MANIFESTAZIONE DI INTERESSE ALL INDAGINE DI MERCATO PER L AFFIDAMENTO DEI LAVORI IN OGGETTO

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1 AR057_Manifestazione_Interesse Al CONSORZIO DI BONIFICA ACQUE RISORGIVE Via Rovereto, Venezia PEC Oggetto: LAVORI DI REALIZZAZIONE DI UN IMPIANTO DI SOLLEVAMENTO MECCANICO (AR057) MANIFESTAZIONE DI INTERESSE ALL INDAGINE DI MERCATO PER L AFFIDAMENTO DEI LAVORI IN OGGETTO N.B. Compilare il file, stampare, firmare quindi scansionare ed inviare mezzo PEC congiuntamente agli allegati indicati in calce Il/la sottoscritto/a nato/a a Prov ( ) il domiciliato per la carica ove appresso, in qualità di dell impresa con sede legale (località provincia - c.a.p. indirizzo codice fiscale tel. Partita Iva fax PEC iscritta nel Registro delle Imprese di n. iscrizione CHIEDE in nome e per conto dell impresa sopraindicata, che la stessa venga invitata a partecipare alla procedura negoziata per l esecuzione dei lavori in oggetto. A tal fine dichiara ed attesta sotto la propria responsabilità, ai sensi e per gli effetti degli articoli 46 e 47 del DPR 445/2000 e pienamente consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR in parola, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, la volontà di partecipare (selezionare una modalità di partecipazione del concorrente) come impresa singola in associazione o consorzio ordinario con le seguenti imprese (indicare denominazione e sede legale) Impresa capogruppo (ragione sociale) Impresa/e mandanti

2 come consorzio di cui all articolo 45, comma 2, lett b) e c), del D.Lgs. 50/2016 (Codice) Denominazione Consorzio Codice Fiscale A TAL FINE DICHIARA ai sensi e per gli effetti del DPR 445/ che l Operatore Economico rappresentato possiede i requisiti di qualificazione necessari all esecuzione dei lavori pubblici per le categorie ed importi riportati nell avviso di manifestazione di interesse; 2. che i nominativi dei legali rappresentanti, titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di poteri di rappresentanza e soci accomandatari sono: 3. che nell ultimo anno anteriore alla pubblicazione dell avviso bando di gara per l affidamento dei lavori in oggetto sono cessati dalla carica i Signori:

3 4. che nei propri confronti e nei confronti dell operatore economico di cui sopra, nonché nei confronti degli altri soggetti muniti di poteri di rappresentanza ovvero dei soggetti cessati dalla carica di legale rappresentante, non sussiste alcuna causa di esclusione di cui all art. 80 D. Lgs. 50/2016; 5 di essere in possesso di attestazione di qualificazione rilasciata da Società di Organismo di Attestazione (SOA) regolarmente autorizzata, in corso di validità, per la categorie OG 6 per la seguente classifica di cui si allega copia fotostatica conforme all originale; 6. di aver eseguito direttamente, nel quinquennio antecedente la pubblicazione dell avviso pubblico o nel periodo di attività aziendale, se inferiore al quinquennio, i seguenti lavori rientranti nel CPV Impianti associati a reti di distribuzione idrica :

4 (stampare e compilare tante copie della presente pagina quante necessarie)

5 7. di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all articolo 13 del D.Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa; 8. di autorizzare l amministrazione alle comunicazioni ai sensi dell art. 52 del D.Lgs. 50/2016 per tramite dell indirizzo PEC sopra indicato; data Luogo Firma del dichiarante Si allega copia fotostatica del documento di identità del firmatario in corso di validità (ex art. 38, c.3, D.P.R. n.445/2000)