I. I PRINCIPALI ESAMI DIAGNOSTICI

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1 I. I PRINCIPALI ESAMI DIAGNOSTICI 1. Il ruolo dell infermiere e la rilevazione dei parametri vitali. Il ruolo dell infermiere è centrale nella programmazione e nella pianificazione delle indagini diagnostiche. L infermiere presta assistenza prima e dopo l esecuzione delle procedure. A tal fine deve conoscere le implicazioni anatomiche e fisiologiche degli esami per comprenderne i risultati. Deve insegnare al paziente e ai suoi familiari come prepararsi ad affrontare gli esami, informandoli anche sull assistenza necessaria. In altri termini si deve instaurare tra infermiere e paziente un rapporto di collaborazione anche a garanzia di una corretta informazione. Processo Infermieristico Il processo infermieristico consiste nell applicazione delle conoscenze e della teoria alla pratica infermieristica. Può essere definito anche come un approccio sistematico di problem-solving utilizzato nell assistenza infermieristica individualizzata. Il processo di nursing ha le seguenti caratteristiche: viene utilizzato per erogare assistenza infermieristica individualizzata al cliente, alle famiglie e alle comunità, in tutto l arco della vita, in tutti gli ambienti (ospedale, comunità, domicilio). Si tratta di un processo ordinato, sistematico e interdipendente, centrato sul cliente, di cui utilizza i punti di forza. Per utilizzare il processo di nursing l infermiere deve possedere conoscenze professionali di base e specifiche, continuamente aggiornate, la capacità di esprimersi correttamente in forma scritta e di ascoltare utenti, altri professionisti, familiari e persone significative. Il processo di nursing è costituito da sei fasi: accertamento, diagnosi, pianificazione, attuazione, valutazione e follow up 1. Accertamento: L accertamento è la raccolta di dati per scopi infermieristici, su individuo, famiglia, o comunità, per identificare problemi di salute reali o potenziali. L accertamento infermieristico riguarda specificatamente lo stato di benessere del cliente, le condizioni fisiche e le abilità funzionali. Gli infermieri usano diverse abilità cliniche per l accertamento: osservazione, intervista, esame fisico e intuizione. 2. Diagnosi: La diagnosi infermieristica costituisce la base sulla quale scegliere gli interventi infermieristici volti a raggiungere dei risultati di cui l infermiere è responsabile. È un affermazione che descrive uno specifico tipo di problema o di risposta identificato dall infermiere. Esprime, quindi, 519

2 PARTE TERZA - ESAMI DIAGNOSTICI E PROCEDURE il giudizio professionale sulle condizioni del paziente, sulle sue risposte ai trattamenti ricevuti e sulle necessità di assistenza infermieristica. 3. Pianificazione: L obiettivo principale della pianificazione è l uso migliore delle risorse disponibili al fine di aiutare la persona a raggiungere i risultati attesi. 4. Attuazione: in cui l infermiere mette in atto le abilità necessarie per far fronte alle diagnosi infermieristiche del paziente e per risolvere i bisogni di salute del paziente. Durante l attuazione, l infermiere può riproporre una nuova valutazione, revisionare e modificare il piano d assistenza, cercare aiuto, stabilendo, se necessario, l intervento di altri membri dell equipe. 5. Valutazione: in cui viene accertata l efficacia del piano di assistenza 6. Follow up: che indica una serie di controlli a cui viene sottoposta la persona assistita, in seguito alla terapia. Questo ci permette di assicurare quella che è la continuità delle cure. L attore principale del processo infermieristico è, ovviamente, l infermiere. Tuttavia, troviamo anche gli OSS e i consulenti. La responsabilità, tuttavia, resta sempre dell infermiere, che è prescrittore e collaboratore. Ecco, dunque, che l infermiere assume la piena autonomia decisionale su tutte le fasi del processo infermieristico. Gli OSS hanno sola autonomia operativa: quindi, si inseriscono in tutte le fasi del processo, ma con un ruolo minore, di collaboratore. Tuttavia, nella fase di attuazione, è possibile lasciare da soli gli OSS, poiché questi si dovranno limitare ad applicare compiti che l infermiere ha assegnato loro. Infine, vi sono tutti quei professionisti chiamati in consulenza che li troveremo in tutte le fasi, tranne nella fase in cui si formulano le diagnosi infermieristica (che è di nostra competenza) e nella fase di valutazione. I Parametri Vitali I parametri vitali tradizionali sono la temperatura corporea, la frequenza del polso, la frequenza del respiro e la pressione sanguigna. Molte strutture hanno aggiunto il dolore come quinto parametro vitale. Tali parametri sono degli indicatori indispensabili e vengono comunemente usati dagli infermieri per valutare lo stato di salute del paziente e per monitorare le funzioni corporee. La misurazione dei parametri vitali di un paziente non deve essere una procedura automatica e di routine, ma deve essere un accertamento scientifico. La valutazione dei parametri raccolti deve essere compiuta in riferimento allo stato di salute precedente ed attuale del paziente confrontandoli con gli standard normali. È una responsabilità dell infermiere valutare quando e ogni quanto tempo rilevare i parametri vitali di un paziente in base alle sue condizioni di salute generali. 520

3 Alcune strutture sanitarie hanno delle procedure precise su quando rilevare i parametri vitali. In linea generale i parametri vitali vanno rilevati: - Durante la fase di accettazione del paziente, per ottenere i valori di base - In caso di modificazioni dello stato di salute o sintomi riferiti, come dolore toracico, vampate di calore; - Prima e dopo l intervento chirurgico o durante una procedura diagnostica invasiva; - Prima e dopo la somministrazione di farmaci che interferiscono con il sistema respiratorio o cardiovascolare (es. prima di somministrare un farmaco a base digitale); - Prima e dopo alcuni interventi infermieristici che possono far variare i parametri vitali (es. mobilizzazione di un paziente precedentemente allettato). La temperatura corporea rappresenta l equilibrio tra il calore prodotto ed il calore perso dal corpo. Ci sono due tipi di temperatura corporea: temperatura interna e temperatura cutanea. La temperatura interna è la temperatura dei tessuti profondi del corpo (es. cavità addominale). La temperatura superficiale o cutanea rappresenta la temperatura della cute, del tessuto sottocutaneo e del tessuto adiposo. Esistono due alterazioni principali della temperatura corporea: la piressia e l ipotermia. La piressia è una temperatura corporea superiore a quella abituale ed è chiamata più comunemente febbre. Le manifestazioni cliniche della piressia sono: - Aumento della frequenza cardiaca (tachicardia); - Aumento della frequenza e della profondità del respiro; - Brividi; - Cute pallida e fredda; - Sensazione di freddo; - Occhi vitrei; - Vampate e sudorazione. L ipotermia è una condizione nella quale la temperatura corporea interna scende al di sotto dei limiti normali. Le manifestazioni cliniche sono: - Brividi severi; - Sensazione di freddo e gelo; - Cute pallida, fredda e cerulea; - Ipotensione; - Diminuzione della diuresi; - Disorientamento; - Sonnolenza che evolve verso il coma. 521

4 PARTE TERZA - ESAMI DIAGNOSTICI E PROCEDURE La febbre può essere: - Febbre continua: in cui l aumento della temperatura corporea è persistente con variazioni giornaliere inferiori a 1 C - Febbre remittente: in cui la temperatura corporea si abbassa ed alza significativamente due o più volte ogni giorno di oltre 1 C senza però mai ritornare a valori normali: tale andamento si manifesta prevalentemente nelle malattie febbrili (malattie virali, svariate infezioni batteriche e di origine non infettiva). - Febbre intermittente: durante il giorno, la febbre cade sino a valori normali per poi risalire. La febbre intermittente, specialmente se con escursioni molto ampie della temperatura, è anche detta febbre settica perché comune nelle infezioni da piogeni sia localizzate (ascessi) che sistemiche. Febbre intermittente è anche caratteristica delle malattie neoplastiche maligne. La Malaria, in cui l alternanza di febbre e apiressia è in funzione del ciclo biologico del parassita (terzana: gli episodi febbrili si manifestano il primo ed il terzo giorno, quartana: accessi febbrili il primo ed il quarto giorno. - Febbre ricorrente: in cui episodi febbrili sono intervallati da periodi di temperatura normale. La durata del ciclo piressia/apiressia è variabile e caratteristico della malattia che sottende la febbre I punti di rilevazione della temperatura corporea sono numerosi. Le più comuni sono: - La bocca; - Il retto; - L ascella; - La membrana timpanica; - L arteria temporale. Preliminarmente occorre assicurarsi che il paziente abbia compreso il trattamento terapeutico e che il consenso informato necessario sia stato firmato. Devono essere osservate le procedure di assistenza dettate dalle linee guida generali. I protocolli sono utilizzati per facilitare l assistenza. Nel caso di esposizione a liquidi corporei sono adottate precauzioni standard mentre durante le procedure invasive devono essere utilizzate misure barriera come camici, guanti e occhiali. Polso arterioso: Il termine polso è utilizzato per descrivere la frequenza, il ritmo e la forza del battito cardiaco rilevabile in zone centrali o periferiche; esso è l'espressione di un'onda sanguigna, sfigmica, creata dalla contrazione del ventricolo sinistro del cuore. Generalmente tale onda rappresenta il volume di eiezione espulso ad ogni contrazione cardiaca ed è funzione della capacità di adattamento o compliance delle arterie. 522

5 Le caratteristiche che devono essere rilevate quando si valuta il polso arterioso sono tre: frequenza, ritmo e qualità - La frequenza cardiaca (FC) è data dal numero di battiti o onde sfigmiche al minuto. Il valore considerato normale nell adulto sano a riposo è compreso tra 60 e 85 battiti cardiaci al minuto. In questo, va tenuto in considerazione come i valori normali varino con l età, l allenamento allo sforzo fisico, la postura, le emozioni, i pasti, l assunzione di stimolanti e nella gravidanza. Quando il numero dei battiti è al di sotto di 60 si parla di bradicardia, mentre quando il numero dei battiti superiore a 100 si parla di tachicardia. - Il ritmo è l intervallo che si realizza tra due pulsazioni che hanno uguale forza, ampiezza e durata; viene difatti definito come la cadenza dei battiti. Se i battiti avvengono ad intervalli regolari il ritmo è regolare, mentre se avvengono ad intervalli irregolari si parla di aritmia. In riferimento a ciò va considerato come normalità, soprattutto nell infanzia e nei giovani, il fatto che la sequenza delle pulsazioni cambi, ovvero che la frequenza sia maggiore durante l inspirazione e minore nell espirazione (aritmia respiratoria o sinusale). Un assoluta irregolarità del ritmo, invece, è generalmente espressione di fibrillazione atriale. - Nel momento in cui si dovesse rilevare un polso aritmico va tenuta in considerazione l utilizzo del metodo auscultatorio per valutare la frequenza del polso apicale - Per qualità del polso solitamente ci si riferisce alla forza della pulsazione, ovvero alla pressione della pulsazione percepita dal dito del rilevatore. La qualità normale del polso è descritta come polso pieno e facilmente palpabile (o forte) e riflette la forza di contrazione del cuore, il volume di eiezione, l elasticità delle arterie e la massa di sangue circolante. Al contrario, viene definito come debole se percepito come piccolo e filiforme. - In rapporto alla quantità di sangue che il cuore eietta nelle arterie ad ogni sistole, si può parlare di polso ampio (dovuto, ad esempio, ad attività fisica e emozioni, oppure in caso di febbre o ipertrofia ventricolare), polso piccolo (emorragie, anemie) o polso filiforme (collasso cardiocircolatorio, shock). I fattori che possono influenzare il polso sono: - Età - Sesso: nei maschi dopo i 20 anni la FC è più bassa - Attività fisica - Sonno - Ambiente - Sostanze stimolanti 523