ALCOLIZZAZIONE-PEI. PROGRAMMA DIPARTIMENTALE DI ECOGRAFIA INTERVENTISTICA DIAGNOSTICA E TERAPEUTICA - SERRA Tel Fax

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1 Pag. 1 di 5 SEZIONE 1: PER LA STRUTTURA RICHIEDENTE, DA INVIARE CONTESTUALMENTE ALLA RICHIESTA A: ECOGRAFIA DIAGNOSTICA E TERAPEUTICA - SERRA Tel Fax Codice a barre paziente Timbro Struttura richiedente COGNOME NOME... NATO IL... A... RESIDENZA (CITTÀ, CAP, VIA ) TEL. PAZIENTE... TEL. REPARTO FAX REPARTO. NOTIZIE CLINICHE SEDE LESIONE:. TERAPIA IN CORSO: ANTIGGREGANTI/ANTICOAGULANTI: SI. Sospesi dal EBPM: SI.... Ultima Somministrazione ore IPOGLICEMIZZANTI ORALI:.. SI Sospesi dal ESAMI DI LABORATORIO: HB PLT PT aptt INR GPT GOT F. Alc γ GT Bilirubina Urea Creatinina Amilasi Lipasi Altro MEDICO RICHIEDENTE (timbro e firma) Data richiesta. INDAGINE FISSATA PER IL..ORE NB: la richiesta deve essere compilata in tutte le sue parti. Richieste incomplete non verranno prese in considerazione. ABLAZIONE PERCUTANEA Pag. Pag. 1 di 5 P.D. DI ECOGRAFIA DIAGNOSTICA E TERAPEUTICA -.

2 Pag. 2 di 5 SEZIONE 1: PER LA STRUTTURA RICHIEDENTE PREPARAZIONE E MONITORAGGIO POST PROCEDURA L alcolizzazione è una procedura interventistica utilizzata per curare i tumori epatici. Si effettua mediante l iniezione di alcool a 95 all interno del nodulo epatico, attraverso un ago introdotto per via percutanea sotto guida ecografica. Tale manovra è eseguita in regime di ricovero, ambuatoriale o in Day Hospital. Potranno essere necessarie più sedute in giornate consecutive. IL GIORNO DEL TRATTAMENTO DOVRANNO ESSERE DISPONIBILI - Prelievi ematici di routine: emocromo, PLT, INR, creatinina, sodio, potassio, AST, ALT, bilirubina totale e frazionata, fosfatasi alcalina, Gamma-GT, albumina, alfafetoproteina, gruppo sanguigno (eseguiti non più di 30 giorni prima) NB: eventuali deficit della coagulazione (INR < 1.5) e/o pastrinopenia (PLT > a 50 x 10 3 ) dovranno essere preventivamente corretti. - Consenso informato raccolto da parte del medico che richiede la procedura Il GIORNO DELLA PROCEDURA - Alcolizzazione (sarete contattati per l orario d invio del/la paziente) - Dopo la procedura riposo a letto per 6 ore e dieta leggera ABLAZIONE PERCUTANEA Pag. Pag. 2 di 5 P.D. DI ECOGRAFIA DIAGNOSTICA E TERAPEUTICA -.

3 Pag. 3 di 5 SEZIONE 2: PER IL PAZIENTE INFORMATIVA PER IL PAZIENTE Gentile signore/signora, La preghiamo di leggere attentamente quanto segue prima di decidere se effettuare il trattamento. CHE COS È L ALCOLIZZAZIONE L alcolizzazione consiste nell iniezione di alcool a 95 all interno di una lesione (in genere di un nodulo epatico o di una cisti, epatica o di altri organi), eseguita attraverso un ago introdotto per via percutanea sotto guida ecografica. Tale procedura ha lo scopo di bruciare il nodulo. Tale manovra è eseguita in regime di ricovero o in Day Hospital. È DOLOROSA? Il dolore può comparire durante l iniezione di alcool ed è transitorio. Durante il trattamento Le sarà somministrato un farmaco antidolorifico. La esortiamo a segnalare ogni allergia a farmaci. È una manovra di facile esecuzione, ben tollerata e ripetibile. QUANTO DURA? Il trattamento dura dai 10 ai 20 minuti circa, molto dipende dalla Sua possibilità di collaborare che è fondamentale per la riuscita della manovra. QUALI SONO LE POSSIBILI COMPLICANZE? Come tutte le procedure, anche l alcolizzazione presenta delle complicanze, anche se relativamente rare, che possono riguardare il fegato e altri organi. Le complicanze più importanti sono: - Emorragia - Febbre - Perforazione intestinale - Lesione della colecisti - Peritonite - Versamento pleurico destro - Pneumotorace - Infezioni - Ascessi ABLAZIONE PERCUTANEA Pag. Pag. 3 di 5 P.D. DI ECOGRAFIA DIAGNOSTICA E TERAPEUTICA -.

4 Pag. 4 di 5 E DOPO L ALCOLIZZAZIONE? Lei dovrà rimanere a letto per le sei ore successive e, in assenza di disturbi, successivamente potrà mangiare un pasto leggero. In questo arco di tempo saranno controllati i Suoi parametri vitali e, in caso di dolore, Lei è invitato/a a chiamare l infermiere. È possibile che Le siano proposti ulteriori trattamenti qualora vi siano segni che il tumore/cisti non sia stato completamente distrutto. Le raccomandiamo di non assumere farmaci con potere anticoagulante e antiaggregante nella settimana precedente la manovra terapeutica (aspirina, farmaci anti-infiammatori non steroidei, anticoagulanti, etc.), che possono metterla a del rischio di sanguinamento. In caso di problemi, o se desiderasse ulteriori informazioni, è pregato di rivolgersi al medico che Le ha proposto il trattamento o direttamente al nostro Centro. La Sua eventuale decisione di rifiutare il trattamento proposto non pregiudica in alcun modo i Suoi rapporti con la nostra struttura. CONFIDENZIALITÀ Tutte le informazioni raccolte, ed in particolare i Suoi dati personali e sensibili, sono tutelati dal D.Lgs. 196 del 2003 "Codice in materia di protezione dei dati personali. ABLAZIONE PERCUTANEA Pag. Pag. 4 di 5 P.D. DI ECOGRAFIA DIAGNOSTICA E TERAPEUTICA -.

5 Pag. 5 di 5 QUESTIONARIO ANAMNESTICO La preghiamo di compilare il seguente questionario per il chiarimento di eventuali tendenze al sanguinamento, allergie, intolleranze o particolari condizioni anamnestiche che potrebbero richiedere precauzioni particolari e di consegnarlo al personale, compilato, datato e firmato, il giorno della procedura Soffre spesso di sanguinamento dal naso o di sanguinamento dalle gengive (lavando i denti) o nota spesso ematomi o piccoli sanguinamenti sulla pelle senza ferite evidenti? Ha già avuto un sanguinamento prolungato o severo durante o dopo un trattamento dentario o un intervento chirurgico? Ha già ricevuto trasfusioni di sangue durante o dopo un intervento chirurgico? Vi sono nella Sua famiglia (genitori, fratelli/sorelle, figli, nonni, zii), malattie legate ad una maggior tendenza al sanguinamento? Assume regolarmente anticoagulanti o antiaggreganti per rendere fluido il sangue (es.: Aspirina, Coumadin, Sintrom, Pradaxa, Rivaroxaban, Apixaban, Plavix) oppure ha assunto negli ultimi 7 giorni Aspirina, ecc., oppure medicamenti contro l influenza, antidolorifici o antireumatici? Se sì, quali? Soffre di allergie (a farmaci, lattice, anestetici locali, cerotti etc.)? Se sì, quali? Soffre di difetti alle valvole cardiache, di problemi cardiaci o polmonari? È portatore/portatrice di un pace-maker / defibrillatore, di una protesi metallica o di altri dispositivi impiantabili? Soffre di problemi renali (insufficienza renale), di diabete o di altre patologie croniche? dichiaro di aver letto il materiale informativo e di aver compilato il questionario in maniera completa e veritiera. Data NOME E COGNOME FIRMA ABLAZIONE PERCUTANEA Pag. Pag. 5 di 5 P.D. DI ECOGRAFIA DIAGNOSTICA E TERAPEUTICA -.