Le professioni sociali e sanitarie nelle loro differenze di ruolo: nuovi modelli e strumenti di integrazione professionale

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1 Le professioni sociali e sanitarie nelle loro differenze di ruolo: nuovi modelli e strumenti di integrazione professionale di Luciana Ridolfi Paper for the Espanet Conference Innovare il welfare. Percorsi di trasformazione in Italia e in Europa Milano, 29 Settembre 1 Ottobre 2011 Luciana Ridolfi Dottore di ricerca in Sociologia della Comunicazione e Scienze dello Spettacolo, Università degli Studi di Urbino Carlo Bo. Responsabile Settore Programmazione e Allocazione Risorse Umane, AUSL Rimini. mail:

2 Introduzione Alla luce delle considerevoli modificazioni intervenute nell assetto istituzionale dei sistemi sanitari, tutti gli attori del sistema-salute (medici, infermieri, assistenti sociali, psicologi, direttori di distretto, organizzazioni pubblico-private e non-profit, cittadini-utenti/pazienti ) concorrono oggi alla costruzione di reti di relazioni stabili in grado di scambiarsi risorse. La governance che ne risulta supera la settorialità e l autoreferenzialità degli interessi corporativi e di mercato e sostituisce al consueto governo gerarchico-burocratico, la coordinazione comunitaria, negoziata e condivisa del sistema socio-sanitario (community health governance): ciò induce i diversi professionisti al ripensamento e alla ri-negoziazione dei rispettivi ambiti di competenza. Peraltro, le stesse norme rinviano all urgenza di una più accurata definizione del ruolo e delle responsabilità delle nuove professioni sanitarie e sociali emergenti che, sebbene differenti per cultura, formazione e specifico campo giurisdizionale, tendono tutte ad un obiettivo comune e sono, dunque, interdipendenti. Attraverso l analisi di concetti quali il lavoro di rete, l integrazione, la multidisciplinarietà e la condivisione interprofessionale della cura (shared care), intendo proporre una riflessione su alcune tematiche che ritengo cruciali per lo sviluppo professionale. In particolare: partendo dall evidenza che il numero ed i profili delle professioni sanitarie e sociali sono in continua crescita, occorre chiedersi se, nell economia dell intero sistema, il dato rappresenta un elemento di criticità oppure disegna nuove opportunità organizzative; contemporaneamente, è necessario ricercare le strategie più idonee per la costituzione di équipe operative in cui si realizzi una reale cultura dell integrazione multiprofessionale; quest ultimo concetto rimanda inevitabilmente ad una revisione critica dell organizzazione del lavoro di cura/assistenza tuttora in uso: è opportuno applicare modelli innovativi (ad es: community nursing, case management ) che si fondano sul coordinamento e su un effettiva autonomia dei professionisti non medici, complementare ed integrata a quella medica. Obiettivi della ricerca L obiettivo di queste pagine è documentare come l aumento dell offerta formativa dei diversi profili professionali in ambito sociale e sanitario, se da un lato comporta la possibilità di garantire un offerta socio-assistenziale maggiormente qualificata e più rispondente ai bisogni molteplici ed attuali della società, dall altro può rendere complesso il coordinamento di tali figure con elevati rischi di conflittualità interprofessionale, di mancata integrazione organizzativa e di ricadute negative in termini di continuità delle cure e di outcomes per i cittadini. 2

3 Metodologia di lavoro Lo studio si avvale della combinazione di alcuni approcci metodologici qualitativi, tra i quali: - una revisione della letteratura finalizzata ad un approfondimento teorico dei concetti di professione, professionalizzazione e managerialismo; - un indagine sulle professioni sociali e sanitarie emergenti con un analisi dei conflitti interprofessionali e le strategie competitive tra gruppi occupazionali concorrenti; - una revisione sulle definizioni, gli strumenti e le misure di valutazione dell integrazione professionale e della continuità dell assistenza; - una riflessione sociologica sull opportunità di mettere in campo nuovi strumenti e nuovi modelli di integrazione professionale. I concetti di professione, professionalizzazione e managerialismo I professionisti rappresentano i nodi vitali di una struttura organizzativa: a loro è infatti richiesto di caricarsi di una parte della missione, degli obiettivi e delle sfide dell impresa. 1 Operando una rapida schematizzazione, ricordiamo come il modello di organizzazione del lavoro e di gestione delle risorse umane di stampo tayloristico del XIX secolo, aveva determinato una scissione tra il lavoro di management e quello di produzione: direzione ed esecuzione si configuravano come due mondi separati, ciascuno con logiche e linguaggi diversi... Oggi le organizzazioni si orizzontalizzano e, all interno di esse, conoscenza, controllo, management e potere sono allocati in modalità diffusa in tutta l azienda. 2 Compito essenziale delle professioni non è più la produzione di conoscenze scientifiche e tecniche fine a sé stessa, bensì la loro applicazione ai problemi umani: il professionista che opera nelle organizzazioni sanitarie e sociali, pur con ampi margini di autonomia e di responsabilità rispetto all organizzazione e ai suoi fruitori, contribuisce allo sviluppo ed all integrazione di conoscenze rilevanti per i processi dell ente in cui opera (knowledge worker). 3 1 F. Butera, Dalla sociologia delle professioni all analisi dei gruppi professionali, in: M. Giannini e E. Minardi (a cura di), I gruppi professionali, Franco Angeli, Milano, 1998 p Un tempo l organizzazione era stabile, rigida, basata sulla parcellizzazione e specializzazione del lavoro, standardizzazione delle attività produttive e pervasività delle procedure di gestione e controllo. Il passaggio alla società post-industriale, lo sviluppo delle tecnologie informatiche, l emergenza del modello a rete rappresentano i punti critici di un processo evolutivo che spinge le organizzazioni post-moderne verso configurazioni flessibili e nuovi ruoli professionali. Cfr. G. Giarelli, E. Venneri, Sociologia della salute e della medicina, F. Angeli, Milano, 2009, p I knowledge workers sono individui che assimilano, gestiscono e traducono immense quantità d informazioni di importanza cruciale per il vantaggio competitivo e il successo finale dell azienda in cui operano. 3

4 In ambito sociologico ed economico, queste attribuzioni sottendono un ampio dibattito nel tentativo di definire concetti e caratteristiche tipiche di una professione: credo sia utile perciò operare una breve rassegna sulle principali nozioni legate al concetto di professione allo scopo di ottenerne sia una definizione basilare in ambito sociologico (a scopo analitico-comparativo), sia per rintracciare elementi utili per comprendere le attuali problematiche in tema di integrazione interprofessionale. Le professioni sanitarie tra approccio funzionalista, strategie neoweberiane e new management L approccio funzionalista ha origine nel pensiero di E. Durkheim e si evolve poi con la riflessione di autori come A.M. Carr Saunders, E.O.Wilson e J.W. Goode, sino a giungere a T. Parsons. Se Durkheim riflette sullo sviluppo delle corporazioni professionali quale antidoto alla rilassatezza anomica della morale pubblica, la prima analisi organizzata sulle professioni sanitarie risale al 1930 per merito di Carr Saunders e Wilson, i quali operano una ricostruzione storica dei principali gruppi professionali apparsi in Inghilterra nel XIX secolo. 4 Lo studio dei due autori costituisce la base di partenza per l elaborazione successiva di una vera e propria teoria delle professioni ad opera di studiosi funzionalisti quali Goode e Parsons. Lo sviluppo della conoscenza tecnico-scientifica tende a far crescere sia il numero dei professionisti, sia quello delle occupazioni che ambiscono a essere riconosciute come professioni: ciò spinge Goode a dichiarare che una società che si industrializza è una società che si professionalizza 5 e Parsons a ritenere lo sviluppo delle professioni come la più rilevante trasformazione operata nel sistema occupazionale della società moderna. 6 L idea dell opportunità evolutiva delle occupazioni in professioni introduce il tema del cosiddetto professionalismo per attributi. Con professionalizzazione, W. Tousijn intende il processo mediante il quale le singole occupazioni, nel corso della loro storia, si trasformano in professioni, ossia acquisiscono gli attributi speciali del professionalismo. 7 Il professionalismo si configura dunque come un continuum che dall occupazione giunge sino a costituirsi professione attraverso l acquisizione di attribuiti specifici. Vari autori si spingono fino ad individuare un vero e proprio approccio per attributi capace di misurare il livello di professionalizzazione di varie occupazioni grazie a scale progettate sulla base del possesso dei diversi attributi speciali. 4 Si parla di dentisti, ingegneri, architetti, chirurghi, avvocati... Cfr. A.M. Carr Saunders, E.O.Wilson, Professions, in Encyclopaedia of the social sciences, New York 1954, pp J. W.Goode, Encroachment, charlatanism, and the emerging profession, in: Amer. sociological rev. 25, 1960, p T. Parsons, Professions, in International encyclopedia of the social sciences (a cura di D.L. Sills), vol. XII, New York 1968, pp (tr. it. in: W. Tousijn (a cura di), Sociologia delle professioni, Il Mulino, Bologna, pp ). 7 W. Tousijn, Il sistema delle occupazioni sanitarie, Il Mulino, Bologna, 2000.p. 14 4

5 Il più noto interprete del cosiddetto approccio per attributi allo studio delle professioni è E. Greenwood che riconduce le peculiarità di un attività professionale a cinque elementi distintivi: abilità superiore, autorità professionale, sanzione della comunità, regole etiche codificate, creazione di associazioni. 8 Alcuni autori avanzano l ipotesi se sia individuabile una sequenza comune di fasi attraverso cui siano transitate tutte le professioni: questa idea viene ripresa con successo soprattutto da H. Wilensky tramite una verifica sperimentale circa la storia di ben diciotto professioni americane. Secondo l autore, tutte le occupazioni possono assumere dignità professionale purché attraversino cinque fasi del processo di professionalizzazione secondo questo ordine: manifestazione di una determinata occupazione a tempo pieno, creazione di scuole di formazione specialistica, nascita di associazioni professionali (locali e nazionali), garanzia di tutela dello Stato verso la professione stessa, predisposizione di un codice deontologico. Emerge così l idea che il processo di professionalizzazione è unidirezionale, sequenziale e costituito da una progressione costante di eventi fino alla terra promessa del professionalismo. 9 A questa teoria si contrappone A. Abbott secondo il quale, nel processo di professionalizzazione, non esisterebbe alcuna analogia nelle storie della professionalizzazione: all opposto, l ascesa di un occupazione verso lo status di professione va principalmente rapportata e ricondotta ad un insieme di fattori critici di tipo culturale, economico, politico e tecnologico; tali fattori determinano l estrema mutabilità dei processi attraverso cui le professioni conseguono, mantengono, aggiustano, perdono il loro esclusivo potere in specifici settori occupazionali. Abbott si avvale del termine di giurisdizione per indicare la relazione tra una professione e la sua area di attività professionale. La pretesa di un territorio di esclusiva competenza del proprio lavoro si realizza all interno di uno scenario fortemente instabile, dove i tre campi sociali del sistema giuridico-istituzionale, dei clienti/consumatori, e dei territori di lavoro influenzano la vulnerabilità della giurisdizione professionale. 10 Tousijn sottolinea l interdipendenza dei tre domini sociali nonché la variabilità nel tempo e in Paesi diversi della loro incidenza sui processi di professionalizzazione. 11 Intorno agli anni 70, le critiche rivolte alla classificazione di Greenwood ed alla sequenzialità unidirezionale delle professioni di Wilensky danno avvio ad un vero e proprio cambiamento epistemologico in questo campo. 8 Cfr. E. Greenwood, Attributes of a profession, in: Social work 2, 1957, pp , (tr. it. in G.P. Prandstraller (a cura di), Sociologia delle professioni, Roma 1980, pp ). 9 Cfr. H. Wilensky, The professionalization of everyone?, in Amer. sociological rev. 1964, LXX, pp (tr. it in: W. Tousijn (a cura di), Sociologia delle professioni, op. cit, pp ). 10 Cfr. A. Abbott, The system of professions. An essay on the division of expert labor, Univer. of Chicago Press, Cfr. W. Tousijn, Il sistema delle occupazioni sanitarie, op. cit, pag. 24 5

6 Ben presto si configura una nuova corrente interpretativa che, grazie all apporto teorico dei contributi di M. Weber, va ad analizzare le professioni in quanto gruppi sociali organizzati dotati di competenza esclusiva di un dato mercato, controllo su altre occupazioni, potere di definire i bisogni del consumatore e il modo di provvedervi. 12 Tra i teorici neo-weberiani spicca il lavoro di T. Johnson che considera le professioni come strumenti di controllo della relazione che si instaura fra chi elargisce la prestazione/servizio (professionista) e chi utilizza il servizio professionale (cliente), distinguendo tre modalità principali: controllo collegiale, patronato, mediazione. 13 In sintesi, il processo di professionalizzazione delle occupazioni lavorative viene a snodarsi all interno di posizioni nettamente opposte: da una parte è rintracciabile l idea di una universalizzazione del modello professionale, dall altra si evidenziano le debolezze di questa idea, soprattutto in riferimento alle situazioni di negoziazione e di conflitto che ciascuna occupazione, in quanto soggetto collettivo e organizzativo, sostiene innanzitutto con le altre occupazioni, ma anche con lo stato e con i clienti stessi. 14 A partire dagli anni 90 il dibattito sul processo di professionalizzazione si è arricchito di un altra tendenza il cosiddetto managerialismo sistema che ha portato a gestire le strutture pubbliche mediante l adozione di moduli di tipo privatistico che seguono le linee del cosiddetto new management. 15 Nel settore sanitario, il new management si è tradotto principalmente nella trasformazione delle organizzazioni sanitarie in aziende: queste, pur mantenendo la gestione pubblica, operano secondo sistemi e criteri di tipo privatistico. 16 La rivoluzione manageriale ha riguardato molti Paesi europei, con intensità diverse, raggiungendo alti livelli soprattutto in Gran Bretagna, Olanda, Spagna, Italia e minore influsso in Francia e Germania. L impatto del managerialismo sembra incidere maggiormente sull autonomia di alcune categorie (i medici in primis), in quanto tende a rompere le giurisdizioni e le identità professionali, andando a riassegnare i compiti in base ad una logica dell efficienza. 12 Cfr. G. Giarelli, E. Venneri, Sociologia della salute e della medicina, op. cit, p Controllo collegiale: Sistema corporativo dove sono i professionisti che definiscono i bisogni dei loro clienti e i modi con cui tali bisogni bisogna soddisfarli. Patronato: In questo caso è il cliente a definire i propri bisogni che devono essere soddisfatti dal professionista e le modalità di soddisfazione che questi devono seguire. Mediazione: una terza parte (es: lo stato o un agenzia pubblica) media le relazioni tra professionisti e clienti definendo bisogni e criteri di soddisfazione. Cfr. T. Johnson, Professions and Power, London 1972 (tr. it. in G.P. Prandstraller (a cura di): Sociologia delle professioni, op. cit, pp ). 14 W. Tousijn (a cura di), Sociologia delle professioni, op. cit., pag Il new public management è un approccio alla riforma della PA che si basa sull'adozione di pratiche gestionali tipiche delle aziende private adattate ad orientare l'azione delle organizzazioni incaricate di fornire servizi ai cittadini, verso obiettivi di efficacia, efficienza e qualità delle prestazioni. Cfr. C. Pollit e G. Bouckaert, La riforma del management pubblico, Università Bocconi Editore, Milano Cfr. d.lgs. 502/92 6

7 L esito dello scontro tra professionalismo e managerialismo ha prodotto la cosiddetta soft bureaucracy, un sistema di strategie di controllo sull operato dei professionisti. 17 G. Giarelli ha indagato il rapporto creatosi tra manager e professionisti clinici e le conseguenze sull autonomia professionale di questi ultimi: dall indagine emerge che l autonomia del singolo medico sembra essersi ridotta in tutti i Paesi esaminati (Germania, Francia, Stati Uniti, Gran Bretagna, Svezia) con l introduzione di strumenti come la Clinical Governance o il Managed Care statunitense. 18 Strumenti introdotti dai cambiamenti, come l audit clinico, le peer review, la supervisione-monitoraggio, gli indicatori di performance hanno delineato in molti casi un mezzo di controllo esterno sui risultati del lavoro del singolo medico. I dirigenti tuttavia, possono sostenere la concretizzazione dei piani aziendali non solo attraverso processi di controllo, ma anche attraverso processi di empowerment attivati a livello personale e collegiale. Molte aziende, a tale scopo, stanno aprendosi a un modello di governance che permetta di attuare sviluppo tramite il coinvolgimento del personale, consentendo al contempo la valutazione dei processi e il ri-orientamento verso linee di maggiore soddisfazione personale. Questa prospettiva enfatizza le competenze etico-relazionali del management, focalizzando l attenzione sulla cosiddetta capacity building, una strategia che implica sviluppo partecipativo, clima di dialogo e partecipazione del personale. In sostanza, si tratta di un decentramento decisionale che restituisce a ciascuno le proprie responsabilità nell ottica della collaborazione e della mediazione tra costi e benefici. 19 Conflitti interprofessionali e strategie competitive tra gruppi occupazionali concorrenti La strategia maggiormente utilizzata dalle varie professioni per la conquista del proprio spazio d azione è quella della cosiddetta doppia chiusura: usurpazione verso l alto ed esclusione verso il basso. 20 Uno dei fenomeni che meglio mostra le strategie messe in atto da una professione per delineare il proprio profilo nel corso del tempo è la dominanza medica, astrazione studiata e dibattuta ancora oggi, nonostante viva la sua fase di declino Cfr. D. Courpasson, Managerial strategies of domination. Power in soft bureaucracies. Organization Studies, 21, 2000, 1: Clinical Governance = E l anello di congiunzione che permette di unire le due visioni della qualità delle cure, e cioè quello manageriale e quella squisitamente clinico. E quindi una strategia necessaria ed ineludibile che deve essere adottata per traghettare la sanità da un modello che garantisce tutto a tutti ed offre ogni libertà di scelta (modello non più sostenibile), ad uno in grado di valutare i reali bisogni del cittadino. Managed Care = Progetti di cura integrata legati alla necessità di coniugare l efficacia clinica con l uso appropriato delle risorse, ponendo attenzione ai costi, privilegiando la qualità delle cure e la centralità del paziente nel disegno assistenziale. Cfr. G. Giarelli, Il malessere della medicina, un confronto internazionale, Franco Angeli, Milano, Cfr. D. Tartaglini, P. Binetti, Organizzazione e salute, Società Editrice Universo, Roma, Cfr. A. Witz A., Professions and Patriarchy, Roudledge, Londra,

8 Il concetto di dominanza medica viene introdotto da E. Freidson, che vi vede due principali elementi costitutivi: l autonomia professionale e la posizione dominante assunta nei confronti delle altre occupazioni del sistema sanitario. 21 Un terzo tratto distintivo, ricavabile implicitamente, è relativo alla dimensione del potere esercitato sui pazienti: se nella definizione di potere si include la possibilità di esercitare un controllo sui comportamenti, allora appare fin troppo chiara la rilevanza assunta da quest ultima dimensione. La strategia della dominanza medica ha concorso alla nascita di un sistema fortemente stratificato che ruota attorno al lavoro dei medici che godono di prestigio maggiore rispetto a quello attribuito dalla società alle altre professioni. Si sono individuate almeno quattro forme di dominanza medica, che corrispondono ad altrettanti tipi di strategie attuate dai medici per differenziare il loro ruolo da quello di altre professioni: 22 la dominanza funzionale, basata sul monopolio dei medici sulle funzioni del processo di cura: diagnosi e scelta della terapia; la dominanza gerarchica, fondata sulla divisione verticale del lavoro specie all interno degli ospedali; 23 la dominanza scientifica, derivante dal potere medico di definire ambiti e competenze della medicina in quanto scienza; la dominanza istituzionale, che fa riferimento alla massiccia presenza di medici nelle commissioni abilitative di molte occupazioni sanitarie, nei corpi docenti, nelle istituzioni centrali di ogni professione. Lo sviluppo storico dell organizzazione della divisione del lavoro secondo la quale il medico è il solo autorizzato a eseguire/ordinare procedure diagnostiche e terapeutiche, a prescrivere analisi e farmaci ha portato le altre occupazioni alla dipendenza e a dover trovare qualche fonte autonoma di legittimazione e riconoscimento. Il dibattito su un eventuale declino della dominanza medica è tuttora in corso ed è possibile estrapolarvi sinteticamente due matrici di pensiero intorno alle possibili trasformazioni della professione medica: una di tipo verticale ed una di tipo orizzontale. La trasformazione verticale è un effetto della crescente stratificazione professionale, sintetizzabile nelle tre figure individuate da Freidson: praticanti, amministratori, accademici, operatori con obiettivi e strategie diverse. 24 La trasformazione orizzontale è dovuta invece al moltiplicarsi delle specializzazioni in campo medico ed alla loro trasformazione in professioni vere e proprie Autonomia professionale: è la detenzione, da parte della professione medica, di un elevato grado di autonomia funzionale, il che implica un livello di controllo sul contenuto del lavoro svolto: ciò si realizza nel potere di indirizzare il lavoro nella forma ritenuta più opportuna, nell esercitare un controllo sulla produzione delle conoscenze-abilità tecniche essenziali all'esercizio della professione. Posizione dominante: il superiore posizionamento della professione medica rispetto alle altre occupazioni o professioni. Cfr. E. Freidson, La dominanza medica, Franco Angeli, Milano, Cfr. W. Tousijn, Il sistema delle occupazioni sanitarie, op. cit., p Questo tipo di dominanza ha caratterizzato la storia di numerose professioni sanitarie, in primis, come vedremo, le infermiere, i tecnici di laboratorio, i tecnici di radiologia, i terapisti della riabilitazione ed anche le ostetriche. 24 Cfr. E. Freidson, Professional Powers, University of Chicago press, Chicago, Cfr. W. Tousijn, Il sistema delle occupazioni sanitarie, op. cit, pag. 44 8

9 La stratificazione e la specializzazione medica, nonché la pluri-occupazione nelle sue varie forme (medico aziendalista ospedaliero-territoriale, libero professionista ), hanno fatto emergere la consapevolezza che l obiettivo del perseguimento della salute dipende sempre più dalla capacità di farvi confluire saperi e competenze differenti detenute da professionisti diversi. Tutti questi fenomeni hanno inciso ed incidono nelle relazioni di potere tra le professioni, favorendo, in alcuni casi, processi di professionalizzazione delle professioni sanitarie non mediche, come oggi sta accadendo con le nuove professioni sanitarie emergenti. Analisi delle professioni sociali e sanitarie emergenti Nello sviluppo di progetti di shared care (condivisione della cura), le prestazioni professionali vengono a delinearsi sempre più come l effetto dell azione congiunta di diversi fattori che superando la tradizionale asimmetria della relazione medico/infermiere e medico/paziente tendono all integrazione dei saperi e delle competenze. Queste, pur nella diversità dei profili funzionali e delle metodologie adottate, concorrono tutte al soddisfacimento della domanda di salute dei cittadini, domanda che è sempre più complessa e diversificata e che necessità di prestazioni di natura sanitaria e socio-assistenziale e di interventi di prevenzione e promozione dei servizi. 26 Man mano che le organizzazioni sanitarie si orizzontalizzano specializzandosi in base al progetto, al prodotto-servizio e valorizzando le competenze professionali specifiche le tradizionali gerarchie del sistema vengono a perdere rilievo per effetto della nascita di équipe socio-assistenziali integrate e multiprofessionali in cui si attua l incontro interdisciplinare di conoscenze specializzate diverse e complementari. 27 Per le professioni sanitarie e sociali, ciò rappresenta l opportunità di iniziare percorsi di mobilità sociale collettiva diretti all acquisizione di nuove posizioni nella divisione del lavoro ed al raggiungimento dell autonomia professionale Con il termine servizi socio-sanitari si indica un area nella quale convivono servizi medico-sanitari con altri a carattere più propriamente sociale, in quanto destinati a supportare persone con problemi di emarginazione o disabilità che condizionano il loro stato di vita e di salute. Le aree più a rischio riguardano anziani, disagio minorile, disabilità, patologie psichiatriche, dipendenza da droghe e alcool, immigrazione, sostegno alle donne in difficoltà. Ad un utenza così eterogenea corrisponde una varietà di servizi (pubblici e privati), sia del settore non profit, che con fine di lucro. 27 La legge 833/78 ha affermato il principio dell integrazione degli interventi sanitari e sociali. La successiva normativa in materia di assistenza socio-sanitaria ha mantenuto l integrazione come obiettivo e ha definito, già dagli anni 80, l organizzazione dei servizi sul territorio (Aziende Sanitarie e Distretti), le competenze gestionali dei vari livelli istituzionali (Regioni, Province, Comuni, Aziende Sanitarie) e i compiti di programmazione delle Regioni contenuti nei Piani Sanitari Reg.li. Accanto alla riforma del sistema sanitario, avviata con il decreto 229/99, la legge quadro 328/2000 ha introdotto un nuovo schema di competenze per la realizzazione di un sistema integrato di interventi, collocando il settore sociosanitario al centro del quadro di interventi volti a garantire/promuovere la tutela e la cura della persona. 28 M. Sarfatti Larson, nel suo classico The Rise of Professionalism (1977), ha definito il professionalismo come un processo di mobilità sociale collettiva; in altre parole, è un modo per mantenere lo status in un sistema di stratificazione. 9

10 Ciò che è avvenuto per lo sviluppo del lavoro infermieristico è particolarmente indicativo al riguardo: dagli anni dell Unità d Italia ad oggi, si è assistito ad un progressivo allargamento degli spazi occupazionali degli infermieri nell ambito dell assistenza, della cura, dell educazione terapeutica, della prevenzione e della qualificazione formativa e professionale. 29 Simili movimenti caratterizzano anche l evoluzione occupazionale delle ostetriche: la peculiarità occupazionale di questa categoria attraversa tre fasi fortemente caratterizzate da fattori socioculturali. 30 Anche le storie lavorative della maggior parte delle figure tecniche sanitarie oscillano tra meccanismi di de-qualificazione, eliminazione e riconoscimento che, nel tempo, ne hanno determinato una progressiva emancipazione della professione medica. In un contesto caratterizzato da una massiccia espansione del mercato sanitario (consolidamento di nuovi servizi, progresso delle conoscenze tecnico-scientifiche, nuova definizione dei confini occupazionali ), la legittimazione delle professioni, in particolare di quelle sanitarie, è avvenuta soprattutto in virtù della delega crescente di compiti lavorativi, precedentemente assolti dai medici, ad altre occupazioni. Diversamente, la nascita di figure tecnico-sanitarie come quelle dei logopedisti, audioprotesisti, tecnici di radiologia medica, tecnici di laboratorio biomedico, fisioterapisti, è legata soprattutto allo sviluppo tecnologico e alla diffusione di nuove apparecchiature in ambito ospedaliero. La proliferazione di queste occupazioni/professioni alle quali si aggiungono anche i dietisti, gli igienisti dentali, gli ortottisti, i podologi, i tecnici di neuro-fisiopatologia, i tecnici ortopedici si verifica, nel contesto sanitario italiano, a partire dagli anni 50 e raggiunge l apice, anche se con elevato ritardo rispetto ad altri paesi, con l approvazione dei profili professionali che sostituiscono il mansionario. Nel ventennio successivo al 1974, si assiste ad una rapida successione di provvedimenti normativi che adeguano il percorso di professionalizzazione delle attività sanitarie non-mediche ai rapidi mutamenti della realtà sanitaria: la necessità di disporre di conoscenze specializzate per l erogazione degli interventi assistenziali porta, nel 1994, all approvazione dei 22 profili 29 In Italia il percorso professionale degli infermieri procede dai primi del 900 con la richiesta di migliori condizioni lavorative da parte di gruppi sindacali locali (leghe infermieristiche); prosegue tra le due guerre con l istituzione delle scuole di formazione e la creazione di associazioni; delinea una capillare organizzazione su tutto il territorio nazionale nel 1954, con l istituzione dei collegi provinciali. Nel periodo , la categoria si sviluppa ulteriormente con l istituzione di tre scuole universitarie per dirigenti dell assistenza infermieristica e la definizione dei compiti degli infermieri professionali (distinti da quelli degli infermieri generici); viene emanato il DPR n. 225/74 che, ancora a rafforzamento del carattere ausiliario delle occupazioni sanitarie, prevede per gli infermieri, le vigilatrici di infanzia, gli assistenti sanitari e successivamente per le ostetriche, l attribuzione di specifiche mansioni (mansionario). 30 Nella fase pre-professionale, la levatrice assolve un compito di genere, di aiuto-assistenza alle partorienti; nel momento della medicalizzazione, l assistenza viene consentita solo nei casi di parto fisiologico ; nel periodo neoprofessionale, la crescente attenzione ai costi sanitari, un attenzione rinnovata alla de-medicalizzazione del parto, conducono le associazioni professionali delle ostetriche alla rivendicazione di conoscenze e programmi di formazione ad elevata qualificazione per l esercizio autonomo di funzioni non mutabili da quelle mediche o infermieristiche. 10

11 professionali nei settori infermieristico, tecnico-sanitario e della riabilitazione che concorrono a tracciare una nuova situazione organizzativa caratterizzata da maggiore flessibilità nell interpretazione dei ruoli-funzioni di ciascuna figura secondo una nuova modalità di lavoro per processi e obiettivi. 31 Con la legge 42/99 recante Disposizioni in materia di professioni sanitarie, si abroga il cosiddetto mansionario e si avviano nel contempo le attività di revisione-rettifica dei codici deontologici. 32 Successivamente, la legge 251/2000 disciplina i settori professionali suddetti sottolineando l autonomia e la specificità professionale al fine di potenziare e sviluppare i servizi di promozione della salute, prevenzione, cura ed assistenza al paziente; la stessa legge interviene altresì sui percorsi formativi previsti per le nuove professioni riqualificandoli con l introduzione di corsi di laurea e master post-laurea. 33 Ancora la legge n. 43/2006 perfeziona tali aspetti del processo di riforma delle professioni sanitarie; le disposizioni della norma, infatti, ratificano e associano quelle infermieristiche, ostetriche, riabilitative, tecnico-sanitarie e della prevenzione alla cerchia delle professioni intellettuali. 34 Per ciò che concerne il percorso di riordino delle professioni sociali, questo è previsto dalla legge quadro di riforma del welfare locale. 35 Le figure professionali rilevate nella normativa sono riassunte nello schema seguente: 31 Per ciò che concerne le professioni sanitarie, a partire dal 1994 sono stati definiti 22 nuovi Profili Professionali, che sono stati successivamente riconosciuti dal Sistema Universitario con il Decreto MURST del 2 aprile 2001 Decreto delle Classi delle Lauree e delle Lauree specialistiche e che risultano distribuiti in quattro classi: le professioni sanitarie infermieristiche e ostetriche; le professioni sanitarie riabilitative; le professioni sanitarie tecniche, articolate in area tecnico-diagnostica e area tecnico assistenziale; e infine le professioni sanitarie della prevenzione Le figure professionali sanitarie nella normativa sono: Classe delle lauree in professioni sanitarie infermieristiche e professione sanitaria ostetrica (Infermiere, infermiere pediatrico, ostetrica/o); Classe delle lauree in professioni della riabilitazione (Podologo, Fisioterapista, Logopedista, Ortottista, Assistente di Oftalmologia, Terapista della neuro e psicomotricità dell età evolutiva, Tecnico della riabilitazione psichiatrica, Terapista occupazionale, Educatore professionale); Classe delle lauree in professioni sanitarie tecniche (Area tecnico diagnostica: Tecnico audiometrista, Tecnico sanitario di laboratorio biomedico, Tecnico sanitario di radiologia medica, Tecnico di neuro fisiopatologia; - Area tecnico assistenziale: Tecnico ortopedico, Tecnico audioprotesista, Tecnico della fisiopatologia cardiocircolatoria e perfusione cardiovascolare, Igienista dentale, Dietista); Classe delle lauree in professioni sanitarie della prevenzione (Tecnico della prevenzione nell ambiente e nei luoghi di lavoro, Assistente sanitario). 35 legge 328/

12 Profilo di riferimento Figure Professionali Fonti primarie Fonti secondarie ANIMATORE 1 ASSISTENTE SOCIALE Assistente sociale 4 7 Assistente sociale specialista 2 Educatore professionale 7 Educatore per adulti 1 EDUCATORE Operatore psico-pedagogico 1 1 Pedagogista 1 Figura Educativa 1 Assistente all infanzia 1 EDUCATORE Educatore di comunità 1 ALL INFANZIA Puericultrice 1 3 Vigilatrice d Infanzia 1 3 FIGURE TECNICHE Responsabile della struttura 1 MEDIATORE Mediatore culturale 1 2 OPERATORE 1 Operatore d assistenza D ASSISTENZA OPERATORE SOCIO- 1 4 Operatore Socio Sanitario (OSS) SANITARIO(OSS) PSICOLOGO Psicologo 1 4 SOCIOLOGO Sociologo 1 L individuazione delle professioni sociali non sempre risulta semplice: il settore sta subendo forti modifiche per far fronte alla richiesta crescente di persone fortemente competenti e specializzate. Da un lato, abbiamo le figure consolidate presenti stabilmente all interno delle istituzioni pubbliche e private del settore sociale ed in possesso di titoli di studio riconosciuti: psicologo, sociologo, animatore, assistente di base, assistente sociale, educatore professionale, operatore socio-sanitario. Dall altro, abbiamo le figure professionali emergenti, che sono sorte identificandosi da subito per un tipo di intervento più esteso socialmente, che non concerne solo la vita degli assistiti e il loro recupero, ma comporta anche una serie di azioni verso il contesto sociale, produttivo e formativo. Tra queste figure vanno menzionati il mediatore interculturale, l operatore di comunità, il criminologo clinico, il manager di servizi sociali, il manager di reti di servizi sociali, l esperto in mediazione al lavoro per categorie svantaggiate, l esperto di formazione psico-sociale... Si tratta di figure professionali piuttosto circoscritte, per le quali non esistono percorsi di studio omogenei e la loro richiesta nel mercato del lavoro, pur essendo in aumento, è ancora delimitata. 12

13 La possibilità e la titolarità di auto-regolazione che le normative vigenti riconoscono alle professioni sanitarie e sociali implicano, inevitabilmente, un riesame critico dell organizzazione del lavoro assistenziale, con la necessità di adottare modelli organizzativi fondati su un effettiva autonomia operativa, complementare ed integrata a quella medica. Nella prospettiva di una condivisione interprofessionale della cura, la concretizzazione del diritto alla salute del cittadino richiede un processo di perfezionamento della qualità organizzativa e professionale deputata a garantire tale diritto: l obiettivo è quello di progettare e realizzare un organizzazione sanitaria in cui tutti i diversi tipi di professionisti possano rinnovare l impegno ad interagire ed essere in grado di rinegoziare i rispettivi ambiti di competenza. Certamente emerge la necessità condivisa di andare nella direzione dell accorpamento e aggregazione dei profili e non verso la loro parcellizzazione; tale assunto scaturisce dall affiorare di nuove e diverse esigenze di integrazione professionale che richiedono competenze in amministrazione di sostegno e orientamento ai servizi socio-sanitari, in care management, in tutoraggio socio-sanitario, 36 in accoglienza intra-extra ospedaliera, in programmazione, progettazione, coordinamento degli interventi socio-educativi e sanitari L integrazione interprofessionale: tra cultura, conoscenza e competenza E opinione condivisa come oggi ci sia bisogno di una nuova semiotica multidimensionale in grado di fornire strumenti metodologici idonei per attivare interventi integrati, multisettoriali e multi professionali a livello ospedaliero e territoriale. La multifattorialità del disagio richiede infatti una nuova cultura della salute e nuove metodologie di intervento capaci di ricollocare in un processo unitario i vari apporti sanitari, psicologici, socioassistenziali ed educativi. L integrazione tra le competenze sociali e sanitarie non è più allora solo un opzione, essa diventa una necessità, anche per l emergere di alcune tendenze in atto, simili in tutti i paesi europei: l attenzione maggiore a servirsi dell assistenza sanitaria di secondo e terzo livello solo nei casi in cui sia appropriata, la ricostruzione degli assetti organizzativi che non favorisce più gli aspetti strutturali (numero letti, ospedali, medici ), la promozione di un welfare mix 37 che vede congiunti il contributo dello stato, delle istituzioni e del volontariato Tutoraggio socio-sanitario: implica la conoscenza dell offerta dei servizi del territorio, l aiuto alla loro consultazione e fruizione, il supporto per la messa in atto degli adempimenti, competenze linguistiche e interculturali per le esigenze di cittadini stranieri, spesso non in grado di usufruire in modo efficace dei servizi offerti a livello territoriale. 37 Welfare mix: gli elementi che contraddistinguono il sistema di welfare mix sono connessi alla sua essenza di modello misto (welfare mix) e non più statale (welfare state). E un idea di pluralità che non va intesa in senso restrittivo come semplice riferimento all aumentata varietà di soggetti coinvolti nell erogazione di servizi sociali, bensì avendo come riferimento l intero sistema che diventa misto anche per quanto attiene l allocazione delle funzioni/responsabilità e gli strumenti di regolazione della domanda e dell offerta. 13

14 Il bisogno di integrazione è inoltre rafforzato dal contemporaneo affermarsi della governance per la salute comunitaria (community health governance), concetto che oltrepassa l autoreferenzialità degli interessi di categoria e sostituisce al tradizionale governo gerarchico (government), la coordinazione comunitaria, negoziata e condivisa del sistema sanitario che spinge i gruppi professionali alla ri-costruzione dei rispettivi ruoli nella gestione responsabile del sistema salute. Ma cosa intendiamo esattamente con il termine integrazione? La letteratura non ne dà una definizione univoca ma solo delle indicazioni relative ai vari aspetti attraverso i quali essa si esplica Così, ci si riferisce all integrazione secondo un ottica tecnicoorganizzativa (integrazione come coordinamento degli operatori o come rete integrata di servizi); 39 oppure, seguendo una visione più olistica, si sottolinea l integrazione culturale (superamento del concetto di assenza di malattia per passare al concetto di benessere fisico-psichico e sociale : centralità della persona nello sviluppo dei sistemi di welfare). 40 Altre analisi indagano l integrazione valutandone i diversi livelli di operatività: a livello comunitario (integrazione tra operatore e utente), a livello professionale (integrazione tra professionalità diverse), a livello gestionale (integrazione tra servizi), a livello istituzionale (integrazione tra strutture decisionali politiche). 41 Il concetto di integrazione viene osservato anche in base ai criteri organizzativi e di intervento: si parla così di integrazione orizzontale, per aree contigue al medesimo livello (es: nel distretto aree contigue sono la medicina di base, la specialistica, l assistenza sociale; a livello istituzionale sono il Comune, l Ausl, l Azienda ospedaliera, i soggetti del terzo settore) o di integrazione verticale riferita a percorsi di intervento o di trattamento. Per l integrazione orizzontale, il criterio proprio dei possibili livelli di integrazione si trova nella competenza/metodologia ; nell integrazione verticale, il criterio proprio dei possibili livelli di integrazione è affidato alla caratteristica dei progetti di intervento. L integrazione può essere ulteriormente studiata focalizzando l attenzione su altri livelli di analisi - A livello di strategie e politiche aziendali: ogni struttura del network sociosanitario deve comprendere le proprie ed altrui convenienze strategiche ed organizzare un processo di integrazione tale da garantire equilibrio e soddisfacimento dei bisogni per tutti gli attori in gioco; 38 Cfr. F. Oleari, Il distretto nell azienda sanitaria: possibili modelli organizzativi, in Servizi sociali, n. 6/ Cfr. D. Bramanti, Alcune osservazioni in merito a: l integrazione sociosanitaria nell attuale assetto dei servizi, in Politiche sociali e servizi, n. 1/1988. Milano, Università cattolica, Cfr. C. Scapin, Strumenti di integrazione nel distretto di base, Fondazione E. Zancan, Padova Cfr. M. Dal Pra Ponticelli., Multifunzionalità e multidisciplinarietà nella professione di Assistente Sociale, in: La Rivista di Servizio Sociale, n.3/2002, Roma 14

15 - a livello operativo-organizzativo: con accordi interaziendali tramite il contracting in (istituzione di aziende speciali miste comuni/asl) o il contracting out (verso il privato profit o no profit) 42. Da questa serie di definizioni si evince un dato comune: il processo di integrazione concerne diversi livelli di intervento, ognuno dei quali richiama strumenti e contenuti specifici (vedi figura 1): Figura 1. Integrazione sociosanitaria: strumenti e contenuti Integrazione istituzionale Strumenti: accordo di programma, Piani di Attività Territoriali, Piani di Zona Contenuti: Responsabilità istituzionali Finanziamento, Programmazione Integrazione gestionale Strumenti: deleghe, associazioni, accesso unitario Contenuti: Modalità gestionali, Ambito gestionale (distretto), Aree di bisogno, Livelli assistenziali, Prestazioni Integrazione sociosanitaria Integrazione professionale Strumenti: Valutazione multidimensionale del bisogno, Cartella unitaria, Lavoro per progetti Contenuti: Gruppi multiprofessionali Professioni sociosanitarie Fonte: M. Bezze e T. Vecchiato (a cura di), Tipologie di prestazioni e servizi sociosanitari e valutazione dei relativi costi, Se sul piano complessivo i diversi livelli di integrazione sono in genere abbastanza collegati e interdipendenti, a livello professionale non sempre si registra un effettivo coordinamento con gli altri ambiti ed è facile che si perda di vista l obiettivo principale dell intervento multidimensionale: il concetto di centralità dei bisogni della persona implica infatti non solo l integrazione di servizi ed attività destinate alla promozione, al mantenimento e al recupero della salute fisica e psichica, ma anche una gestione condivisa degli interventi assistenziali e sociali, per dar coerenza e unitarietà al lavoro delle équipe multiprofessionali. Non a caso si parla di emergenza ri-organizzativa per segnalare la necessità di disporre di équipe sempre più specializzate in grado di rispondere alla frammentazione delle tecniche, delle conoscenze ed alla complessità degli strumenti diagnostici e terapeutici: l esito migliore per il paziente non si gioca più solo sull eccellenza del singolo specialista, ma sul tasso complessivo di interazione di più soggetti. L équipe rappresenta dunque la modalità più coerente di erogazione delle prestazioni previste dai progetti di salute territoriale e comunitaria: essa interviene nella lettura del bisogno e del disagio, evidenziando il quadro conoscitivo e valutativo a più dimensioni del problema, delle potenzialità e delle risorse personali e del contesto, per mettere a fuoco obiettivi e azioni del progetto individuale. L integrazione interprofessionale può essere garantita da una serie di fattori tra i quali: 42 Cfr. F. Longo, Logiche e strumenti manageriali per l integrazione tra settore socio-assistenziale, socio-sanitario e sanitario, AIES, Workshop nazionale,

16 - la consapevolezza che la professionalità è un attributo comune che può essere condiviso, - il reciproco riconoscimento delle identità professionali e delle competenze specifiche, - lo sviluppo di una cultura comune per gestire unitariamente processi 43 che sono comuni. 44 La necessità di sviluppare una cultura comune tra le varie competenze (multi)professionali porta con sé altre considerazioni A seguito dei miglioramenti raggiunti da alcune professioni tecniche ed assistenziali in termini di status, riconoscimento, istituzione di corsi di laurea, il fenomeno della multiprofessionalità viene letto semplicemente come la richiesta da parte degli operatori non medici di una maggiore legittimazione del loro ruolo e della specificità professionale. In realtà, vi è un urgenza più profonda: fenomeni come il consumerismo e managerialismo 45 stanno intaccando la capacità di sviluppo professionale con il rischio di divisione e perdita dell autonomia dei gruppi socio-occupazionali; la necessità di rivendicare la propria sfera di competenza diventa allora condizione essenziale sia per il singolo professionista che per l intero ordine professionale. La situazione degli infermieri e di altre occupazioni tecniche è paradigmatica al riguardo: dopo aver subito per lungo tempo una forte subordinazione medica ed essere giunti finalmente al conseguimento di importanti conquiste verso l autonomia professionale, oggi corrono il rischio di veder fortemente limitati tali risultati dovendo ancora render conto delle proprie prestazioni a soggetti esterni (i clienti, da un lato e i manager, dall altro). 46 Un altra riflessione riguarda il rapporto tra le singole professioni e la multidisciplinarietà degli approcci alle cure: è fondamentale, cioè, che l integrazione non sia semplicemente la somma di professionalità diverse, ma diventi un processo interprofessionale nel quale i diversi operatori mettono in campo le propria individualità e specificità professionale, dando vita a quell intreccio di pluricompetenze che è la base del lavoro di équipe. 43 Un processo è costituito da una sequenza di attività correlate, integrate e finalizzate ad uno specifico risultato finale. La sequenza di attività trasforma input in output producendo una prestazione che rappresenta un valore. In ambito sanitario, il processo indica l insieme di attività soggette a verifica di qualità, siano esse relative alla accessibilità fisica ed organizzativa del luogo di cura, alla gestione tecnica, alla gestione del processo interpersonale, alla continuità assistenziale; ciò implica la programmazione del percorso assistenziale dal momento dell accesso in ospedale sino alle dimissioni con l'attivazione di percorsi, processi e ricoveri in strutture intermedie. 44 Cfr. V. Ducci, Percorsi di integrazione nei servizi sociosanitari, in: Il Dipartimento di salute mentale. Integrazione delle professionalità e dei servizi nella comunità locale, Contributi dal seminario, Volterra 4-10 marzo Consumerismo, è un termine coniato per definire quella specifica categoria di analisi che studia il fenomeno sorto con lo sviluppo della produzione di massa e con l espansione dei consumi. Fino a quando i consumi erano ancorati alla pura sopravvivenza, vista la scarsità di reddito a disposizione, l analisi delle attività legate al consumo ha avuto una priorità molto bassa. Con la crescita legata alla rivoluzione industriale si sono poste le basi per lo studio attento del fenomeno consumeristico. E un fenomeno che sta coinvolgendo anche le aziende sanitarie a cui i pazienti/clienti chiedono correttezza e trasparenza. Per managerialismo, vedi il precedente Si parla a tal proposito di accountability, come di responsabilità di un gruppo verso soggetti esterni. In politica, ad esempio, è la responsabilità di tipo verticale dei politici nei confronti dei cittadini che li hanno eletti ed orizzontale dei politici verso altre istituzioni o soggetti che hanno conoscenze e potere di valutazione. 16

17 Prerequisito indispensabile affinché ciò possa avvenire è dato dalla reciproca conoscenza delle diverse competenze da parte di tutti i componenti dei gruppi multiprofessionali: condizione, questa, che sembra ancora abbastanza lontana dalla sua piena realizzazione La complessità socio-assistenziale richiede la presenza di operatori in grado di rispondervi in maniera adeguata: ciò rimanda al possesso di griglie di competenze che devono guidare l operato dei professionisti, anche in vista della sempre più crescente flessibilità negli approcci di cura (trasferimento di competenze da un professionista all altro, da un settore all altro e anche da un ambiente, quello delle strutture ospedaliere, ad un altro, quello del territorio e della comunità). I membri dei gruppi multiprofessionali devono dunque possedere e gestire key competences tra cui: - Competenze relazionali, fondamentali nella gestione della relazione terapeutica perché attivano il coinvolgimento attivo della persona nell accettazione, convivenza e gestione della malattia. L obiettivo è quello di educare e responsabilizzare la persona verso l autogestione della propria malattia e l accesso ai servizi appropriati: la logica è quella dell empowerment e consiste nel conferire più potere all utente, coinvolgendolo in una partecipazione più attiva ai processi di cura Competenze organizzative che, oltre alla conoscenza dei meccanismi procedurali e amministrativi del sistema, devono includere anche la capacità di integrazione delle proprie pratiche professionali con quelle degli altri professionisti all interno di percorsi di cura strutturati. - Competenze tecniche (o clinico-assistenziali), date dall insieme delle specifiche conoscenze e capacità connesse all esercizio efficace dell attività professionale. A queste vanno aggiunte altre competenze che potremmo definire più avanzate e che riguardano: competenze di leadership e decision making per guidare (e interagire con) il team assistenziale, competenze nel settore dell EBN (Evidence Based Nursing), competenze manageriali per un efficace gestione del caso (Case Management), 49 competenze digitali, per comprendere i nuovi sistemi di comunicazione e di relazione sociale (web 2.0) e poterli utilmente applicare nell operativa quotidiana. 47 Vecchiato, riporta gli esiti di una ricerca effettuata su alcuni distretti di base nel nord Italia, da cui emerge che la conoscenza reciproca tra professioni diverse è ancora molto scarsa. Cfr. T. Vecchiato T., Il gruppo di lavoro sul problema, in "Servizi sociali", n. 4/ Empowerment: letteralmente rendere potenti, favorire l acquisizione di potere o rendere abili e capaci di 49 Il Case Management,è uno strumento operativo utile a direzionare i processi di pianificazione, implementazione valutazione finale, mette i servizi in grado di soddisfare i bisogni di salute delle persone perseguendo esiti di efficacia e qualità (CSM of America: Si colloca all interno delle politiche di Community Care come punto di forza della long-team care; è utilizzato in diversi contesti (salute mentale, assistenza ai bambini, servizi per gli anziani, interventi di mediazione ). Cfr. P. Chiari, A. Santullo, L infermiere case manager, McGraw-Hill, Milano,

18 Il coordinamento di queste competenze consente di attivare un approccio olistico al paziente/utente, dando maggiore efficacia agli interventi e garantendo così una valenza più dinamica al lavoro multiprofessionale, che va modificandosi in funzione delle esigenze dell ambiente di riferimento. Strumenti e modelli per favorire l integrazione interprofessionale Se gestito in modo efficace, il sistema di competenze appena visto può rappresentare il vettore per avviare il coordinamento e la collaborazione interprofessionale nei processi di cura. Poiché un processo di cura implica diversi fattori, è opportuno che un modello di integrazione professionale tenga conto di alcune priorità, tra cui: il resoconto di alcune esperienze già attuate, la valutazione e l efficacia del grado di cooperazione interprofessionale, la scelta di adeguati metodi e strumenti, lo sviluppo di una mappa della collaborazione professionale Il dato di partenza per una riflessione più approfondita è offerto dai risultati della ricerca empirica: alcuni case study anglosassoni hanno infatti messo in risalto come una ridotta collaborazione interprofessionale è associata a peggiori esiti e a minore efficienza. 50 In letteratura non sono riportate molte sperimentazioni di collaborazione interprofessionale; una delle più significative riguarda le Family Health Teams dell Ontario, una serie di organizzazioni di cura formate da team di medici di famiglia, infermieri, assistenti sociali, dietisti, farmacisti e manager che lavorano insieme per la salute della loro comunità. I risultati della ricerca canadese mostrano i benefici dell approccio interprofessionale ai processi di Community care in termini di riconoscimento dei reciproci ruoli/competenze, condivisione di obiettivi, necessità di usare strumenti di supporto al lavoro interprofessionale (di tipo informatico, comunicativo, procedurale), esigenza di una leadership riconosciuta. 51 In Italia, analoghi modelli di collaborazione interprofessionale comunitaria si ritrovano nelle esperienze che vedono la figura dell infermiere di comunità al centro della rete socio-assistenziale territoriale, quale interfaccia privilegiata tra utenti e care-givers da un lato e gli attori dell équipe di cura (MMG, assistenti sociali, assistenti domiciliari, terapisti, logopedisti ) dall altro Williams ha analizzato 328 eventi avversi o near miss in reparti chirurgici e ha evidenzato che le cause erano dovute: 20,4% ad errori di comunicazione, 26.5% a responsabilità non chiare (Williams 2007) ; Rode ha condotto un analisi di 1985 casi di morte tra la 20 settimana di gestazione ed 1 anno di vita, (UK ); anche qui le cause erano da attribuirsi a gravi errori di comunicazione nella misura del 13 19% (Rode, 2001). Cfr F. Focarile (a cura di), La condivisione del processo di cura: strumenti per la qualità dei servizi, Convegno CNI La condivisione del processo di cura: la competenza infermieristica nella logica multidisciplinare, Firenze ott Cfr. J. Goldman, Interprofessional collaboration in family health teams. An Ontario-based study, Cfr. L. Ridolfi, L Infermiere di comunità: un nuovo modello di organizzazione dell assistenza infermieristica territoriale in: Management Infermieristico, n. 2/

19 Un utile strumento per misurare la collaborazione interprofessionale come riportato dalle ricerche di F. Focarile è dato dall utilizzo di scale basate sia sulle opinioni degli operatori, sia sui comportamenti. Dall indagine è emerso che un migliore coordinamento relazionale potenzia l efficacia sia sugli indici clinici (es: performance chirurgica), sia sulla maggiore soddisfazione del paziente. 53 Essendo un valore stimabile, la collaborazione interprofessionale può essere ulteriormente incrementata; esistono diverse ipotesi di intervento che vanno ad agire sul piano organizzativo, formativo e comunicativo: una delle più interessanti riguarda il cosiddetto Crew Resources Management e il Simulation training. 54 Prima di individuare possibili opzioni metodologiche per la messa in atto di progetti di integrazione socio sanitaria e professionale, credo sia opportuno una breve riflessione concettuale. Integrare, letteralmente, significa aggiungere ciò che manca ad un intero : applicata al sistema sociale e al sistema salute, questa affermazione porta con sé una serie di ulteriori considerazioni. Rispetto al sistema sociale, dove sono presenti due spinte opposte (differenziazione e integrazione), il concetto di integrazione rimanda all idea di un processo attraverso il quale il sistema acquista e conserva unità strutturale e funzionale, pur mantenendo la differenziazione degli elementi. In relazione al sistema salute, l integrazione sposta la sua attenzione sulla persona e la sua unicità e unitarietà : integrare significa allora attivare processi attraverso i quali i sistemi sociale e sanitario acquistano e conservano una unitarietà e funzionalità centrate sulla persona. Siamo dunque di fronte ad una nuova concezione paradigmatica che contempla la creazione di servizi non più orientati all organizzazione, ma in funzione (del prendersi cura) della persona e dei suoi bisogni in modo olistico e progettuale, perseguendo l obiettivo del benessere visto come possibile raggiungimento di uno stato di reale ben-essere... Contestualmente, le risposte ai suoi bisogni socio-assistenziali non possono prescindere dalla condivisione con la rete di supporto famigliare e, più in generale, con tutta la rete territoriale. 53 Esistono diverse scale tra cui: Relational coordination scale. Sviluppata nel contesto della aviazione è usata per stimare il potenziale di performance in contesti di incertezza, interdipendenza e limitazioni temporali, esplora 4 dimensioni della comunicazione (Frequenza, Tempestività, Accuratezza, Problem solving) e 3 dimensioni della relazione (Condivisione degli obiettivi, Condivisione delle conoscenze, Rispetto reciproco). Team functioning scale. Esplora 4 dimensioni (Clima sociale, Relazioni interprof.li, Pratiche manageriali, Leadership) Nurse-Physician Collaboration. Scala di Collaborazione Infermiere-Medico, rileva i comportamenti specifici in 3 ambiti: Partecipazione ai processi decisionali, Condivisione delle informazioni, Collaborazione. Cfr. F. Focarile (a cura di), La condivisione del processo di cura, op. cit. 54 Crew Resources Management: è una metodologia derivata dall aviazione, che educa al lavoro di team. Al centro dell attenzione vi è il modo di comunicare del leader e del team. Prevede 5 fasi del processo assertivo: Puntare l attenzione (rivolgersi all operatore chiamandolo per nome), Esprimere il problema (dichiarare la propria analisi della situazione e le eventuali emozioni), Descrivere il problema (fornire elementi oggettivi), Proporre la soluzione (dichiarare proposte operative di soluzioni alternative), Ottenere l assenso, (rivolgersi chiaramente a chi deve decidere). Simulation training: concerne simulazione di situazioni reali con l ausilio di audiovisivi, software, manichini, attori finalizzate allo sviluppo della capacità di gestione da parte di gruppi interprofessionali di operatori. 19

20 Più sopra si parlava di Community care come di un approccio teso alla presa in carico della comunità da parte della comunità : si tratta appunto di una metodologia volta a ripensare il sistema complessivo dei servizi territoriali che vengono progettati e gestiti come una trama di reti di intervento basate sull incontro collaborativo fra soggetti di gruppi primari (famiglie, vicinato, gruppi amicali, associazioni...) e servizi organizzati (pubblici e privati), mediante relazioni di cooperazione. In quest ottica, la rete dei servizi e la loro fruibilità vengono a combaciare, assicurando la piena accessibilità per gli utenti, la definizione dei bisogni espressi (case finding), la loro rilevanza (assessement), l efficacia delle azioni terapeutico-assistenziali (prevalenza per particolari patologie), l equità nella distribuzione delle risorse/servizi alla popolazione e l accettabilità sociale dell offerta. 55 Un altro modello di riferimento che mette in pratica l applicazione della rete integrata dei servizi territoriali, può essere rappresentato dai progetti di presa in carico attivati tramite i PUA (Porta Unica di Accesso), secondo lo schema seguente: (figura 2) Fig. 2. Modello di sviluppo della rete integrata dei servizi territoriali su accesso unitario Fonte: P. Frau, L integrazione sociosanitaria, in: sociosanitaria_nota.pdf Per la presa in carico del bisogno semplice, l accesso unitario alla rete dei servizi avviene attraverso l utilizzo dei sistemi di rilevazione del bisogno, di progettazione dell intervento individualizzato e di programmazione delle attività avviati sia dai referenti del Sistema Sanitario (MMG/PLS), sia dai referenti del Servizio Sociale Professionale (SSP). Quando il bisogno diventa più complesso (per un aggravamento, per la gestione di una dimissione protetta ), interviene l équipe multiprofessionale che di fatto prevede, nella sua composizione, ancora la partecipazione del MMG e del SSP. L équipe non fa altro che utilizzare le informazioni preliminarmente fornite dai referenti medici, 55 Cfr. L. Ridolfi, L Infermiere di comunità: un nuovo modello di organizzazione dell assistenza inf. territoriale, op. cit. 20

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