RIABILITAZIONE PSICHIATRICA DALLA TEORIA ALLE EVIDENZE SCIENTIFICHE L ORTO-TERAPIA IN RIABILITAZIONE PSICHIATRICA ALCUNI DATI LOMBARDI

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2 RIABILITAZIONE PSICHIATRICA DALLA TEORIA ALLE EVIDENZE SCIENTIFICHE L ORTO-TERAPIA IN RIABILITAZIONE PSICHIATRICA ALCUNI DATI LOMBARDI

3 La Riabilitazione psichiatrica. Cosa fa? La Riabilitazione Psichiatrica mira a ridurre la disabilità derivante dalla malattia mentale e l handicap derivante dal contesto sociale in cui vive la persona affetta da grave e persistente disturbo psichico, ristrutturando e/o sviluppando competenze perse o mai apprese, dando alla persona una possibilità di recuperare un ruolo e reintegrarsi effettivamente ed efficacemente nella sua famiglia e nel suo ambiente sociale (Liberman, 2008). aiutare le persone con disabilità psichiatrica ad aumentare la loro capacità di funzionare con successo e di essere soddisfatte nell ambiente di loro scelta (Anthony, Cohen, Farkas 2003)

4 Spettro di programmi che mirano a potenziare le parti «sane» della persona affetta da psicosi, andando a ridurre quelle disfunzionali (World Psychiatric Association, Rössler, 2006) Ogni programma riabilitativo deve essere: Individualizzato Pianificato (Lombardia: P.T.R.) in un progetto definito in base a obiettivi che derivano da una adeguata valutazione delle aree di funzionamento, con una tempistica definita Monitorato nel tempo ed aggiornato in base ai cambiamenti che emergono, al fine di ridurre la naturale tendenza alla regressione (cronicizzazione) insita nella malattia Integrato ai trattamenti classici (Layard R 2006; Kern R.S et al 2009; Wai Tong Chien et al, 2013). e quindi non come «ultima risorsa quando non funziona nulla (Anthony et al 2003) La Riabilitazione psichiatrica. Cosa è?

5 Effectiveness dei trattamenti per la psicosi farmacoterapia Modificata da: Outcome domains in schizophrenia Naber D., Vita A. Eur Neuropharm Interventi di riabilitazione Strategie cognitive e psicoeducazionali per aumentare l aderenza Psicoterapi e

6 Antony, Farkas 2002 Improvvisazione Assistenzialismo Recupero forzato ed obbligatorio del deficit Normalizzazione tout court Attenzione solo al saper fare Raggiungimento di livelli di funzionamento identici a quelli precedenti l esordio o mai raggiunti dal paziente nella sua storia La Riabilitazione psichiatrica. Cosa non è?

7 La psicosi altera le dimensioni fondamentali dell esistenza umana TEMPO SPAZIO RELAZIONE La relazione => operatore Comunicazione Empatia, Gioco.. Dimensione gruppo.. Dimensioni di intervento e strumenti di lavoro Cosa usa?

8 Esistono infine obiettivi trasversali ad ogni progetto riabilitativo, che pur nella specificità e nella caratterizzazzione individuale, devono mirare a: sviluppare una relazione significativa aumentare il senso di identità e l autostima del soggetto restituire una temporalità nella atemporalità della malattia psichica utilizzare le risorse ambientali per favorire nel tempo la graduale separazione dal luogo protetto della struttura riabilitativa per l inserimento nella comunità esterna (Paterniti R. 1996) OBIETTIVI COMUNI DELL AGIRE RIABILITATIVO

9 La relazione con il paziente costituisce l obiettivo ed al tempo stesso lo strumento di lavoro, che relazioni stabili devono accompagnare il paziente lungo l intero percorso terapeutico. Questa è condizione indispensabile ma non sufficiente perché, considerata la molteplicità delle tecniche e delle attività, la presa in carico del paziente non può limitarsi al rapporto individuale ma deve necessariamente articolarsi in un lavoro di gruppo. Un lavoro che non cancella l eterogeneità del sapere e delle competenze ma tende a mettere in legame i diversi elementi al fine di lavorare con il paziente in una dimensione che lo consideri nella sua globalità. In quest ottica l equipe terapeutica diviene l elemento forte che condiziona il clima affettivo e la cultura all interno dei quali si svolge l intero percorso riabilitativo. (Ba G 2003) La Riabilitazione psichiatrica. Cosa usa?

10 EQUIPE MULTI-PROFESSIONALE in cui operano integrandosi Professionisti con formazione diversa nel rispetto delle personali competenze: Medici, Psicologici/psicoterapeuti, Tecnici della Riabilitazione Psichiatrica /Educatori Professionali/ infermieri, altro (professionisti di specifiche tecniche etc.) Anche negli interventi domiciliari il riabilitatore dovrebbe essere inserito «in rete» coordinandosi con le altre figure coinvolte nel processo di cura La Riabilitazione psichiatrica. CHI?

11 LE ATTIVITÀ PRIMO LIVELLO TUTTE QUELLE ATTIVITÀ CHE POTENZIANO IL FARE, LE ABILITÀ BASE E QUOTIDIANE *TERAPIA OCCUPAZIONALE PROGRAMMI CURA DI SÉ E AMBIENTE (CLT) GRUPPO CUCINA GRUPPO GIORNALE GRUPPO CINEFORUM GRUPPO TEMPO LIBERO *ATTIVITÀ RISOCIALIZZAZIONE *GRUPPI DI GINNASTICA, ATTIVITÀ SPORTIVE *LABORATORI (RESTAURO, PC, FOTOGRAFIA ETC) *ORTO-GIARDINAGGIO *SUPPORTO ALLO STUDIO *PROGETTI REINSERIMENTO AL LAVORO *INTERVENTI DOMICILIARI *SUPPORTING HOUSING SECONDO LIVELLO TUTTE LE ATTIVITÀ FINALIZZATE AL RECUPERO DELL ESSERE : FUNZIONAMENTO RELAZIONALE INTRAPSICHICO E INTERPERSONALE TECNICHE ESPRESSIVE ARTETERAPIA MUSICOTERAPIA ATTIVA MUSICOTERAPIA D ASCOLTO PSICOMOTRICITÀ DANZA-MOVIMENTOTERAPIA TEATROTERAPIA INTERVENTI PSICOTERAPICI GRUPPO DISCUSSIONE GRUPPO ASSERTIVITÀ GRUPPO AUTOBIOGRAFICO GRUPPI IPT (ALCUNI MODULI) INTERVENTI FAMIGLIARI Interventi di ristrutturazione cognitiva

12 Strutture Residenziali a diverso livello di intensità e durata di cura (CRA, CRM - CPA, CPM) Strutture Semiresidenziali (Centri Diurni) CPS /CSM Domicilio SPDC Altro PIANO NAZIONALE PER LA SALUTE MENTALE GEN 2013; CONFERENZA STATO REGIONI 17/10/2013 La Riabilitazione psichiatrica. DOVE?

13 NON È DEFINIBILE UN QUANDO INIZIARE.QUANTO PRIMA QUANTO? INTENSITA : È IMPORTANTE CHE IL PROGRAMMA RIFLETTA IL LIVELLO DI DIFFICOLTÀ E DI COINVOLGIMENTO CHE IL PAZIENTE PUÒ REALISTICAMENTE SOSTENERE. TROPPI STIMOLI E TROPPI STRESS POSSONO AVERE ESITI CONTROPRODUCENTI E FAR FALLIRE IL MIGLIOR PROGRAMMA (Dyer 1988) PER QUANTO? E POSSIBILE CHE IL PROCESSO DI RECOVERY RICHIEDA UN DISCRETO LASSO DI TEMPO, CARATTERIZZATO DA FASI DI STASI, CHE IN REALTÀ SONO FASI D CONSOLIDAMENTO, PRIMA DI POTER PASSARE ALLO STADIO DI SUCCESSIVO MIGLIORAMENTO (STRAUSS 1986) La Riabilitazione psichiatrica. Quando, quanto e per quanto?

14 OGNI PROGETTO RIABILITATIVO DOVREBBE PREVEDERE UN TERMINE SE È VERO CHE LA RIABILITAZIONE È UN PROCESSO CHE AIUTA IL PAZIENTE A POTENZIARE LE SUE PARTI SANE AL FINE DI SVILUPPARNE LE CAPACITÀ DI FUNZIONARE CON SUCCESSO E SODDISFAZIONE NELL AMBIENTE DI SUA SCELTA, E FAVORISCE L INTEGRAZIONE DELL INDIVIDUO, ALLORA POTREBBE ESSERE UN PERCORSO CHE NON TERMINA MA CHE SI CONSOLIDA NEL TEMPO

15 LA PIANIFICAZIONE DEL PROGETTO DALLA VALUTAZIONE ALLA VERIFICA E ALLA CONCLUSIONE LA CRONICITÀ SI REALIZZA QUANDO NON CI SONO OBIETTIVI EVOLUTIVI E VIENE A MANCARE LA TENSIONE VERSO IL CAMBIAMENTO QUANDO UN PROGETTO DIVENTA SOLO CORNICE SENZA CONTENUTI

16 LE EVIDENZE SCIENTIFICHE IN RPS Social Skills Training (Liberman RP et al, 1986) Assertive Community Treatment (Stein and Santos 1998) (approccio psichiatria del territorio) Cognitive Behavior Therapy for psychosis (Lyndenmayer 2000) Programmi di Cognitive Remediation (Krabbendam G. & Aleman A, 2003; Vita A, 2013); Interventi Psicoeducazionali (problem solving etc) (Lincoln TM et al 2007), Training per l auto gestione della malattia (Hogarty GE 2002; Gingerich & Mueser K, 2011), Interventi Psicoeducazionali famigliari (Falloon I.R. et al 1984), Approcci al supporto lavorativo, in particolare «Supported employment» (Corrigan PW et al, 2008). (Mueser et al; Ann. Rev. Clin. Psychol. 2013)

17 EVIDENZE UN PO PIÙ TIMIDE In Europa ed in Italia sono molto diffuse altre tecniche di derivazione psicodinamica (Tecniche Espressive) che sebbene fossero note e usate nella clinica da tempo, solo recentemente hanno cominciato a evidenziare dati di significatività rilevanti tanto da venir citate anche nelle linee guida internazionali Sicuramente l efficacia delle ArtiTerapie è confermata quando integrate con altri trattamenti, mentre usate «da sole» hanno una efficacia simlie ad altre attività strutturate di base (studio MATISSE, Crawford MJ et al, 2012), certo è che sembrano ridurre l espressione dei sintomi negativi nella schizofrenia (Guhne u et al, 2012) migliorare la conoscenza di se, le capacità relazionali e lo sviluppo affettivo. (Richardson P et al, 2007; Ren J and Xia J, 2013).

18 ORTOTERAPIA E PSICHIATRIA BENJAMIN RUSH DESCRIVEVA AD INIZIO 19 SECOLO L EFFETTO POSITIVO DI PARTECIPARE AD ATTIVITA DI GIARDINAGGIO PER I SUOI PAZIENTI CON MANIA RUSH «MEDICAL INQUIRIES AND OBSERVATION UPON DISEASE OF MIND, 1812

19 Ortoterapia ed evidenze B.J. General Practice Feb 2012, Studio condotto su pazienti con disturbi psichiatrici maggiori (depressione)

20 Ortoterapia ed evidenze Benefici Cognitivi: stimolazione della memoria (Namazi & Haynes, 1994), miglioramento delle funzioni cognitive (Kaplan & Kaplan, 1989; Cimprich, 1993; Herzog, Black, Fountaine & Knotts, 1997), aumento di capacità attentiva (Hartig, Mang & Evans, 1991; Ulrich et al., 1991; Ulrich & Parsons, 1992; Ulrich, 1999; Taylor et al., 2001). Benefici Psicologici: incrementa lo stato di benessere psicologico (Relf et al., 1992; Ulrich & Parsons, 1992; Galindo & Rodrieguez, 2000; Kaplan, 2001; Jarrott, Kwack & Relf, 2002; Barnicle & Stoelzle Midden 2003; Hartig, 2003), riduce lo stress (Ulrich & Parsons, 1992; Whitehouse et al., 2001; Rodiek, 2002). Benefici Sociali: aumento dell'interazione sociale (Langer & Rodin, 1976; Moore, 1989; Perrins- Margalis, Rugletic, Schepis, Stepanski, & Walsh, 2000), promuove una maggior coesione sociale sia l'aumento delle abilità relazionali, interpersonali e comunicative (Sempik et al., 2003). Benefici Fisici promozione della salute fisica (Ulrich & Parsons, 1992; Kweon, Sullivan & Wiley, 1998; Cooper Marcus & Barnes, 1999; Armstrong, 2000; Rodiek, 2002), diminuisce lo stress (Rodiek, 2002), accorcia i tempi della riabilitazione da stress (Ulrich et al., 1991; Kaplan, 1993). (Benotti et al, Assistenza Anziani 2012)

21 Ortoterapia ed evidenze

22 BENESSERE PSICOLOGICO E FISICO Confortevole Calmante Naturale Frequenza cardiaca + Freq. Resp.

23 ATTIVITÀ RIABILITATIVE E PERCEZIONE SOGGETTIVA DEL BENESSERE

24 Secondo la teoria della selezione psicologica noi selezioniamo e ricerchiamo e riproduciamo esperienze in cui abbiamo percepito una condizione ottimale, una bilanciatura tra sfida e competenze (Esperienza ottimale) e che danno «ben-essere» L esperienza ottimale è determinata da l interazione di variabili cognitive, emozionali e motivazionali A.Delle Fave, F Massimini Eur. Psychologist 2005

25 WELL BEING AND MENTAL HEALTH FLUORISHING Productive activities, Fulfilling relationships, Have a direction in life Satisfaction of own needs Ability to adapt to change LANGUISHING Emptiness, stagnation, life of quiet despair High levels of well being. + - Low levels of well being. Mental health could be described like a syndrome with a set of constellation of symptoms of an individual. Subjective well being is individual s perception and evalutation of their own lives in terms of: emotional functioning (Affective states) psychosocial functioning Headey, Kelley and Wearing 1993 C. L.M Keyes 1998

26 MODELLO DELLA FLUTTUAZIONE DELL ESPERIENZA Canale 1 AROUSAL Massimini, Csikszentmihaly, Carli, 1987; Massimini, Carli 1988 Canale 8 ANSIA challenges > MS skills < MS challenges > MS skills MS challenges > MS skills > MS Canale 2 ESPERIENZA OTTIMALE C H A L L E N G E S Canale 7 PREOCCUPAZIONE SKILLS Canale 6 APATIA challenges MS skills < MS challenges < MS skills < MS MS challenges < MS skills MS Canale 5 NOIA challenges MS skills > MS challenges < MS skills > MS Canale 3 CONTROLLO Canale 4 RILASSAMENTO MS = media soggettiva 26

27 Attività strutturate ed attivazione dei canali E.S.M Canali attivati durante interventi strutturate di gruppo: Energia, Esperienza ottimale, ansia Canali attivitai durante il tempo libero (senza attività) Relax/ debolezza; Noia Apatia, Preoccupazione, Ansia Possibilità di sperimentare Esperienze Ottimali e quindi ricercarle >> mantenere attiva la motivazione ed il coinvolgimento nel processo riabilitativo

28 ATTIVITA ASSOCIATE ALL ESPERIENZA OTTIMALE (equilibrio skills-challenges e selezione psicologica dell esperienza) Il 90% dei soggetti riconosce E.O. e la associa ai seguenti ambiti: CURA e SALUTE: Attività Riabilitative identificate: Gruppo Salute Benessere Gruppo Teatrodanzaterapia Gruppo Canto Gruppo Orto e giardino

29 COME SI INSERISCE L ORTOTERAPIA NEL PROGETTO RIABILITATIVO? LA PSICOSI ALTERA LE DIMENSIONI FONDAMENTALI DELL ESISTENZA UMANA TEMPO SPAZIO RELAZIONE

30 L ORTO-TERAPIA IN RIABILITAZIONE PSICHIATRICA Dimensioni dell intervento a) Tempo: riprendere un ritmo Adattarsi ad un ritmo naturale Alternanza tempi intensi, tempi di attesa b) Spazio: corpo e manualità c) Incontro con l altro da sé riconoscere ed adattarsi alle necessità dell Altro >Natura > Relazione con altri pazienti AREE SPECIFICHE DI INTERVENTO SVILUPPO CAPACITÀ DI PROGETTARE E RAGGIUNGERE UN OBIETTIVO CAPACITÀ DI CURA RESPONSABILE ABILITÀ COGNITIVE LETTURE, APPROFONDIMENTI; PREPARAZIONE DEL TERRENO E PIANIFICAZIONE SEMINA, ALTRI TEMI DI INTERESSE DEL GRUPPO

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32 1. SPAZIO COME: SUPERFICIE CONTENITORE PERCORSO INTERVALLO LIMITE (TRA DENTRO E FUORI) SCENA Attenzione allo spazio rigido, codificato, chiuso e isolato ed isolante, manicomiale in cui la persona non è più un fruitore dotato di soggettività La psichiatria ha sempre organizzato lo spazio della cura della follia, spazio di custodia e emarginazione, ed il rischio di ripercorrere antichi territori, come quello di creare cronicità, è sempre presente

33 DALLO SPAZIO SUBÌTO ALLO SPAZIO ABITATO SPAZIO ABITATO RIDISEGNATO ED ORGANIZZATO PER PRODURRE AFFETTI E RELAZIONI ABITATO DA OGGETTI CHE DANNO SENSO ALLA QUOTIDIANITÀ SPAZIO PIACEVOLE, CURATO, ANCHE ESTETICAMENTE SICURO E PROTETTO DIFENDERE IL SETTING Viganò C., Bielli A., Ba G. il Vaso di Pandora vol X,4, 2002, 37-45

34 REQUISITI PER LA COSTRUZIONE DI UN AMBIENTE RIABILITATIVO - COMUNITARIO DIMENSIONE COMUNITARIA principi gestionali simili all economia domestica in senso lato CLIMA DI VITA orientamento alla promozione sociale e protezione degli ospiti, manutenzione ambientale, partecipazione alla stessa dei residenti FLESSIBILITÀ possibilità di modificare alcuni aspetti strutturali in relazione a specifici bisogni PERMEABILITÀ apertura agli scambi sociali, alla relazione con l esterno

35 2. PROGETTAZIONE PIANIFICARE LO SVILUPPO DI ABILITA /ATTIVITA DA SVOLGERE STABILIRE LE PRIORITA E DEFINIRE OBIETTIVI PARZIALI SCEGLIERE GLI INTERVENTI IDENTIFICARE LE DIFFICOLTA COINVOLGERE ATTIVAMEMTE IL PAZIENTE IN OGNI FASE

36 3. ATTENZIONE COSTANTE ALLA RELAZIONE PERMETTE DI: VALUTARE E CONDIVIDERE GLI SVILUPPI ATTENTA E COSTANTE OSSERVAZIONE DEL PAZIENTE IN OGNI MOMENTO DEL SUO PERCORSO RIABILITATIVO, COME MOMENTO FONDANTE OGNI GESTO ED OGNI PROGETTO SVILUPPARE UNA FUNZIONE RIFLESSIVA SULL AGIRE RIABILITATIVO PER MANTENERE IL CARATTERE EVOLUTIVO DEI PERCORSI RIABILITATIVI

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38 ALL INTERNO DI UN PROGETTO DI TRATTAMENTO TERAPEUTICO RIABILITATIVO INDIVIDUALIZZATO E MONITORATO NEL TEMPO, L USO DELL ORTOTERAPIA, IN UN OTTICA RIABILITATIVA, E NON SOLO OCCUPAZIONALE, PERMETTE DI: RIPRENDERE NATURALMENTE UN CONTATTO CON LO SPAZIO ED IL TEMPO POTENZIARE ALCUNE COMPETENZE CHE POSSONO APRIRE NUOVE SFIDE ACQUISIRE CONSAPEVOLEZZA DELLE PROPRIE CAPACITÀ, POTENZIALITÀ, IDEALI E ASPIRAZIONI RIPRENDERE UN RAPPORTO EQUILIBRATO CON SE STESSI E GLI ALTRI avere un po di gratificazione perché il risultato è tangibile.

39 GRAZIE

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