(COGNOME) (NOME) (MI) (NUBILE) (NUMERO DI STRADA O RFD) (CIITTA') (STATO) (CAP) (P.O. BOX, INDIRIZZO STRADA, O RFD) (CITTA') (STATO) (CAP)

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1 DONDA E DICHIARAZIONE GIURATA PER WFNJ-1J (Rev. 2/12) ASSISTENZA PUBBLICA (Pagina 1 di 12) ITALIAN USO ESCLUIVO PER L'UFFICIO Lavoratore IM Data Caso Numero Supervisore IM Data Caso Relativo Numero(i) Stato TANF: ( ) NA ( ) RA ( ) RO ( ) TR Data di Registrazione SEZIONE I RICHIEDENTE: Per cortesia usare una penna per completare attentamente questo modulo. SE NON SIETE SICURI DI QUALCHE DONDA, LASCIARE LO SZIO BIANCO. Se avete delle domane, chiedete all'impiegato dell'assistenza sociale locale. NON SCRIVERE NELLE CASELLE OMBREGGIATE 1. Per quale programma(i) volete fare domanda o rifarla? ( ) ASSISTENZA TEMPORANEA PER FAMIGLIE BISOGNOSE (TANF) ( ) AFDC-SOLO MEDICAID ( ) ASSISTENZA GENERALE ( ) PROGRAM ( )PROGRAM REINSEDIAMENTO DEI RIFUGIATI ( ) ASSISTENZA DI EMERGENZA ( ) PROGRAM CURE DI SUSSIDIO RENTELA Io (Noi) comprendiamo che come condizione di eleggibilità', io (noi) sono tenuto a cercare lavoro attivamente e continuamente nel tentativo di ottenere l'autosufficienza. Io (Noi) comprendo che come condizione per l'eleggibilità', io (noi) sono tenuto a registrarmi per motivi di lavoro presso il centro New Jersey Stop Career. 2. Sei disposto a lavorare? [ ] SI [ ] NO 3. Nome del richiedente: 4. Indirizzo di Residenza: Il luogo dove realmente vivi: (COGNOME) (NOME) (MI) (NUBILE) (NUMERO DI STRADA O RFD) (CIITTA') (STATO) (CAP) Indirizzo per la posta se diverso dall'indirizzo di residenza di cui sopra. (P.O. BOX, INDIRIZZO STRADA, O RFD) (CITTA') (STATO) (CAP) Il vostro numero di telefono: CASA ( ) LAVORO ( ) CELL ( ) 5. Residenza in New Jersey (NON APPLICABILE PER IL ) VERIFICA RESIDENZA Avete intenzione di continuare a vivere nel New Jersey? [ ] SI [ ] NO Se NO, SPIEGAZIONE:. 6. Potete autorizzare una persona(e) fuori dal vostro nucleo familiare per fare domanda per il o per il GA, per ottenere il sussidio NJ SNAP o GA o per utilizzare il sussidio per acquistare cibo. Se siete eleggibile per il sussidio, la persona che indicherete riceverà' una carta FAMILIES FIRST EBT che potrà' usare per comprare cibo. Se volete designare questa persona, completate le informazioni seguenti: Nome dell'autorizzato Data SSN Telefono Rappresentante Nascita Indirizzo (Facoltativo) Numero DONDA 7 e 8 SOTTO - SOLO PER RICHIEDENTI 7. Avete il diritto di presentare una domanda per il immediatamente fornendo il vostro nome, indirizzo, firma e data di firma. Se siete determinati ammissibili, i vostri sussidi saranno erogati da tale data. (Se presentate una domanda e fornite tutte le necessarie informazioni sulle vostre condizioni e siete trovato eleggibile, otterrete il entro 30 giorni dalla data in cui l'ufficio preposto al riceve la vostra domanda.) 8. Se avete un reddito basso e poche risorse, potete beneficiare di sussidi accelerati ( da ricevere entro i 7 giorni. LE VOSTRE RISPOSTE ALLE SEGUENTI DONDE DETERMINERANNO SE VI QUALIFICHERETE PER QUESTO SERVIZIO: (a) Il reddito totale lordo mensile del vostro nucleo famigliare e' minore di $ e le liquidità' totali a disposizione del nucleo famigliare (quali contanti o conti di risparmio) pari o inferiori a $100.00? [ ] SI [ ] NO (b) L'affitto mensile o la rata del mutuo del vostro nucleo famigliare più' le bollette e' superiore al reddito totale lordo mensile più' le liquidità' totali? [ ] SI [ ] NO (c) La vostra famiglia e' migrante o e' una famiglia di lavoratori stagionali nelle fattorie con basso reddito o priva di reddito? [ ] SI [ ] NO USO ESCLUIVO PER L'UFFICIO ELEGIBILITA' CATEGORICA: Qualcuno all'interno della propria famiglia riceve Assitenza Pubblica (WFNJ) o SSI? [ ] SI [ ] NO 9. (FIR DELLA PERSONA CHE HA AVVIATO LA DONDA) (DATA DELLA FIR)

2 SEZIONE II WFNJ-1J (Rev. 2/12) (Pagina 2 di 12) ITALIAN 10. INFORZIONI DI BASE: (Elencate ogni persona del nucleo famigliare per cui fate la domanda, inclusi voi stessi.) Elencate prima i richiedenti adulti, iniziando con le donne adulte, quindi dal più' vecchio al più giovane dei figli. Per scopi del, le persone che vivono, acquistano e mangiano cibo con voi devono essere contate come membri del nucleo famigliare. NOTA: La presentazione dei numeri di previdenza sociale (SSNs) per tutti i membri del nucleo famigliare e' autorizzata sotto la Food Stamp Act del 1977, come modificato, 7 U.S.C ; Legge Pubblica richiede la presentazione del SSNs per tutti gli individui che applicano per il WFNJ. Il vostro SSN sara' utilizzato per determinare se il vostro nucleo famigliare e' eleggibile o continua ad essere eleggibile alla partecipazione del programma e/o al programma WFNJ. Verificheremo queste informazioni tramite programmi computerizzati di corrispondenza. Queste informazioni saranno inoltre usate per monitorare la conformità' alle norme e per la gestione del programma. Queste informazioni potranno essere comunicate ad alte agenzie Federali e Statali per esamine ufficiali, e a funzionari di polizia allo scopo di fermare le persone in fuga per evitare la legge. Se viene avanzata una richiesta per la vostra famiglia, le informazioni su questo modulo, inclusi i SSNs, possono essere deferite ad agenzie Federali e Statali, cosi' come ad agenzie di recupero crediti private, per azioni di reclamo. Il conferimento dei dati richiesti, inclusi SSN per ogni membro della famiglia, e' spontaneo per scopi del. Ad ogni modo, la mancata fornitura di queste informazioni comporterà' la negazione del sussidio e/o WFNJ al vostro nucleo famigliare USO ESCLUIVO PER L'UFFICIO PER TANF/MEDICAID SOLO A SCOPO Data WFNJ-1L Completato La domanda sottostante e' richiesta per scopi di ricerca in conformità' con il Civil Rights Act del (La mancata risposta non influirà' sull'eleggibilità') Solo per scopi NJSNAP! Se non rispondete, il lavoratore per l'eleggibilità' lo completerà per voi Dovete completare la sezione RAZZA e ETNIA. RAZZA I - Indiano d'america o Nativo Alaska A - Asiatico B Nero o Americano Africano H Nativo Hawaiiano o altra isola del Pacifico W - Bianco 0 Indiano d'america o Nativo Alaska e Asiatico 1 Indiano d'america o Nativo Alaska e Nero o Americano Africano 2 Indiano d'america o Nativo Alaska e Nativo Hawaiiano o di altra Isola Pacifico 3 Indiano d'america o Nativo Alaska e bianco 4 Asiatico e Nero o Americano Africano 5 Asiatico e Nativo Hawaiiano o di altra isola de Pacifico 6 Asiatico e Bianco 7 Nero o Americano Africano e Nativo Hawaiiano o di altra isola del Pacifico 8 Nero o Americano Africano e Bianco 9 Bianco e Nativo Hawaiiano o di altra isola de Pacifico ETNIA 1 Ispanico o Latino 2 Non Ispanico o Latino Nome Previdenza Sociale Numero Data di nascita Luogo di nascita Rapporto Per richiedente Sesso (F) o (M) Razza/ ETNIE Stranieri Stato legali Maritale & BCIS Stato Grado e Scuola Richiedente Primo m.i. Ufficio Altro Richiedente Primo m.i. Solo Altro richiedente Primo m.i. Ufficio

3 WFNJ-1J (Rev. 2/12) Italiano Pagina 3 di 12) Nome Altro richiedente Numero Previdenza Sociale Data di nascita Luogo di nascita Rapporto Per richiedente Sess o (F) o (M) Razza/ ETNIA Stranieri Legali & BCIS Stato Maritale Stato Grado e Scuola Primo m.i Ufficio Altro richiedente Primo m.i Ufficio Altro richiedente Primo Ufficio m.i. Altro richiedente Primo m.i. Ufficio 11. Elencate i nomi di Stranieri/Non cittadini nel vostro nucleo famigliare NOME DATA INGRESSO/ ESE ORIGINE DI # REGISTRAZION DI E NOME SPONSOR/ REINSEDIAMENTO AGENZIA SPONSOR/ REINSEDIAMENTO INDIRIZZO AGENZIA DATA RICHIESTA PER CITTADINANZA SPONSOR REDDITO 12. Elenca Altre Persone in Casa non elencate Sopra (Inclusi Inquilini/Pensionanti) NOME RAPPORTO COL RICHIEDENTE 12a. Scrivere una persona da contattare in caso di emergenza (Solo casi GA). NumeroTelefono Indirizzo 13. Nome della Madre incinta Data di nascita attesa Nome del Dottore Indirizzo del Dottore.

4 WFNJ-1J (Rev. 2/12) Italiano Pagina 4 di 12) 14. Qual è la principale lingua parlata in casa tua?. 15. Ci sono membri del vostro nucleo famigliare che hanno ricevuto TANF nel New Jersey o in ogni altro stato, territorio o Assistenza Generale (GA) nel New [ ] Si [ ] No Jersey da Aprile 1997? Individuo Ricevente Assistenza Tipo di Assistenza Quando Fornitore Assistenza 16. Voi o un membro del vostro nucleo familiare siete criminali in fuga o in violazione di una condizione di libertà' vigilata o di sospensione condizionale imposta da un tribunale federale o statale? Individuo in fuga o in Violazione In fuga da [ ] Si [ ] No 17. Voi o altri membri del vostro nucleo familiare siete stati condannati per frode ricevendo sussidi in due o più' posti allo stesso tempo? [ ] Si [ ] No Individuo condannato per frode Dove si e' verificata la frode? Quando Quali sussidi 18. Dal 22 Agosto 1996, voi o altri membri della vostra famiglia avete commesso e stati condannati per il possesso, l'uso o la distribuzione di sostanze [ ] Si [ ] No controllate e perseguibili in qualità' di reato? Si applica solo per GA Individui che commettono reato Tipo di reato Dove e' capitato il reato 19. Se siete stati condannati per delitto di possesso o uso, ti sei iscritto o hai completato un programma sponsorizzato dal Dipartimento di Salute e Servizi Senior o per il trattamento di droghe per residenti? [ ] Si [ ] No Trattamento ricevuto individuale Impianto di trattamento Data del trattamento 19. a. Se non ti sei iscritto o hai completato un programma sponsorizzato dal Dipartimento di Salute e Servizi Senior o per il trattamento di droghe per residenti, quale e' il motivo? 20. Qualcuno nel nucleo familiare si e' volontariamente licenziato da un lavoro? Negli ultimi 90 giorni per il WFNJ [ ] SI [ ] NO Se SI, Chi?. Negli ultimi 60 giorni per il [ ] SI [ ] NO Se SI, Chi?. If SI, Perché'?. 21. C'è qualcuno nella vostra famiglia in sciopero? [ ] SI [ ] NO If SI, Chi?. 22. Qual e' stata l'ultima data del rapporto di lavoro?. 22a. Che cosa hai fatto dal tuo ultimo lavoro?

5 . WFNJ-1J (Rev. 2/12) (Pagina 5 di 12) ITALIAN 23. Solo per scopo WFNJ, elencare tutti i lavori per ogni persona che ha fatto domanda di assistenza negli ultimi 3 anni, iniziando con il più recente. Nome Nome del datore di lavoro Indirizzo del datore di lavoro Data inizio di Data fine di 24. Ci sono membri della famiglia che si aspettano un cambiamento nelle condizioni nel prossimo futuro, quali reddito, dimensioni del nucleo famigliare, cambio di residenza, costi di ricoveri, o l'acquisto o vendita di un automobile? [ ] SI [ ] NO Se SI, Quali cambiamenti:. 25. REDDITO: Voi o altri membri del nucleo famigliare avete guadagnato lavorando, facendo baby-sitting, svolgendo una vostra attività', facendo lavoretti, vendendo, o guadagnando in altro modo?[ ] SI [ ] NO If SI, fornire le seguenti informazioni per ogni persona: COGNOME NOME ORE PER SETTINA QUANDO SPESSO SI E' GATI NOME DEL DATORE DI LAVORO e NOME o AUTONOMO SE LAVORATORE AUTONOMO GA (PRI DI OGNI DEDUZIONE) VALORI LORDI E DATE DATA IMPORTO DATA IMPORTO DATA IMPORTO 26. ASSISTENZA RAGAZZI/ADULTI Qualcuno incluso nella vostra assistenza sociale o paga per assistenza a bambini o adulti per un lavoro, per andare a scuola o per essere alla ricerca di un lavoro? [ ] SI [ ] NO Se "SI, chi e' stato curato? (Elenco Sottostante) NOME RAGAZZO/ADULTO DEL ASSISTENZA DA (PERSONA) FORNITA GIORNI A SETTIN A ORARIA TASSO GIORNI TOTALI IMPORTO ATTUALE GATO/DA CHI VERIFICHE

6 WFNJ-1J (Rev. 2/12) (Pagina 6 di 12) ITALIAN 27. NTENIMENTO DEI FIGLI: Siete legalmente obbligati a pagare o provvedere al mantenimento di figli fuori dal vostro nucleo famigliare? [ ] SI [ ] NO Se SI, completate le seguenti informazioni: (Includere il pagamento di arretrati per il mantenimento figli, a condizione di essere obbligati a pagarli.) A CHI INDIRIZZO ETA' DEI FIGLI MO. IMPORTO GATO/ FORNITO ORDINE TRIBUNALE NUMERO DEL 28. ASSICURAZIONE SANITARIA: Chi e' coperto dall'assicurazione sanitaria? SE NESSUNO, SPUNTARE ( ) QUA. COGNOME, NOME COMGNIA DI ASSICURAZIONE NUMERO DI POLIZZA ASSICURATO 29. Un coniuge assente ha copertura assicurativa medica o salutare per voi? [ ] SI [ ] NO Se SI, quale assicurazione?. 30. Qualche parente assente ha copertura assicurativa medica o salutare per qualcuno dei figli per cui si fa la domanda? [ ] SI [ ] NO Se SI, che assicurazione, per cosa?. 31. Voi o i membri del vostro nucleo famigliare avete fatto domanda per altri programmi Medicaid? If SI, quale programma?. Data della domanda. 32. ALTRO REDDITO: Voi o altre persone incluse nella vostra assistenza sociale o (inclusi genitori adottivi) ricevono o fanno domanda per una delle seguenti: SI NO SE SI, SPUNTARE TUTTE LE POSSIBILI. Assicurazione di disoccupazione Reddito da Affitto Proprietà' Compensazione degli operai Sussidi Veterani Reddito da Coinquilino(i) e/o Sussidi Sindacati/Pensione Pensionanti Previdenza Sociale/ Pensione Ferrovia Reddito da Parenti, Amici, Logge o Mantenimento Figli Sindacati Reddito di Sicurezza Supplementare (SSI) Rimborso dell'imposta sul reddito o Credito Reddito da Lavoro Assegno di Riparto per membri delle forze armate Pagamenti Disabilita' Pagamenti assistenza tutelare Assistenza Generale Adozione Sovvenzionata Fondo Fiduciario Indennità' di Formazione Interessi/Dividenti da Azioni, Obbligazioni, Conti Bancari, etc. Sussidi annuali (Inclusi Dividendi Assicurazione Vita) DYFS Assistenza Relativa al Posto Fisso Supporto Fornire le seguenti informazioni per gli elementi spuntati sopra: Pagamenti Forfettari (Da Sussidi Retroattivi, Contanti da Azioni Legali, etc.) Prestiti Studenti, Borse di Studio, Sovvenzioni o Stipendi Rendite Forfettarie, Vincite, Regali Supporto Lavorativo Supplementare DYFS Sovvenzione Tutela Legale Altro reddito, come, alimenti Programmi (Specificare): Cognome, Nome Fonte di Reddito Date Ricevuta Importo totale VERIFICHE

7 WFNJ-1J (Rev. 2/12) (Pagina 7 di 12) ITALIAN 33. RISORSE: (Si applica alle famiglie con non eleggibili per eleggibilità' di categoria espansa) Voi o qualcuno che vive con voi ha contanti, assegni, conti di risparmio, azioni, obbligazioni, C.D's, IRA's/Keogh, fondi comuni di investimento, fondi fiduciari, Buoni di risparmio USA, Natale/Vacanze o altri conti del club vacanze, tessera dei sindacati di credito, denaro o oggetti di valore in depositi di sicurezza, contratti di valore, proprietà' di ipoteche o altre risorse? [ ] SI [ ] NO Persona che possiede le risorse Quali sono le Risorse? Dove sono le Risorse? Quanto valgono le Risorse? VERIFICHE 34. Elencare tutti i veicoli posseduti dalla persona richiedente. Includere tutti i tipi di mezzi di trasporto quali macchine, furgoni, autoarticolati, camion pick-up, campers, moto barche, ecc. SE NESSUNO, SPUNTARE ( ) QUI. Nome del proprietario Modello/Stile Anno/Marca Utilizzo Kelley Bluebook Value 35. Voi o chi vive con voi possiede terre o proprietà' immobiliari oltre la casa in cui vivete? [ ] SI [ ] NO Se SI, spiegare:. 36. Avete commerciato, dato via, o trasferito proprietà' personali o immobiliari (Incluse azioni): Per scopi di TANF e GA entro i 12 mesi passati? [ ] SI [ ] NO Per scopo entro i 3 mesi passati? [ ] SI [ ] NO Cosa e' stato venduto, dato via, ecc.? Da chi? A chi? Data di regalo o vendita? Total Market Valore Importo Ricevuto 37. Voi o qualcuno della vostra famiglia avete eventuali azioni pendenti come azioni legali, divorzi, liquidazioni, eredita', sinistri, vendita di immobili, altri reclami, o qualcuno ti deve dei soldi? [ ] SI [ ] NO Se SI, spiegare:.. DATA WFNJ-10D COMPLETATO. (Non si applica ai soli clienti ) 38. Qualcuno nella famiglia ha: (Non si applica a ) (a) Piena o parziale proprietà valori personali quali gioielleria, monete/francobolli da collezione, pellicce, ecc? [ ] SI [ ] NO Se SI", Spiegare. (b) Un terreno o un accordo di sepoltura? [ ] SI [ ] NO Se SI, VALORE.

8 E GA WFNJ-1J (Rev. 2/12) (Pagina 8 di 12) ITALIAN INFORZIONI RIFUGIO: Da completare se la famiglia sta facendo domanda per partecipare al programma e/o GA. 39. C'è' qualcuno fuori dal nucleo famigliare che paga o assiste i pagamenti per le spese di casa? [ ] SI [ ] NO Se SI", completare sotto: TIPO DI SPESE DI RIFUGIO GATE A CHI GATE DA IMPORTO GATO QUANTO SPESSO FATTURATO 40. COSTI RIFUGIO (Elenca spese famigliari per i seguenti:) SOLO PER USO UFFICIO SPESE RIFUGIO IMPORTO QUANTO SPESSO COSTI MENSILI AFFITTO/MUTUO GATO FATTURATO $ $ Se usando Imposta patrimoniale $ $ HCSUA Assicurazione sulla Casa $ $ SUBTOTALE $ RIFUGIO Elettricità' $ $ Gas $ $ Petrolio $ $ Acqua $ $ Fognatura $ $ Spazzatura/Rimozione $ $ Spazzatura Costo installazioni $ $ utilità' Altro (Carbone, Legna, $ $ HCSUA Kerosene) SUBTOTALE UTILITA' $ o 41A. Pagate per bollette (separatamente dall'affitto) per scaldare o raffreddare la vostra casa? $ o [ ] SI [ ] NO 41B. Se la vostra famiglia e' responsabile del pagamento delle bollette in aggiunta a acqua, spazzatura, rimozione spazzatura, la vostra famiglia può' qualificarsi per ricevere l'assegno per le utility da riscaldamento o quelle standard. MENSILMENTE. TOTALE. RIFUGIO DATA OPZIONE SELEZIONATA 42. COSTI ECCESSIVI MEDICALI C'è' qualcuno nella vostra famiglia che ha 60 anni di eta' o più vecchio, e/o certificato per il Federal Supplemental Securiy Income (SSI), Social Security Disability o per pagamenti veterani? [ ] SI [ ] NO Se "SI", completate il seguente. Se "NO", continuate a Pagina 12. SOLO PER USO UFFICIO Oltre alle spese mediche periodiche, elencare altre spese mediche che potreste aver richiesto. Importo Quanto spesso Totale Verificare la ricevuta di SSI Pagato e' fatturato Mensile Servizi Medicali e Odontoiatrici $ $ CAPITALE FEDERALE Assistenza Ospedaliera o Infermieristica $ $ Farmaci prescritti da un Medico $ $ Dentiere, Apparecchi Acustici, e occhiali da vista $ $ Costi di trasporto per avere accesso alle cure $ $ Mediche Servizi i un serviente o infermiere $ $ Altro( Spiegare) $ $ $ SSA e SSI Elencati su 42A. elencare il nome dei membri della famiglia che hanno queste spese: TOTALE Pagina 6

9 WFNJ-1J (Rev. 2/12) (Pagina 9 di 12) ITALIAN 42B. Ci sono spese tra quelle elencate di sopra pagate per, parzialmente pagate o rimborsate da un altra fonte fuori dalla vostra famiglia come assicurazione medica, Medicare, AD o un altra individuale? [ ] SI [ ] NO Se "SI", quali spese pagano? Quanto pagano? - SOLO PER USO UFFICIO WORK FIRST NEW JERSEY E/O REGISTRAZIONE LAVORO NOMI (TUTTI SOPRA I 16( CODICE ESENZIONE WFNJ OBBLIGATORI A DATA WFNJ DATA SPONTANEA WFNJ DATA RIFERIMEN TO NJSNAP CODICE ESENZIONE LAVORO DATA DI REGISTR AZIONE 43. RENTI LEGALMENTE RESPONSABILI (APPLICABILE ESCLUSIVAMENTE PER SCOPI MEDICAID.) Fornire il nome della vostra sposa se NON e' in casa. Fornire il nome(i) di tutti i figli sotto i 55 anni di eta' per cui l'assistenza NON e' richiesta. Se siete sotto i 18 anni, elencate i vostri genitori. NOME INDIRIZZO RELAZIONE ETA' 44. ASSISTENZA ENERGIA ABITAZIONE Le vostre risposte alle seguenti domande saranno utilizzate per determinare l'eleggibilità' per l'home Energy Assistance (HEA) e l'importo dei sussidi HEA. Utilizzando l'elenco sottostante, indicate quale elemento descrive il vostro riscaldamento/sistemazione abitativa. ( ) Il mio riscaldamento e' pagato da altri. (A) CODICE HEA: ( ) Il mio riscaldamento e' fornito da autorità' edilizia residenziale pubblica o ricevo un sussidio per l'affitto, ed il mio riscaldamento e' incluso nell'affitto. (C) ( ) Pago solamente per una sorgente secondaria di riscaldamento (come stufa a legna, riscaldatore a kerosene, stufa elettrica, ecc.). (E) ( ) Condivido il costo del riscaldamento con altri. (F) ( ) Il mio riscaldamento e' incluso nell'affitto, che non e' sovvenzionato. (G) ( ) Pago una spesa separate per il riscaldamento al mio proprietario di casa. (W) Pago il fornitore di carburante direttamente per la sorgente primaria di riscaldamento per la mia casa o appartamento. La mia sorgente di riscaldamento principale e': ( ) Olio combustibile (J) ( ) kerosene (M) ( ) Legno (R) ( ) elettricità' (K) ( ) gas naturale (N)

10 ( ) gas in bombole (L) ( ) carbone (P) ( ) Non voglio ricevere il sussidio HEA. (T) WFNJ-1J (Rev. 2/12) (Pagina 10 di 12) ITALIAN AVVISO IMPORTANTE LE INFORZIONI FORNIE IN QUESTO FORM SARANNO SOGGETTE ALLA VERIFICA DI UFFICIALI FEDERALI, DI STATO O LOCALI. SE TROVATE SCORRETTE, POTRA' ESSERE NEGATO IL SUSSIDIO NJ SNAP E/O SOGGETTI A PROCEDIMENTO PENALE PER AVER CONSAPEVOLMENTE FORNITO FALSE INFORZIONI. Al fine di rispettare il 45 CFR (a)(iii) e 7 CFR 273.2(b), vi informiamo che il reddito e le informazioni di eleggibilità' per il BCIS, agenzie di mantenimento figli locali e statali, Social Security Wage e Benefit files, e State Wage e Unemployment file saranno ottenute usando il vostro numero di previdenza sociale e saranno utilizzate per determinare la tua eleggibilità'. Questo può comportare di contattare il vostro datore di lavoro, banca, o altre parti. LE SANZIONI PREVISTE DI SEGUITO SI APPLICANO A: QUALSIASI DESTINATARIO CHE INTENZIONALMENTE VIOLA UNA DELLE REGOLE ELENCATE NELLA DONDA; O QUALSIASI PERSONA CHE FA DONDA PER O RICEVE SUSSIDI NJ SNAP A CUI NON HANNO DIRITTO AVENDO INTENZIONALMENTE: FATTO UNA DICHIARAZIONE FALSA E INGANNEVOLE NASCOSTI O TRATTENUTI FATTI. - COMMESSO UN ATTO CHE COSTITUISCE UNA VIOLAZIONE DELLE REGOLE DEL FOOD STAMP ACT, PROGRAM O DI OGNI LEGGE DI STATO RELATIVA ALL' USO, PRESENTAZIONE, TRASFERIMENTO, ACQUISIZIONE, RICEVUTA O POSSESSO DI SUSSIDI O DISPOSITIVI DI ACCESSO (QUALI FAMILIES FIRST EBT CARDS). SANZIONI LE VIOLAZIONI PRCEDENTI POSSONO CAUSARE L'ESCLUSIONE DEL SINGOLO DALLA RTECIZIONE AD ULTERIORI PROGRAMMI NJ SNAP COME SEGUE: PRI VIOLAZIOINE - *12 MESI SECONDA VIOLAZIONE - *24 MESI TERZA VIOLAZIONE - SQUALIFICA PERNENTE *UNA SOSPENSIONE ADDIZIONALE DI 18 MESI (CONSECUTIVA A QUESTO PERIODO) PUO ESSERE IMPOSTA DALLA CORTE PER OGNI PERSONA CONDANNATA DI UN CRIMINE O DI UNA VIOLAZIONE. IL TRASGRESSORE PUO' ESSERE MULTATO FINO A $250,000, IMPRIGIONATO FINO A 20 ANNI, O ENTRAMBI, E PERSEGUITATO AI SENSI DELLE ALTRE LEGGI FEDERALI APPLICABILI. IN AGGIUNTA, I RINENTI MEMBRI DEL NUCLEO FAMIGLIARE DOVRANNO RIGARE I SUSSIDI CHE LA FAMIGLIA HA RICEVUTO E PER CUI NON ERA AUTORIZZATA P.L E PREVEDONO SANZIONI PER COLORO CHE SONO STATI TROVATI COLPEVOLI IN UNO STATO FEDERALE O PRETURA DI: 1) COMMERCIO SUSSIDI NJSNAP PER ARMI DA FUOCO, MUNIZIONI, ESPLOSIVI O SOSTANZE CONTROLLATE O 2) UTILIZZO, TRASFERIMENTO, ACQUISTO, O POSSESSO DI SUSSIDI TRAMITE L'USO DI TESSERE FAMILIES FIRST EBT, O PRESENTANDO SUSSIDI PER IL GAMENTO PUR SAPENDO DI ESSERE STATI OTTENUTI IN MODO FRAUDOLENTO O TRASFERITI, SE IL VALORE E' DI $500 O SUPERIORE. EFFETTIVO, 22 SETTEMBRE 1996, COLORO DETERMINATI IN VIOLAZIONE DEL PROGRAM SECONDO LA CORTE DELL'APPROPRIATE GIURISDIZIONE SARANNO SOGGETTI A: ALTRE SANZIONI (cont.) L'INTERDIZIONE PERNENTE DAL PROGRAME INOLTRE, COLORO TROVATI DALLA CORTE DELL'APPROPRIATA GIURISDIZIONE AD AVER VOLONTARIAMENTE FATTO DICHIARAZIONI FRAUDOLENTE PER OTTERE SUSSIDI DA PIU' DI UNA GIURISDIZIONE SIMULTANEAMENTE SARANNO: INTERDETTI PER 10 ANNI DAL PROGRAM.. AVVERTENZE PENA NON fornire false informazioni, o nascondere informazioni, per fare domanda, o ricevere o continuare a ricevere sussidi. NON dare o vendere sussidi o fornire l'accesso tramite l'utilizzo di carte Families First EBT a nessuno che non sia autorizzato ad usarle per conto del vostro nucleo famigliare. NON usare nessun sussidio per comprare oggetti non ammissibili, come bevande alcoliche e tabacco. NON usare sussidi che il tuo nucleo famigliare non avete diritto a ricevere. NON truffare o prendere pare ad atti disonesti per ottenere sussidi NJ SNAP che la vostra famiglia non ha diritto ad ottenere. NON trasferire risorse ad un membro non-appartenente alla vostra famiglia per poter fare domanda e ricevere sussidi. Prendo atto delle domande in questo modulo. Le mie risposte sono corrette e complete al meglio delle mie conoscenze e convinzioni. Sono a conoscenza di poter essere intervistato e di dover cooperare con l'ufficio. Sono a conoscenza degli avvertimenti di pena. Sono a conoscenza qualora richiesto di dover fornire documenti per provare quanto ho detto. Sono d'accordo a fare questo. Se i documenti non sono disponibili, sono d'accordo a fornire il nome di una persona o organizzazione che l'ufficio possa contattare per ottenere le prove necessarie. Sono a conoscenza che se non ho riportato nessun reddito, allora devo segnalare qualsiasi cambiamento nel reddito non guadagnato di oltre $50.00, o la ricevuta di reddito guadagnato entro i 10 giorni dalla data del mio stipendio. Sono a conoscenza che se non ho incassato alcun reddito, devo riportare tutti i cambiamenti nella composizione del nucleo famigliare (incluso la stato degli studenti), cambiamenti nella residenza e i costi risultanti nel cambiamento del rifugio, cambiamenti nel mio obbligo legale di pagare o fornire mantenimento ai figli, un cambiamento nell'importo del mantenimento ai figli se ho meno di 3 mesi di pagamenti dovuto e il cambiamento e' maggiore di $50.00, l'acquisto di un veicolo o un incremento nelle risorse del mio nucleo famigliare(risparmio e di conto corrente, il denaro in cassa, azioni o pagamenti forfettari, ogni cassa derivante dalla vendita o il commercio di un veicolo) se raggiungono o superano il limite massimo di risorse. Sono a conoscenza che riporto un reddito ricavato, o se ho sei mesi di pagamento dovuti, devo solamente riportare una modifica nel mio incasso mensile totale che supera il 130 percento del livello limite di povertà' federale. Il mio impiegato fornirà' avviso di quel limite. Sono inoltre a conoscenza che posso richiedere un processo equo per quel che riguarda la decisione fatta sulla mia domanda ai sussidi. Se ho bisogno di ulteriori informazioni riguardanti i sussidi, posso contattare l'ufficio locale. Sono a conoscenza che, io o un mio rappresentante, può' richiedere un processo equo, sia orale che scritto, se sono in disaccordo con un'azione intrapresa sul mio caso. Il mio caso può' essere presentato al processo da qualsiasi persona io scelga. U.S. STATO CITTADINANZA/STRANIERI LEGALI (PER I PROGRAMMI WFNJ, MEDICAID E SNAP) Per ogni persona che non e' cittadina U.S. dovrete mostrare all'ufficio locale di previdenza sociale o i documenti del Bureu of Citizenship and Immigration Service (BCIS) o altri documenti che l'agenzia di stato determina siano prova del vostro stato di immigrazione. Lo status di straniero può' essere soggetto a verifica con il BCIS che richiederà la presentazione di alcune informazioni da questa domanda al BCIS. Le informazioni ricevute dal BCIS possono influenzare l'ammissibilità della vostra famiglia e il livello di sussidi. Dovete certificare che ogni membro della famiglia sia un cittadino U.S. o stia vivendo in U.S. in uno status di immigrazione legale.

11 PRI DI FIRRE LEGGERE, LE DICHIARAZIONI SOTTOSTANTI. SE NON CAPITE O AVETE DELLE DONDE, PER CORTESIA CHIEDETE. WFNJ-1J (Rev. 2/12) (Pagina 11 di 12) ITALIAN *Io (Noi) sono d'accordo che le dichiarazioni che Io (Noi) abbiamo fatto su questo modulo sono vere e completano al meglio la Mia (Nostra) conoscenza Io (Noi) sono a conoscenza che mentire sulla mia (nostra) situazione, non dando le necessarie informazioni o causando il mancato rilascio di informazioni e' contro la legge e può subordinare me (noi) a procedimento. *Io (Noi) sono a conoscenza che ogni informazione data e' soggetta a verifica da parte dell'agenzia Welfare Locale, e/o dalla Division of Family Development e/o dalla Division of Medical Assistance e Health Services. *Io (Noi) autorizzo l'agenzia Welfare Locale, Division of Family Development e/o la Division of Medical Assistance e Health Services a contattare coloro che possono essere a conoscenza delle mie (nostre) condizioni (Incluse IRS, Agenzie di Stato e locali per il mantenimento figli, Social Security Wage e Benefit files, State Wage e Unemployment files, credit reporting services, cosi' come impiegati, banche o altre parti) per il solo scopo di verificare le dichiarazione che io (noi) ho fatto. Io (noi) sono a conoscenza che ogni informazione relativa a reddito ed eleggibilità' ottenuta sarà usata per determinare la mia (nostra) eleggibilità' continua. *Io (noi) sono a conoscenza che, in accordo con il Work First Jersey Act, Legge Pubblica 1997, c.13, c.14, c.37 e c.38, domande per la pubblica assistenza includeranno tutti i futuri membri dell'unita' di budget richiesta per essere inclusi, sia per nascita, adozione, o per aver iniziato a vivere con l'unita' di budget dopo la data dell'applicazione originale. *Io (noi) sono a conoscenza che ogni informazione fornita sarà utilizzata in relazione alla mia (nostra) domanda per assistenza pubblica (incluso Medicaid), sussidi, sussidi assistenza energetica abitativa, sussidi Universal Service Fund e altri sussidi per cui posso essere eleggibile. *Io (noi) sono a conoscenza che se questa domanda e' accettata per la categoria WFNJ, io (noi) e tutti i membri della mia (nostra) famiglia saremo iscritti al New Jersey One Stop Career Center e potrà essere richiesto di partecipare all'istruzione, formazione, valutazione professionale e ricerca lavoro. *Io (noi) sono a conoscenza che tutti i pagamenti per l'assistenza energetica abitativa sono soggetti alla disponibilità di fondi federali. *Io (noi) sono a conoscenza che tutti i pagamenti per l'assistenza energetica fatti devono essere impiegati per l'acquisto di energia di riscaldamento/condizionamento. *Io (noi) ho ricevuto e mi(ci) e' stato spiegato, se necessario, le informazioni relative ai miei diritti e responsabilità'. (Vedere il manuale WFNJ relativo ai miei diritti e responsabilità.) *Io (noi) accordiamo di mettere a conoscenza immediata l'agenzia del Welfare Locale di ogni cambiamento nelle condizioni di vita, famigliari o di denaro ricevuto ( ad eccezione del reddito guadagnato che e' soggetto ai requisiti di segnalazione semestrali ) da ogni sorgente, qualora applicabile. (Vedere il manuale WFNJ.) *Io (noi) sono a conoscenza che io (noi) o un mio (nostro) rappresentante può' richiedere un processo equo, sia oralmente che per iscritto, se io (noi) sono (siamo) insoddisfatti dalle azioni intraprese dall'agenzia del Welfare Locale. Il mio (nostro) caso può essere presentato al processo da ogni persona da me (noi) scelta. *Io (noi) sono a conoscenza che una volta firmata la domanda per WFNJ e Medicaid, io (noi) assegno all'agenzia Welfare Locale ogni diritto di supporto, compresi eventuali arretrati maturati, per ogni altra persona o me stesso o ogni altro membro della famiglia per cui io (noi) ho (abbiamo) fatto domanda per ricevere aiuto. *Io (noi) sono a conoscenza che come condizione di eleggibilità' per assistenza medica, si ritiene che io (noi) ho assegnato al Commissario ogni diritto di supporto a fini medici come determinato da una decisione giudiziaria o amministrativa e ogni diritto per il pagamento di spese mediche da parte di terze parti. *In accordo con la legge Federale e le politiche del U.S. Department of Agriculture (USDA) e U.S. Department of Health and Human Services (HHS), questa istituzione non può discriminare sulla base della razza, colore, nazione di origine, sesso, eta' o disabilita'. Sotto la politica Food Stamp Act e USDA, la discriminazione e' vietata anche in base a credo religioso e politico. Le denuncie di discriminazione possono essere presentate per iscritto a: HHS, Direttore USDA, Direttore Ufficio del direttore Ufficio Civil Rights Ufficio Civil Rights Divisionof Family Development Federal Building O Whitten Building, Rm. 326-W OR New Jersey Department of Human Services 26 Federal Plaza 1400 Independence Ave. SW P.O. Box 716 New York, New York Washington, D.C Trenton, New Jersey COMPLETARE PRI DI FIRRE Io (Noi) ho letto l'avviso importante a Pagina 10 di questo modulo che si riferisce agli avvisi di pena del e allo stato di cittadinanza/straniero legale ( ) SI ( ) NO *Io (noi) attesto di aver letto ed essere d'accordo con queste dichiarazioni e comprendo in pieno che l'agenzia del Welfare si basa sulla verità' e accuratezza delle mie (nostre) dichiarazioni. *Io (noi) certifico, sotto pena di spergiuro, firmando col mio (nostri) nome qui otto, che io (noi) e tutti i membri del nucleo famigliare per cui io (noi) sto (stiamo) facendo domanda per i sussidi siamo cittadini U.S. o stranieri in stato di legittima immigrazione. *Io (noi) certifico sotto pena di spergiuro che le mie (nostre) risposte riguardanti la domanda per il programma e/o WFNJ sono corrette e complete, al meglio della mia (nostra) conoscenza. *Io (noi) ho ricevuto un orientamento sui requisiti lavorativi per il WFNJ dal rappresentante dell'agenzia, se applicabile. GIURATA E SOTTOSCRITTA PRI DI ME Firma Richiedente Data Questo Giorno 2 Firma Co-Richiedente Data (Rappresentante Agenzia)

12 WFNJ-1J (Rev. 2/12) (Pagina 12 di 12) ITALIAN AVVISO IMPORTANTE RINUNCIA DETRAZIONE REDDITO SE NON RIUSCITE A RIPORTARE O VERIFICARE LE SEGUENTI SPESE CHE VOI O ALTRI MEMBRI DEL VOSTRO NUCLEO FAMIGLIARE STATE GANDO, SARA' INTERPRETATO DA NOI CON IL NON VOLER RICEVERE ALCUNA DETRAZIONE DAL REDDITO PER QUELLE SPESE NON MESSE SEGNALATE. LE SPESE ASSISTENZIALE DI UNA PERSONA A CARICO, SE STATE GANDO PER L'ASSITENZA DI UN BAMBINO O DI UN ALTRA PERSONA A CARICO, AFFINCHE' UN MEMBRO DEL NUCLEO FAMIGLIARE POSSA LAVORARE, CERCARE IMPIEGO, O ISTRUIRSI O FORRSI TRAMITE CORSI PER PRERARSI AD UN IMPIEGO. SPESE NON RIMBORSATE MEDICHE O ODONTOIATRICHE, INCLUSE FARCI PRESCRITTI, ASSICURAZIONE OSPEDALIERA O PER LA SALUTE, OCCHIALI DA VITA, O CURE DI ASSISTENZA. GAMENTO PER IL NTENIMENTO FIGLI CHE UN MEMBRO DELLA FAMIGLIA STA SOSTENENDO SOTTO OBBLIGO LEGALE, INCUSI GAMENTI ARRETRATI, O SPESE DI RIFUGIO, COME AFFITTO, BOLLETTE (INCLUSE INSTALLAZIONE ONERI), TASSE DI PROPRIETA', ASSICURAZIONE CASA, E SPESE PER LA RIRAZIONE DI CASA DOVUTE A DISASTRI NATURALI. ANCHE SE NON CI DITE (O VERIFICATE) CHE STATE INCORRENDO IN UNA DI QUESTE SPESE FACENDO DONDA PER IL POTETE ANCORA RICEVERE UNA DETRAZIONE SUL REDDITO SUCCESSIVAMENTE SE CI COMUNICATE (O VERIFICATE) CHE STATE GANDO UNA DI QUESTE SPESE. LA DETRAZIONE NON SARA' RETROATTIVA PER QUEI MESI CHE NON CI AVETE COMUNICATO DI STARE GANDO PER QUELLE SPESE. FIR DEL CAPOFAMIGLIA DATA DI OGGI S:\working\wfnjform\WFNJ-1J ITALIAN.doc

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