Politiche Sanitarie Comparate Lezione 6 Stefano Neri. Corso di Laurea in Servizio Sociale 2009/10 Università degli Studi di Milano Bicocca

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1 Politiche Sanitarie Comparate Lezione 6 Stefano Neri Corso di Laurea in Servizio Sociale 2009/10 Università degli Studi di Milano Bicocca

2 L evoluzione storica del sistema sanitario italiano 1) Dagli anni trenta al 1978: sistema mutualistico (assicurazioni sociali) 2) L. 833/1978 (la riforma sanitaria ): introduzione del Servizio Sanitario Nazionale (SSN) 3) D. lgs. 502/92 e D. lgs. 517/93 (riforma-bis) Regionalizzazione Aziendalizzazione Concorrenza amministrata 4) D. lgs. 229/99 (riforma-ter o riforma Bindi ) Consolidamento della regionalizzazione Cooperazione amministrata

3 La riforma sanitaria (l.833/1978) 1) Istituzione del Servizio Sanitario Nazionale (SSN) Protezione universale e comprensiva dai rischi legati alla salute 2) Decentramento politico delle competenze, condivise tra Stato, Regioni e ComuniI Comuni = gestione delle strutture operative del sistema sanitario attraverso le Usl (mediante la nomina dei membri del Comitato di gestione delle Usl)

4 La riforma sanitaria (l. 833/1978) 3) Creazione delle Unità Sanitarie Locali (Usl), che assorbono le casse mutue gestiscono direttamente tutte le strutture pubbliche di produzione (ospedali, ambulatori, laboratori) pubblici Le Usl sono sia soggetti finanziatori che produttori (per l offerta pubblica, integrazione verticale) (i finanziamenti arrivano dalla Regione che li ottiene dallo Stato) 4) Remunerazione delle strutture produttive = budget o, più spesso, retrospettivo (a piè di lista)

5 Il Servizio Sanitario Nazionale dal 1978 al 1992 (a) 1) Emerge subito il problema di contenere la crescita della spesa = politiche restrittive sulla domanda e dell offerta, che ottengono solo risultati di breve periodo 2) Confusa ripartizione dei poteri e delle responsabilità tra Stato, Regioni e Comuni 3) Estrema politicizzazione del sistema 4) Gestione clientelare e particolaristica delle strutture sanitarie 5) Forte insoddisfazione dei cittadini

6 La crisi del Crisi della finanza pubblica + Tangentopoli e il crollo del sistema politico Costituiscono l elemento scatenante che porta alla riforma sanitaria del , che cerca di rispondere ai problemi emersi nel Ssn negli anni ottanta

7 Le riforme degli anni novanta 1) I decreti legislativi 502/92 e 517/93 introducono Decentramento politico, inteso come regionalizzazione Aziendalizzazione Concorrenza amministrata e nuovi meccanismi di finanziamento (introduzione delle tariffe a prestazione o ad episodio di ricovero associate ai Drg) 2) La riforma del 1999 (d.lgs. 229/99 o riforma Bindi) consolida l aziendalizzazione e promuove la cooperazione amministrata 3) La legge Cost. 3/2001 rafforza la regionalizzazione del sistema Per tutti gli anni novanta, inoltre, vengono perseguite politiche restrittive dell offerta e della domanda per contenere la crescita della spesa, più efficaci che nel passato

8 L aziendalizzazione (a) (d.lgs 502/92 e d.lgs. 517/93) 1) Trasformazione delle Unita Sanitarie Locali (Usl) in Aziende Sanitarie Locali (Asl) 2) Uscita (scorporazione) dalle Asl degli ospedali di rilievo nazionale e di alta specializzazione, riuniti nelle Aziende Ospedaliere (Aosp). Asl e Aosp sono enti strumentali delle Regioni, dotate di personalita giuridica (pubblica) propria N.B.: istituzione delle Aosp non obbligatoria 3) Attribuzione alle Asl e alle Aosp di ampia autonomia organizzativa, contabile, tecnica, gestionale, patrimoniale

9 L aziendalizzazione (b) 4) Al posto degli organi collegiali e politicizzati a capo delle Usl (come il Comitato di Gestione), a capo di ciascuna Asl e Aosp viene posto il Direttore Generale (coadiuvato dal Direttore Sanitario e dal Direttore Amministrativo), nominato dalla Regione Il Direttore Generale è un organo monocratico, responsabile della gestione di fronte alla Regione, dotata di poteri di indirizzo politico e di controllo sui risultati conseguiti

10 La concorrenza amministrata in Italia Acquirenti e produttori D. lgs. 502/92 e 517/93: separazione non obbligatoria tra acquirenti e produttori le Aziende Sanitarie Locali (Asl) possono mantenere al proprio interno le strutture di produzione (presidi ospedalieri, laboratori e ambulatori Asl) Acquirente/committente (soggetto finanziatore)= Asl o Regione stessa Pluralità di produttori = presidi ospedalieri o ambulatori Asl, Aosp), erogatori privati accreditati

11 Fonte: adattamento da Mapelli, 1999

12 La concorrenza amministrata in Italia Le regole d accesso al sistema pubblico Le 3 A 1) Per operare sul mercato privato, tutte le strutture di produzione devono essere in possesso dell autorizzazione al funzionamento (requisiti strutturali, tecnologici, organizzativi). 2) Se vogliono operare per conto del SSN, oltre all autorizzazione le strutture di produzione (pubbliche e private) devono conseguire l accreditamento (requisiti di qualità) 3) Le strutture accreditate, pubbliche e private sottoscrivono contratti di fornitura (accordi di servizio) con le Asl (o direttamente con la Regione)

13 La concorrenza amministrata in Italia Libertà di scelta e finanziamento dei produttori I pazienti possono recarsi presso qualsiasi struttura (pubblica o privata) accreditata (principio della libertà di scelta della struttura di cura) Le Asl (o le Regioni stesse) finanziano i produttori: le proprie strutture di produzione, mediante l attribuzione di budget da rispettare le Aosp e le strutture private accreditate, secondo tariffe nazionali e regionali a prestazione (ambulatori) o a episodio di ricovero (degenze ospedaliere). Queste ultime sono basate sul sistema dei Drg

14 I modelli regionali emergenti in Italia 1. Orientati alla competizione = Lombardia Concorrenza tra produttori pubblici e privati Efficienza e qualità delle prestazioni mediante incentivi di mercato (ampio uso delle tariffe a Drg + libertà di scelta) 2. Orientati alla cooperazione/integrazione = Regioni del Centro-Nord e del Nord-Est Integrazione dei fornitori privati nel sistema di produzione pubblico mediante l uso dello strumento contrattuale (Toscana, Emilia-Romagna) o mediante la programmazione centrale (Veneto, Friuli-V.G.) Efficienza e appropriatezza mediante programmazione negoziata o centralizzata

15 I modelli regionali emergenti 3. Burocratico residuale = Regioni nelle quali prevale una gestione fondata su criteri burocratici tradizionali Modello residuale perché c è una tendenza ad avvicinarsi all uno o all altro modello a seconda delle Regioni e dei periodi Tendenza negli anni più recenti: convergenza (almeno parziale) dei tre modelli su quello della cooperazione/integrazione

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