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1 SEMINARIO DI AGGIORNAMENTO La sperimentazione clinica con i dispositivi medici: Roma 5 novembre 2012 I PROBLEMI ASSICURATIVI Prof. Andrea Gentilomo MD PhD Associato di Medicina legale Dip. C. Beccaria Università degli Studi di Milano Riferimenti essenziali D.Lgs. 14 dicembre 1992, n Attuazione della direttiva 90/385/CEE concernente il ravvicinamento delle legislazioni degli Stati membri relative ai dispositivi medici impiantabili attivi. D.Lgs. 24 febbraio 1997, n. 46. Attuazione della direttiva 93/42/CEE, concernente i dispositivi medici. Decreto legislativo 06 aprile 2005, n. 67. Attuazione della direttiva 2003/32/CE concernente i dispositivi medici fabbricati con tessuti di origine animale. Min. Salute. Decreto 02 agosto Modalità di presentazione della documentazione per notifica di indagine clinica con dispositivi medici. Decreto legislativo 25 gennaio 2010, n. 37 1

2 D.Lgs. 14 dicembre 1992, n. 507 Art. 7. Dispositivi impiantabili attivi destinati ad indagini cliniche. Allegato 6 1. Il fabbricante o il suo mandatario redige per i dispositivi su misura o per i dispositivi destinati a indagini cliniche la dichiarazione comprendente gli elementi specificati al punto Per i dispositivi destinati alle indagini cliniche di cui all'allegato 7: ( ) - la conferma dell'assicurazione dei soggetti coinvolti - il parere del comitato etico interessato nonché l'indicazione degli aspetti che hanno formato oggetto di parere D.Lgs. 24 febbraio 1997, n. 46. Art. 14. Indagini cliniche. 1. Per i dispositivi destinati ad indagini cliniche il fabbricante o il suo mandatario segue la procedura prevista nell'allegato VIII e informa il Ministero della salute, almeno sessanta giorni prima dell'inizio previsto per le indagini, mediante le dichiarazioni di cui al punto 2.2 dell'allegato VIII. 2

3 D.Lgs. 24 febbraio 1997, n. 46. Art. 23 c. 9. Salvo che il fatto costituisca reato, chiunque viola le disposizioni di cui agli articoli: 9, comma 6; 11, commi 6 e 6-bis; 12, commi 2 e 5; 14, commi 1, 2, 3, 6 e 7, primo e secondo periodo; 17, comma 5; è soggetto alla sanzione amministrativa pecuniaria da euro a euro. D.Lgs. 24 febbraio 1997, n. 46. Allegato VIII Art. 1 c Per i dispositivi destinati alle indagini cliniche specificate all'allegato X: - la conferma dell'assicurazione dei soggetti coinvolti; - una dichiarazione che indichi se il dispositivo incorpora o meno, come parte integrante, una sostanza o un derivato del sangue umano di cui all'allegato 1, punto 7.4; - una dichiarazione che indichi se sono o non sono stati utilizzati nella produzione tessuti d'origine animale di cui al decreto legislativo 6 aprile 2005, n. 67, concernente i dispositivi medici fabbricati con tessuti di origine animale; - il parere del comitato etico, nonché l'indicazione degli aspetti che hanno formato oggetto di parere 3

4 Min. Salute. D.M. 2 agosto 2005 Modalità di presentazione della documentazione per notifica di indagine clinica con dispositivi medici. 3. Dichiarazioni del fabbricante. 1. Alla notifica deve essere allegato un documento firmato dal fabbricante o dal mandatario in cui lo stesso dichiara: ( ) n) che è stata stipulata idonea copertura assicurativa per i soggetti in studio e che questa è stata sottoposta alla valutazione del comitato etico competente Min. Salute. D.M. 2 agosto 2005 Modalità di presentazione della documentazione per notifica di indagine clinica con dispositivi medici. 4. Allegati alla notifica. ( ) f) copia del parere espresso dal Comitato etico competente, comprensivo degli aspetti che hanno formato oggetto di parere e dell'elenco dei membri partecipanti alla seduta; 4

5 In sintesi L assicurazione è obbligatoria Fa parte del materiale sottoposto alla valutazione del Comitato etico che ne deve vagliare l idoneità e rientra nei temi essenziali del parere. D.Lgs , n. 211 ART. 6 COMITATO ETICO 1. Il comitato etico deve emettere il proprio parere prima dell inizio di qualsiasi sperimentazione clinica in merito alla quale è stato interpellato. 2. Il comitato etico formula il parere di cui al comma 1, tenendo in particolare considerazione: 5

6 D.Lgs , n. 211 h) le disposizioni previste in materia di risarcimento in caso di danni o di decesso imputabili alla sperimentazione clinica; i) le disposizioni in materia di assicurazione relative al risarcimento dei danni cagionati ai soggetti dall'attività di sperimentazione, a copertura della responsabilità civile dello sperimentatore e del promotore della sperimentazione; D.Lgs , n. 211 l) l'eventuale indennità dei soggetti inclusi nella sperimentazione e gli elementi rilevanti del contratto tra il promotore della sperimentazione e il centro sperimentale; ART 2 DEFINIZIONI m) comitato etico : ha la responsabilità di garantire la tutela dei diritti, della sicurezza e del benessere dei soggetti in sperimentazione e di fornire pubblica garanzia di tale tutela, 6

7 IDONEA MINISTERO DEL LAVORO, DELLA SALUTE E DELLE POLITICHE SOCIALI - DECRETO 14 luglio 2009 Requisiti minimi per le polizze assicurative a tutela dei soggetti partecipanti alle sperimentazioni cliniche dei medicinali. Ha specificato: Rischi garantiti Entità dei massimali Durata della garanzia postuma Cosa si assicura La polizza assicurativa deve garantire specifica copertura al risarcimento dei danni cagionati ai soggetti dall'attività di sperimentazione, per l'intero periodo della stessa, a copertura della responsabilità civile dello sperimentatore e del promotore, senza esclusione dei danni involontariamente cagionati in conseguenza di un fatto accidentale e/o imputabili a negligenza, imprudenza o imperizia 7

8 Però Il decreto obbligatorio solo per le sperimentazioni con i medicinali, il che lascia ampi spazi di discussione Fattori di rischio Il rischio della sperimentazione è legato alla area di incertezza relativamente a : Attività biologica del prodotto (farmacologico o tecnologico) Effetti indesiderati (a breve, medio e lungo termine). Esiste ovviamente un gradiente di incertezza, massimo nella fase I- II, più contenuto nella fase IV e, corrispettivamente, nella fase premarketing e post-marketing. Altri fattori di rischio coinvolgono l utilizzo di materiale biologico umano o non umano, oppure di componenti che generano radiazioni ionizzanti (effetti biologici a lungo termine). 8

9 In linea generale Le coperture assicurative dovrebbero essere tarate sulle specificità di ciascuno studio in relazione ai parametri precedenti. Esperienza personale Comitato etico ospedale S. Raffaele Milano Periodo gennaio novembre 2012 Esaminati: 223 protocolli (82 interni) 18 riguardanti device di vario genere (8%) 6 protocolli pre-marketing, 12 post-marketing 4 registri/studi osservazionali (3 device per plastica mitralica; 1 stent coronarico) 9

10 Tipologia Cardiochirurgia: 7 (4 stent; plastica ventricolo sinistro; plastica mitralica; ablazione transcatetere). Terapia intensiva: 1 Chirurgia urologica: 1 Chirugia vascolare: 1 Chirurgia generale: 1 Chirurgia oculistica: 1 Altro: 2 (impianto materiale biologico per rigenerazione nervosa). Follow-up

11 Caratteri assicurazioni 1 caso, garanzia dell ente 13 contratti ad hoc con le compagnie usualmente presenti sul mercato Le garanzie ricalcano pedissequamente le indicazioni del DM , tendenzialmente al limite inferiore della garanzia per quanto riguarda: i massimali/protocollo, graduati solo in funzione della numerosità del campione il massimale/paziente (1 milione - un solo caso 2 milioni ) Garanzia postuma 9 casi: 24 mesi per manifestazione, 36 mesi denuncia (minimo previsto) 2 casi: 60 mesi per manifestazione e denuncia 2 casi: 36 mesi per manifestazione e denuncia 11

12 considerazioni La durata relativamente breve della garanzia postuma è, in molti casi, corretta dalla durata del follow-up. Nei due casi di utilizzo di materiale biologico non umano, tuttavia, il follw-up era limitato a soli 18 mesi. L entità dei massimali/paziente si allinea al minimo di legge, cosa anche ragionevole nel caso di studi post-marketing, meno in quelli pre-marketing I motivi di discussione con lo sponsor hanno riguardato: Tipo di copertura. In un caso inizialmente era stata proposta la garanzia del R.C. da prodotto Esclusioni. Recentemente, due casi di contrasto sull esclusione dalla garanzia della responsabilità civile personale e professionale del personale medico, paramedico e infermieristico partecipante alla sperimentazione. 12

13 Per concludere Di fatto si osserva che la struttura dei contratti proposti dalle compagnie di assicurazione per le sperimentazioni con devices tende a ricalcare quella imposta per le sperimentazioni con farmaci. Tuttavia, mancando uno strumento normativo specifico l estensione per analogia si presta a interpretazioni non omogenee soprattutto per quanto riguarda le esclusioni. Il problema diventa particolarmente sensibile negli studi multicentrici per le strutture satelliti che si trovano con un parere unico già formato e sul quale non possono intervenire La questione investe ancora di più gli studi no-profit se non è prevista dal promotore una garanzia per lo studio, cosa che lascia i singoli centri nell alternativa tra non partecipare e provvedere autonomamente. È auspicabile un intervento regolatorio analogo a quello per le sperimentazioni con farmaci, che tuttavia individui requisiti minimi coerenti con le specificità di questi studi. 13

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