Stefania Cerino La riabilitazione equestre con pazienti psicotici

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3 Stefania Cerino La riabilitazione equestre con pazienti psicotici Prefazione di Amato Amati Con il contributo di Francesca Cirulli Daniele Gagliardi

4 Copyright MMXIV ARACNE editrice S.r.l. via Raffaele Garofalo, 133/A B Roma (06) ISBN I diritti di traduzione, di memorizzazione elettronica, di riproduzione e di adattamento anche parziale, con qualsiasi mezzo, sono riservati per tutti i Paesi. Non sono assolutamente consentite le fotocopie senza il permesso scritto dell Editore. I edizione: maggio 2014

5 Ad Andrea, Eros, Simona e Marco Andrea

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7 Indice 9 Presentazione 13 Introduzione 15 Ringraziamenti 17 Capitolo I Breve storia della riabilitazione equestre 1.1. Introduzione, Epoca Greco Romana, Dal Medio Evo all Illuminismo, Dall Ottocento ai nostri giorni, Le esperienze italiane, Capitolo II Stato psicotico della mente, contatto e relazione interpersonale Amato Amati 2.1. Stato psicotico della mente, Contatto e relazione con il soggetto psicotico, Considerazioni conclusive, Capitolo III Interazione uomo animale e salute mentale Nadia Francia, Marta Borgi, Alessandra Berry, Francesca Cirulli 3.1. La relazione uomo animale e benessere umano: evidenze scientifiche, L interazione uomo animale: un nuovo approccio con valenza terapeutica, IAA ed esperienze di lavoro: gli interventi assistiti con il cane in ambito geriatrico e pediatrico, Linee Guida Nazionali per una buona pratica degli IAA, 55. 7

8 8 Indice 61 Capitolo IV Riabilitazione psichiatrica e riabilitazione equestre 4.1. Riabilitazione Psichiatrica e Schizofrenia, Psicosi e Riabilitazione Psichiatrica, Gli Interventi Assistiti con gli Animali come Riabilitazione Psichiatrica Non convenzionale, Capitolo V Relazione empatica, pazienti psicotici e riabilitazione equestre 5.1. Domesticazione e relazione uomo animale, Riabilitazione Equestre, Relazione empatica uomo cavallo, Capitolo VI Il cavallo nella relazione terapeutica 6.1. Esiste un cavallo da Riabilitazione Equestre?, Etogramma e comportamento, Psicologia del cavallo, Capitolo VII È il momento giusto per parlare di psichiatria veterinaria anche in ippiatrica o si devono aspettare tempi più maturi? Daniele Gagliardi 99 Capitolo VIII Riabilitazione equestre con pazienti psicotici: esperienze e metodologie 8.1. Problemi metodologici nella Riabilitazione Equestre con pazienti psicotici, Proposte Metodologiche, Il grooming nella metodologia di Riabilitazione Equestre, Il lavoro a cavallo, Capitolo IX Ricerca ed evidenze scientifiche 9.1. Progetti di ricerca sulla Riabilitazione Equestre con pazienti psicotici, Caratteristiche e valutazioni dei progetti di ricerca, Conclusioni

9 Presentazione Ho aderito con piacere alla richiesta di Stefania Cerino di presentare questo volume, nel quale la riabilitazione equestre in psichiatria è affrontata e valutata sotto molteplici prospettive, accomunate dal desiderio di farne conoscere le potenzialità. Sono lieto di poter testimoniare il mio apprezzamento a tutti i Coautori per i qualificati contributi ed in particolare a Stefania, che ho visto muovere con entusiasmo i suoi primi passi in psichiatria ed ho ritrovato, con solida esperienza clinica, convinta assertrice della riabilitazione mediata da essere vivente ed impegnata, con capacità e determinazione, a superare ostacoli non indifferenti per far riconoscere la validità dell iniziativa e stimolare l aggregazione di una rete collaborativa. Merita di essere ricordato che, partendo da esperienze pioneristiche, iniziate con entusiasmo e speranza, il gruppo è riuscito a trasformare la passione e le osservazioni empiriche in un valido programma di ricerca. La collaborazione con l Istituto Superiore di Sanità, in particolare con il gruppo del Dipartimento di Biologia Cellulare e Neuroscienze, coordinato da Francesca Cirulli e composto da Alessandra Berry, Marta Borgi e Nadia Francia, ha avuto un ruolo determinante nello sviluppo del protocollo di ricerca rispondente a criteri scientifici accreditati e nell analisi statistica dei risultati, validati e pubblicati attraverso gli studi pilota di valutazione della metodica. È la storia esemplare di come da generici risultati incoraggianti di un confronto empirico prima dopo si sia giunti a strutturare un percorso codificato e riproducibile. Sono state così documentate la capacità della metodica riabilitativa di introdurre cambiamenti positivi attraverso il monitoraggio di alcune variabili clinico comportamentali che abitualmente sono assunte come indicatori negli studi di efficacia. L attenzione e la sensibilità verso il paziente psichiatrico sono presenti in tutti i contributi così come la passione equestre, in cui affonda le radici il desiderio di sostenere e diffondere la procedura. L impegno che ciascuno vi ha profuso ha dato corpo al genuino stupore iniziale rispetto alle possibilità di recupero 9

10 10 Presentazione che la tecnica può riattivare nell intervento riabilitativo precoce. Il cuore del volume raccoglie evidenze documentate sull efficacia della riabilitazione equestre in psichiatria e focalizza le prospettive di sviluppo su obiettivi mirati del rapporto finalizzato con l essere vivente. Il fulcro operativo sembra essere proprio l interazione non mediata dal disturbo psichico che si sviluppa tra la persona ed il cavallo. Al di là della metodologia e dei risultati, l intervento si caratterizza proprio per questa speciale collaborazione interattiva, che ha reso praticabile il programma riabilitativo anche da parte di soggetti con severi disturbi psichiatrici sotto controllo farmacologico ed ha documentato la ri attivazione di persone opacate dall inerzia psicobiologica, che si erano largamente auto accantonate. Mi è stato riferito che molti partecipanti, al termine del percorso riabilitativo, hanno espresso il desiderio di continuare. Questo proiettarsi nel futuro di soggetti psicotici, a partire da un esperienza del tutto nuova, appare come un dato molto promettente che meriti approfondimento sistematico, anche nel tentativo di individuare eventuali sottogruppi di pazienti. Infatti, esso sembra richiamare ulteriormente l attenzione sul possibile ruolo svolto del mediatore interattivo, ma non competitivo né giudicante, nel mettere in moto una trama emotivo affettiva essenziale ed al tempo stesso multipla e differenziata. Ciò potrebbe evidenziare un intrinseco valore etico nell intervento riabilitativo equestre, perché esso sembra possedere la capacità di stimolare le risorse recondite del soggetto e di contribuire a limitare i danni della severità dei disturbi psicotici, in esistenze coartate, se non scompaginate dalla psicopatologia. Anzi, sembrerebbe stimolare i partecipanti a riagganciarsi in qualche modo a passaggi di sviluppo personale, in grado di contrastare l isolamento ed il distacco. Forse è azzardato dirlo, ma è come se, attraverso questa esperienza, si fossero aperti spiragli inattesi verso possibili percorsi di costruzione di una identità meno profondamente segnata dalla patologia. Si potrà dire che, per i costi e per le peculiarità organizzative, l iniziativa sia destinata a restare elitaria, limitata ad un numero esiguo di soggetti con storia di esordio recente, ed è anche possibile che all inizio siano stati reclutati prevalentemente soggetti con risorse migliori. Ma è anche vero che, se nella fase sperimentale, sia stato necessario definire il profilo di eligibilità all accesso, ci sia da attendersi che, una volta verificata l affidabilità del metodo anche rispetto a controlli, sia pensabile replicare lo studio arruolando soggetti

11 Presentazione 11 consecutivi per poterlo tarare verso bisogni più diffusi. Tanto più che riscontri positivi di altri centri italiani arricchiscono la prospettiva di estendere valutazione di efficacia ad una piattaforma sperimentale più estesa, che possa adottare le stesse procedure di selezione e di accesso al programma di riabilitazione. Infine, merita di essere ricordato che la procedura d intervento ha suscitato interesse in Spagna ed in Portogallo e che il gruppo italiano mantiene contatti in Germania, con Michaela Scheidacker, che già da anni attua protocolli riabilitativi con pazienti psicotici nell Ospedale di Haar, e in Francia, con Martine Grandegeorge e Marianne Videment, che, invece, lavorano sulla valutazione del temperamento e comportamento del cavallo utilizzato a scopi terapeutici, all Institute Nationale de Recherche Agronomique. Sulla base dei promettenti risultati registrati, auguro il consolidamento del lavoro svolto finora ed ulteriori progressi nel futuro, continuando a coniugare lo spirito di servizio con la corretta valutazione scientifica. Amato AMATI Prof. ordinario di Psichiatria ( R ) Università degli Studi Magna Graecia di Catanzaro

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13 Introduzione La mia passione per i cavalli risale ai primi anni dell infanzia, quando, pur non vivendo in una famiglia di cavalieri, ho sempre desiderato avvicinarmi al mondo equestre. Le prime esperienze risalgono al 1961 (allora prima dei anni non era possibile praticare l equitazione), quando sono per la prima volta salita a cavallo... ed ancora oggi non ne sono scesa! Nel 1977, anno della mia laurea in Medicina, vengo a sapere per caso che in Italia si tiene il primo corso di Rieducazione Equestre : mi sembra la quadratura del cerchio. Poter unire la passione equestre agli interessi professionali che si erano già ben strutturati nel campo della psichiatria. Le prime esperienze furono però molto frustranti! Tra le risatine allusive dei colleghi, che mi chiedevano se avessi deciso di darmi all ippica e le frasi di compiacenza dei proprietari del Centro ippico cui avevo chiesto di provare a fare un esperienza di ippoterapia, che ritenevano l ambiente del circolo non idoneo alla presenza di persone disabili. Nel corso degli anni ho comunque sempre continuato a seguire gli sviluppi della Riabilitazione Equestre, ad informarmi sulle nuove tecniche e sui risultati che man mano si andavano ampliando e consolidando, frequentando anche corsi e convegni sul tema e come membro della Riding for Disabled Association, fino ad essere dal 2008 al 2012 responsabile del Dipartimento Riabilitazione Equestre della Federazione Italiana Sport Equestri, e potermene occupare a tutto tondo. Questo libro è in effetti la sintesi di questi ultimi anni, in cui il lavoro nel campo degli Interventi Assistiti con gli Animali si è andato sempre più specializzando e professionalizzando; in cui hanno cominciato ad essere pubblicati risultati scientifici interessanti e stimolanti; in cui due importanti istituzioni facenti capo al Ministero della Salute (l Istituto Superiore di Sanità ed il Centro di Referenza Nazionale per 13

14 14 Introduzione gli Interventi Assistiti con gli Animali) hanno offerto il loro prezioso supporto a studi e progetti di ricerca. Ho cercato di riportare e sistematizzare, per quanto possibile, il materiale relativo ad un esperienza di tre anni di trattamento di Riabilitazione Equestre con pazienti psicotici, provando ad evidenziarne luci ed ombre, dando valore a ciò che di positivo è stato riscontrato e cercando di individuare dove è ancora necessario lavorare, approfondire, capire. Quello che è chiaro è che il cavallo, come tutti gli animali del resto, ci spinge a metterci in gioco, a confrontarci con i nostri vissuti, a cercare di guardare oltre lo scontato e le apparenze. Ci coinvolge con la sua empatia, sfodera tutto il suo fortissimo valore simbolico, ci domina con la sua possanza fisica, ma poi, infine, ci aiuta, ci capisce, ci sostiene. Mi auguro che il confronto e la riflessione su questa esperienza spinga anche altri operatori del settore ad andare al di là della semplice ricerca di un generico benessere per il paziente, offrendo lo spunto per lavorare e confrontarsi con una realtà complessa ed ancora abbastanza inesplorata come quella della relazione uomo animale nel territorio della psicosi. Stefania CERINO Dicembre 2013

15 Ringraziamenti Il primo grandissimo ringraziamento va ad Amato Amati, autore della presentazione di questo volume, carissimo amico e valente psichiatra, che, fin dai tempi dell Università, è stato uno stimolo allo studio, alla ricerca ed all approfondimento della psichiatria, riuscendo sempre a trovare un varco, un modo per proporre una riflessione, critica o provocatoria, che però si rivelava fondamentale per esplorare altri punti di vista e prospettive diverse: il che, in fondo, è l essenza della psichiatria. A lui devo anche il lavoro di revisione del testo, fatto sempre con disponibilità, competenza e suggerimenti mirati. Ancora un grazie a Francesca Cirulli, ed al suo gruppo di lavoro (Alessandra Berry, Marta Borgi, Nadia Francia), che hanno voluto contribuire con un capitolo alla realizzazione di questo volume, e che, in rappresentanza dell Istituto Superiore di Sanità, con pazienza e sensibilità hanno collaborato ai primi progetti sulla Riabilitazione Equestre in psichiatria, riuscendo ad indirizzarli nel modo più idoneo e corretto. Devo ringraziare poi Daniele Gagliardi, veterinario dei miei cavalli sportivi da più di 20 anni, che, nonostante i molteplici impegni professionali, ha contribuito alla ricerca ed alla riflessione su tutti gli aspetti comportamentali e del benessere del cavallo, essenziali nella pratica della Riabilitazione Equestre. Non posso non menzionare anche la Federazione Italiana Sport Equestri che affidandomi dal 2008 al 2012 il Dipartimento Riabilitazione Equestre mi ha messo in condizione di approfondire questo campo di studio e l amico e collega Stefano Seripa che presso il Dipartimento Salute Mentale della ASL Roma F ha fatto da apripista nel lavoro riabilitativo con i pazienti psicotici. Grazie anche all amico, artista e cavaliere con speciali necessità, Emanuele Burchianelli, che ha voluto concedere l utilizzo di una sua opera per la copertina di questo volume. Infine grazie a mia sorella Simona, che pur non essendo particolarmente attratta dal mondo equestre, ha letto più volte il testo, ed al gruppo delle mie collaboratrici presso il Centro di Riabilitazione Eque- 15

16 16 La riabilitazione equestre con pazienti psicotici stre S. Elia Horses di Capranica (Vt), Manuela Arcioni, Alessia Lori ed Ilaria Fiorentini, senza il cui aiuto nel lavoro quotidiano con i pazienti non sarebbe stato possibile raccogliere tutto il materiale di questo libro. Stefania CERINO

17 Capitolo I Breve storia della riabilitazione equestre 1.1. Introduzione La Riabilitazione Equestre (R.E.) è oggi una pratica largamente diffusa e conosciuta almeno nei suoi aspetti principali. Consiste di un insieme di tecniche riabilitative che si attuano con l ausilio del cavallo ed hanno come obiettivo fondamentale il miglioramento di funzionalità neuromotorie, cognitive e sensoriali, oltre che quello, essenziale, di migliorare la qualità della vita e di favorire l integrazione sociale dei portatori di handicap e dei loro care givers. La grande differenza tra R.E. ed altri tipi di riabilitazione più convenzionali è il mezzo utilizzato, il cavallo, un essere vivente, con suoi propri codici di comportamento e comunicazione, la conseguente relazione empatica che con esso si stabilisce, e l ambiente in cui la pratica riabilitativa si attua, ben diverso, come collocazione, struttura e frequentazioni dai tradizionali spazi socio sanitari Epoca Greco Romana Molti scritti ed articoli divulgativi fanno risalire la pratica della Riabilitazione Equestre, detta anche ippoterapia (ma i due termini non sono sinonimi 1, anche se spesso utilizzati in questo modo) alla medicina del mondo classico. Già gli Hittiti, popolo proveniente dalla Troade ed insediatosi in Anatolia attorno al 1800 a. C., nella loro pedagogia, facevano riferimento al cavallo ed al suo accudimento come base fondante per 1. L Ippoterapia è una delle attività di Riabilitazione Equestre, come, ad es. il volteggio terapeutico e gli attacchi 17

18 18 La riabilitazione equestre con pazienti psicotici l educazione dei giovani. Nei ritrovamenti archeologici relativi a questo popolo, molto interessante è il trattato L addestramento dei cavalli (1360 a.c. circa) ben precedente a quello di Senofonte, dove l auriga Kikkuli, nativo del paese dei Mitanni [1] dettava le sue direttive alla corte per l allevamento e l allenamento dei cavalli. D altra parte, proprio il grande livello di competenza raggiunto nell addestramento e nell uso del carro ippotrainato (derivato da quello dei Sumeri, ma opportunamente alleggerito), consentì agli Hittiti una strepitosa vittoria sul faraone Ramesse II, nella battaglia di Kadesh (1300 a. C.), con l impiego di tremilacinquecento carri da combattimento trainati da settemila cavalli, con a bordo diecimilacinquecento guerrieri. Figura 1.1. Il carro ittita Il prendersi cura del cavallo era quindi considerato di grande valenza educativa, proprio per il rapporto che con quest ultimo si instaurava. È al mondo Greco che però si può far risalire la nascita dell equitazione in quanto sport; nella Grecia antica le gare erano frequenti, e già dal 680 a.c. ad Olimpia iniziarono le competizioni per le quadrighe, seguite negli anni successivi da quelle per le bighe ed i puledri montati. Senofonte ( a.c. circa) fu l autore del più famoso trattato Sull equitazione del mondo antico [2], dove molti dei consigli e suggerimenti di horsemanship possono essere considerati del tutto validi ancora oggi. Senofonte pone l accento sul rispetto per l animale, la necessità della sua conoscenza approfondita ed un corretto accudimento. Anche la mitologia riflette questa concezione: moltissimi sono gli dei in qualche modo legati al mondo equestre; Ippodamia, De-

19 I. Breve storia della riabilitazione equestre 19 metra, (rappresentata anche con testa di giumenta) 2, Poseidone ed Ares, signori dei cavalli, Castore e Polluce, aurighi divini, e molti altri ancora. Ippocrate di Kos, filosofo e medico vissuto tra il 458 ed il 370 a.c. è ritenuto il padre della medicina. Citato per la sua competenza sia da Platone [3] che da Aristotile[4], era detto l Asclepiade per la sua discendenza da Asclepio, che aveva a sua volta appresa l arte medica dal Centauro Chirone 3. Ippocrate è considerato l autore del Corpus Hippocraticum, [5] anche se dell enorme mole di scritti di cui quest ultimo è composto, la sua paternità si può attribuire con relativa certezza solo a circa 60 di essi. La sua iatrikè technè (arte medica) si basava su vari presupposti, tra cui il fondamentale dialogo medico paziente [6], ed era costituita da una serie di aspetti diversi (teorico, produttivo e pratico). L aspetto produttivo che oggi definiremmo terapeutico era quello decisamente operativo. I mezzi a disposizione erano, tra gli altri, purghe, clisteri, bagni, tisane, impacchi freddi, fomenti, pozioni, lavande, fumigazioni, diete, esercizi ginnici [7]. Questi ultimi comprendevano anche l equitazione; nel vasto Corpus Hippocraticum è presente anche un manuale dedicato a questa attività. Nel sapere ippocratico, il concetto di terapia era collegato a quello di regime, cioè un insieme di attività che avevano lo scopo di ricostituire l armonia delle condizioni generali del malato, nel senso del benessere. In particolare, l equitazione è raccomandata per rigenerare la salute e preservare il corpo umano da molte infermità, perché l equitazione praticata all aria aperta fa sì che i muscoli conservino il loro tono [5]. Asclepiade di Prusa ( a.c.), medico greco trasferitosi a Roma nel I sec. a.c. è considerato il fondatore della scuola medica romana. Ci sono giunti solo frammenti delle sue opere, dove, come in tutta la medicina romana, uno dei capisaldi fondamentali è considerato 2. Ci sono diversi punti di contatto tra il culto di Demetra e di un altra Dea, la Dea Nera di Phigaleia, anch ella raffigurata con la testa di giumenta ed associata a culti misterici. 3. Chirone nacque da una figlia di Oceano e dal Titano Crono, che per sedurla si trasformò in cavallo. A questo è dovuto quindi l aspetto di Chirone. Nel mito quindi non solo il cavallo è simbolicamente riconosciuto come una figura ampiamente seduttiva, ma suo figlio Chirone, il più saggio dei Centauri, diviene un medico apprezzato (curò anche Achille), e fu il maestro di Asclepio, dio della Medicina, a cui sembra risalire anche la genealogia di Ippocrate. Nel mondo mitico, medicina e cavallo sono quindi simbolicamente legati,e questo può fornire interessanti spunti di riflessione.

20 20 La riabilitazione equestre con pazienti psicotici l esercizio fisico, assieme alla dieta alimentare sana, ai massaggi, ed all idroterapia [8]. La medicina romana raggiunge il suo apice con Galeno: inizia poi il lungo oscurantismo medioevale, da cui si uscirà soltanto nel XV secolo. Nell approccio terapeutico del mondo greco romano l esercizio fisico, inteso come mezzo atto a ristabilire l armonia del corpo (e quindi la salute), disgregata dalla malattia, era considerato basilare. L attività equestre, tra le più praticate all epoca, era un mezzo per conquistare e mantenere il benessere psicofisico. In questo senso si può affermare che i medici della scuola greco romana avevano (correttamente) percepito quanto meno la funzione di wellness legata alla pratica equestre Dal Medio Evo all Illuminismo Dopo il lungo oscurantismo medievale, in cui lo studio delle malattie perse la connotazione naturalistica che gli veniva dal mondo classico, per approdare al campo della trascendenza religiosa, i concetti base della medicina ippocratica vengono ripresi ed ampliati da Girolamo Mercuriale illustre medico forlivese ( ). Mercuriale, è di fatto, il fondatore della Medicina Sportiva e, nel De Arte Gymnastica del 1569, per la prima volta considera in una prospettiva scientifica il rapporto tra l educazione fisica e la salute [9]. L autore sottolinea quanto siano importanti gli esercizi fisici nella medicina, per mantenere il corpo sano e robusto. Il testo latino è suddiviso in sei libri, ed in particolare nel libro III Mercuriale analizza il combattimento in tutte le varie forme e specialità: è qui che si occupa anche dell equitazione. L andare a cavallo, per il medico forlivese, fa parte della gymnastica vera, esercizi cioè che hanno lo stesso fine della medicina, a differenza delle ginnastiche militari ed atletiche. Anche Thomas Syndenham, l Ippocrate inglese, [10], nei suoi scritti parla dei benefici effetti psicofisici del montare a cavallo; ugualmente Georg Stahl, ( ) considera gli esercizi ginnici fondamentali per il mantenimento della salute. Egli scrive nel 1733 Del movimento artificiale del corpo umano specialmente proprio a conserva-

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