Chi siete Dove vivete Come vivete In che modo possiamo aiutarvi

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1 PUB-1301-IT Statewide (Rev. 1/05) PAGINA 1 STATO DI NEW YORK GUIDA ALLA COMPILAZIONE DITEMPORARY ASSISTANCE (TA - ASSISTENZA TEMPORANEA) - MEDICAL ASSISTANCE (MA - ASSISTENZA MEDICA) - MEDICARE SAVINGS PROGRAM (MSP - PROGRAMMA DI RISPARMI MEDICARE) - FOOD STAMP (FS - BUONI ALIMENTARI) -SERVIZI (S), compreso Foster Care (FC - Affido) - DOMANDA PER LA CHILD CARE ASSISTANCE (CC - ASSISTENZA PER LA CURA DEI FIGLI) Ogni volta che nella domanda compaiono i termini Temporary Assistance o TA (Assistenza temporanea), essi equivalgono ai termini Family Assistance (Assistenza alla famiglia) e Safety Net Assistance (Assistenza rete di sicurezza). Adottiamo il termine Temporary Assistance (Assistenza temporanea) per entrambi questi programmi di pubblica assistenza. I programmi dei servizi sociali sono stati costituiti per fornire un aiuto temporaneo alle persone in difficoltà. Alcuni programmi presentano ora dei limiti di tempo rispetto alla durata dell'aiuto che potete ottenere. È importante che raggiungiate l'autosufficienza nei tempi più brevi possibili. Il locale Department of Social Services (Dipartimento dei servizi sociali) è pronto a fornirvi il suo supporto per raggiungere l'obiettivo dell'autosufficienza. Per aiutarvi, è indispensabile che noi sappiamo chi siete e cosa vi è necessario. Per questo motivo vi è stato chiesto di compilare la presente Domanda. Gli elementi che vi riguardano e che la presente domanda ci comunicherà sono: Chi siete Dove vivete Come vivete In che modo possiamo aiutarvi Le indicazioni e la domanda sono numerate per Sezione per vostra comodità. Potete scrivere sopra tali numeri, ove sia opportuno. SCRIVERE CHIARAMENTE. NON SCRIVERE NELLE AREE OMBREGGIATE. ACCERTARSI DI AVER COMPLETATO TUTTE LE SEZIONI CHE RIGUARDANO LA PROPRIA PERSONA. SE SI PRESENTA LA DOMANDA IN QUALITÀ DI RAPPRESENTANTE DI QUALCUNO, SCRIVERE STAMPATELLO O A MACCHINA I DATI DI QUEST'ULTIMA PERSONA, NON I PROPRI. IN CASO DI DISABILITÀ CHE IMPEDISCONO LA COMPILAZIONE DELLA DOMANDA E/O SE SI È IN ATTESA DEL COLLOQUIO, AVVERTIRNE LA PERSONA CHE RICEVE LA CHIAMATA. L'AGENZIA SI IMPEGNERÀ IN OGNI MODO PER FORNIRE UNA SISTEMAZIONE RAGIONEVOLE CHE SODDISFI LE NECESSITÀ DEL RICHIEDENTE. RITIRO: SE SI DESIDERA RITIRARE LA PROPRIA DOMANDA, OCCORRE PARLARNE CON LA PERSONA CHE ESAMINA L'AMMISSIBILITÀ. Oltre al modello LDSS-2921: Domanda, accertarsi di aver fornito le copie di: LDSS-4148A: Elementi da sapere sui propri diritti e doveri LDSS-4148B: Elementi da sapere sui programmi dei servizi sociali LDSS-4148C: Elementi da sapere in caso di emergenza

2 PAGINA 2 PUB-1301-IT Statewide (Rev. 1/05) PAGINA 1 DELLA DOMANDA PROGRAMMI: IL RICHIEDENTE DESIDERA RICEVERE COMUNICAZIONI IN: QUAL È LA PRIMA LINGUA DEL RICHIEDENTE: INFORMAZIONI SUL RICHIEDENTE NOME: STATO CIVILE: N. DI TELEFONO: INDIRIZZODELLA RESIDENZA: NOME DI CHI RICEVE PER PROPRIO CONTO: INDIRIZZO POSTALE: AGENZIA CHE AIUTA IL RICHIEDENTE: DA QUANTO TEMPO IL RICHIEDENTE VIVE AL PRESENTE INDIRIZZO: Selezionare () la casella per CIASCUN programma per cui il richiedente o qualsiasi componente del nucleo familiare desidera presentare la domanda. A seguito della riforma del welfare, la domanda per Assistenza temporanea non equivale automaticamente a una domanda per Assistenza medica. Se si desidera presentare la domanda sia per Assistenza temporanea sia per Assistenza medica selezionare () le caselle Assistenza temporanea e Assistenza medica. Se si desidera presentare la domanda per il Programma di risparmi Medicare, selezionare () la casella Programma di risparmi Medicare. Assistenza medica include i programmi Medicaid, Family Health Plus, Child Health Plus A, Medicaid Buy-In for Working People With Disabilities e Family Planning Benefit. Se si desidera presentare la domanda per uno qualsiasi di tali programmi selezionare () la casella Assistenza medica. Se il richiedente ha diritto all'assistenza temporanea ma decide di aver bisogno solo della Assistenza per la cura dei figli, selezionare () Cura dei figli invece di Assistenza temporanea. Se il richiedente cambia idea e decide di aver bisogno dell'assistenza temporanea, può presentare la relativa domanda in qualsiasi momento. Selezionando () la casella Esclusivamente Pagamento emergenza, il richiedente indica di presentare la domanda esclusivamente per un pagamento d'emergenza una tantum e non sarà effettuata una decisione sul diritto ad altri programmi, come Assistenza temporanea, Benefici Buoni alimentari or Assistenza medica. Se si presenta la domanda per Assistenza temporanea e Benefici Buoni alimentari e/o Assistenza medica, di solito al richiedente sarà richiesto un solo colloquio per tutti i programmi. Selezionare () la casella Spagnolo e inglese oppure Solo Inglese. Selezionare () la casella Inglese, Spagnolo oppure Altro e inserire la propria prima lingua. SCRIVERE STAMPATELLO O A MACCHINA il proprio nome legale, comprensivo del nome di battesimo, l'iniziale del secondo e il cognome. SCRIVERE STAMPATELLO O A MACCHINA se il richiedente è ora celibe/nubile, coniugato, vedovo, legalmente separato o divorziato. SCRIVERE STAMPATELLO O A MACCHINA il proprio numero di telefono. Includere il prefisso di area. SCRIVERE STAMPATELLO O A MACCHINA numero civico, via, viale, strada, ecc, in cui si abita ora. N. appartam.: SCRIVERE STAMPATELLO O A MACCHINA il numero del proprio appartamento. Città: SCRIVERE STAMPATELLO O A MACCHINA la città in cui si vive. Contea: SCRIVERE STAMPATELLO O A MACCHINA la contea in cui si vive. Stato: SCRIVERE STAMPATELLO O A MACCHINA lo Stato in cui si vive. Codice postale: SCRIVERE STAMPATELLO O A MACCHINA il codice postale del proprio indirizzo. Se si riceve la propria posta presso qualcun altro, scrivere stampatello o a macchina il nome di tale persona. Se si riceve la posta a un indirizzo diverso dal luogo in cui si vive, scrivere stampatello o a macchina tale indirizzo in questo spazio. Se un'agenzia sta aiutando il richiedente nella presentazione della domanda, scrivere stampatello o a macchina il nome dell'agenzia, la persona dell'agenzia che sta fornendo assistenza e il suo numero di telefono. SCRIVERE STAMPATELLO O A MACCHINA il numero di anni e/o mesi durante i quali il richiedente ha vissuto dove abita attualmente.

3 PUB-1301-IT Statewide (Rev. 1/05) PAGINA PAGINA 1 DELLA DOMANDA INFORMAZIONI SUL RICHIEDENTI (continuazione) ALTRO TELEFONO: Se il richiedente è raggiungibile presso il telefono di qualcun altro, SCRIVERE STAMPATELLO O A MACCHINA il nome e il numero di telefono di tale persona. Se il richiedente sta lavorando, SCRIVERE STAMPATELLO O A MACCHINA il nome e il numero di telefono del datore di lavoro. INDICAZIONI PER RAGGIUNGERE SCRIVERE STAMPATELLO O A MACCHINA le indicazioni su come raggiungere l'abitazione del L'ABITAZIONE: richiedente. Utilizzarepunti di riferimento comunemente conosciuti. INDIRIZZO PRECEDENTE: SCRIVERE STAMPATELLO O A MACCHINA l'indirizzo presso il quale il richiedente viveva prima di trasferirsi all'indirizzo attuale. RICHIEDENTI DEI BENEFICI BUONI ALIMENTARI: QUALI DELLE SEGUENTI SITUAZIONI SI APPLICANO AL RICHIEDENTE? PAGINE 2 E 3 DELLA DOMANDA Il richiedente ha il diritto di consegnare la propria domanda per Benefici Buoni alimentari durante l'orario d'ufficio dello stesso giorno in cui riceve il modulo. La domanda deve essere accettata se riporta almeno il nome, l'indirizzo (se il richiedente ne ha uno) e la firma del richiedente stesso. Per capire se il richiedente può ottenere i Benefici Buoni alimentari, tuttavia, occorre compilare l'intero modulo. Selezionare () OGNI voce che si applica alla propria persona. INFORMAZIONI SUI COMPONENTI DEL NUCLEO FAMILIARE ELENCARE I NOMI DI TUTTE LE PERSONE CHE CONVIVONO CON IL RICHIEDENTE, ANCHE SE NON STANNO PRESENTANDO LA DOMANDA INSIEME AL RICHIEDENTE STESSO. SCRIVERE STAMPATELLO O A MACCHINA innanzitutto il proprio nome completo. Quindi SCRIVERE STAMPATELLO O A MACCHINA i nomi delle altre persone del proprio nucleo familiare: Selezionare () i tipi di assistenza per i quali ciascuna persona sta presentando la domanda: Assistenza temporanea (TA), Benefici Buoni alimentari (FS), Assistenza medica (MA), Programma di risparmi Medicare (MSP), Assistenza per la cura dei figli (CC), Affido (FC) e/o Servizi (S), o Pagamento d'emergenza esclusivamente (EMRG). Chi presenta la domanda per MSP completa tutte le sezioni prescritte per MA. SCRIVERE STAMPATELLO O A MACCHINA la data di nascita e il sesso relativo a ciascuna persona che sta presentando la domanda. Per ciascuna persona che sta presentando la domanda, SCRIVERE STAMPATELLO O A MACCHINA il rapporto che lo lega al dipendente (ad esempio: moglie, figlio, minore in affido, amico, pigionante, convittore ecc.). SCRIVERE STAMPATELLO O A MACCHINA il Numero di sicurezza sociale di ciascuna persona tranne nel caso che tale persona - non stia presentando la domanda per assistenza o servizi di qualsiasi tipo; oppure - sia una donna incinta che sta presentando la domanda esclusivamente per Assistenza medica; oppure - sia un immigrante che sta presentando la domanda esclusivamente per Assistenza medica o prestazioni a seguito di una condizione patologica d'emergenza; oppure - sia un adulto che presenta la domanda esclusivamente per servizi di protezione per gli adulti; oppure - stia presentando la domanda esclusivamente per Assistenza per la cura dei figli. (Non è necessario elencare i numeri di sicurezza sociale se si sta presentando la domanda esclusivamente per Assistenza per la cura dei figli, tranne nel caso in cui si sta presentando la domanda per cura dei figli nell'ambito di un caso dei servizi di prevenzione o invece di ricevere l'assistenza temporanea.) Altri Servizi, ad esempio affido, protezione minori, prevenzione minore e consulenza orientativa, sono finanziati da molteplici fondi di finanziamento, molti dei quali prescrivono che venga fornito il Numero di sicurezza sociale. Anche se per alcuni Servizi non è imposto al richiedente di fornire un Numero di sicurezza sociale, tali Servizi potrebbero non essere disponibili se non viene fornito tale Numero. Pertanto, richiediamo un Numero di sicurezza sociale per tutti coloro che presentano domanda per tali Servizi, al fine di favorire la possibilità che ottengano tutte le prestazioni alle quali potrebbero essere ammessi. Livello di istruzione più elevato completato: Inserire il livello di istruzione più elevato (1-12) completato da ciascun persona che presenta la domanda per assistenza Se ha compiuto 12 anni, inserire 13. Se non ha un'istruzione formale, inserire 0. Se si presenta la domanda esclusivamente per Assistenza medica o esclusivamente per Servizi, non è necessario rispondere alla domanda.

4 PAGINA 4 PUB-1301-IT Statewide (Rev. 1/05) 6 7 PAGINE 2 E 3 DELLA DOMANDA INFORMAZIONI SUI COMPONENTI DEL NUCLEO FAMILIARE (continuazione) Acquisto o preparazione dei pasti: È importante selezionare () SÌ o NO alla domanda Questa persona (compresi i figli minorenni) acquista alimenti o prepara pasti insieme al richiedente? per ogni persona del proprio nucleo familiare. Talvolta, le persone che acquistano alimenti e preparano i pasti separatamente possono ottenere maggiori Benefici Buoni alimentari. Razza/Appartenenza etnica: È necessario compilare questa sezione per ciascuna persona che presenta la domanda per assistenza, compresa Assistenza per la cura dei figli. Inserire Sì o No se la vostra etnia è ispanica o latina, inserire anche la lettera che esprime meglio le vostre origini razziali. Questa informazione è richiesta dal governo federale. Se questa sezione non viene compilata, l'intervistatore dell'agenzia dovrà compilarla in base all'osservazione. Se si sta presentando la domanda esclusivamente per Assistenza medica, è possibile compilare questa sezione se lo si desidera. Se questa sezione non viene compilata, l'intervistatore dell'agenzia potrebbe compilare in base all'osservazione. Se si presenta la domanda per Affido, compilare questa sezione esclusivamente per i minori per cui si desidera ricevere l'assistenza per affido. Se questa sezione non viene compilata, l'intervistatore dell'agenzia potrebbe compilare in base all'osservazione. Se il richiedente sta presentando la domanda per Servizi e non compila questa sezione, è possibile che alcuni servizi non saranno erogabili. Tale possibilità dipende dalla fonte di finanziamento che utilizziamo per tali servizi. PAGINA 2 DELLA DOMANDA INFORMAZIONI SU ALTRI NOMI SCRIVERE STAMPATELLO O A MACCHINA eventuali nomi da nubile, nomi da precedente matrimonio od altri nomi che ogni persona elencata precedentemente ha utilizzato o utilizza ora. PAGINA 4 DELLA DOMANDA INFORMAZIONI SULLO STATO DI CITTADINANZA/IMMIGRAZIONE Compilare questa sezione se il richiedente sta presentando la domanda per Assistenza medica, Assistenza temporanea, Benefici Buoni alimentari, Assistenza per la cura dei figli o Affido. Il richiedente NON deve compilare questa certificazione se sta presentando la domanda per Assistenza medica esclusivamente e è in gravidanza, oppure 8 sta presentando la domanda esclusivamente per la copertura relativa al trattamento di condizioni mediche di emergenza, oppure il richiedente non è un cittadino degli Stati Uniti, un nativo americano o un cittadino nazionale degli Stati Uniti oppure un immigrante con una situazione di immigrazione soddisfacente. L'espressione situazione di immigrazione soddisfacente indica una situazione di immigrazione che non rende la persona inammissibile ai benefici previsti dal programma applicabili. Per chiarimenti sulla propria situazione di immigrazione, consultare LDSS-4148B: Elementi da sapere sui programmi dei servizi sociali o parlare con il proprio operatore. Il richiedente DEVE compilare questa sezione se: sta presentando la domanda esclusivamente per l'assistenza medica, ma non deve includere le persone che non vogliono l'assistenza medica. sta presentando la domanda esclusivamente per Assistenza per la cura dei figli, ma deve compilare le informazioni solo per i minori che riceverebbero l'assistenza per la cura dei figli. sta presentando la domanda esclusivamente per Affido, ma deve compilare le informazioni esclusivamente per i minori che riceverebbero l'affido. sta presentando la domanda per altri Servizi, in determinate circostanze. Se il richiedente sta presentando la domanda per altri Servizi e non fornisce questa informazione, è possibile che alcuni servizi non saranno erogabili. Tale possibilità dipende dalla fonte di finanziamento che utilizziamo per tali Servizi.

5 PUB-1301-IT Statewide (Rev. 1/05) PAGINA 5 PAGINA 4 DELLA DOMANDA CERTIFICAZIONE DELLE INFORMAZIONI SULLO STATO DI CITTADINANZA/IMMIGRAZIONE (continuazione) 9 Se il richiedente sta presentando la domanda per Assistenza medica, Assistenza temporanea, Benefici Buoni alimentari, Assistenza per la cura dei figli o Affido, il richiedente stesso deve compilare e firmare questa certificazione sullo stato di cittadinanza o sulla situazione di immigrazione soddisfacente. L'espressione situazione di immigrazione soddisfacente indica una situazione di immigrazione che non rende la persona inammissibile ai benefici previsti dal programma applicabili. Per chiarimenti sulla propria situazione di immigrazione, consultare LDSS-4148B: Elementi da sapere sui programmi dei servizi sociali o parlare con il proprio operatore. Il richiedente NON deve firmare questa certificazione se sta presentando la domanda per Assistenza medica esclusivamente e è in gravidanza, oppure sta presentando la domanda esclusivamente per la copertura relativa al trattamento di condizioni mediche di emergenza, oppure il richiedente non è un cittadino degli Stati Uniti, un nativo americano o un cittadino nazionale degli Stati Uniti oppure un immigrante con una situazione di immigrazione soddisfacente. Il richiedente DEVE firmare questa certificazione se è un cittadino statunitense, un nativo americano o un cittadino nazionale degli Stati Uniti oppure un immigrante con una situazione di immigrazione soddisfacente e si sta presentando la domanda per: Assistenza temporanea (in cui vi siano minori nel nucleo familiare o una componente del nucleo familiare è incinta); oppure Benefici Buoni alimentari, oppure Assistenza medica (tranne se la richiedente è incinta), oppure Programma di risparmi Medicare; oppure Assistenza per la cura dei figli (la certificazione è necessaria per i minori soltanto); oppure Affido (la certificazione è necessaria per i minori soltanto); oppure Altri servizi, in determinate circostanze; oppure Pagamento d'emergenza esclusivamente. Se il richiedente sta presentando la domanda per altri Servizi e non firma la certificazione, è possibile che alcuni servizi non saranno erogabili. Tale possibilità dipende dalla fonte di finanziamento che utilizziamo per tali Servizi. Devono essere apposte una firma e una data della firma per tutte le persone che presentano la domanda per tali benefici, con le eccezioni sopra riportate. Un componente adulto del nucleo familiare o un rappresentante autorizzato può firmare per tutti i componenti del nucleo familiare che presentano la domanda. Se un componente del nucleo familiare che presenta non ha compiuto 18 anni (oppure ha più di 18 anni ma non è in grado di firmare con il proprio nome a causa di menomazioni mediche o disabilità), un componente del nucleo familiare che abbia compiuto almeno 18 anni può firmare al suo posto. Quando si firma per un'altra persona, occorre firmare con il proprio nome. Ad esempio, se Mary Doe firma per il neonato Johnny Doe, deve firmare con il nome Mary Doe. Un genitore senza situazione di immigrazione soddisfacente può firmare per suo figlio il quale ha una situazione di immigrazione soddisfacente. Ad esempio, una madre che non ha una situazione di immigrazione soddisfacente può comunque firmare la certificazione per i suoi figli che sono cittadini degli Stati Uniti.

6 PAGINA 6 PUB-1301-IT Statewide (Rev. 1/05) PAGINA 4 DELLA DOMANDA CERTIFICAZIONE DELLE INFORMAZIONI SULLO STATO DI CITTADINANZA/IMMIGRAZIONE (continuazione) AVVISO Non si deve firmare questa dichiarazione per se stessi o per altra persona che non sia cittadino, nativo americano o cittadino nazionale degli Stati Uniti o un immigrante con situazione di immigrazione soddisfacente. I non cittadini senza situazione di immigrazione soddisfacente non sono ammissibili ad alcuna prestazione di Assistenza temporanea, Benefici Buoni alimentari o Assistenza medica (tranne l'assistenza medica per una persona incinta o la copertura dell'assistenza medica esclusivamente per il trattamento di una situazione medica d'emergenza). È possibile inoltre che tali persone non siano ammissibili per determinati Servizi. Noi possiamo accertare la situazione di immigrazione di tutti i componenti del nucleo familiare che presentano la domanda per prestazioni di Assistenza temporanea, Assistenza medica, Benefici Buoni alimentari o Servizi, inviando le informazioni fornite dai richiedenti all'united States Citizenship and Immigration Services (USCIS - Servizi per la cittadinanza e l'immigrazione degli Stati Uniti). Le informazioni ricevute dagli USCIS possono incidere sull'ammissibilità del nucleo familiare e sul livello delle prestazioni. PAGINA 5 DELLA DOMANDA INFORMAZIONI SUL GENITORE NON AFFIDATARIO/MANTENIMENTO FIGLI/CONTRIBUTO PER SPESE MEDICHE 10 ESCLUSIVAMENTE PER CHI PRESENTA LA DOMANDA PER ASSISTENZA TEMPORANEA, ASSISTENZA MEDICA, PROGRAMMA DI RISPARMI MEDICARE, ASSISTENZA PER LA CURA DEI FIGLI E SERVIZI: Compilare questa sezione se una qualsiasi delle seguenti condizioni si applica alla propria situazione: 1. La richiedente o una persona del nucleo familiare è incinta e il padre del bambino che deve nascere vive in qualche altro luogo. 2. Il richiedente presenta la domanda per una persona che non ha compiuto 21 anni e il genitore o i genitori di tale persona non fanno parte del nucleo familiare. 3. Se il richiedente non ha compiuto 21 anni e il suo genitore o i suoi genitori non vive con il richiedente stesso. Il richiedente non deve compilare questa sezione se sta presentando la domanda esclusivamente per Assistenza medica ed è una donna incinta, ha partorito negli ultimi due mesi o sta presentando la domanda esclusivamente per figli che non hanno compiuto 21 anni. Se il richiedente intende perseguire in giudizio un genitore non affidatario per il contributo per spese mediche, deve compilare questa sezione. INFORMAZIONI SUL CONIUGE ASSENTE/DEFUNTO 11 ESCLUSIVAMENTE PER CHI PRESENTA LA DOMANDA PER ASSISTENZA TEMPORANEA, ASSISTENZA MEDICA, PROGRAMMA DI RISPARMI MEDICARE, ASSISTENZA PER LA CURA DEI FIGLI E SERVIZI: Se chiunque stia presentando la domanda è coniugato e il marito o la moglie non vive con tale persona, compilare questa sezione nel modo più preciso possibile. Se il richiedente non sa dove viva tale persona in questo momento, SCRIVERE STAMPATELLO O A MACCHINA l'ultimo indirizzo noto. INFORMAZIONI SUL FIGLIO ASSENTE 12 ESCLUSIVAMENTE PER CHI PRESENTA LA DOMANDA PER ASSISTENZA TEMPORANEA, ASSISTENZA MEDICA, PROGRAMMA DI RISPARMI MEDICARE, ASSISTENZA PER LA CURA DEI FIGLI E SERVIZI. Se chi sta presentando la domanda ha un figlio che non ha compiuto 18 anni che vive in qualche altro luogo, indicare il genitore e il figlio. 13 INFORMAZIONI SUL GENITORE ADOLESCENTE Questa sezione deve essere compilata esclusivamente da chi presenta la domanda per Assistenza temporanea. Se nel proprio nucleo familiare vi sono genitori adolescenti che non hanno compiuto 21 anni che stanno presentando la domanda per assistenza, indicarne i nomi. Se il figlio del genitore adolescente vive nel nucleo familiare, indicare il nome del figlio.

7 PUB-1301-IT Statewide (Rev. 1/05) PAGINA 7 PAGINA 6 DELLA DOMANDA INFORMAZIONI SUL REDDITO 14 Selezionare () SÌ o NO per se stessi o per chiunque faccia parte del nucleo familiare. Per ciascuna risposta SÌ, SCRIVERE STAMPATELLO O A MACCHINA l'importo o il valore in dollari ($) e il nome della persona che riceve il reddito. Pagamenti per affido e Benefici Buoni alimentari - Se il richiedente riceve pagamenti per affido in relazione alle cure di un minore o un adulto in affido, ha due possibilità. Il richiedente può scegliere di includere il minore o l'adulto in affido e i pagamenti per affido nel proprio nucleo familiare in relazione ai Benefici Buoni alimentari, oppure può scegliere di non includere il minore o l'adulto in affido e i pagamenti. Occorre chiedere al proprio operatore quale sia la modalità che consente di ottenere la maggiore quantità di Benefici Buoni alimentari. INFORMAZIONI SU PATRIGNO O MATRIGNA / GARANTE DI IMMIGRANTE 15 Selezionare () SÌ o NO per se stessi, il coniuge e tutti coloro che stanno presentando la domanda per assistenza. Per ciascuna risposta SÌ, SCRIVERE STAMPATELLO O A MACCHINA il nome della persona a cui si riferisce la risposta. PAGINA 7 DELLA DOMANDA INFORMAZIONI SULL'OCCUPAZIONE 16 Compilare la presente pagina in relazione a se stessi e per tutti coloro che stanno presentando la domanda per assistenza. Se il richiedente è un lavoratore dipendente, potrebbe comunque avere diritto ad Assistenza temporanea, Assistenza medica o altri programmi di cure sanitarie, Servizi e/o Benefici Buoni alimentari e sussidi per pagare i costi per le cure dei figli. PAGINA 8 DELLA DOMANDA INFORMAZIONI SU ISTRUZIONE/FORMAZIONE 17 Compilare questa pagina in relazione a se stessi e per tutti coloro che stanno presentando la domanda per assistenza, compresi l'assistenza per la cura dei figli e/o l'affido e altri servizi. Accertarsi di aver risposto alla domanda su dove vanno a scuola i propri figli. Se il richiedente presenta la domanda esclusivamente per Assistenza medica, non deve compilare questa pagina. PAGINA 9 DELLA DOMANDA INFORMAZIONI SULLE RISORSE 18 Selezionare () SÌ o NO per ciascuna domanda in relazione a se stessi e tutti coloro che stanno presentando la domanda per assistenza. Per ciascuna risposta SÌ, SCRIVERE STAMPATELLO O A MACCHINA l'importo o il valore in dollari ($) e il nome della persona che possiede la risorsa. Accertarsi di elencare tutte le partecipazioni congiunte. I richiedenti dell'assistenza temporanea e dell'assistenza medica devono rispondere anche a queste domande riguardanti parenti legalmente responsabili, vale a dire le persone a cui la gente impone di sostenere finanziariamente il richiedente, quali il suo coniuge e, per chi non ha compiuto 21 anni, i genitori o il patrigno/la matrigna conviventi.

8 PAGINA 8 PUB-1301-IT Statewide (Rev. 1/05) PAGINA 9 DELLA DOMANDA INFORMAZIONI SULLE RISORSE (continuazione) Non deve compilare questa sezione chi: presenta la domanda esclusivamente per Assistenza medica per minori che non hanno compiuto 19 anni o è una donna incinta; presenta la domanda esclusivamente per Servizi (diversi dall'affido) e/o Assistenza per la cura dei figli; presenta la domanda esclusivamente per Benefici Buoni alimentari, che non deve rispondere alla domanda sull'assicurazione vita. Chi presenta la domanda per Affido deve compilare questa sezione. Per chi ha risorse diverse da quelle sopra indicate: Inserire le voci come case per le vacanze, camper, gatti delle nevi, barche, ecc. È molto importante comunicare immediatamente al proprio operatore se si riceve o si prevede di ricevere una somma forfettaria. Con l'espressione somma forfettaria si intende un pagamento una tantum, ad esempio un pagamento da assicurazione, un'assicurazione o un risarcimento a seguito di un'azione legale o una vincita a una lotteria. Per maggior informazioni sulle somme forfettarie, consultare LDSS-4148A: Elementi da sapere sui propri diritti e doveri. Se il richiedente o il suo coniuge trasferisce o cede beni nei 36 mesi (60 mesi per i trasferimenti a un'amministrazione fiduciaria) anteriormente al primo giorno del mese in cui riceve servizi di una struttura sanitaria assistenziale e ha presentato una domanda per Assistenza medica, il richiedente non può essere ammissibile a ricevere servizi di una struttura o residenza sanitaria assistenziale e servizi in deroga in comunità nell'ambito del programma di Assistenza medica. PAGINA 10 DELLA DOMANDA INFORMAZIONI MEDICHE 19 Selezionare () SÌ o NO per se stessi e tutti coloro che stanno presentando la domanda per assistenza. Per ogni risposta SÌ, SCRIVERE STAMPATELLO O A MACCHINA le informazioni richieste. Accertarsi di elencare ogni assicurazione sanitari od ospedaliera/incidente stipulata dal richiedente o disponibile per qualsiasi persone che presenta la domanda. Assistenza medica potrebbe pagare le fatture mediche per le cure che il richiedente ha ricevuto nei tre mesi precedente alla presentazione della domanda di aiuti. Se le fatture sono già state pagate, potrebbe pagare al richiedente per la relativa cifra, se stabiliremo che in quel periodo il richiedente era ammissibile all'assistenza medica. Possiamo versare somme al richiedente anche se il medico o altro fornitore di servizi non accetta Assistenza medica, me possiamo pagargli solo l'importo che Assistenza medica versa ed esclusivamente se la fattura riguarda servizi coperti da Assistenza medica. SCELTA DEL PIANO SANITARIO Se il richiedente è stato dichiarato ammissibile al Family Health Plus, deve scegliere un piano sanitario, al fine di ricevere cure mediche. Se il richiedente desidera mantenere il medico che ha, deve inserirsi in un piano sanitario a cui tale medico appartiene. Se il richiedente intende scegliere un nuovo medico o centro sanitario, contattare il gestore del piano che si desidera per ricevere assistenza. Dopo l'iscrizione al piano sanitario, il richiedente deve servirsi dei medici e degli ospedali compresi in tale piano. Alcune persone iscritte a Medicaid devono inserirsi in un piano sanitario, mentre per altre non è richiesto. Se il richiedente o i componenti della sua famiglia sono dichiarati ammissibili a Medicaid e il richiedente vive in una contea che prescrive alle persone di inserirsi in un piano sanitario, noi iscriveremo il richiedente nel piano che ha scelto, se il piano partecipa a Medicaid. Se il richiedente vive in una contea che non prescrive l'iscrizione a un piano sanitario, iscriveremo comunque il richiedente nel piano che ha scelto, a meno che non ci dica che non desidera inserirsi in tale piano, selezionando la casella presente in questa sezione. L'intervistatore del colloquio ne parlerà con il richiedente. Dopo il giorno di presentazione della domanda per Assistenza medica, il richiedente deve verificare che il medico o altro fornitore di servizi accetti Assistenza medica prima di avvalersi delle cure mediche.

9 PUB-1301-IT Statewide (Rev. 1/05) PAGINA 9 PAGINA 11 DELLA DOMANDA INFORMAZIONI SULLA SISTEMAZIONE ABITATIVA SCRIVERE STAMPATELLO O A MACCHINA l'importo che il richiedente paga per affitto, mutuo, vitto e alloggio o altra sistemazione abitativa. Se il richiedente paga un mutuo, deve includere le tasse sulla proprietà, l'assicurazione del proprietario di casa (compresa l'assicurazione incendi) e le valutazioni nell'importo spese sistemazione abitativa. Selezionare () SÌ o NO se il richiedente o altra persona del suo nucleo familiare paga per il riscaldamento o altre utenze. Accertarsi di rispondere all'ultima domanda alla fine della sezione. Chi presenta la domanda per Affido deve compilare questa sezione. Non deve compilare questa sezione chi presenta la domanda esclusivamente for Servizi (diversi dall'affido) e/o Assistenza per la cura dei figli. Nel caso di dubbi su come rispondere alle risposte sul tipo di sistemazione abitativo o sull'importo delle proprie spese per la sistemazione abitativa, rivolgersi al proprio operatore. PAGINA 12 DELLA DOMANDA 20 INFORMAZIONI SU ALTRE SPESE 21 Selezionare () SÌ o NO per se stessi e tutti coloro che stanno presentando la domanda per assistenza. Per ciascuna risposta SÌ, SCRIVERE STAMPATELLO O A MACCHINA l'importo in dollari ($). ALTRE INFORMAZIONI 22 Selezionare () SÌ o NO per se stessi e tutti coloro che stanno presentando la domanda per assistenza. Esercito degli Stati Uniti significa: - Esercito U.S.A. - Marina. U.S.A. - Guardia costiera U.S.A. - Marines U.S.A. - Aviazione U.S.A. - Marina mercantile U.S.A. durante la 2^ guerra mondiale ASSISTENZA: Se il richiedente o altra persona del suo nucleo familiare riceve ora o ha ricevuto Assistenza temporanea, Assistenza medica, Benefici Buoni alimentari, Assistenza per la cura dei figli o Servizi, selezionare () le caselle SÌ. SCRIVERE STAMPATELLO O A MACCHINA il nome della persona, il tipo di assistenza, dove è stata ricevuta e l'ultima data in cui è stata ricevuta. SITUAZIONE DI TRASFERIMENTO DELLA PROPRIETÀ: Selezionare con la casella Io ho o la casella Io non ho. La legge dello Stato di New York condanna a una multa o alla reclusione oppure a entrambe le sanzioni le persone accertate come colpevoli di aver ottenuto Assistenza temporanea, Assistenza medica, Benefici Buoni alimentari, Servizi o Assistenza per la cura dei figli nascondendo i fatti o non affermando la verità. PAGINA 13 DELLA DOMANDA NON SCRIVERE IN QUESTA PAGINA A MENO CHE il richiedente desideri ritirare la propria domanda per uno o più programmi tra quelli elencanti nell'angolo in alto a destra della pagina 13 del modulo di domanda. Per ritirare la propria domanda in relazione a un programma, apporre un segno di spunta () nella casella accanto al programma e firmare dove indicato. La domanda sarà ritirata esclusivamente per il programma o i programmi selezionati con il segno di spunta. PAGINA 14 DELLA DOMANDA INFORMATIVA SULLA LEGGE DELLA PRIVACY/RIMBORSO DI SPESE MEDICHE/SUPPORTO/INFORMATIVA SULLA NON DISCRIMINAZIONE: Il 23 richiedente deve leggere attentamente questa sezione o fare in modo che qualcuno gliela legga.

10 PAGINA 10 PUB-1301-IT Statewide (Rev. 1/05) PAGINA 14 DELLA DOMANDA RAPPRESENTANTE AUTORIZZATO PER I BENEFICI BUONI ALIMENTARI: Se il richiedente presenta la domanda per Benefici Buoni alimentari e desidera che qualcuno al di fuori del proprio nucleo familiare riceva i Benefici Buoni alimentari per conto del richiedente o acquisti gli alimenti per il richiedente stesso, quest'ultimo deve SCRIVERE STAMPATELLO O A MACCHINA il nome, l'indirizzo e il numero di telefono del rappresentante autorizzato. SANZIONI/AVVERTENZA SULLE SANZIONI PER BENEFICI BUONI ALIMENTARI (FS) Il richiedente deve leggere attentamente questa sezione o fare in modo che qualcuno gliela legga. La legislazione dello Stato di New York prevede multe o reclusione, oppure entrambe le sanzioni a carico delle persone accertate come colpevoli di aver ottenuto Assistenza temporanea, Assistenza medica, Programma di risparmi Medicare, Benefici Buoni alimentari, Servizi o Assistenza per la cura dei figli nascondendo i fatti o non affermando la verità. PAGINE 15 E 16 DELLA DOMANDA CESSIONI, AUTORIZZAZIONE E CONSENSI: Il richiedente deve leggere attentamente questa sezione o fare in modo che qualcuna gliela legga. In relazione a Lifeline, Assistenza temporanea e/o Buoni alimentari, i richiedenti/beneficiari devono selezionare () la casella se non autorizzano l'ufficio dello Stato di New York dell'assistenza temporanea e disabilità (NYS Office of Temporary and Disability Assistance) a comunicare eventualmente il proprio nome e indirizzo al rispettivo gestore telefonico. Il gestore telefonico potrebbe avvalersi o meno di tali informazioni per iscrivere i beneficiari al proprio servizio LIFELINE a una tariffa telefonica scontata. Lifeline è la tariffa telefonica minima disponibile per servizi telefoni base offerta da gestori telefonici. I richiedenti/beneficiari soltanto di Medicaid devono rivolgersi direttamente al gestore telefonico per ottenere l'iscrizione alla tariffa scontata del Servizio Lifeline. AUTORIZZAZIONE AL RIMBORSO DA SSI: Il richiedente deve leggere attentamente questa sezione o fare in modo che qualcuna gliela legga. Se la presente domanda riguarda l'assistenza temporanea e sia il marito che la moglie conviventi stanno presentando la domanda per Assistenza temporanea, entrambi devono firmare nella sezione Firma in fondo alla pagina. L'Amministrazione della sicurezza sociale potrebbe considerare la data della presentazione della presente autorizzazione firmata al locale dipartimento dei servizi sociali come la data in cui il richiedente inizia l'ammissibilità a SSI del richiedente, se quest'ultimo presenta una domanda per le prestazioni iniziali SSI entro i successivi 60 giorni. 28 FIRME: Il richiedente deve leggere attentamente questa sezione o fare in modo che qualcuna gliela legga. La legge dello Stato di New York condanna a una multa o alla reclusione oppure a entrambe le sanzioni le persone accertate come colpevoli di aver ottenuto Assistenza temporanea, Programma di risparmi Medicare, Assistenza medica, Benefici Buoni alimentari, Servizi o Assistenza per la cura dei figli nascondendo i fatti o non affermando la verità. Firmare con il proprio nome. Apporre la data della domanda. Se entrambi i coniugi conviventi stanno presentando la domanda per Assistenza temporanea, Assistenza medica, Assistenza per la cura dei figli o Servizi, devono firmare tutti e due. Se il richiedente presenta la domanda solo per Benefici Buoni alimentari, occorre una sola firma. Se la persona che ha compilato la domanda, lo ha fatto per qualcun altro, deve firmare con il proprio nome qui e SCRIVERE STAMPATELLO O A MACCHINA la data della firma.

11 PUB-1301-IT Statewide (Rev. 1/05) PAGINA 11 AVVISO: I richiedenti di Assistenza temporanea, Assistenza medica, Programma di risparmi Medicare, Assistenza per la cura dei figli, Servizi e Benefici Buoni alimentari, che non soddisfatti delle azioni assunte riguardo alla loro domanda hanno diritto a richiedere un'udienza imparziale rivolgendosi a: Office of Administrative Hearings, New York State Office of Temporary & Disability Assistance, PO Box 1930, Albany, New York Le informazioni dedotti della domanda saranno inserite e memorizzate nel Welfare Management System (WMS - Sistema di gestione del welfare), un sistema informatico a livello statale. Tale sistema viene utilizzato per migliorare la gestione dei programmi dei servizi sociali e per impedire frodi. L'ultima pagina di questa domanda è costituita da una domanda di registrazione per votare. Se si desidera assistenza per la compilazione del modulo di domanda di registrazione per votare, è possibile chiedere all'esaminatore dell'ammissibilità. La richiesta di registrazione o il rifiuto di essere registrati per votare non avrà effetti sull'importo dell'assistenza che sarà fornita da questa agenzia.