C H I E D E D I C H I A R A

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Gianmaria Antonini
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1 SELEZIONE PUBBLICA, PER TITOLI ED ESAMI, PER LA COPERTURA A TEMPO DETERMINATO (SOSTITUZIONE MATERNITA ) E A TEMPO PIENO DI N. 1 POSTO DI FUNZIONARIO CONTABILE, CATEGORIA GIURIDICA D, POSIZIONE ECONOMICA D1, DA ASSEGNARE ALL AREA PIANFICAZIONE-CONTROLLO E FINANZIARIA. Al Direttore Del Consorzio Intercomunale Vallesina-Misa Viale dell Industria, JESI (AN) Il/ la sottoscritto/a presa piena cognizione del bando per la selezione pubblica, per titoli ed esami, per la copertura a tempo determinato (sostituzione maternità) e a tempo pieno di n. 1 posto di funzionario contabile, categoria giuridica D, posizione economica D1, da assegnare all Area pianficazione-controllo e finanziaria del Consorzio Intercomunale Vallesina - Misa. C H I E D E Di essere ammesso/a a partecipare alla medesima selezione pubblica. A tale fine, sotto la propria responsabilità e consapevole delle conseguenze disposte dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. n. 445/2000 in caso di false dichiarazioni: D I C H I A R A - di essere nato/a a, Prov. ( ), - il codice fiscale di essere residente a, Prov. ( ), CAP, via/piazza, n. ; - telefono ; - di essere in possesso di tutti i requisiti richiesti dal bando, ed in particolare: a. di essere in possesso della cittadinanza italiana, oppure, di essere cittadino/a del seguente Stato membro dell Unione Europea (indicare lo Stato) ; b. di godere dei diritti politici e civili; c. di essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di ; d. di essere psichicamente e fisicamente idoneo alla specifica mansione inerente al posto messo a concorso;

2 e. di non essere stato licenziato/a, destituito/a o dispensato/a dall impiego presso una Pubblica Amministrazione, ovvero di non essere stato dichiarato/a decaduto/a per insufficiente rendimento, per condanna penale o per aver conseguito l impiego mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidità insanabile; f. di non aver riportato condanne penali o di non avere procedimenti penali in corso che, impediscano, ai sensi delle vigenti disposizioni in materia, la costituzione di rapporto di pubblico impiego con la Pubblica Amministrazione (oppure indicare le eventuali condanne o gli eventuali carichi pendenti) ; g. di trovarsi nella seguente posizione nei confronti degli obblighi militari (solo per i candidati di sesso maschile): ; h. di essere in possesso del titolo di studio di seguito indicato, richiesto per l ammissione alla selezione, conseguito con la votazione di nell anno rilasciato da sita in Prov. : diploma di laurea vecchio ordinamento (DL) in e/o altro diploma di laurea vecchio ordinamento (DL) in equipollente al diploma di laurea in Economia e Commercio ai sensi del seguente provvedimento ; oppure laurea specialistica/magistrale (LS - LM) (ex D.M. 509/ ex D.M. 270/2004) in classe n. e/o altro titolo, di seguito indicato, equiparato ai sensi del seguente provvedimento : diploma di laurea vecchio ordinamento (DL) in laurea specialistica/magistrale (LS - LM) (ex D.M. 509/ ex D.M. 270/2004) in classe n. oppure laurea (L) (ex D.M. 509/1999 ex D.M. 270/2004) in classe n.

3 i. di scegliere, ai fini dell accertamento della conoscenza della lingua straniera, la seguente: inglese / francese; (barrare la voce che non interessa) j. di essere in possesso delle conoscenze relative all uso delle apparecchiature e applicazioni informatiche più diffuse; k. di essere in possesso dei seguenti titoli di preferenza previsti dall art. 5 del D.P.R. 09 maggio 1994 n. 487: l. di aver preso visione del bando di selezione e di accettare, senza riserva alcuna, tutte le norme e le condizioni previste dallo stesso, dal vigente Regolamento di ordinamento generale degli uffici e dei servizi e, per quanto applicabile, dal Regolamento speciale per l accesso agli impieghi presso le Pubbliche Amministrazioni (D.P.R. n. 487/94); m. di autorizzare il Consorzio Intercomunale Vallesina - Misa al trattamento dei propri dati personali contenuti nella presente domanda per le finalità indicate nel bando di selezione; n. di non essere portatore di handicap, ovvero, di essere portatore di handicap, di avere un handicap fisico che non pregiudica l idoneità all impiego ma di avere necessità di usufruire dei seguenti ausili o tempi aggiuntivi per lo svolgimento delle prove d esame come da certificazione allegata: ; o. di allegare alla presente domanda: - fotocopia di documento di identità in corso di validità o documento di riconoscimento equipollente ai sensi dell art. 35 del D.P.R n. 445/2000; - ricevuta comprovante il versamento della tassa di selezione pari a euro 10,33; - (eventuale) certificazione in originale o in copia autentica di cui alla precedente lettera n); D I C H I A R A A L T R E S I ai sensi dell articolo 9 del bando di selezione pubblica in oggetto, i seguenti titoli di servizio derivanti sia da rapporto di lavoro subordinato sia da rapporto di lavoro non subordinato in regime di collaborazione coordinata e continuativa instaurati con Enti locali, Unioni dei Comuni e Consorzi di Enti locali:

4 N. Ente (denominazione e tipologia) Indirizzo completo Natura del rapporto Categoria giuridica e posizione economica Settore / Servizio / Area Mansioni / Funzioni esercitate Periodo di svolgimento 1 tempo pieno; tempo parziale 2 3

5 I N D I C A che il recapito presso il quale deve essere inoltrata qualsiasi comunicazione relativa al concorso è il seguente: Via/Piazza, n. ; Comune, (Prov. ); e si impegna a comunicare al Consorzio ogni variazione del recapito sopra indicato, riconoscendo che il Consorzio non assume alcuna responsabilità in caso di irreperibilità del destinatario sottoscritto. SPAZIO RISERVATO ALLA COMPILAZIONE DA PARTE DI CITTADINI STRANIERI APPARTENENTI ALL UNIONE EUROPEA CHE DEVONO ANCHE DICHIARARE: a) di essere cittadino ; b) di godere dei diritti civili e politici nello Stato di appartenenza; c) di essere in possesso di tutti i requisiti (ad eccezione della cittadinanza italiana) richiesti per la partecipazione al concorso; d) di possedere il seguente titolo di studio conseguito con la votazione di nell anno rilasciato da sita in ; riconosciuto equipollente al titolo italiano richiesto per l accesso alla selezione ai sensi del seguente provvedimento ; e) di possedere una adeguata conoscenza della lingua italiana. Data F i r m a

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Il/ la sottoscritt... C H I E D E

Il/ la sottoscritt... C H I E D E Allegato I MODELLO DI DOMANDA DI AMMISSIONE (utilizzabile in fotocopia) SELEZIONE PUBBLICA, PER TITOLI ED ESAMI, PER L ASSUNZIONE A TEMPO DETERMINATO E A TEMPO PIENO, AI SENSI DELL ART. 36, D.LGS. N. 165/2001