Il sottoscritto nato il a in qualità di dell impresa. con sede in con codice fiscale n. con partita IVA n.

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1 SCHEMA DI ISTANZA IN BOLLO DI AMMISSIONE ALLA GARA E DICHIARAZIONI PREVISTE AL NUMERO 16 - PUNTI 1 E 2- DELLA NOTA INTEGRATIVA DEL BANDO DI GARA DA RENDERE DA OGNI SINGOLO CONCORRENTE PARTECIPANTE [denominazione e indirizzo della stazione appaltante] Oggetto: Procedura ristretta per l affidamento in concessione della realizzazione e gestione in uso esclusivo di un parcheggio in via dell Industria Lotto/i n.. Istanza di ammissione alla gara e connessa dichiarazione sia di certificazione che di atto notorio resa ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000. Il sottoscritto nato il a _ in qualità di dell impresa con sede in con codice fiscale n. con partita IVA n. CHIEDE di partecipare alla procedura ristretta indicata in oggetto come: impresa singola ; capogruppo di una associazione temporanea di imprese o di un consorzio ordinario o di un GEIE; mandante di una associazione temporanea di imprese o di un consorzio ordinario o di un GEIE; A tal fine, ai sensi di legge, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 DPR 445/00 e dalle leggi speciali in materia, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate: DICHIARA: a) che l impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di per la seguente attività codice attività (da indicare obbligatoriamente)

2 numero di iscrizione data di iscrizione durata dell impresa / data termine forma giuridica (Per le imprese con sede in uno stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza) Elenco dei titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari in carica risultanti sia dal certificato della C.C.I.A.A. che dall attestazione SOA (indicare per ciascun nominativo la qualifica, il luogo e la data di nascita nonché la residenza) indicare per ciascun soggetto cessato dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando, la qualifica, il luogo e la data di nascita nonchè la residenza b) che l impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo o nei cui riguardi non sia in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; c) che non sono pendenti nei propri confronti (e nei confronti dei soggetti in carica indicati alla lett. a) procedimenti per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della legge 27 dicembre 1956, n.1423 o di una delle cause ostative previste dall art. 10 della legge 31 maggio 1965 n. 575; (*) d) che: non esistono a proprio carico e nei confronti dei soggetti in carica indicati alla lett. a), sentenze di condanna passate in giudicato o decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, o sentenze passate in giudicato per le quali il giudice ha disposto il beneficio della non menzione o di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; esistono a proprio carico e nei confronti dei soggetti in carica indicati alla lett. a), sentenze di condanna passate in giudicato o decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, o sentenze passate in giudicato per le quali il giudice ha disposto il beneficio della non menzione o di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 c.p.p., per

3 reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; Elencare tali sentenze o decreti : ; (*) (**) e) che nei confronti dei soggetti indicati nella lettera a), cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando, non sono intervenute le condizioni previste dall art. 38 comma 1) lett. c) del D.Lgs 163/2006 e s.m.; (qualora fossero intervenute l impresa concorrente deve dimostrare di avere adottato atti e misure di completa dissociazione della condotta penalmente sanzionata); f) l inesistenza, a carico dell impresa, di violazione del divieto di intestazione fiduciaria posto dall art. 17 L. 55/90; g) l inesistenza, a carico dell impresa, di gravi infrazioni debitamente accertate, attinenti alle norme in materia di sicurezza sui luoghi di lavoro e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio dei lavori pubblici; h) che l impresa non ha commesso grave negligenza o malafede nell esecuzione delle prestazioni affidate da questa stazione appaltante o non ha commesso un errore grave nell esercizio della propria attività professionale accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte di questa stazione appaltante; i) l inesistenza, a carico dell impresa, di violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento di imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o in quella dello Stato in cui sono stabiliti; j) che l impresa non ha reso false dichiarazioni, nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l affidamento dei subappalti risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio dei lavori pubblici; k) che l impresa non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti; è in regola, alla data della presente dichiarazione, con il versamento dei contributi I.N.P.S., I.N.A.I.L. e Cassa Edile di competenza per i lavoratori impiegati e, al fine dell acquisizione del DURC, dichiara quanto segue: INPS: sede di indirizzo tel fax matricola aziendale posizione contributiva individuale titolare/soci impresa artigiana

4 INAIL: sede di indirizzo tel fax codice ditta posizioni assicurative territoriali CASSA EDILE: sede di indirizzo tel fax codice impresa codice Cassa sede operativa dell impresa: C.C.N.L. applicato recapito corrispondenza edilizia altri SETTORI sede legale sede operativa dimensione aziendale da 0 a 5 da 6 a 15 da 16 a 50 da 51 a 100 oltre l) l inesistenza a carico dell impresa di sanzioni interdittive di cui all art. 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell 8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la P.A, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all art. 36-bis, comma 1 del D.L. 223/2006, convertito con modificazioni, con la legge 248/2006 e di cui all art. 5 comma 1 della legge n. 123/2007 ; m) che nei confronti dell impresa non è stata applicata la sospensione o la decadenza dell attestazione SOA per avere prodotto falsa documentazione o dichiarazioni mendaci, risultanti dal casellario informatico; n) applicazione delle disposizioni di cui all art. 17 della Legge n. 68/99 (tenuto conto delle disposizioni di cui alla legge n. 247) compilare la dichiarazione che segue: che l impresa è esente dall applicazione delle norme di cui all art. 17 della legge n. 68/99 norme per il diritto al lavoro dei disabili avendo alle proprie dipendenze non più di 15 dipendenti;

5 che l impresa, pur avendo un numero di dipendenti ricompreso tra 16 e 35, non ha effettuato nuove assunzioni dopo il ; che l impresa e pienamente in regola con le norme di cui alla legge 68/99.( indicare specificatamente l ufficio e la Provincia ove ha sede l impresa da cui risulta l ottemperanza alle norme della citata legge) o) l inesistenza, con altre imprese concorrenti, di forme di controllo ai sensi dell art del codice civile o di situazioni di collegamento e/o di collegamento sostanziale avendo in comune un unico centro decisionale; di trovarsi in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato con le seguenti imprese (denominazione, ragione sociale e sede) ; p) nel caso di consorzi di cui all art. 34, comma 1, lettere b) e c) del D.lgs 163/2006 e successive modificazioni: che il consorzio concorre per i seguenti consorziati (indicare denominazione e sede legale di ciascun consorziato esecutore ) q) (nel caso di associazione o consorzio ordinario o GEIE non ancora costituiti): che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo a con indicazione della parte o percentuale corrispondente alla quota di partecipazione di ciascuna impresa al raggruppamento e che si uniformerà alla disciplina vigente in materia di lavori pubblici con riguardo alle associazioni temporanee o consorzi o GEIE r) di avere correttamente adempiuto, all interno dell azienda agli obblighi per la sicurezza previsti dalla vigente normativa (art. 87, comma 4-bis, del D.Lgs n. 163/2006);

6 s) per tutti i concorrenti: di possedere, ai sensi dell art. 98 del D.P.R. 554/1999, i seguenti requisiti economico-finanziari e tecnico-organizzativi: a) fatturato medio relativo alle attività svolte nel quinquennio non inferiore ad.. così suddiviso negli anni di riferimento: ; b) capitale sociale non inferiore ad..; c) svolgimento nel quinquennio di servizi affini a quello previsto dall intervento per un importo medio non inferiore ad.. = così suddiviso: (indicare: periodo di esecuzione, committente, oggetto e importo o quota parte in caso di servizio eseguito in ATI) d) svolgimento nel quinquennio di almeno un servizio affine a quello previsto dall intervento per un importo medio pari ad almeno. ; (indicare: periodo di esecuzione, committente, oggetto e importo o quota parte in caso di servizio eseguito in ATI) N.B. Il concorrente, in alternativa ai requisiti previsti dalle lettere c) e d) deve incrementare i requisiti previsti dalle lettere a) e b) in misura pari al triplo. t) in caso di concorrente che intenda eseguire, in tutto o in parte, i lavori direttamente o tramite imprese collegate, ai sensi dell art. 149, commi 5 e 6 D.Lgs. 163/2006 s.m.i.: che intende eseguire direttamente e cioè mediante la propria organizzazione di impresa o di altra impresa consorziata o raggruppata, o mediante imprese collegate, ai sensi dell art. 149,commi 5 e 6, D.lgs 163/2006 s.m.i., la seguente quota dei lavori:... e pertanto dichiara: di possedere l attestato di qualificazione in corso di validità rilasciato dalla SOA regolarmente autorizzata (indicare denominazione e sede)

7 per le seguenti categorie e relative classifiche d importo, (indicare anche i rappresentanti legali e i direttori tecnici, se persone diverse) Oppure, che l impresa è in possesso dei requisiti di carattere tecnico-organizzativo di cui all articolo 28 del D.P.R. 34/2000; che le imprese collegate sono le seguenti, con a fianco di ciascuna la qualificazione posseduta: Ditta/Consorzio con sede in. Cap Via. Ditta/Consorzio con sede in. Cap Via. che intende avvalersi, ai sensi dell art. 49 del D.Lgs. 163/2006, della ditta/impresa per il soddisfacimento dei sotto elencati requisiti mancanti: Impresa Ausiliaria che intende affidare a terzi, ai sensi dell art. 146, comma1, lett. b) D.lgs 163/2006, la seguente quota dei lavori: - che il numero di telefono nonché di fax al quale inviare ogni eventuale comunicazione o richiesta, anche si sensi dell art. 48 del D.Lgs. 12 aprile 2006, n. 163, sono i seguenti: ; di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa; Il sottoscritto dichiara infine di essere a conoscenza che ai sensi dell art. 75 DPR 445/00, qualora dal controllo delle dichiarazioni qui rese, emerga la non veridicità delle

8 dichiarazioni stesse, sarà dichiarato decaduto dai benefici eventualmente conseguiti dal provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera. Allega alla presente, ai sensi di quanto previsto dall art. 38 co. 3 DPR 445/00, copia fotostatica del documento di identità, in corso di validità. Data FIRMA N.B. La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore. (*) La dichiarazione relativa al possesso dei requisiti necessari per partecipare alle gare d appalto per l esecuzione dei lavori di cui all art. 38 comma 1, lettere b) e c) del D.Lgs 163/2006 indicati, con apposite integrazioni, alle lettere c) e d) della presente, deve essere resa da tutti i soggetti in carica riportati al medesimo comma 1, lett. b) e c), dello stesso articolo (titolare o direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; il/i socio/i o il/i direttore/i tecnico/i se si tratta di società in nome collettivo o in accomandita semplice; gli amministratori muniti di rappresentanza o il/i direttore/i tecnico/i, se si tratta di altro tipo di società), oppure dallo stesso dichiarante, qualora ne sia in piena e diretta conoscenza (come indicato nello schema). Tutti i soggetti dichiaranti devono allegare, copia fotostatica del documento di identità. N.B. in caso di R.T.P., consorzi ex art C.C. e GEIE, la presente istanza con annesse le dichiarazioni deve essere resa da tutti i soggetti che costituiranno il concorrente. (**) A norma dell art. 38, comma 1, lett. c), del D.Lgs. 163/2006 gli operatori economici hanno l obbligo di dichiarare qualsiasi condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, pertanto le condanne ed i provvedimenti giudiziari definitivi vanno dichiarati tutti, a pena di esclusione, in quanto spetta alla Stazione Appaltante valutare le medesime e la loro incidenza sulla moralità professionale del concorrente.