DOMANDA DI ISCRIZIONE NELL ELENCO APERTO DI OPERATORI ECONOMICI PER LE PROCEDURE DI CUI ALL ART. 125 DEL D.LGS N. 163/06

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1 MOD.A DOMANDA DI ISCRIZIONE NELL ELENCO APERTO DI OPERATORI ECONOMICI PER LE PROCEDURE DI CUI ALL ART. 125 DEL D.LGS N. 163/06 (apposizione marca da bollo - ai sensi del DPR 642/72, allegato A, tariffa parte I, art. 3) Al Servizio Via Il/La sottoscritto/a nato/a a il codice fiscale nella qualità di legale rappresentante dell impresa con sede in Via con telefono n. fax n. , con codice fiscale e partita I.V.A., eventuale sede locale eventuale rappresentanza locale eventuale firma digitale SI NO eventuale iscrizione m.e.p.a. SI NO C H I E D E l iscrizione della Società nell elenco degli operatori di fiducia dell AFOR per le procedure di cui all Art. 125 del D.Lgs 163/06 per le seguenti categorie di specializzazione e per le fasce di classificazione di fianco a ciascuna indicate : 1 Categoria ( indicare codice di riferimento e categoria per esteso): fascia 1 O 2 O 3 O A tale scopo Dichiara

2 consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro nel caso di affermazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all art. 76 del DPR 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di esclusione dalle gare di cui al D.Lgs. 163/2006 ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, che i fatti, stati e qualità riportati nei successivi paragrafi corrispondono a verità. ( DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI ( art. 46 DPR 28/12/200 n. 445 ) attestanti: 1. Dati anagrafici e di residenza degli amministratori, dei soci( per le società in nome collettivo ) e dei soci accomandatari (per le società in accomandita semplice) A CONSIGLIO DI AMMINISTRAZIONE( nominativi, dati anagrafici, residenza, carica sociale e relativa scadenza). B LEGALI RAPPRESENTANTI ( nominativi, dati anagrafici, residenza, carica sociale e relativa scadenza eventuali firme congiunte)n.b. per ciascun nominativo, che verrà indicato, non firmatario dell offerta, dovrà essere redatto e sottoscritto, dalla stessa persona, l apposito mod. B C PROCURATORI( nominativi, dati anagrafici, residenza, ed estremi della Procura speciale/generale)n.b. per ciascun nominativo, che verrà indicato, non firmatario dell offerta, dovrà essere redatto e sottoscritto, dalla stessa persona, l apposito mod. B.. D DIRETTORI TECNICI (nominativi, dati anagrafici, residenza, e durata dell incarico) )N.B. per ciascun nominativo, che verrà indicato, non firmatario dell offerta, dovrà essere redatto e sottoscritto, dalla stessa persona, l apposito mod. B E Dati anagrafici e di residenza dei direttori tecnici, soci( per le società in nome collettivo). Amministratori muniti di poteri di rappresentanza, soci accomandatari ( per le società in accomandita semplice) cessati nell anno antecedente la data della domanda di iscrizione ( art. 38 comma 1 lettera c ) D.Lgs 163/2006) (nominativi, dati anagrafici, residenza, carica sociale e relativa data di cessazione dell incarico). 2. che l Impresa non si trova in alcuna delle situazioni di esclusione dalla partecipazione alla gara di cui all art. 38 del D.Lgs. 163/2006, ed in particolare: 3. che l impresa non si trova in stato di liquidazione coatta, concordato preventivo, fallimento ovvero a carico dell impresa non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; 4. che nei confronti del titolare o del direttore tecnico se si tratta di impresa individuale, dei soci o del direttore tecnico se si tratta di SNC, dei soci accomandatari o del direttore tecnico se si tratta di SAS, degli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o del direttore tecnico o del socio unico persona fisica, ovvero del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci se si tratta di altro tipo di società, non è pendente alcun procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della Legge 27/12/1956 n o di una delle cause ostative previste dall art. 10 della Legge 31/05/1965 n. 575 e che anche in assenza nei loro confronti di un procedimento per l applicazione di una misura di prevenzione o di una causa ostativa ivi previste, pur essendo stati vittime dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, non risultino aver

3 denunciato i fatti all autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n ; 5. che nei confronti dei soggetti di cui al punto b) ed anche nei confronti dei soggetti cessati dalla carica nell anno antecedente la data di iscrizione all albo 2 non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; è comunque causa di esclusione la condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione ad un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18 3 ; a tal fine sono di seguito indicate tutte le condanne penali riportate dai soggetti dai predetti soggetti, ivi comprese per le quali abbiano beneficiato della non menzione (indicare tutte le condanne ricevute i dati identificati dell interessato dalla sentenza, la fattispecie criminosa, la pena comminata, il tempo del reato 4 ): 6. di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all art. 17 della Legge 19/03/1990 n ; 7. di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio; 8. di non aver commesso grave negligenza o malafede nell esecuzione delle prestazioni affidate da questa amministrazione e di non aver commesso un errore grave nell'esercizio della propria attività professionale; 9. di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e delle tasse secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito; 10. che nei confronti dell Impresa rappresentata, ai sensi del comma 1-ter, non risulta l iscrizione nel casellario informatico di cui all articolo 7, comma 10 del D.Lgs. 163/2006, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito ai requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l affidamento dei subappalti; 11. di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito l operatore economico;dichiara inoltre i seguenti riferimenti IMPS e INAIL INPS Ufficio Sede Indirizzo Cap città fax Tel mail Matricola azienda Ai sensi del D.P.R. 445/2000, art. 47, comma 2, le dichiarazioni sostitutive di atto notorio possono anche riguardare stati, fatti e qualità personali relativi ad altri soggetti di cui il cittadino abbia diretta conoscenza. Le dichiarazioni relative ai punti b) e c) della presente dichiarazione si intendono pertanto rilasciate ai sensi del predetto art. 47 comma 2: il dichiarante che sottoscrive l'istanza, secondo il disposto del D.P.R. 445/2000, dichiara stati, fatti e qualità da lui conosciuti degli eventuali altri soggetti indicati ai punti b) e c). Se del caso, per i soggetti cessati dalla carica nell anno antecedente la data di iscrizione all albo l'impresa deve dimostrare che vi sia stata completa ed effettiva dissociazione della condotta penalmente sanzionata L esclusione e il divieto in ogni caso non operano quando il reato è stato depenalizzato ovvero quando è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima. Il dichiarante non è tenuto ad indicare le condanne quando il reato è stato depenalizzato ovvero per le quali è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima. L esclusione ha durata di un anno decorrente dall accertamento definitivo della violazione a va comunque disposta se la violazione non è stata rimossa.

4 INAIL UFFICIO/SEDE INDIRIZZO CAP CITTà FAX TEL MAIL NOTE 12. che l Impresa è ottemperante in riferimento agli obblighi di cui all art. 17 della L. 68/99, salvo il disposto del comma 2, in quanto (barrare l opzione che si riferisce alla propria situazione aziendale) non assoggettata agli obblighi in essa indicati, trattandosi di concorrente che occupa non più di 15 dipendenti; non assoggettata agli obblighi in essa indicati, trattandosi di concorrente che occupa da 15 a 35 dipendenti ma che non ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000; assoggettata agli obblighi previsti dalla legge n. 68/1999 ed in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili. 13. che nei confronti dell Impresa non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all art. 9, comma 2, lettera c), del D. LGS. 8/06/2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 36-bis, comma 1, del decreto-legge 4 luglio 2006, n. 223, convertito, con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006, n. 248; 14. che l impresa è iscritta nel registro della C.C.I.A.A. al Repertorio Economico Amministrativo n. o nel registro delle Commissioni Provinciali per l'artigianato al ; 15.. che il numero di Matricola dell impresa presso la sede INPS di è il seguente ; 16. che il codice INAIL + PAT dell Impresa è il seguente n. ; 17. che non è stata applicata la sospensione o la decadenza dell attestazione SOA per aver prodotto falsa documentazione o dichiarazioni mendaci, risultanti dal casellario informatico dell Autorità. 18 di aver preso piena ed integrale conoscenza del regolamento dell Albo dei Fornitori del, compreso l elenco delle categorie merceologiche di cui è costituito e di accettarne tutte le disposizioni; 19 di impegnarsi a comunicare tempestivamente ogni variazione dei dati indicati nella presente domanda d iscrizione e allegata dichiarazione, prendendo atto che l omessa, parziale o tardiva segnalazione darà luogo alla cancellazione dal suddetto elenco; 20 0 l insussistenza di rapporti di controllo e collegamento, ai sensi dell art Cod.Civ. con altre società, nonché l inesistenza di forme di collegamento sostanziale, quali ad esempio, la comunanza con altre imprese concorrenti del legale rappresentante/titolare/amministratore/soci/ procuratore/ con poteri di rappresentanza OVVERO O di avere rapporti di controllo/ collegamento con le seguenti società

5 21 di autorizzare i trattamenti dei dati personali 22. che per la ricezione di ogni eventuale comunicazione inerente i rapporti con l Amministrazione, che sarà inviata anche solo a mezzo PEC (Posta Elettronica Certificata), ovvero, in mancanza di PEC 6, anche solo a mezzo fax, l impresa elegge domicilio in Via, tel., fax, PEC, ente certificatore PEC: ; CAPACITA ECONOMICA FINANZIARIA E TECNICO PROFESSIONALE 1 FATTURATO GLOBALE D IMPRESA ESERCIZI FINANZIARI FATTURATO SOMMA ESERCIZI 2 REFERENZE BANCARIE ( Da allegare in originale alla domanda) Istituto agenzia 3 SERVIZI ANALOGHI ESECUZIONE (CONCLUSA O IN CORSO) NEL TRIENNIO PRECEDENTE ALLA DOMANDA DI CONTRATTI PER CATEGORIA ANALOGA A QUELLA PER CUI SI RICHIEDE L ISCRIZIONE PER UN IMPORTO COMPLESSIVO IVA ESCLUSA ALMENO PARI ALLA CLASSE D IMPORTO (INTESA COME VALORE MASSIMO) DI CISCUNA CATEGORIA PER LA QUALE SI RICHIEDE L ISCRIZIONE ALL ELENCO 4 SERVIZI DI PUNTA 5 RELAZIONE DESCRITTIVA DELLA STRUTTURA ORGANIZZATIVA CON INDICAZIONE DEI RUOLI E DELLE SPECIALIZZAZIONI PROFESSIONALI PRESENTI IN ORGANICO. Il sottoscritto nato a il Nella sua qualità di. Consapevole delle responsabilità penale cui può andare incontro nel caso di affermazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all artr. 76 del DPR 445/2000 DICHIARA ai sensi del DPR 445/2000 Che i fatti, stati e qualità precedentemente riportati corrispondono a verità Data Firma del dichiarante 6 Si ricorda che ai sensi dell art. 16 comma 6 del DL 185/2008 Le imprese costituite in forma societaria sono tenute a indicare il proprio indirizzo di posta elettronica certificata nella domanda di iscrizione al registro delle imprese o analogo indirizzo di posta elettronica basato su tecnologie che certifichino data e ora dell'invio e della ricezione delle comunicazioni e l'integrità del contenuto delle stesse, garantendo l'interoperabilità con analoghi sistemi internazionali.

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