ELENCO DOCUMENTI PER LA RICHIESTA DI AMMISSIONE IN RSA

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1 MS. RSA 45 Rev Pag. 1/1 Segreteria Medica ELENCO DOCUMENTI PER LA RICHIESTA DI AMMISSIONE IN RSA DOCUMENTI PER LA RICHIESTA DI AMMISSIONE IN RSA La domanda di ammissione deve essere accompagnata dalla seguente documentazione medica: 1. Relazione sanitaria compilata a cura del Medico Curante relativa alle condizioni di salute del richiedente (modulo da richiedersi presso l Ufficio Ricoveri di questo Centro e disponibile sul sito ASL di Pavia ). 2. Relazione assistenziale compilata dalla persona che assiste il richiedente (modulo da richiedersi presso l Ufficio Ricoveri di questo Centro e disponibile sul sito ASL di Pavia). Alla domanda vanno inoltre allegati: Certificato di nascita Stato di famiglia Certificato di matrimonio (nel caso il richiedente sia coniugato o vedovo) Copia del codice fiscale Copia di un documento d identità non scaduto Copia della tessera sanitaria Copia della tessera di invalidità All atto del ricovero dovranno essere consegnati in Struttura: Tesserino Sanitario originale Tesserino eventuali esenzioni ticket Tutta la documentazione clinica in possesso del richiedente (cartelle cliniche, lettere di dimissioni ospedaliere, referti di esami strumentali e visite specialistiche, ecc.) L Unità di Valutazione interna si riserva di richiedere ulteriori accertamenti clinico-strumentali qualora ritenuti necessari per confermare la possibilità di ingresso del richiedente in RSA. Si ringrazia per la cortese collaborazione.

2 Mod _SMRSA Domanda ricov. Rev Pag. 1/1 Modulo MODULO DOMANDA DI RICOVERO DOMANDA DI RICOVERO Informazioni generali Data primo colloquio Data riconsegna della domanda (riservata al Centro) Cognome Nome Luogo e data di nascita Sesso F M Residente a Via n Tel Domicilio in Via n Cittadinanza Provenienza ospite: Domicilio IDR Struttura privata Ospedale RSA Altro Persona di riferimento (care giver principale) / Iniziativa della richiesta: Coniuge Altro famigliare Figlio/a n. Conoscente/vicino Convivente Volontario Altro Nome Cognome Indirizzo Tel Nome Cognome Indirizzo Tel Nome Cognome Indirizzo Tel Stato civile: Celibe/nubile Coniugato vedovo/a separato/a divorziato/a Motivo della domanda: Perdita dell autonomia Famiglia non in grado di provvedere Solitudine Assistenza sanitaria Sollievo Alloggio non idoneo Trasferimento da altro Istituto Altro Situazione abitativa attuale: L anziano vive in casa solo coniuge figli altro famigliare badante altro di: giorno/notte giorno notte L anziano usufruisce di servizi del territorio: SI NO Assistenza domiciliare integrata Centro Diurno Integrato Altro Riconosciuta invalidità: SI NO In corso Accertata di grado Firma richiedente L Ufficio Ricoveri

3 MS. RSA 60 Rev Pag. 1/5 Direzione CONTRATTO DI INGRESSO ALLA RESIDENZA SANITARIA ASSISTITA CONTRATTO DI INGRESSO L anno, il giorno del mese di presso la sede della Residenza Sanitaria Assistenziale Santa Maria alle Fonti della Fondazione Don Carlo Gnocchi, Viale Mangiagalli, 52 di Salice Terme Godiasco (PV), TRA Il Signor Nome e Cognome Nato a Residente a in Via Codice fiscale In qualità di del Sig./ra E La Residenza Sanitaria Assistenziale Santa Maria alle Fonti della Fondazione Don Carlo Gnocchi, in persona del Direttore Dr. Diego Maltagliati, domiciliato per la carica presso la sede del Centro in Viale Mangiagalli, 52 Salice Terme Godiasco (PV) PREMESSO che 1 La Residenza Sanitaria Assistenziale del Centro S. Maria alle Fonti, per vocazione organizzativa e gestionale è orientata all assistenza degli anziani non autosufficienti ed è in grado di accogliere 41 ospiti non autosufficienti; 2 E titolare di autorizzazione al funzionamento e accreditamento per l attività di RSA e appartiene alla rete delle unità di offerta socio sanitarie della regione Lombardia; 3 E in possesso di tutte le autorizzazioni previste dalla normativa in materia di igiene, prevenzione e sicurezza; 4 Per lo svolgimento della predetta attività, la Struttura si avvale di apposito personale, con professionalità e consistenza numerica adeguate alle indicazioni previste dal contratto di accreditamento con l ASL di Pavia; 5 I servizi erogati dalla Struttura sono quelli specificati nella Carta dei Servizi di cui il contraente dichiara di conoscerne il contenuto; Tutto ciò premesso fra le parti come sopra rappresentate SI CONVIENE E STIPULA QUANTO SEGUE Art. 1 Oggetto e durata La Fondazione Don Carlo Gnocchi si impegna ad assegnare all ospite un posto letto in camera doppia e/o in camera singola (spostabile in qualsiasi momento in relazione alle esigenze del Centro o allo stato di salute dell Ospite) fornendo le proprie prestazioni istituzionali (assistenza, vitto, alloggio, ecc.) favorendo le relazioni degli ospiti fra loro e quelle con l ambiente esterno e di provenienza, nel rispetto della personalità e della libertà dell ospite. Il presente contratto ha decorrenza dal ed ha durata fino alle dimissioni dell'ospite dalla RSA che devono avvenire con le modalità di cui all'art.10 Art. 2 Prestazioni Assistenza medica La Fondazione assicura agli ospiti, con oneri interamente a suo carico, l assistenza medica e farmaceutica di base come da prontuario interno, con la conseguente cancellazione dagli elenchi dei rispettivi medici di fiducia e l adozione del codice relativo. Il Centro ha l obbligo di fornire anche gli ausili per incontinenti necessari agli ospiti. Il servizio di assistenza medica viene garantito dal medico di reparto durante i giorni feriali e dai medici di guardia durante i giorni festivi e le ore notturne.

4 MS. RSA 60 Rev Pag. 2/5 Direzione CONTRATTO DI INGRESSO ALLA RESIDENZA SANITARIA ASSISTITA Assistenza infermieristica Gli infermieri garantiscono l assistenza infermieristica nell arco delle 24 ore operando in stretta collaborazione con il personale medico. Le loro funzioni, oltre che di carattere sanitario-assistenziale, sono anche di tipo organizzativo e di supporto a tutte le figure che ruotano nell assistenza alla persona. Assistenza riabilitativa La RSA garantisce interventi terapeutici e preventivi volti a mantenere e/o recuperare le capacità residue degli ospiti e a migliorare la qualità di vita degli stessi. L attività riabilitativa individuale si svolge nella palestra presente in reparto, per gli ospiti allettati direttamente al letto del paziente. Il servizio viene svolto dal lunedì al venerdì nelle modalità esplicate nella Carta dei Servizi. Attività di animazione Il servizio di animazione svolto presso la RSA del Centro si integra con le attività sanitarie e assistenziali allo scopo di valorizzare la persona nella sua globalità, di sostenerla dal punto di vista emotivo, attivare e mantenere nell anziano l interesse per una socialità viva e positiva, recuperare e mantenere le performance cognitive, favorire l integrazione nelle attività di reparto, l accettazione dell istituzionalizzazione e la risoluzione delle problematiche della vita quotidiana. Il servizio viene svolto dal lunedì al giovedì nelle modalità esplicate nella Carta dei Servizi. Assistenza alla persona L assistenza agli ospiti viene garantita da personale qualificato nell arco delle 24 ore, gli operatori suppliscono alle carenze di autonomia degli ospiti stessi, nelle loro funzioni personali essenziali. In particolare provvedono a: igiene personale, mobilizzazione dell ospite, sorveglianza e assistenza alla nutrizione eseguite secondo le modalità fissate dai protocolli di reparto governo dell ambiente: rifacimento giornaliero del letto, cambio letto e sua sanificazione settimanale, sanificazione quotidiana dell unità paziente, pulizia e riordino degli armadi, pulizia degli ausili. Servizio religioso La Messa viene officiata nei giorni prefestivi, con l assistenza spirituale di un sacerdote. Viene garantito agli ospiti il massimo livello di autodeterminazione possibile, nell assoluto rispetto delle convinzioni, degli ideali politici, religiosi e morali di ciascuno. Ristorazione La RSA provvede alla somministrazione quotidiana dei pasti (colazione, pranzo, merenda pomeridiana, cena) preparati all interno della struttura in base a menù settimanale a rotazione stagionale predisposto dalla dietista (allegato alla Carta dei Servizi). Con la consulenza della dietista richiesta dal medico di reparto, vengono inoltre approntate diete personalizzate per ospiti con particolari esigenze sanitarie (diete per pazienti con diabete, insufficienza renale, obesità ). La gestione della cucina è appaltata ad una ditta esterna. Servizio Pulizia /Lavanderia /Stireria La RSA mette a disposizione dell ospite un servizio di lavanderia, stireria per gli indumenti personali e la biancheria da letto. La gestione del servizio è appaltata ad una ditta esterna La pulizia e sanificazione dell unità paziente viene effettuata dal personale ASA di reparto, che provvede inoltre alla pulizia settimanale della cucina di reparto e dei bagni assistiti. La pulizia quotidiana dei locali è affidata al personale di una ditta esterna. Servizio Parrucchiere estetista I servizi parrucchiere, estetista vengono offerti su richiesta dell Ospite o dei parenti dello stesso, il costo è compreso nella retta (Scheda retta Allegato alla Carta dei Servizi). La richiesta deve essere inoltrata presso l infermeria del piano e l accesso presso la RSA del personale qualificato avviene, di norma, ogni quindici giorni per il parrucchiere e una volta al mese per l estetista.

5 MS. RSA 60 Rev Pag. 3/5 Direzione CONTRATTO DI INGRESSO ALLA RESIDENZA SANITARIA ASSISTITA Art. 3 Accoglienza degli Ospiti presso la R.S.A. La Segreteria Medica comunica la disponibilità all accoglienza dell Ospite e la data di ingresso. Nel caso di impedimenti all ingresso nella data prevista, se l Ospite desidera mantenere il posto assegnato, può ritardare l accesso, previa comunicazione alla Segreteria Medica, con decorrenza della retta dalla data di disponibilità del posto letto. Nel caso di rinuncia, l Ospite è tenuto a pagare la retta per il numero di giornate che decorre dalla data di ingresso a lui assegnata a quella di avvenuta comunicazione di rinuncia. Art. 4 Carta dei Servizi e Regolamento Interno L Ente si è dotato della Carta dei Servizi che consegna all Ospite ed ai suoi parenti, nella quale sono descritte tutte le attività e le prestazioni di cui gli Ospiti possono fruire nella RSA. Il Regolamento individua l insieme delle regole e dei comportamenti che l Ospite e i familiari si impegnano ad osservare durante la loro permanenza in RSA. Con la sottoscrizione del presente contratto l Ospite o il parente danno atto di aver ricevuto, in occasione della presentazione della domanda di ingresso la Carta dei Servizi della RSA e di averne preso visione. Danno quindi atto di essere sufficientemente informati in merito al Servizio. Art. 5 Oneri a carico dell Ente L Ente pone a proprio carico e quindi ricomprese nella retta a carico dell ospite le prestazioni specificate all Art. 2 e in particolare eroga, senza ulteriori oneri a carico degli ospiti: l assistenza medica generica, infermieristica, riabilitativa, ritenendosi escluse le prestazioni mediche specialistiche, di diagnostica strumentale nonché quelle relative all assistenza protesica erogabile nell ambito del Servizio Sanitario Nazionale; fornisce ausili per incontinenti (pannolini, pannoloni e traverse); fornisce ogni tipo di farmaco, gas medicale, e materiale sanitario; garantisce la fornitura di letti a tre snodi per tutti i posti letto; garantisce una dotazione di materassi e cuscini antidecubito atta a rispondere alle esigenze degli ospiti che presentano o sono a rischio di lesioni da decubito Inoltre restano a carico dell Ente: gli obblighi di custodia di beni dell ospite di assicurazione per la responsabilità civile contro terzi L Ente eroga tutte le attività in base alla predisposizione di protocolli specifici cui il personale è tenuto ad adeguarsi nell esecuzione delle prestazioni agli ospiti. Art. 6 Oneri a carico dell Ospite L ospite si impegna al pagamento della retta mensile secondo le modalità descritte nel successivo Art. 7. Restano a carico dell ospite tutte le prestazioni non ricomprese nella retta, così come riportato nel documento Scheda Retta RSA consegnato, in edizione aggiornata, insieme al presente contratto. Art. 7 Retta di ricovero L Ospitalità presso la Residenza Sanitaria Assistita del Centro Santa Maria alle Fonti della Fondazione Don Gnocchi Onlus, prevede una retta giornaliera, al netto delle quote forfettarie erogate dalla regione, fissata dal Consiglio di Amministrazione. La retta stabilita per l anno in corso è quella riportata nel documento Scheda Retta RSA consegnato, in edizione aggiornata, insieme al presente contratto. Il calcolo della retta inizia a decorrere dal giorno di ingresso. Il giorno di dimissione o di decesso non viene calcolato ai fini del computo della retta.

6 MS. RSA 60 Rev Pag. 4/5 Direzione CONTRATTO DI INGRESSO ALLA RESIDENZA SANITARIA ASSISTITA Modalità e termini di pagamento della retta La retta viene pagata mensilmente e anticipatamente entro il decimo giorno lavorativo del mese di riferimento. La retta può essere pagata con una delle seguenti modalità: 1 Assegno Bancario o Circolare intestato a Fondazione Don Carlo Gnocchi Onlus presso l Ufficio Contabilità; 2 Bonifico Bancario alle seguenti coordinate Bancarie: Fondazione don Carlo Gnocchi Onlus, presso Banca Intesa SanPaolo Agenzia di Godiasco Sportello di Salice Terme Codice IBAN IT02X con motivazione Pagamento retta mese di per conto di Qualora la retta non venisse corrisposta nei termini di cui ai precedenti commi, verrà conteggiata una mora per i giorni di ritardo pare a due punti superiori al tasso di sconto. Dopo trenta giorni di ritardo dalla data utile di pagamento della retta, si procederà alla dimissione dell Ospite. Si precisa che la dimissione a causa del mancato pagamento della retta potrà avvenire dopo che l Ente avrà adempiuto ai propri obblighi normativamente sanciti e si sia attivato affinchè le dimissioni avvengano in forma assistita dal Comune di residenza dell Ospite e dalla ASL. L impegno di spesa viene assunto dall ospite stesso o dal Sig. Grado di parentela dal Tutore / Amministratore di sostegno Atro soggetto (Comune ecc.) Che si riconosce quale unico obbligato nei confronti della Fondazione Don Gnocchi, sollevando quest ultima da ogni obbligo di riparto dell onere della retta, anche in presenza di altri congiunti tenuti per legge a provvedere. Si impegna ad accettare gli eventuali aumenti di retta che potessero essere disposti dalla Direzione del Centro Santa Maria alle Fonti di Salice Terme, la quale si occuperà di darne preavviso con anticipo di almeno un mese. Si impegna ad accettare eventuali cambi di camera in relazione alle esigenze del Centro e allo stato di salute dell Ospite. Sarà cura della Fondazione - Ufficio Contabilità - rilasciare la certificazione delle rette ai fini fiscali, per i servizi che prevedono una compartecipazione al costo da parte dell ospite, entro i tempi utili per la presentazione della dichiarazione dei redditi. Art. 8 Oggetti personali L ospite stesso, o chi per esso, si impegna a non lasciare in reparto denaro o oggetti preziosi in quanto la Direzione declina ogni responsabilità in caso di smarrimento. La Struttura offre la possibilità di deposito di piccole somme in contanti presso la Segreteria Medica. Art. 9 Assenze temporanee e ricoveri in ospedale Le assenze temporanee degli Ospiti, dovute a rientri in famiglia per festività, vacanze, ecc., sono esposte come giornate di presenza entro il limite massimo di quindici giorni e viene garantito all Ospite il mantenimento dello stesso posto letto, fermo restando il pagamento della retta. Le assenze volontarie superiori ai quindici giorni devono essere autorizzate dal medico di reparto sul piano sanitario; sul piano amministrativo le assenze vanno concordate con la Direzione del Centro e comportano l intero pagamento della retta per il mantenimento dello stesso posto letto. Nel caso di ricovero ospedaliero che superi i quindici giorni la Struttura non dimetterà l ospite e manterrà il posto letto applicando la retta giornaliera. La retta verrà interamente rimborsata all ospite, od a chi per esso, in caso di dimissioni volontarie o decesso per la quota non più di competenza.

7 MS. RSA 60 Rev Pag. 5/5 Direzione CONTRATTO DI INGRESSO ALLA RESIDENZA SANITARIA ASSISTITA Qualora l allontanamento fosse dovuto a dimissioni volontarie, si procederà al rimborso della retta come stabilito al comma precedente se l ospite ha provveduto a darne preavviso di almeno 15 giorni; in caso contrario la retta intera sarà dovuta per il periodo di mancato preavviso. Art. 10 Dimissioni La richiesta di dimissione dell Ospite dalla R.S.A. va presentata in forma scritta alla Segreteria Medica, con quindici giorni di anticipo rispetto alla data di dimissione prevista. La dimissione può avvenire anche, per decisione motivata della RSA, con preavviso di 15 giorni, oppure senza onere di preavviso, nei casi in cui l Ospite presenti condizioni di pericolosità per sé o per terzi, o determinanti gravi problemi di convivenza in comunità. In ogni caso, la Struttura, attiverà tutti i comportamenti e le procedure di buona prassi, con eventuali coinvolgimenti di possibili figure di Tutore, delle eventuali Amministrazioni Comunali di residenza dell Ospite, dei Servizi Sociali, per garantire le cosiddette dimissioni in sicurezza. Art. 11 Tutela dei dati personali e sensibili L'Ente direttamente o tramite il proprio personale, assicura il rispetto dei dati personali e sensibili degli ospiti della RSA come stabilito dal "Codice in materia di protezione dei dati personali" approvato con Decreto Legislativo n. 196 del Le parti si danno reciproco consenso al trattamento dei dati in conformità al disposto di cui al citato decreto legislativo limitatamente ed ai fini dell'esecuzione del contratto. Art. 12 Giurisdizione e controversie In materia di contestazioni e controversie saranno applicate le vigenti disposizioni di legge, fermo restando, per la competenza dell'autorità Giudiziaria ordinaria, il Foro di Voghera. Art. 13 Norma finale Tutto quanto non disciplinato dal presente contratto sarà regolamentato dalla vigente normativa nazionale e regionale in materia di assistenza socio sanitaria per anziani. Letto, approvato e sottoscritto Il Sig. Per la Fondazione Don Carlo Gnocchi RSA "Santa Maria alle Fonti" Il Direttore Polo Lombardia 1 Dr. Diego Maltagliati Salice Terme lì,

8 Mod _SMRSA Relazione sanit. Rev Pag. 1/4 Modulo MODULO RELAZIONE SANITARIA RELAZIONE SANITARIA A CURA DEL MEDICO CURANTE Cognome Nome M F Data di nascita Data di compilazione LEGENDA: A: assente; L:lieve; trattamento facoltativo; prognosi eccellente. M: moderata; trattamento necessario; prognosi buona. G: grave; è invalidante; trattamento necessario con urgenza; prognosi riservata. MG: molto grave; trattamento di emergenza; può essere letale; prognosi grave. GRAVITA Barrare la casella che interessa solo per la patologia più grave PATOLOGIE CARDIACHE: A L M G MG IPERTENSIONE ( si valuta la severità): A L M G MG Diagnosi APPARATO VASCOLARE ( sangue, vasi, midollo, sistema linfatico) A L M G MG APPARATO RESPIRATORIO : A L M G MG OCCHI/ORL (orecchio, naso, gola,laringe): A L M G MG APPARATO DIGERENTE SUPERIORE (esofago, stomaco, duodeno, vie biliari, pancreas) A L M G MG APPARATO DIGERENTE INFERIORE ( intestino, ernie; segnalare anche stipsi ed incontinenza fecale): A L M G MG

9 Mod _SMRSA Relazione sanit. Rev Pag. 2/4 Modulo MODULO RELAZIONE SANITARIA FEGATO: A L M G MG RENE: A L M G MG APPARATO RIPRODUTTIVO E PATOLOGIE GENITO- URINARIE (mammelle, ureteri, vescica, uretra, prostata, genitali; segnalare anche incontinenza urinaria) A L M G MG APPARATO MUSCOLO SCHELETRICO E CUTE ( segnalare anche le ulcere da decubito) A L M G MG PATOLOGIE SISTEMA NERVOSO ( non include la demenza) A L M G MG PATOLOGIE SISTEMA ENDOCRINO METABOLICO ( diabete, infezioni, sepsi, stati tossici) A L M G MG STATO MENTALE E COMPORTAMENTALE ( demenza, depressione, ansia, agitazione, psicosi) A L M G MG

10 Mod _SMRSA Relazione sanit. Rev Pag. 3/4 Modulo MODULO RELAZIONE SANITARIA ALTRI PROBLEMI CLINICI Descrizione NO SI Se SI indicare se Lesioni da decubito Dialisi Insufficienza respiratoria Alimentazione artificiale Gestione incontinenza Ausili per il movimento Protesi Disorientamento tempo/spazio Vagabondaggio Agitazione psico-motoria Inversione ritmo sonno-veglia Stato nutrizionale insoddisfacente Allergie Sede: Stadio: Dialisi peritoneale Dialisi etracorporea Frequenza sedute dialitiche:.../settimana O2 terapia per...ore/die Ventilatore SNG PEG Parentelare totale Presidi assorbenti Ano artificiale Catetere vescicale Tipo catetere: Sostituito il: Bastone e/o deambulatore Carrozzina Dentale Acustica Occhiali Altro: Obesità Sottopeso A farmaci:..... A MDC:... Alimentari:......

11 Mod _SMRSA Relazione sanit. Rev Pag. 4/4 Modulo MODULO RELAZIONE SANITARIA TERAPIA IN ATTO DOCUMENTAZIONE SANITARIA NECESSARIA Si prega di allegare alla presente domanda tutta la documentazione sanitaria in possesso del paziente (lettere di dimissione ospedaliere, esami ematici e strumentali, referti di visite specialistiche eseguite, relazioni mediche, ecc) Firma del Medico Telefono

12 Mod _SMRSA Relazione assist. Rev Pag. 1/3 Modulo MODULO RELAZIONE ASSISTENZIALE RELAZIONE ASSISTENZIALE SEZIONE DA COMPILARSI DA PARTE DI CHI ASSISTE LA PERSONA (Infermiera, Parente, Medico, Vicino, Volontario) Nome dell assistito LEGENDA: barrare il numero che interessa TRASFERIMENTO LETTO SEDIA E VICEVERSA 1. Necessarie due persone per il trasferimento con o senza sollevatore meccanico. 2. Collabora ma richiede massimo aiuto da parte di una persona. 3. Necessario la collaborazione di una persona per una o più fasi del trasferimento. 4. Necessaria la presenza di una persona per maggiore fiducia. 5. E indipendente. DEAMBULAZIONE 1. Dipendenza rispetto alla locomozione. 2. Necessaria la presenza costante di una o più persone per la deambulazione 3. Necessario l aiuto di una persona per raggiungere o manovrare gli ausili 4. Autonomo nella deambulazione ma necessita di supervisione, non riesce a percorrere 50 metri senza bisogno di aiuto 5. Cammina senza aiuto. LOCOMOZIONE SU SEDIA A ROTELLE 1. Paziente in carrozzina, dipendente per la locomozione 2. Paziente in carrozzina, può avanzare per proprio conto solo per brevi tratti in piano. 3. Indispensabile la presenza di una persona ed assistenza continua per accostarsi al tavolo, al letto, ecc 4. Riesce a spingersi per durate ragionevoli in ambienti consueti, necessita di assistenza per i tratti difficoltosi 5. Autonomo, è in grado di girare intorno agli spigoli, su se stesso, di accostarsi al tavolo; è in grado di percorrere almeno 50 metri

13 Mod _SMRSA Relazione assist. Rev Pag. 2/3 Modulo MODULO RELAZIONE ASSISTENZIALE IGIENE PERSONALE 1. Incapace di attendere all igiene personale, dipende sotto tutti gli aspetti. 2. Necessita di assistenza in tutte le circostanze dell igiene personale. 3. Necessita di assistenza per una o più circostanze dell igiene personale. 4. E in grado di provvedere alla cura della propria persona ma richiede un minimo di assistenza prima e/o dopo la operazione da eseguire 5. E capace di lavarsi mani e faccia, pettinarsi, lavarsi i denti e radersi. ALIMENTAZIONE 1. Deve essere imboccato. 2. Riesce a manipolare una posata ma necessita dell aiuto di qualcuno che fornisca assistenza attiva 3. Riesce ad alimentarsi sotto supervisione; l assistenza è limitata ai gesti più complicati 4. Paziente indipendente nel mangiare salvo che in operazioni quali tagliarsi la carne, aprire confezioni, ecc. La presenza di un altra persona non è indispensabile 5. Totale indipendenza nel mangiare. CONFUSIONE 1. E completamente confuso, così che sono compromesse le capacità di comunicare e le attività cognitive. 2. E chiaramente confuso e non si comporta, in determinate situazioni come dovrebbe. 3. Appare incerto e dubbioso nonostante sia orientato nello spazio e nel tempo. 4. E in grado di pensare chiaramente. IRRITABILITA 1. Qualsiasi contatto è causa di irritabilità. 2. Uno stimolo esterno che non dovrebbe essere provocatorio, produce spesso irritabilità che non sempre è in grado di controllare. 3. Mostra ogni tanto segni di irritabilità, specialmente se gli vengono rivolte domande indiscrete. 4. Non mostra segni di irritabilità, è calmo.

14 Mod _SMRSA Relazione assist. Rev Pag. 3/3 Modulo MODULO RELAZIONE ASSISTENZIALE IRREQUIETEZZA 1. Cammina avanti e indietro incessantemente, e/o è incapace di stare fermo persino per brevi periodi di tempo 2. Appare chiaramente irrequieto: non riesce a stare seduto, e/o tocca gli oggetti, si muove continuamente durante la conversazione 3. Mostra ogni tanto segni di irrequietezza. 4. Non mostra segni di irrequietezza motoria, è normalmente attivo con periodi di tranquillità. ALTRE SEGNALAZIONI Incontinenza: assente Solo urinaria solo fecale doppia Gestione incontinenza : Presidi assorbenti Ano artificiale catetere Ausili per il movimento : nessuno Bastone / deambulatore Carrozzina Il compilatore: Cognome Nome Firma Data

15 MS.RSA 47 Rev Pag. 1/4 Direzione SCHEDA RETTA RSA RETTA Anno 2014 Residenza Sanitaria Assistenziale Retta: 56,00 Esente IVA art. 10 D.P.R n.633 (Per gli Ospiti in stato vegetativo la retta è a carico del Fondo Sanitario Regionale come da DGR VIII/5237/2007 e DGR 6220/2007) Le prestazioni erogate dalla RSA vengono di seguito illustrate specificando i servizi inclusi e quelli resi a pagamento con il loro costo. L erogazione di prestazioni non incluse nel presente schema deve essere richiesta alla Direzione della Struttura che, in caso di recepimento delle particolari richieste, provvederà a fornire per iscritto modalità ed eventuali costi per l erogazione. L Ospite/Rappresentante dell Ospite Luogo e data,

16 MS.RSA 47 Rev Pag. 2/4 Direzione SCHEDA RETTA RSA AREA SERVIZI SANITARI La RSA in attuazione alla d.g.r. 7435/2001: 1 eroga, senza ulteriori oneri a carico degli ospiti, l assistenza medica generica, infermieristica, riabilitativa, ritenendosi escluse le prestazioni mediche specialistiche, di diagnostica strumentale nonché quelle relative all assistenza protesica erogabile nell ambito del Servizio Sanitario Nazionale; 2 fornisce, senza ulteriori oneri a carico degli ospiti, ausili per incontinenti (pannolini, pannoloni e traverse); 3 fornisce, senza ulteriori oneri a carico degli ospiti, ogni tipo di farmaco, gas medicale, e materiale sanitario; 4 garantisce la fornitura di letti a tre snodi per tutti i posti letto; 5 garantisce una dotazione di materassi e cuscini antidecubito atta a rispondere alle esigenze degli ospiti che presentano o sono a rischio di lesioni da decubito La RSA garantisce altresì i seguenti servizi: Tipologia di Servizio Frequenza AB (al bisogno) Servizio compreso nella retta Servizio non compreso nella retta Costi Consulenze specialistiche fisiatra AB cardiologo AB oculista AB neurologo AB ortopedico AB Tariffa specialista chirurgo AB Tariffa specialista psicologo AB psichiatra AB otorinolaringoiatra AB altre consulenze AB Tariffa specialista Ticket esami diagnostici se prescritti dal Medico di Struttura se non prescritti dal Medico di Struttura Tariffario regionale Ticket visite specialistiche ambulatoriali se prescritti dal Medico di Struttura se non prescritti dal Medico di Struttura Tariffario regionale Terapia fisica con apparecchi elettromed. ionoforesi AB ultrasuonoterapia AB radarterapia AB altro AB

17 MS.RSA 47 Rev Pag. 3/4 Direzione SCHEDA RETTA RSA SERVIZI ALBERGHIERI E GENERALI Tipologia di Servizio Lavanderia / Stireria Servizio erogato dalla RSA SI NO Servizio compreso nella retta indumenti personali Servizio non compreso nella retta Costi biancheria lavaggio capi delicati a secco (es. giacca, cappotto) piccole riparazioni fornitura abbigliamento particolare (es. tutone) Parrucchiere / Barbiere il servizio ricompreso nella retta è previsto una volta al mese lavaggio asciugatura piega taglio trattamenti: permanente, tinta Tariffa parrucchiera Pedicure/Manicure il servizio ricompreso nella retta è previsto una volta al mese cure conservative podologia curativa Prodotti per l igiene Prodotti per l igiene personale Ristorazione consulenza nutrizionale bevande ai pasti bevande fuori pasto spuntino/merenda pasto visitatore Il buono pasto può essere acquistato direttamente dalla Ditta che ha in gestione il Servizio Ristorazione

18 MS.RSA 47 Rev Pag. 4/4 Direzione SCHEDA RETTA RSA Tipologia di Servizio Assistenza in ospedale cambio biancheria sorveglianza Servizi Generali Servizio erogato dalla RSA SI NO Servizio compreso nella retta riscaldamento raffrescamento condizionamento climatizzazione Servizio non compreso nella retta telefono pubblico Al costo giornali Al costo biblioteca televisione nei locali comuni Trasporti per visite ospedaliere prescritte dalla RSA, accertamenti stati di invalidità con autoambulanza per visite ospedaliere non prescritte dalla RSA, con autoambulanza trasporti sociali a cura di volontariato trasporti con mezzi della RSA accompagnamento nei trasferimenti Attività ricreative esterne gite vacanze estive o invernali Servizi funebri esequie funebri vestizione defunti Costi Tariffa applicata dal fornitore

19 MGP02 rev.1 del Pagina 1 di 2 CONSENSO SCRITTO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI PER PRESTAZIONI IN REGIME DI RICOVERO ORDINARIO E DAY HOSPITAL Io sottoscritto/a acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento ai sensi dell art. 13 del D.lgs n.196 del 30 giugno del 2003, recante disposizioni in materia di protezione dei dati personali, e consapevole che il trattamento riguarderà sia i dati anagrafici personali che i dati "sensibili" di cui all'art.4 comma 1 lett. d), nonché art.26 del D.lgs.196/2003, vale a dire i dati ricompresi in quelli "idonei a rivelare l'origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l'adesione a partiti, sindacati, associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale": ACCONSENTO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI E/O SENSIBILI IDONEI A RIVELARE IL MIO STATO DI SALUTE Detto consenso sarà considerato valido per la pluralità di prestazioni erogate anche da distinte Unità Operative e Servizi di questo Istituto nonché per eventuali trattamenti clinici e strumentali che si rendessero necessari per la cura anche presso altre Strutture sanitarie su richiesta di questo Istituto; sarà pertanto mio compito comunicare eventuali modifiche o la revoca dello stesso. Inoltre: 1) AUTORIZZO NON AUTORIZZO l informazione a chi ne faccia richiesta della mia presenza in questo Istituto. 2) In merito al rilascio di notizie relative alle mie condizioni di salute autorizzo/non autorizzo il Personale Medico ad informare: AUTORIZZO NON AUTORIZZO Chiunque Parenti tutti Genitori Coniuge Conviventi Figli Fratelli/sorelle Mediatore culturale (se straniero) Altri (specificare) 3) AUTORIZZO NON AUTORIZZO La comunicazione del mio ricovero e dello stato di salute al mio Medico di Medicina Generale (curante): Dr./Dr.ssa Tel: Data / / Firma leggibile e per esteso

20 MGP02 rev.1 del Pagina 2 di 2 Il Sottoscritto che compila il presente modulo in vece di Dichiara che il soggetto è un minore oppure è in uno stato di impossibilità fisica, incapacità di agire o di intendere o di volere, pertanto il consenso viene acquisito dai soggetti di cui all art. 82 comma 2 del D.lgs n.196/03, in quanto: Tutore Affidatario Genitore Coniuge Convivente Familiare Amministratore di sostegno Prossimo congiunto presta il consenso per il trattamento e la comunicazione dei dati, nei modi e per le finalità, necessari allo svolgimento di quanto appreso dall'informativa Data / / Firma leggibile e per esteso di chi esprime il consenso.. Documento n. rilasciato il. a.. (.) N.B: Questa modulistica deve essere compilata correttamente. Pertanto tutte le caselle vanno barrate (autorizzo/non autorizzo); la mancata indicazione dei punti sopra indicati verrà considerata come Non Autorizzo o Non praticabile.

21 MGP01 rev.1 del Pagina 1 di 1 Informativa ai sensi dell articolo 13 del Decreto Legislativo n.196 del 30/06/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali Il D. Lgs. 30/06/2003 n. 196 Codice in materia di protezione dei dati personali, regola il trattamento dei dati personali obbligando a rispettare i diritti, le libertà fondamentali, la dignità dell interessato con particolare riferimento alla riservatezza, all identità personale e al diritto di protezione dei dati personali. L art. 13 prevede che l interessato (persona fisica, persona giuridica, ente o associazione cui si riferiscono i dati), o la persona presso la quale sono raccolti i dati personali, debbano essere previamente informati del trattamento. La, ai sensi e per gli effetti dell articolo 13 del D.Lgs 196/2003, desidera informarla che: Finalità e modalità di trattamento dei dati I dati personali e quelli sensibili idonei a rivelare lo stato di salute (documentazione relativa ad una situazione di invalidità, certificati di malattia, referti medici, ecc..) da Lei forniti direttamente o raccolti presso terzi (parenti, medico di famiglia, medici di ospedale, tutori, amministratori di sostegno, ecc ), verranno trattati ad opera di soggetti appositamente preposti ai fini della gestione dei rapporti con gli Enti e competenze pubbliche, nonché per la conoscenza degli elementi necessari ai fini dei trattamenti sociali, sanitari, riabilitativi, assistenziali, per attività di ricerca presso i nostri centri con qualifica IRCCS e per documentare l esito dei trattamenti stessi. I dati sensibili, spontaneamente conferiti, saranno oggetto di trattamento, previo espresso consenso scritto. I Suoi dati saranno raccolti e registrati per scopi determinati, espliciti e legittimi; saranno trattati secondo principi di correttezza, liceità, trasparenza; saranno pertinenti, completi e non eccedenti alle finalità del trattamento. Utilizzo di immagini: Le immagini (foto, video) di ospiti/utenti/pazienti del Centro potranno essere utilizzate sia per uso interno che per pubblicazioni della Fondazione. Natura del conferimento e conseguenze dell eventuale rifiuto La natura del conferimento dei dati è facoltativa, ma l eventuale rifiuto, totale o parziale, al conferimento dei suoi dati, ovvero l eventuale diniego ad acconsentire al trattamento o alla comunicazione, quando richiesto, non ci consentirà di attivare la specifica prestazione di natura sanitaria, riabilitativa assistenziale, sociale. Modalità di conservazione dei dati e soggetti o categoria di soggetti a cui comunicarli I dati da Lei forniti saranno conservati con modalità cartacee e/o informatizzate, oppure mediante supporti di altro tipo, con logiche strettamente correlate alle finalità della richiesta e, comunque, in modo da garantire e rispettare la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi. I dati raccolti, oltre che per gli usi di competenza amministrativa, di ricerca e tecnico- assistenziali propri ed interni alla Fondazione, potranno essere comunicati a soggetti esterni unicamente per assolvere agli adempimenti costituiti dalle competenze pubbliche con le quali intercorrono le convenzioni per le prestazioni erogate o per assolvere ad adempimenti di legge. Diritti dell interessato In base all articolo 7 Dlgs 196/03 Lei ha il diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che la riguardano, il diritto a richiedere l'aggiornamento, la rettifica ovvero, qualora ne abbia interesse, l'integrazione dei dati, la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati. Ha il diritto di opporsi, in tutto o in parte, per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che la riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta, o all invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. Tutti i diritti possono essere esercitati mediante richiesta, anche per il tramite di un incaricato, al Titolare del trattamento o al Responsabile. Titolare del Trattamento è la, persona giuridica privata nella persona del legale rappresentante pro-tempore, Mons. Angelo Bazzari, con sede legale in Milano, Piazza R. Morandi n Milano Il RESPONSABILE DEL TRATTAMENTO: preposto al trattamento dei suoi dati è il Direttore del Polo Lombardia 1 della Fondazione Don Carlo Gnocchi Onlus (attualmente il Dott. Diego Maltagliati), cui afferiscono i Centri IRCCS Santa Maria Nascente di Milano - Via Capecelatro 66, Santa Maria alle Fonti di Salice Terme - Viale Mangiagalli, 52 e Santa Maria alla Rotonda di Inverigo - Via privata D'Adda, 2

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