CITTADINI E SALUTE Instaurazione del rapporto convenzionale da parte del Medico di medicina generale.

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1 CITTADINI E SALUTE In Italia attraverso il Servizio Sanitario ad ogni cittadino è garantita la salute secondo i livelli essenziali di assistenza (LEA). Con la legge Costituzionale 18 ottobre 2001 n. 3, che ha modificato il titolo V della Costituzione, alle Regioni è stata affidata piena podestà sul piano legislativo e regolamentare in materia di salute, fatte salve le competenze attribuite allo Stato, come appunto la definizione dei LEA. Il Medico di Medicina Generale è il primo e indispensabile collegamento tra il Servizio sanitario e il cittadino, fornisce un accesso diretto ed illimitato ai suoi utenti, si occupa di tutti i problemi di salute, assumendo, se necessario, il ruolo di difensore dell interesse dei pazienti, ha una responsabilità specifica della salute della comunità e si occupa dei problemi di salute nella loro dimensione fisica, psicologica, sociale, culturale ed esistenziale. I diritti ed i doveri dei Medici di Medicina Generale sono definiti attraverso accordi nazionali, regionali ed aziendali che regolano l attività, nell ambito del SSN, relative ai settori dell assistenza primaria, della continuità assistenziale, della medicina dei servizi territoriali, dell emergenza sanitaria territoriale. L accordo nazionale 2005, reso esecutivo in data 23 marzo 2005, tiene conto del Piano Sanitario Nazionale , approvato il 23 maggio 2003, che, a 25 anni dall entrata in vigore della legge n. 833 del 1978 (che aveva istituito il Servizio Sanitario Nazionale abolendo le Mutue ), pone il problema di un ripensamento della organizzazione del SSN, individuando il territorio quale punto di forza per la organizzazione della risposta sanitaria e della integrazione tra prestazioni sanitarie, socio sanitarie e sociali, a garanzia dei livelli essenziali e della appropriatezza delle prestazioni. Obiettivo fondamentale è garantire su tutto il territorio nazionale, oltre alla erogazione dei LEA, la continuità dell assistenza 24 ore su 24 e 7 giorni su 7, con la presa in carico dell utente e ristabilire un riequilibrio tra ospedale e territorio,favorendo le prestazioni erogabili sul territorio e riservando all ospedale il ruolo proprio di azione per le patologie che necessitano di un ricovero. Le novità normative introdotte dalla legge costituzionale rendono importanti i tre livelli di contrattazione: nazionale, regionale, aziendale. Il contratto nazionale individua: - le garanzie per i cittadini, - il ruolo, le responsabilità, i criteri di verifica e le garanzie per il personale convenzionato (medici di medicina generale, pediatri, medici specialisti e professionisti territoriali), - i servizi per assicurare i LEA, - la compatibilità economica, - le responsabilità di Regioni e Aziende per applicare l accordo. Il livello di contrattazione regionale definisce gli obiettivi di salute, i modelli organizzativi e gli strumenti per attuarli, incentivando e remunerando i compiti per realizzare le finalità e le strategie del Servizio Sanitario Regionale. La contrattazione aziendale definisce i progetti e le attività necessarie per l attuazione degli obiettivi della programmazione regionale. La Giunta regionale della Lombardia nel mese di maggio ha deliberato la preintesa dell Accordo regionale con i Medici di medicina Generale, che dà attuazione in sede regionale all accordo nazionale. Instaurazione del rapporto convenzionale da parte del Medico di medicina generale. Ogni azienda sanitaria tiene l elenco dei medici convenzionati, inseriti in una graduatoria regionale annuale in base a punteggi relativi a titoli accademici e di studio e di servizio.

2 L assistenza è organizzata per ambiti territoriali (comuni singoli, gruppi di comuni o distretti con popolazione non inferiore a 7000 abitanti in casi particolari 5000). Gli ambiti territoriali devono garantire una consistenza di popolazione tale da essere funzionale sia al governo clinico, sia alla possibilità di acquisizione da parte del medico di un numero di scelte significative. La Regione Lombardia prevede che possa essere iscritto un medico ogni 1300 abitanti residenti o frazione superiore a 600, detratta la popolazione di età compresa tra 0 e 14 anni. Viene demandato alle Aziende sanitarie con il recente accordo regionale locali la verifica ed eventuale ridefinizione degli ambiti territoriali (in caso di modifica degli ambiti territoriali il medico conserva tutte le scelte in suo carico anche se appartenenti a ambiti diversi a conseguenza della modifica). Il medico che accetta l incarico deve entro 90 giorni aprire uno studio idoneo nell ambito territoriale indicato e trasferire la residenza o il domicilio nel Comune dell ambito territoriale assegnato. Il medico può aprire più studi nell ambito territoriale o nello stesso Comune, assicurando comunque l apertura del primo studio idonea ad assicurare l accesso alla popolazione anziana. Il rapporto tra medico di medicina generale e Azienda cessa al compimento del 65 anno di età, con possibilità di proroga per un biennio. Trattamento economico Il trattamento economico dei medici convenzionati è costituito da una quota capitaria fissa base di 38,62 per assistito. Tale quota è incrementata di 15,49 per assistito di età superiore ai 75 anni e di 18,08 per assistito di età inferiore ai 14 anni. Ad esaurimento viene mantenuto l incremento della quota capitaria in rapporto all anzianità di laurea. Sono previste quote variabili in base a rimborsi per attività in associazione, per assistente ed infermiere di studio, per aggiornamento informatico,. Sono istituiti Fondi per la incentivazione della qualificazione dell offerta. Le prestazioni aggiuntive, l assistenza in zone disagiate, le visite per assistenza programmata sono retribuite con compensi apposti su presentazione di adeguata documentazione. Scelta e revoca del medico di fiducia La costituzione e lo svolgimento del rapporto tra medico e assistito sono fondati sul rapporto di fiducia. Ciascun cittadino avente diritto all atto del rilascio del documento di iscrizione al Servizio Sanitario, sceglie per sé e per i propri familiari o soggetti conviventi il medico di fiducia tra quelli iscritti nell elenco del proprio ambito territoriale. Il figlio, il coniuge o il convivente dell assistito in carico al medico di medicina generale, purchè anagraficamente facenti parte dello stesso nucleo familiare, possono effettuare la scelta a favore dello stesso medico, anche in deroga al massimale ( la deroga non può comunque superare il 5%). La scelta ha validità annuale e, salvo revoca nel corso dell anno, è tacitamente rinnovata. L assistito può revocare la scelta dandone comunicazione alla competente Azienda ed effettuando contemporaneamente una nuova scelta. Anche il medico può ricusare la scelta dandone motivata comunicazione all Azienda. Per i cittadini non residenti la scelta è a tempo determinato da un minimo di 3 mesi ad un massimo di un anno prorogabile. (Le scelte temporanee non incidono sul massimale che può arrivare in questi casi fino a 1750 scelte).

3 In caso di trasferimento di residenza in comuni di ambiti territoriali diversi all interno della medesima azienda, non si applica la revoca della scelta d ufficio ma solo in presenza di una nuova scelta, così pure in caso di trasferimento ad ambito limitrofo ma di diversa azienda, previa accettazione del medico e parere del Comitato aziendale, è consentito all assistito mantenere la scelta del medico in essere. Semestralmente le Aziende inviano ai medici l elenco nominativo delle scelte in carico e mensilmente le variazioni nominative Cittadini extracomunitari Per i cittadini extracomunitari, in regola con le norme in materia di soggiorno, la scelta è a tempo determinato e ha validità pari a quella del permesso di soggiorno. La scelta è automaticamente rinnovata alla scadenza, anche nelle more del rinnovo del permesso di soggiorno, fatta eccezione per i casi di cambio di residenza o di mancato rinnovo del permesso a seguito di comunicazione della Questura. Organismi rappresentativi Comitato Aziendale In ogni azienda è costituito un comitato aziendale composto da rappresentanti dell Azienda e da rappresentanti delle OO.SS (3 titolari e 3 supplenti per ogni OO.SS. per le asl oltre i abitanti e 2 titolari e 2 supplenti per le Asl sotto i abitanti) con il compito di esprimere pareri obbligatori in merito alle deroghe sui massimali di scelta, sulle incompatibilità, sulle variazioni degli ambiti territoriali, sulla individuazione delle zone disagiate, ecc. Comitato Regionale In ogni Regione è istituito un Comitato permanente regionale formatola rappresentanti della Regione e da rappresentanti delle OO.SS. ( 3 titolari e 3 supplenti per ognioo.ss.) con la presenza di tecnici delle Aziende sanitarie chiamati dalla Regione e di componenti tecnici chiamati dalle OO.SS.. Il comitato è preposto alla definizione degli accordi regionali e alla verifica della corretta applicazione di essi,nonché alla formulazione di indirizzi sulla formazione e costituzione di gruppi di lavoro. Collegio arbitrale. I medici convenzionati sono tenuti all osservanza degli obblighi e dei compiti previsti dagli accordi nazionali, regionali ed aziendali. Per la valutazione delle violazioni è istitutito il Collegio arbitrale, composto da un Presidente, nominato dalla regione su indicazione dell ordine degli avvocati del capoluogo di regione, 3 componenti nominati dall Assessore regionale sanità, 2 medici di medicina generale designati dalle OO.SS. e 1 medico designato dall ordine dei medici. Compiti essenziali del MMG Gestione del paziente ammalato in condizioni acute Gestione delle patologie croniche Gestione dei malati nell ambito dell assistenza domiciliare programmata e integrata. L espletamento delle sopraddette funzioni si realizza con: - visite ambulatoriali e a domicilio; - consulto con medici specialisti e accesso presso gli ambienti di ricovero; - tenuta della scheda sanitaria individuale; - certificazioni obbligatorie per legge per la riammissione alle scuole; - certificazioni di idoneità all attività sportiva nell ambito scolastico, - certificazioni per incapacità temporanea al lavoro

4 - valutazioni multidimensionali e certificazioni relative alla prestazioni di assistenza domiciliare integrata e per l inserimento nelle RSA; - l adesione a campagne di vaccinazione antinfluenzale rivolte a tutta la popolazione a rischio promosse ed organizzate dalle aziende con modalità concordate - prestazioni aggiuntive Esercizio del diritto di sciopero Sono prestazioni indispensabili di assistenza sanitaria: le visite domiciliari urgenti, l assistenza domiciliare integrata, le forme di assistenza domiciliare programmata a malati terminali. Assistenza ai turisti Il servizio di assistenza medica ai turisti (estiva e invernale) è garantito nelle Asl della regione dove è presente un rilevante afflusso turistico; a queste è demandato di istituire specifiche postazioni. Requisiti e orari di apertura degli studi medici Lo studio del medico convenzionato deve essere dotato degli arredi e delle attrezzature indispensabili per l esercizio della medicina generale, deve disporre di una sala di attesa, di servizi igienici, di illuminazione e aerazione idonea e di strumenti di ricezione delle chiamate. Può essere inserito in una civile abitazione con locali appositamente dedicati. La presenza del collaboratore si studio per almeno 8 ore settimanali e dell infermiere per almeno 4 ore settimanali costituiscono elementi di qualificazione dell offerta essenziali. Lo studio deve essere aperto almeno cinque giorni la settimana, preferibilmente dal lunedì al venerdì, e comunque il lunedì, secondo un orario congruo al buon funzionamento dell assistenza che deve essere comunicato all Azienda Sanitaria ed esposto nello studio. Quote di incentivo sono previste a livello regionale per i medici che garantiscono l attività ambulatoriale il venerdì pomeriggio o il sabato mattina o alternativamente il lunedì mattina. Il medico titolare che si trovi nella impossibilità di prestare la propria opera deve indicare il nome del sostituto, che ne assume tutte le responsabilità professionali, gli orari di apertura dello studio (anche diversi da quelli consueti ma comunque nel rispetto dell orario minimo previsto in relazione al carico assistenziale. Per periodi inferiori ai 30 gg possono svolgere la funzione di sostituto anche medici in trattamento di quiescenza. Massimale di scelte I medici iscritti agli elenchi possono acquisire un numero di scelte pari o inferiori a 1500 unità. I medici che avevano acquisito la possibilità del raggiungimento di 1800 scelte devono rientrare gradualmente nel massimale mediante la sospensione dell attribuzione di nuove scelte. Il medico può autolimitare il proprio massimale a 1000 potenziali scelte. Visite domiciliari La visita deve essere eseguita entro la giornata ove la richiesta pervenga entro le ore dieci; entro le ore dodici del giorno successivo ove la richiesta pervenga dopo le ore dieci. La chiamata urgente deve essere soddisfatta entro il più breve tempo possibile.

5 Nella giornata di sabato il medico non è tenuto a svolgere attività ambulatoriale, ma è obbligato ad eseguire le visite domiciliari richieste entro le dieci dello stesso giorno, nonché quelle non ancora effettuate richieste il giorno precedente. Nei giorni prefestivi valgano le modalità del sabato, con l obbligo di effettuare attività ambulatoriale per i medici che in quel giorno la svolgono ordinariamente al mattino. Rapporto tra medico di famiglia e ospedale Il medico di medicina generale si prende cura del proprio assistito nell accesso all ospedale, può partecipare alla fase diagnostica, curativa e riabilitativa, e può accedere in tutti gli ospedali pubblici e le case di cura convenzionate o accreditate. In particolare al momento delle dimissioni il medico di famiglia deve ricevere dal reparto ospedaliero la relazione clinica contenente l iter diagnostico e terapeutico, nonché i suggerimenti terapeutici per l assistenza del paziente a domicilio. Assistenza farmaceutica La prescrizione di medicinali avviene su giudizio del medico, secondo scienza e coscienza, nel rispetto del prontuario nazionale. Per l anno 2007 uno dei due progetti legati all attribuzione del 50% dell aumento contrattuale della quota capitaria variabile è legato alla appropriatezza prescrittiva, ovvero al confronto con l anno precedente dell utilizzo dei farmaci a brevetto scaduto (cosiddetti farmaci generici). La necessità di erogazione di presidi, siringhe, prodotti dietetici ed ogni altro ausilio viene proposta una volta l anno da parte del medico di assistenza primaria all azienda e l erogazione con eventuale frazionamento viene definita con modalità aziendali. Il medico, ove lo ritenga necessario, formula richiesta di visita, indagine specialistica, prestazione specialistica o proposta di ricovero o di cure termali. Gli assistiti possono accedere nelle strutture pubbliche, senza richiesta del medico curante, alle seguenti specialità: odontoiatria, ostetricia e ginecologia, pediatria, psichiatria, oculistica,limitatamente alle prestazioni optometriche, attività di prevenzione e consultori. La proposta di ricovero ordinario deve essere accompagnata da una apposita scheda compilata dal medico curante che riporti i dati relativi al paziente estratti dalla scheda sanitaria individuale. Assistenza programmata ad assistiti non ambulabili. E compito del medico di medicina generale attivare le forme di assistenza domiciliare programmata inviandone richiesta documentata al distretto. L assistenza domiciliare si articola in tre forme: - assistenza domiciliare programmata nei confronti di soggetti non ambulabili che assicura la presenza effettiva periodica settimanale o quindicinale o mensile del medico in relazione alle ventuali esigenze; - assistenza domiciliare integrata che è svolta assicurando al domicilio del paziente le prestazioni di medicina generale, medicina specialistica, infermieristiche e di riabilitazione, aiuto domestico, assistenza sociale - assistenza domiciliare nei confronti di pazienti ospiti in residenze protette e collettività. Al medico di medicina generale le visite relative ai suddetti programmi sono compensate con quote aggiuntive rispetto alla quota capitarla. La domiciliarità è uno dei compiti messi in rilievo nell accordo regionale da compensare con fondi appositamente destinati. Le Aziende devono definire progetti per valorizzare la funzione di case manager del medico di famiglia e di supporto alla famiglia del paziente fragile.

6 Forme associative dei medici di assistenza primaria. L associazionismo costituisce una modalità organizzativa idonea a meglio garantire la copertura assistenziale e il governo clinico. Le forme associative sono compensate con quote aggiuntive alla quota capitaria prelevate da un apposito fondo che la Regione ha implementato; devono essere approvate dal Comitato regionale in base a caratteristiche strutturali dell offerta che devono qualificare ulteriormente le forme associative (ore complessive di ambulatorio superiori al minimo previsto e articolazione lungo l arco della settimana, contattabilità telefonica per un numero di ore aggiuntivo, presenza di personale di studio per disbrigo pratiche amministrative, condivisione con altri addetti alle cure dell elenco degli assistiti fragili tramite sistema SISS). Nelle forme associative gli orari dei singoli studi devono essere coordinati in modo da garantire complessivamente una disponibilità di accesso per un arco di almeno 6 ore giornaliere distribuite la mattino e al pomeriggio. Nella giornata di sabato e nei prefestivi deve essere assicurata da almeno uno dei medici associati la ricezione delle richieste di visite domiciliari. I medici associati coordinano la propria attività di assistenza domiciliare in modo da garantire la continuità assistenziale anche con forme di rotazione interna di sostituzione per periodi inferiori ai 30 gg. La chiusura pomeridiana di uno degli studi dei medici non deve essere prevista prima delle ore 19. Si distinguono: - Medicina in associazione: non vincolata a sede unica - Medicina in rete: non vincolata a sede unica, ma con collegamento reciproco informatico degli studi medici con possibilità di accesso alle informazioni relative agli assistiti - Medicina di gruppo: con sede unica articolata in più studi medici con condivisione di supporti tecnologici e strumentali e di eventuale personale di segreteria e infermieristico. Le quote di incentivo del Fondo di qualificazione dell offerta previste dall accordo nazionale, secondo l accordo regionale, sono riconosciute ai medici in associazione che prevedano l attività ambulatoriale il venerdì pomeriggio o il sabato mattina o alternativamente il lunedì mattina e che condividano l elenco degli assistiti fragili tramite l uso del SISS. Le quote sono riconosciute ai medici in medicina di gruppo se garantiscono un orario di studio di sette ore/die per cinque giorni la settimana, tre ore di apertura il sabato mattina e la presenza di personale di segreteria e di infermiera superiore del 15% alle condizioni attuali. Visite occasionali I medici possono prestare la propria opera in favore di cittadini italiani e stranieri che si trovano al di fuori del proprio Comune di residenza. Le visite sono compensate direttamente dall assistito con la tariffa di 15,00 per la visita ambulatoriale e di 25,00 per la visita domiciliare. Accordi regionali possono prevedere che il compenso delle visite venga effettuato da parte delle aziende. I medici iscritti negli elenchi possono svolgere attività libero professionale occasionale anche nei confronti dei propri assistiti per: - prestazioni non comprese nei compiti e nelle attività previste dagli accordi e nelle prestazioni aggiuntive - prestazioni richieste nelle fasce orarie notturne, prefestive e festive - prestazioni inerenti alla specializzazione posseduta

7 I medici iscritti negli elenchi possono svolgere anche attività libero professionale strutturata in forma organizzata e continuativa al di fuori degli orari di studio dedicati all attività convenzionale. Continuità assistenziale Per garantire la continuità dell assistenza per l intero arco della giornata e per tutti i giorni della settimana, le aziende, sulla base della organizzazione distrettuale dei servizi, organizzano le attività sanitarie per assicurare le prestazioni territoriali non differibili dalle ore 8 del sabato e dalle ore 10 del prefestivi fino alle ore 8 del giorno successivo al festivo e dalle ore 20 alle ore 8 di tutti i giorni feriali. L azienda organizza anche turni di reperibilità domiciliare nei seguenti orari: - dalle ore 19 alle ore 20,30 di tutti i giorni feriali e festivi; - dalle ore 9 alle ore 10,30 dei giorni prefestivi; - dalle ore 7 alle ore 8,30 dei giorni festivi. La continuità assistenziale è assicurata da medici incaricati in base ad apposite graduatorie. Il numero previsto di medici addetti è nel rapporto di un medico ogni 5000 abitanti. Possono concorrere al conferimento di incarico anche medici con incarico di assistenza primaria o di pediatria di base con un carico di assistiti rispettivamente inferiore a 650 e 350 (in casi particolari la regione Lombardia autorizza il raggiungimento di 900 scelte). Il conferimento dell incarico di continuità assistenziale avviene per un orario settimanale di 24 ore suddiviso in turni notturni e diurni festivi di 12 ore e prefestivi di 10 ore in caso di periodi di morbilità è consentito l aumento delle ore). L incarico è compensato a quota oraria. In caso di organizzazione del servizio in forme associative strutturali delle cure primarie o in UTAP (unità territoriali di assistenza primaria) il conferimento dell incarico è di 38 ore settimanali, di cui 14 in attività diurna feriale. In tal caso il rapporto è esclusivo. Il medico di continuità assistenziale deve lasciare relazione del proprio operato al medico di famiglia. Le aziende devono fornire agli assistiti adeguata informazione sulle attività e sui luoghi di erogazione, anche attraverso una specifica carta dei servizi e auspicabili contatti tra il personale dell URP (ufficio relazioni con il pubblico) e il Servizio di Continuità Assistenziale. Ai medici l azienda fornisce farmaci e materiale sanitario necessari, mezzo idoneo di trasporto e sede adeguata L accordo regionale pone particolare attenzione al servizio di continuità assistenziale prevedendo fondi aggiuntivi per la retribuzione maggiorata di ore festive e in particolare per la formazione e l aggiornamento professionale. Sono previsti fondi per finanziare progetti a livello aziendale per l integrazione con il sistema delle cure primarie nella cura di pazienti anziani e in condizioni di fragilità o criticità anche temporanea, con il coinvolgimento dei medici di continuità assistenziale in attività domiciliari da svolgersi anche nelle ore feriali diurne ed in accessi domiciliari programmati su richiesta del medico di famiglia con particolare riguardo ai periodi di festività consecutive. Le Azienda possono anche garantire un attività ambulatoriale strutturata presso le sedi della Continuità Assistenziale a libero accesso nei diurni festivi e prefestivi in orari concordati.

8 Emergenza territoriale Il servizio di emergenza territoriale consiste nell assicurare un complesso di servizi e prestazioni garantiti da una centrale operativa cui fa riferimento il numero telefonico nazionale 118 e alla quale devono affluire tutte le richieste di intervento. Il servizio nella regione Lombardia è stato con recente deliberazione accentrato in una nuova azienda : l azienda regionale dell Emergenze Urgenza che è ancora in fase di definizione per struttura organizzazione. Attualmente il servizio è organizzato a livello provinciale e il coordinamento è affidato a un medico ospedaliero e collegato ad una Azienda ospedaliera dotata di Dipartimento di emergenza urgenza. Sistema CRS SISS (Carta Regionale Servizi- Servizio Informativo Socio Sanitario) La CRS sostituisce la Tessera Sanitaria Nazionale cartacea, è ufficialmente anche tessera del codice fiscale, ha funzione di Tessera Europea di Assicurazione Malattia e quindi sostituisce il modello E-111, richiesto per l assistenza sanitaria, nei Paesi dell Unione Europea. Nel microprocessore sono registrati i dati personali, i dati amministrativi (codice assistito, Asl di appartenenza, Medico Curante) e i dati di esenzione sanitaria; è noltre possibile registrare sulla CRS i dati sanitari di emergenza (gruppo sanguigno, allergie, vaccinazioni, malattie croniche, terapie farmacologiche, ecc.) La carta è stata inviata a tutti i cittadini lombardi (in caso di mancato ricevimento o di smarrimento rivolgersi alla Asl o contattare il numero verde ) ed è già attiva per i dati memorizzati. Per consentire il trattamento dei dati con finalità di cura, ovvero poter utilizzare il sistema della banca dati per la consultazione da parte del medico curante dei dati diagnostici inseriti, occorre compilare il modulo per il consenso al trattamento dei dati consegnato insieme alla CRS (in caso di smarrimento si può richiedere alla Asl o agli uffici postali). Il cittadino può accedere direttamente tramite proprio computer alla consultazione della propria storia clinica utilizzando il Codice Personale (PIN) da richiedere presso gli Uffici Postali (o la Asl in alcuni Comuni) consegnando il modulo di Consenso al Trattamento dei Dati. A sistema completamente attivato il medico curante sarà in grado di leggere i dati della CRS, i dati archiviati nel SISS, i dati diagnostici immediatamente disponibili, fare prescrizioni farmaceutiche e diagnostiche, prenotare visite ed esami (comunque sempre e solo se, per il rapporto di fiducia instaurato, è stato sottoscritto il Consenso al trattamento dei dati). In caso di ricovero al Pronto Soccorso, in casi particolarmente gravi e di urgenza, il Medico in servizio può accedere ai dati dell archivio del paziente. Da aggiungere eventualmente TICKET sanità lombarda Tempi di attesa CUP

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