DOMANDA DI CONTRIBUTO BANDO PER LA CREAZIONE DI NUOVE IMPRESE A CONDUZIONE O A PREVALENTE PARTECIPAZIONE GIOVANILE - ANNO 2013

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1 Marca da bollo 14,62* * per le domande inviate via PEC l imposta di bollo dovrà essere versata con modello f23 che andrà scansionato ed allegato alla domanda Alla CAMERA DI COMMERCIO I.A.A. di REGGIO EMILIA Servizio Promozione Piazza della Vittoria, REGGIO EMILIA DOMANDA DI CONTRIBUTO BANDO PER LA CREAZIONE DI NUOVE IMPRESE A CONDUZIONE O A PREVALENTE PARTECIPAZIONE GIOVANILE - ANNO 2013 A pena di esclusione la domanda dovrà essere formulata conformemente al presente modulo e trasmessa dal 01/07/2013 al 30/11/2013 tramite: Posta Raccomandata con ricevuta di ritorno Posta elettronica certificata all indirizzo cciaa@re.legalmail.camcom.it Le domande trasmesse prima o dopo tali termini o con modalità differenti da quelle sopra indicate non saranno prese in considerazione. Il sottoscritto nato a il residente in Cap via C.F telefono e. mail IN QUALITÀ DI ASPIRANTE IMPRENDITORE domicilio (se diverso dalla residenza) Via CAP Comune Provincia Stato occupazionale Occupato Inoccupato (in cerca di prima occupazione) Disoccupato (non occupato) 1

2 Attività che intende avviare Settore di attività (Codice ATECO) Natura giuridica dell impresa nascente Impresa individuale Società di persone (specificare tipologia) Società di capitali (specificare tipologia) Società cooperativa Consorzio In caso di società compilare la seguente tabella relativa alle indicazioni dei soci Cognome Nome Data di nascita Provincia di residenza Stato occupazionale attuale CHIEDE di partecipare al bando per la concessione di contributi per la creazione di nuove imprese a conduzione o a prevalente partecipazione giovanile di cui alla delibera della Giunta camerale n. 94 del 31/05/2013 DATI DI SINTESI DELL INIZIATIVA (le informazioni relative al progetto saranno pubblicate sul sito camerale nella sezione Amministrazione Aperta ai sensi dell art. 18 del D.L. 83/2012 convertito nella L. 7 agosto 2012 n. 134) Intervento oggetto dell iniziativa (descrivere il progetto da realizzare con specifico riferimento ai tempi di attuazione) 2

3 Investimenti e dati economico finanziari (indicare le tipologie di spesa che si sosterranno dal giorno successivo alla presentazione della domanda e fino al 31/12/2013- farà fede la data del documento di spesa articolo 6 del bando) Voce di spesa descrizione Imponibile Parcelle notarili e costi relativi alla costituzione Acquisto di beni strumentali, macchinari, attrezzature, arredi, strutture non in muratura e rimovibili necessari all attività Impianti generali per un importo massimo del 30% del totale dell investimento complessivamente ammesso Quote iniziali del contratto di franchising, nel limite del 30% del totale dell investimento complessivamente ammesso; Acquisto e sviluppo di software gestionale, professionale e altre applicazioni aziendali inerenti l attività di impresa Registrazione e sviluppo di marchi e brevetti e relative spese per consulenze specialistiche Spese pluriennali per il piano di comunicazione Ricerche di mercato relative all analisi di settore o ai segmenti di mercato potenziali Consulenza e servizi specialistici nelle aree marketing, logistica, produzione, personale, organizzazione e sistemi informativi, economico-finanziaria, contrattualistica Totale complessivo Il sottoscritto, ai sensi degli artt. 47 e 48 del D.P.R. 445 del 28/12/2000, consapevole delle responsabilità penali a cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci rese nella presente istanza o di esibizione di atti falsi o contenenti dati non rispondenti a verità (vedi art. 76 del DPR 445/2000) ai fini dell ammissione a contributo DICHIARA - di aver preso visione dell informativa sulla Privacy di cui all art. 13 del D.Lgs. 196/2003 in calce al presente modulo; - di essere a conoscenza del regolamento camerale in base al quale richiede l agevolazione; - di autorizzare la Camera di Commercio di Reggio Emilia al trattamento, anche automatizzato, dei dati forniti per le finalità strettamente connesse e funzionali alla procedura di esame e d istruttoria della domanda e di eventuale erogazione del contributo oggetto del bando; - di dare il suo consenso all inserimento delle notizie relative all eventuale contributo percepito nelle banche dati dei contributi pubblici e alla pubblicità sulla rete internet come previsti dall ordinamento giuridico (Es. Albo dei beneficiari di provvidenze di natura economica ai sensi del D.P.R. n

4 del 7 aprile 2000; Amministrazione Aperta di cui all art. 18 del D.L. 83/2012 convertito nella L. 7 agosto 2012 n. 134); - di essere consapevole delle cause di revoca del contributo previste dall articolo 12 del bando; - che il richiedente è in possesso dei requisiti richiesti dal bando (articolo 4); - di essere a conoscenza del fatto che le agevolazioni di cui al presente bando saranno concesse secondo le disposizioni previste dai regimi de minimis (articolo 2); - di non aver ottenuto altre agevolazioni pubbliche aventi ad oggetto gli stessi interventi; - di non aver beneficiato, nell esercizio finanziario in corso e nei due esercizi precedenti, di agevolazioni in Regime de minimis (Reg. CE n. 1998/2006 della Commissione del 15 dicembre 2006 e successive modifiche - pubblicato su G.U.U.E. 28 dicembre 2006, n. L.379; per le aziende agricole Reg CE 1535/2007 della Commissione del 20 dicembre 2007, pubblicato sulla G.U.U.E. serie L337/35 del 21/12/) che, sommate alla presente, superino i limiti del regime de minimis applicato. Al riguardo si elencano qui di seguito gli aiuti in regime de minims di cui si è usufruito nell esercizio finanziario in corso e nei 2 esercizi precedenti: (NOTA: chi non ha usufruito di alcun contributo in regime de minimis barri la tabella) Descrizione dell agevolazione in Regime de minimis (Specificare se Reg.CE 1998/2006 o Reg.CE 1535/2007) Ente concedente Data di concessione Importo in euro Totale SI IMPEGNA A - far pervenire, ai sensi dell art. 8 del bando, entro 15 giorni dalla data di ricevimento della richiesta, tutte le integrazioni e/o informazioni richieste da parte della Camera di Commercio; - mantenere la sede e/o unità operativa realizzata con il sostegno della Camera di Commercio per almeno 5 anni dalla data di erogazione del contributo; - non cessare l attività entro 3 anni dalla data di erogazione del contributo; - fornire tutte le informazioni che la Camera di Commercio riterrà necessarie al fine di valutare l impatto che l iniziativa camerale per lo start up giovanile produce sul territorio. Il sottoscritto prende atto che, come previsto dall art. 13 del bando, la Camera di Commercio di Reggio Emilia si riserva, inoltre, la possibilità di mettere in atto misure di controllo e verifica, anche a campione, per accertare l effettiva attuazione degli interventi per i quali viene erogato il contributo. CONTRIBUTO RICHIESTO Contributo riconoscibile pari al 50% dell importo complessivo delle spese sostenute/da sostenere (al netto di IVA e di altre imposte e tasse) sino ad un massimo di 8.000; (per le imprese femminili) Contributo riconoscibile pari al 60% dell importo complessivo delle spese sostenute/da sostenere (al netto di IVA e di altre imposte e tasse) sino ad un massimo di 8.000; 4

5 Come è venuto a conoscenza del presente bando? (fornire una sola risposta) Camera di Commercio Sito Internet camerale Stampa Televisione Associazioni territoriali di categoria Altro (specificare) Dichiara infine di voler ricevere le comunicazioni camerali all indirizzo mail DATA FIRMA Informativa ai sensi del Decreto Legislativo 196/2003 Ai sensi dell'art. 13 del decreto legislativo n. 196/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali i dati personali raccolti sono trattati dalla Camera di commercio di Reggio Emilia per l'istruttoria relativa alla richiesta stessa e provvedimenti conseguenti, nonché per il monitoraggio dello stato di avanzamento delle pratiche. I dati sono registrati su supporto sia informatico che cartaceo. L'iniziativa è soggetta alle comunicazioni di tali informazioni alle banche dati dei contributi pubblici previste dalle disposizioni di legge e alla pubblicità sulla rete internet ai sensi del D.L 83/2012. Ai sensi dell'art. 7 del Decreto Legislativo, l'interessato ha diritto di avere conferma dell'esistenza di dati che lo riguardano, di conoscere le finalità del trattamento, della logica applicata nel caso di trattamento effettuato con l'ausilio di mezzi elettronici, di conoscere gli estremi identificativi del titolare, del responsabile e dei rappresentanti designati dalla legge; l'interessato ha diritto all'aggiornamento, alla rettificazione o quando vi ha interesse, alla integrazione dei dati, alla loro cancellazione o trasformazione in forma autonoma. Titolare dei dati è la Camera di commercio di Reggio Emilia. Qualsiasi richiesta relativa al trattamento dei dati dovrà essere rivolta al Servizio Promozione. REGGIO EMILIA FIRMA Il presente documento potrà essere redatto: IN MODALITA CARTACEA: - con sottoscrizione autografa non soggetta ad autenticazione, corredata dalla fotocopia di un documento di identità valido del richiedente (art. 38 del D.P.R. 445/2000) ed inviato a mezzo posta con raccomandata A/R al seguente indirizzo: Camera di Commercio di Reggio Emilia Ufficio Promozione Piazza della Vittoria n Reggio Emilia indicando sulla busta la dicitura Domanda di contributo Bando creazione nuove imprese giovanili. IN MODALITA TELEMATICA - inviato da una casella di posta elettronica certificata ed in formato non modificabile (tiff o pdf) sottoscritto mediante firma digitale (il cui certificato sia rilasciato da un certificatore accreditato) oppure sottoscritto nell originale scansito e accompagnato da fotocopia del documento di identità. Per le domande inviate via PEC l imposta di bollo dovrà essere versata con modello F23 che andrà scansionato ed allegato alla domanda. 5