«LA RIABILITAZIONE DEL DISTURBO BIPOLARE COME OBIETTIVO DELLA MODERNA PSICHIATRIA»

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1 «LA RIABILITAZIONE DEL DISTURBO BIPOLARE COME OBIETTIVO DELLA MODERNA PSICHIATRIA» NEBBIUNO, 9 Ottobre 2014 Dott. PIERO PRANDI

2 PREMESSA Negli ultimi anni si è radicalmente trasformato il nostro modo di concettualizzare il disturbo bipolare. 1) Da patologia rara a disturbo abbastanza diffuso nelle sue varie manifestazioni ( 20% di tutti i disturbi dell'umore ) 2) Da patologia relativamente tardiva a disturbo che ha invece un esordio precoce ( infanzia, adolescenza ) 3) Da patologia a decorso episodico, con intervalli liberi tra un episodio e l'altro, a disturbo tendenzialmente cronico con frequente sintomatologia residua interepisodica

3 PREMESSA 4) Da patologia ad esito piuttosto favorevole a disturbo ad esito spesso severo sia dal punto di vista psicopatologico che psicosociale 5) Da patologia di trattamento relativamente semplice (litio) a disturbo spesso resistente alla terapia con frequente necessità di combinare più farmaci e con problemi peculiari nelle varie fasi di malattia 6) Disturbo in cui oltre all'approccio farmacologico rivestono importanza fondamentale le diverse tecniche psicoterapeutiche e psicoeducazionali ed in cui riveste importanza fondamentale l'approccio integrato M.Maj "La terapia a lungo termine nei pazienti bipolari "

4 PRINCIPALI OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO INTEGRATO A LUNGO TERMINE Prevenzione degli episodi di mania, di depressione e degli episodi misti Intervento anche nei periodi intervallari interepisodici ( spesso caratterizzati da depressione subsindromica o da umore ipertimico ) Trattare in forma integrata le condizioni mediche e i fattori di rischio che spesso si associano al disturbo bipolare Prevenzione del suicidio

5 OCCUPARSI DELLA PERSONA Aspetti e problemi di ordine psicologico ed esistenziale nel disturbo bipolare Confusione rispetto alla propria identità ( yo-yo dell'umore ) - Cicli rapidi - Inizio precoce Incertezza rispetto al proprio progetto esistenziale - grandiosità e dispersività nella fase maniacale - infuturazione bloccata nella fase depressiva Sensazione di perdita di controllo sulle proprie emozioni e comportamenti Sindrome della spada di Damocle

6 OCCUPARSI DELLA PERSONA Profonde ripercussioni sull'autostima Differenti e variabili percezioni da parte dell'ambiente ( alternanza di speranze e delusioni ) Profonde ripercussioni sulle relazioni interpersonali e sociali ( problematicità della vita affettiva e lavorativa ) Aspetti creativi della personalità spesso presenti. Il disturbo bipolare è fortemente rappresentato nelle personalità artistiche. «Toccati dal fuoco» ( K. Jamison )

7 LA PSICOTERAPIA NEL DISTURBO BIPOLARE All'interno di un approccio integrato, la psicoterapia si è rivelata particolarmente utile per affrontare le difficoltà personali e relazionali causate dal disturbo, influendo positivamente sull'autostima ed in generale sulla qualità della vita del paziente affetto da disturbo bipolare E' ormai convincimento generale che la psicoterapia da sola non risulta efficace nella cura degli episodi della malattia ( in particolare della fase maniacale)

8 LA PSICOTERAPIA NEL DISTURBO BIPOLARE Tutte le forme di psicoterapia possono essere potenzialmente efficaci nell'approccio integrato del disturbo bipolare Solo per alcune di esse esistono degli studi che ne hanno evidenziato e comprovato l'efficacia PSICOTERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTALE (CBT) TRATTAMENTO FAMILIARE denominato FAMILY FOCUS TREATMENT ( F.F.T. ) PSICOTERAPIA INTERPERSONALE E DEI RITMI SOCIALI ( I.P.S.R.T.) (PSICOEDUCAZIONE)

9 A) PSICOTERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTALE ( CBT ) L'approccio sviluppato da Basco e Rush e ripreso da Beck è diretto ai pazienti e ai loro familiari. E' particolarmente utile nello sviluppare: capacità di riconoscimento e coping rispetto a life events capacità di riconoscimento e coping di sintomi prodromici capacità di problem solving rispetto a diversi aspetti della malattia In tale approccio sono utilizzati i GRAFICI DELL'UMORE utili per evidenziare le modificazioni dello stato affettivo. Negli studi effettuati, il gruppo con la terapia cognitivo comportamentale aveva significativamente periodi più lunghi senza ricadute ed episodi bipolari più corti rispetto al gruppo di controllo ( Ricerca di Lam e altri su 103 pazienti con disturbo bipolare I )

10 B) FAMILY FOCUS TREATMENT (sviluppato da Miklowitz e altri) I modulo: approccio psicoeducazionale II modulo: relazioni disfunzionali all'interno della famiglia IIIº modulo: offerte soluzioni ai principali problemi interpersonali

11 C) PSICOTERAPIA INTERPERSONALE E DEI RITMI SOCIALI (Ideata dal gruppo di Ellen Frank presso l' Università di Pittsburg) Correlazione tra eventi interpersonali, vulnerabilità circadiana e variazioni dell umore Ritmi circadiani descritti in 5 items: Alzarsi dal letto Primo contatto con altre persone Inizio del lavoro Cena Andare a letto

12 OBIETTIVI DELLA PSICOTERAPIA A prescindere dall'approccio utilizzato, gli obiettivi di una psicoterapia possono così essere focalizzati: 1) comprensione della malattia e ricerca di un equilibrio stabile e duraturo con sostegno dell'identità personale 2) sostenere progetti di vita realistici e realizzabili ( programmazione accorta degli obiettivi personali ) 3) favorire l'acquisizione di un maggior controllo della propria vita ( miglioramento del funzionamento sociale e lavorativo ) 4) sostegno dell'autostima 5) sostegno alla famiglia ( partner; genitori; figli ecc. ) 6) prevenzione delle condotte impulsive e autodistruttive ( ricorso a droghe, alcol, tendenza agli incidenti, condotte suicidali ) 7) rispetto e valorizzazione degli aspetti creativi della personalità

13 INTERVENTO RIABILITATIVO NEI DISTURBI BIPOLARI VIRGINIA D AMBROSIO Casa di cura Cittàdi Bra Reparto di riabilitazione neuropsichiatrica

14 INTERVENTO RIABILITATIVO: CARATTERISTICHE

15 AREA DI RIABILITAZIONE LUNGODEGENZA NEURO-PSICHIATRICA PROGETTO RIABILITATIVO INDIVIDUALE COGNOME E NOME Residenza: Medico inviante: Età: Professione: DSM- CSM di riferimento: Data di ingresso: Diagnosi di ingresso: Stato Civile: coniugato nubile/celibe vedovo Psichiatra di riferimento Depressione maggiore ricorrente In considerazione del riscontro clinico-anamnestico e dell osservazione svolta dall équipe curante, nei primi giorni di degenza, si propende per la seguente ipotesi diagnostica EDM ricorrente, grave Resistente in sospetto disturbo bipolare e pertanto in data si propone il seguente progetto riabilitativo individualizzato: OBIETTI VI Approfondimento assessment integrato Supporto a progetti di inserimento residenziale o Stabilizzazione del quadro clinico semiresidenziale Recupero e\o mantenimento di autonomie e Riabilitazione da alcol e sostanze competenze Miglioramento della qualità di vita Favorire lo sviluppo di strategie di Accoglienza alla famiglia riconoscimento e gestione del disturbo Attivazione di una rete tramite i servizi territoriali Incremento delle potenzialità di adattamento sociale INTERVENTO AREA MEDICA Valutazione delle condizioni di salute generali Approfondimenti clinici, di laboratorio, strumentali e polispecialistici Trattamento e compliance farmacologica Colloqui psichiatrici di sostegno Contatti con le strutture esterne Colloqui con i familiari FKT INTERVENTO AREA PSICOLOGICA Colloqui psicologici supportivi Gruppo discussione _ inc. sett. Gruppo per alcolisti _ inc. sett. Atelier espressivo _ inc. sett. Colloqui con i familiari Contatti con le strutture esterne Valutazione Neuropsicologica / Psicodiagnostica INTERVENTO AREA INFERMIERISTICA Gestione della somministrazione della terapia farmacologica con monitoraggio dell adesione al trattamento. Supporto alle visite e alle attività mediche di routine e specialistiche. Collaborazione con la famiglia e gestione dei permessi di uscita. Riflessologia plantare INTERVENTO AREA EDUCATIVO RIABILITATIVA Attività Cura di sé e ambiente giornaliero Laboratorio creativo giornaliero Affiancamento individuale giornaliero Gruppo stimolazione motoria _ inc. sett. Gruppo lettura giornale _ inc. sett. Gruppo di visione film con commento _ inc. sett. Danzaterapia 1 inc. sett. Gruppo stimolazione cognitiva _ inc. sett. INTERVENTO MULTIDISCIPLINARE Proget t o benessere Alt ro Art et erapia Gruppo alcologia Verifica: Nell arco del ricovero, il trattamento sanitario sarà debitamente adeguato alla risposta terapeutica soggettiva ed obiettiva del paziente. La partecipazione del paziente alle attività verrà valutata attraverso la compilazione di una griglia di valutazione e la discussione in èquipe. Il Responsabile del Progetto Psicologo Educatore Infermiere L utente Medico inviante + Equipe

16 DISTURBO BIPOLARE Sospetto Somministrazione scale e test Ricostruzione episodi euforici Ricostruzione coi familiari Diagnosi certa

17 INTERVENTO RIABILITATIVO: LE FASI Fase euforica (YMRS < 25) Fase depressiva (HAM-D < 25) TRATTAMENTO ACUTO + INTERVENTI DI STABILIZZAZIONE IN POSTACUZIE Fase eutimica (YMRS<12, HAM-D <7) INTERVENTI DI STABILIZZAZIONE

18 RIABILITAZIONE DEI DB: target e interventi Sintomi nucleari Aderenza alle terapie Insight 1) FARMACOTERAPIA 2) PSICOTERAPIA Individuale Di gruppo Medici Psicologi Disregolazione ritmi Sostanze Di gruppo Disturbi ansia/personalità Coinvolgim. familiare 3) INTERVENTI RIEDUCATIVI Individuali 4) PSICOEDUCAZIONE Individuale Ai familiari Educatori Infermieri Psicologi Medici Equipe

19 INTERVENTO RIABILITATIVO IN ACUTO: target e interventi M Sintomi nucleari Aderenza alle terapie Insight Disregolazione ritmi Sostanze Disturbi ansia/personalità Coinvolgimento familiare D Sintomi nucleari Aderenza alle terapie Insight Disregolazione ritmi Sostanze Disturbi ansia/personalità Coinvolgimento familiare

20 M INTERVENTO RIABILITATIVO IN ACUTO: target e interventi TARGET Sintomi nucleari INTERVENTO Farmacoterapia Bassa Stimolazione! Aderenza alle terapie Insight Disregolazione ritmi Coinvolgimento familiare Interventi infermieristici Gruppi rieducativi 1. Atelier espressivo 2. giardinaggio Interv. rieducativi individuali Psicoeducazione(gest. visite e uscite)

21 INTERVENTO RIABILITATIVO IN ACUTO: target e interventi D TARGET INTERVENTO Alta Sintomi nucleari Insight Sostanze Disturbi di personalità Disregolazione ritmi Coinvolgimento familiare Farmacoterapia Psicoterapia individuale Psicoterapia individuale supportiva Psicoeducazioneindividuale Psicot.gruppo alcolisti Gruppi rieducativi 1. Stimolazione motoria 2. Danzaterapia/arteterapia 3. Visione film/lettura giornale 4. Alcologia 5. Atelier espressivo Interv. rieducativi indiv. (cura sé/menu) Psicoeducazione Stimolazione!

22 INTERVENTO RIABILITATIVO DI STABILIZZAZIONE: target e interventi E TARGET Trattamento farmacologico Insight S. residui cognitivi Disregolazioneritmi Uso di sostanze Disturbi d ansia e personalità Coinvolgimento familiare INTERVENTO Ottimizzazione farmacoterapia Psicoterapia individuale Psicoeducazione individuale Gr. rieducativi (prog. Benessere,labor.creat.) Interv. rieducativi individuali (ritmi/menù) Psicoterapia indiv. Gruppo psicoterapia alcolisti Gruppi rieducativi: alcologia Psicoterapia indiv. Gruppi rieducativi: artetp/danzatp/motorio Interv. educativi indiv(rilassamento) Psicoeducazione ai familiari Psicoterapia familiare sistemica

23 RIABILITAZIONE NELLA FASE EUTIMICA: interventi PSICORIABILITATIVI E RIEDUCATIVI Psicoeducazionesul disturbo bipolare Medico psichiatra Interventi psicologici Psicologo Interventi rieducativi Educatore/infermiere

24 PSICOEDUCAZIONE SUL DISTURBO BIPOLARE NONè: più informazioni solo buona pratica clinica solo gestione della crisi dare un libretto o indirizzo internet ai partecipanti auto aiuto Lavoro Cognitivo- Comportamentale individuale o di gruppo OBIETTIVO: MIGLIORARE LE COMPETENZE E CAMBIARE I COMPORTAMENTI.

25 Interventi psicosociali nel disturbo bipolare Tecnica di prevenzione (add-on) PE individuale PE di gruppo FFT IPSRT M M & D D M & D (da lieve a moderata) CBT e IPSRT in aggiunta Rizvi & Zaretsky, J Clin Psychol 2007

26 PSICOEDUCAZIONE OBIETTIVO FINALE DELL INTERVENTO Diminuire la frequenza/intensità delle ricorrenze attraverso un lavoro sui seguenti aspetti migliorare la coscienza di malattia migliorare l aderenza al trattamento identificare i sintomi precoci evitare i fattori di rischio

27 IL NOSTRO MODELLO 4-6 incontri, uno a settimana 1 oraciascuno conduttore attivo e direttivo: psichiatra paziente solo o con familiare (successivamente)

28 Intervento Psicoeducazionale 1º incontro Che cos è il Disturbo Bipolare Scopo della PE Decorso del disturbo: ricostruzione life chart 2º incontro Fase euforica 3º incontro Fase depressiva 4º incontro Terapia farmacologica 5º incontro Fattori causali/scatenanti: stili di vita e ritmi 6º incontro Identificazione sintomi precoci e gestione delle ricadute IL PAZIENTE HA UN QUADERNO DOVE RIPORTA TUTTE LE OSSERVAZIONI, LE EVENTUALI DOMANDE E SVOLGE I COMPITI ASSEGNATI TRA UN INCONTRO E L ALTRO

29 INTERVENTO PSICOLOGICO - individuale - di gruppo - Gruppo discussione - Gruppo arteterapia - Gruppo alcolisti - Atelier espressivo

30 Intervento psicologico individuale Pazienti in fase eutimicao depressiva Pazienti con funzionamento nevrotico Pazienti con Disturbo di Personalità Pazienti che presentano sintomi aspecifici (abuso alcolico, fobie, ansia, somatizzazioni)

31 Intervento psicologico individuale: OBIETTIVI L intervento non èrivolto alla risoluzione del disturbo 1)Alla comprensione dello stesso MA: 2)Alla rielaborazione dell influenza del disturbo sulla propria storia di vita (relazioni, immagine di se, obiettivi) 3)A distinguere sé stesso e la propria personalità dalla malattia 4)All incoraggiamento a ricostruire, in modo il più possibile realistico 5)A favorire la complianceal trattamento 6)A favorire un sereno rientro a domicilio

32 INTERVENTI RIEDUCATIVI NEL DISTURBO BIPOLARE INTERVENTI INDIVIDUALI Quotidiani Camera pz, spazi informali Educatore/educ.+inf. Strutturati/qui ed ora INTERVENTI DI GRUPPO Da una a quattro volte a settimana Saloni Co-condotti (edu+edu/edu+inf/edu+ps) Strutturati

33 INTERVENTO RIABILITATIVO: fondamenti Linee guida internazionali Interventi manualizzati Supervisione di gruppo (1 incontro/mese) Formazione professionale (4 incontri/anno)

34 Grazie per l attenzione MEDICI Dott. Piero Prandi Dott.ssa Virginia D Ambrosio PSICOLOGI Dott.ssa Rita Ursone EDUCATORI Silvia La Paglia INFERMIERI Martina Mercurio

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