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1 Allegato 5 SCHEMA DI DOMANDA DI AMMISSIONE in bollo Stazione Appaltante: Comune di Ovindoli Via Dante Alighieri OVINDOLI (AQ) GARA PER L AFFIDAMENTO IN CONCESSIONE DEL SERVIZIO GESTIONE DI BAGNI PUBBLICI E DELLE AREE DI SOSTA CON PARCHEGGI A PAGAMENTO NEL PIAZZALE MAGNOLA C.I.G. n B01 - istanza di ammissione all offerta e connessa dichiarazione - Il sottoscritto. nato il.. a... in qualità di dell impresa... con sede in..... con codice fiscale n... con partita IVA n... CHIEDE di partecipare alla procedura aperta indicata in oggetto come: impresa singola ; ovvero capogruppo di una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto; ovvero mandante una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto; A tal fine ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000 n.445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, DICHIARA: che i componenti gli organi di amministrazione, muniti del potere di rappresentanza (in particolare, per le società in nome collettivo dovranno essere indicati tutti i soci; per le società in accomandita semplice dovranno risultare i soci accomandatari; per le altre società dovranno risultare tutti soggetti muniti di potere di rappresentanza o il socio unico ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci) sono: Nome e cognome Nato a il Ruolo ed i direttori tecnici (indicare i nominativi ed esatte generalità, anche in caso di coincidenza con il titolare della ditta individuale o di altra carica sociale) sono: 1

2 Nome e cognome Nato a il Ruolo ATTENZIONE! per ciascun nominativo che verrà indicato e a cura degli stessi, dovrà essere redatta e sottoscritta, apposita dichiarazione redatta ai sensi del D.P.R. 445/2000 con la quale gli stessi attestino di non trovarsi in alcuna delle situazioni di cui all art. 38, comma 1, lett. b), c) e m-ter) del D.L.vo n. 163/2006 e s.m.i. Tale dichiarazione dovrà essere prodotta utilizzando l apposito modulo allegato 5.1. DICHIARA altresì: a) che l impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di-.. per la seguente attività e che i dati dell iscrizione sono i seguenti (per le ditte con sede in uno stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza): numero di iscrizione data di iscrizione.. durata della ditta/data termine. forma giuridica titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza).. Codice Inps. ufficio competente di ; Codice Inail ufficio competente di ; Il CCNL APPLICATO AL PERSONALE DIPENDENTE (indicare la/le tipologia/e applicata/e) è: Che la dimensione aziendale è (barrare la casella corrispondente) la seguente: da 1 a 5 dipendenti da 6 a 15 dipendenti da 16 a 50 dipendenti da 51 a 100 dipendenti oltre 100 dipendenti b) che l Impresa non si trova, in alcuna delle situazioni che comportano l esclusione dalla partecipazione agli appalti pubblici ai sensi dell art. 38 del Codice (D.Lgs. n.163 del 12 aprile 2006 e s.m.i.) e, specificatamente in alcuna delle condizioni di cui comma 1 lett. a), b), c), d), e), f), g), h), i), l), m), m-bis), m-ter), m-quater) del citato articolo; c) che non vi sono soggetti ( amministratori,direttori tecnici ) cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara per i quali operano le cause di esclusione ed i divieti di partecipazione alle gare di cui all art.38 del D.Lvo 163/2006 ; 2

3 ovvero ( l opzione deve essere chiaramente indicata a pena di esclusione dalla gara ) c bis) che per i seguenti soggetti: Nome e cognome Nato a il Ruolo (ex) cessati dalla carica nell anno precedente la data di pubblicazione del Bando opera il divieto di cui all art.38 comma 1 lett.c) del Decreto Legislativo 163/2006 in quanto hanno ricevuto la seguente/i condanna/edecreto/i., ma che l impresa ha adottato atti o misure di completa ed effettiva dissociazione della condotta penalmente sanzionata e ne fornisce dimostrazione con i seguenti documenti allegati d) Dichiara altresì: -Di avere aver gestito nell ultimo triennio anche in maniera non continuativa, aree di sosta a pagamento per un numero di posti auto non inferiore a 400 unità ed almeno in una località montana con altitudine non inferiore a m s.l.m. e specificatamente. anno Comune e località Quota m s.l.m. N posti auto committente Di avere la proprietà di mezzi sgombraneve che verranno usati per il presente servizio come da art.8 bis del Capitolato Speciale di appalto e specificatamente. n Tipo di mezzo Caratteristiche e n targa - il possesso dei requisiti di ammissione alla gara indicati all articolo 9 del presente Disciplinare; - di non trovarsi in situazioni di collegamento e di controllo determinate ai sensi dell art del Codice Civile con altri soggetti concorrenti né con concorrenti per i quali le relative offerte siano 3

4 imputabili ad unico centro decisionale; - di non partecipare alla presente gara in più di una associazione temporanea o consorzio, né contemporaneamente in forma individuale ed in associazione o consorzio; - che nei propri confronti non è stata irrogata alcuna delle sanzioni o delle misure cautelari di cui al D.lgs. 231/01 che impediscano di contrattare con le Pubbliche Amministrazioni; - che con riferimento alla presente gara non ha in corso intese e/o pratiche restrittive della concorrenza e del mercato vietate ai sensi della vigente normativa, ivi inclusi gli artt. 81 e seguenti del Trattato CE, artt. 2 e seguenti della Legge n.287/90 e che la partecipazione avverrà nel pieno rispetto di tale normativa; - ai sensi dell art. 17 L. n. 68/99, a pena di esclusione dalla gara, di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili e di aver ottemperato alle norme della citata L. 68/99. Diversamente, qualora l impresa sia esentata da tali obblighi, dovrà presentare dichiarazione nella quale dovrà essere specificato il motivo dell esenzione, ovvero (dichiarare la sua esatta posizione in merito); - di essersi recato sui luoghi oggetto della concessione, di aver preso esatta cognizione della natura dell'appalto e di tutte le circostanze generali, particolari e locali, della viabilità e di aver preso visione di tutta la documentazione di gara come da certificato di presa visione rilasciato dal Comune; - di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara, nel disciplinare di gara, negli elaborati progettuali e specificatamente nel capitolato speciale d'appalto,ed in particolare di essere chiaramente edotto di tutte le circostanze che accompagnano l appalto; - di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell'offerta delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli relativi alla raccolta, al trasporto e smaltimento dei rifiuti nonché degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove deve essere eseguito il servizio; - di avere nel complesso preso conoscenza di tutte le circostanze generali, particolari e locali che possono avere influito o influire sulla determinazione dei prezzi, sulle condizioni contrattuali e sull esecuzione del servizio e di aver giudicato i servizi stessi realizzabili, l offerta tecnica ed il prezzo stimato, nel complesso remunerativo e tale da consentire l offerta presentata; - di aver effettuato uno studio approfondito dello stato di consistenza delle aree oggetto di appalto, di ritenerlo adeguato per il prezzo corrispondente all offerta presentata; - di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l'esecuzione del servizio, rinunciando fin d'ora a qualsiasi azione o eccezione in merito; - di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell art. 13 della legge 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa, anche in virtù di quanto espressamente specificato nella documentazione di gara relativa alla presente gara, che qui si intende integralmente trascritto; - di essere a conoscenza che la stazione appaltante si riserva il diritto di procedere d ufficio a verifiche, anche a campione, in ordine alla veridicità delle dichiarazioni; - di essere consapevole che, qualora fosse accertata la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, questa Impresa verrà esclusa dalla procedura ad evidenza pubblica per la quale è rilasciata, o, se risultata aggiudicataria, decadrà dalla aggiudicazione medesima la quale verrà annullata e/o revocata; - di essere a conoscenza che in caso di aggiudicazione dell appalto assumerà gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari di cui alla legge 136/2010 e s.m.i.; - il numero di fax cui va inviata la corrispondenza è.. - che l impresa è in regola con gli adempimenti di regolarità contributiva (DURC); (nel caso di consorzi): - di concorrere per i seguenti consorziati: (indicare denominazione e sede legale di ciascun consorziato); 4

5 (nel caso di associazione o consorzio o GEIE non ancora costituiti): - che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo a...; - che si uniformerà alla disciplina vigente in materia di lavori pubblici con riguardo alle associazioni temporanee o consorzi o GEIE; - di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all articolo 10 della legge 675/96, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Data. Timbro e FIRMA Attenzione: Si rammenta che le dichiarazioni e/o certificazioni di cui ai punti precedenti dovranno essere prodotte da ogni impresa partecipante al raggruppamento costituito o costituendo ovvero al costituendo consorzio. Nel caso di consorzi stabili e di consorzi di cooperative le suddette dichiarazioni devono essere prodotte, a pena di esclusione, anche dalla impresa consorziata che eseguirà il lavoro. Per le imprese concorrenti aventi sede in altro Stato aderente all Unione europea vale l art. 47 del Codice. Ogni pagina del presente modulo dovrà essere corredata di timbro della ditta e firma del titolare/legale rappresentante/procuratore. Nel caso in cui il sottoscrittore sia un Procuratore Speciale, a corredo della domanda deve essere allegata una copia conforme della Procura. Alla presente si allegano pena l esclusione: - copia fotostatica del documento di identità in corso di validità del sottoscrittore; - solo in caso di ATI costituita: copia dell atto costitutivo; - solo in caso di ATI costituende dichiarazione a conformarsi alla disciplina prevista dall art. 37 del D. Lgs 163/2006; - solo in caso di raggruppamento di concorrenti o di consorzi di concorrenti non ancora costituiti si allega dichiarazione sottoscritta da tutte le imprese contenenti l impegno che, in caso di aggiudicazione della gara, le stesse conferiranno mandato collettivo speciale con rappresentanza a una di esse, contenente altresì la percentuale corrispondente alla quota di partecipazione al raggruppamento, ai sensi dell art. 37, comma 13, D.L.vo n. 163/2006 e s.m.i. - certificato di iscrizione alla C.C.I.A.A; - documentazione attestante i requisiti economici (rif. art. 9.4 disciplinare); - cauzione provvisoria; - dichiarazione (come da modello 5.1) di inesistenza cause esclusione art. 38 comma 1 lett. b) e c) D.lgs. 163/06 da compilarsi per tutti i soggetti (titolari, direttore tecnico ecc. indicati negli stessi articoli); - attestato di presa visone rilasciato dal Comune; - disciplinare di gara, sottoscritto in ogni pagina per accettazione - capitolato speciale d appalto, sottoscritto in ogni pagina per accettazione,li In fede 5

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