA LETTERA D'INVITO
Modello B Comune di Saluzzo Via Macallè, 9 12037 SALUZZO PROCEDURA NEGOZIATA PER L AFFIDAMENTO DELLA POLIZZA DI ASSICURAZIONE A FAVORE DEL COMUNE DI SALUZZO RELATIVA A INCENDIO E ALTRI EVENTI, FURTO E
PER IMPRESE/SOCIETA. Presentata dall Impresa
PER IMPRESE/SOCIETA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALL AUTORITÀ NAZIONALE ANTICORRUZIONE Via M.Minghetti 10 00187 Roma CIG 6253408B85 GARA EUROPEA A PROCEDURA APERTA PER L AFFIDAMENTO DEI SERVIZI CONCERNENTI
ALLEGATO 1 AL DISCIPLINARE DI GARA
ALLA REGIONE AUTONOMA FRIULI VENEZIA GIULIA Direzione centrale funzione pubblica, autonomie locali e coordinamento delle riforme Servizio provveditorato e servizi generali Via Sabbadini, 31 33100 - UDINE
DICHIARA. che l Impresa è iscritta nel Registro delle Imprese della Camera di Commercio di.. per la seguente attività...
Modello Dich.WiFi Al Comune di Monza "GARA ESPLORATIVA PROGETTO WIFI MONZA" Il sottoscritto nato a il Codice Fiscale residente nel Comune di Provincia Stato Via/Piazza n. nella sua qualità di dell Impresa
C.E.V. S.p.A. a S.U. Via Vicenza, 69/a 01100 VITERBO
Applicare marca da bollo da 14,62 euro Al C.E.V. S.p.A. a S.U. Via Vicenza, 69/a 01100 VITERBO Oggetto: Istanza di inserimento nell elenco degli operatori economici per l affidamento dei lavori della società
Il sottoscritto nato a il residente nel Comune di Provincia via legale rappresentante della Ditta
MOD. A (IMPRESA) Spett.le CONSORZIO VILLA REALE E PARCO DI MONZA c/o Cascina Fontana Via Mirabellino, 2 20052 Monza (MB) OGGETTO: Domanda di iscrizione nell elenco dei fornitori e dei prestatori di servizi
Gara indetta dal Comune di Ischia per il giorno 15/10/2008 alle ore 10,00.
ALLEGATO 3 FACSIMILE DICHIARAZIONE SOGGETTO AUSILIARIO MODULO DI ISTANZA E DI DICHIARAZIONE PER L AFFIDAMENTO, MEDIANTE PROCEDURA APERTA, DEL SERVIZIO DI : RILIEVO ED INDAGINI GEOLOGICHE, PROGETTAZIONE
DICHIARO. A) Dichiarazioni sostitutive di certificazioni (art. 46, DPR 28/12/2000 n. 445)
MODELLO 7.Il seguente modello deve essere presentato debitamente compilato e sottoscritto da parte del legale rappresentante/procuratore di ciascuna impresa consorziata per cui concorre il consorzio stabile.
Controllo requisiti. La dichiarazione va corredata da fotocopia, non autenticata, di valido documento di identità del sottoscrittore.
Controllo requisiti La dichiarazione va corredata da fotocopia, non autenticata, di valido documento di identità del sottoscrittore. Alla Como Servizi Urbani spa Via Giulini 15 22100 COMO OGGETTO: Autocertificazione
Ministero dell ambiente e della tutela del territori e del mare
Ministero dell ambiente e della tutela del territori e del mare DIREZIONE GENERALE PER LO SVILUPPO SOSTENIBILE, IL CLIMA E L ENERGIA ISTANZA DI ACCESSO AL FINANZIAMENTO DI PROGETTI PER L ANALISI DELL IMPRONTA
GIARDINO SCOTTO PER LO SVOLGIMENTO DELLA RASSEGNA CINEMATOGRAFICA ESTIVA ANNO 2015.
Allegato B Modulo delle Dichiarazioni (da inserire nella busta n. 1 Documentazione amministrativa) Al Comune di Pisa Direzione Cultura e Turismo Coordinamento Interventi sul Litorale OGGETTO: AVVISO PUBBLICO
GARA A PROCEDURA APERTA, SOTTO SOGLIA, PER L AFFIDAMENTO DEI SERVIZI ASSICURATIVI RELATIVI AI BENI E ALL ATTIVITÀ ISTITUZIONALE DEL GARANTE
MOD. n.1 per consorzi di imprese Busta A SCHEMA PER CONSORZI D IMPRESE/GEIE DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AL GARANTE PER LA PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI Piazza di Monte Citorio, n. 121 00186 Roma CIG GARA
DOMANDA DI AMMISSIONE ALLA GARA E DICHIARAZIONE
In bollo da. 14,62 ALLEGATO A Al Conaf Via Oggetto: Affidamento servizio di broker e consulenza assicurative biennio 2012-2013 DOMANDA DI AMMISSIONE ALLA GARA E DICHIARAZIONE (da rendere, sottoscritta
MODULO FAC SIMILE DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA AI SENSI DEL D.P.R. 445/2000
MODULO FAC SIMILE DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA AI SENSI DEL D.P.R. 445/2000 Spett.le ACSM-AGAM S.p.A. Via Pietro Stazzi n. 2 22100 COMO CO OGGETTO: PROCEDURA APERTA (ART. 3, COMMA 37, DEL D.LGS. 12/04/2006,
MODULO DI ISCRIZIONE ALL ALBO FORNITORI E/O PRESTATORI DI SERVIZI
MODULO DI ISCRIZIONE ALL ALBO FORNITORI DICHIARAZIONE SOSTITU TIVA DI CERTIFICAZIO NE IL SOTTOSCRITTO/A IN QUALITÀ DI TITOLARE/LEGALE RAPPRESENTANTE DELLA DITTA.... CON SEDE LEGALE IN PROVINCIA. VIA....