La gravidanza nella nefropatia diabetica

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1 Rene e gravidanza Gestione multidisciplinare, recenti acquisizioni e future strategie Taormina, aprile 2011 La gravidanza nella nefropatia diabetica Lucia Del Vecchio Divisione di Nefrologia, Dialisi e Trapianto Renale Ospedale A. Manzoni, Lecco

2 Global projections for the number of people with diabetes (20-79 years), Increase Europe 55,2 mm 66,2 mm 20% World 284,6 mm 438,4 mm 58,4% IDF Atlas, 2009

3 Getting Heavier, Younger: Trajectories of Obesity over the Life Course Female Joyce M. Lee et al Int J Obes (Lond) Apr;34(4):

4 Estimated number of prevalent cases of type 1 diabetes in children, 0-14 years by region, 2010

5 Nefropatia diabetica: qual è la storia naturale? Qual è il rischio di pre-eclampsia nella nefropatia diabetica? La gravidanza aumenta il rischio di progressione della nefropatia? Quali sono i rischi a lungo termine per il nascituro?

6 Storia naturale della nefropatia diabetica GFR (ml/min) Albuminuria (g/die) Nefropatia franca g/die Nefropatia incipiente Tempo dalla diagnosi di diabete (anni) 1 0

7 NEFROPATIA DIABETICA: PREVALENZA Diabetici tipo I Il 35-45% sviluppa proteinuria nel corso della vita, generalmente dopo anni dall esordio del diabete Un 20-30% sviluppa solo microalbuminuria Dopo 25 aa di diabete, il rischio di nefropatia diabetica diminuisce Diabetici tipo II Prevalenza: 8-10% dopo 5 anni dalla diagnosi 20-30% dopo 25 anni

8 Nefropatia diabetica: qual è la storia naturale? Qual è il rischio di pre-eclampsia nella nefropatia diabetica? La gravidanza aumenta il rischio di progressione della nefropatia? Quali sono i rischi a lungo termine per il nascituro?

9 RESEARCH LETTERS Pre-pregnancy microalbuminuria predicts pre-eclampsia in insulindependent diabetes mellitus. Copenhagen Pre-eclampsia in Diabetic Pregnancy Study Group Baseline data for women with IDDM according to pre-eclampsia Ekbom P. Lancet 1999; 353(9150): 377

10 Pregnancy Outcome in Type 1 Diabetic Women With Microalbuminuria Prospective cohort study at the National University Hospital, Copenhagen, from January 1996 to February Caucasian women with type 1 diabetes and pregnancy (a living fetus before 17 weeks of gestation ) 85% Normoalbuminuria 11% Microalbuminuria 5% Macroalbuminuria Ekbom P, et al. Diabetes Care 24: , 2001

11 Preterm delivery rates in relation to urinary albumin excretion at baseline Preeclampsia Other causes Ekbom P, et al. Diabetes Care 24: , 2001

12 Prospective study of 117 pregnant women with type 1 diabetes Antihypertensive therapy, mainly methyldopa, was given to obtain blood pressure < 135/85 mmhg urinary albumin excretion <300 mg/24 h Nielsen LR et al. Diabetes Care 32: 38 44, 2009

13 Clinical data in 117 women with type 1 diabetes according to urinary albumin excretion Normoalbuminuria Microalbuminuria Diabetic nephropathy n Duration of diabetes (years) 16 (1 36) 14 (1 31) 20 (5 32) UAE rate at inclusion (mg/24 h) 7 (3 29) 91 (30 198) 690 (450 3,290) SCr at inclusion (mg/dl) 0.57 ( ) 0.57 ( ) 0,64 (0,47 1,07) A1C at inclusion (%) 6.7 ( ) 6.9 ( ) 6.5 ( ) Nielsen LR et al. Diabetes Care 32: 38 44, 2009

14 Pregnancy outcomes in studies of type 1 diabetic women from the same geographical area in Eastern Denmark Microalbuminuria Ekbom et al., 2001 Nielsen et al., 2006 Current study Preeclampsia (n) 11 (42) 4 (20) 0 Gestational age at delivery (days) Preterm delivery before 34 weeks (n) Preterm delivery before 37 weeks (n) 250 ( ) 259 ( ) 264 ( ) 6 (23) (62) 8 (40) 2 (20) Birth weight (g) 3,124 ± 767 3,279 ± 663 3,471 ± 670 Perinatal mortality (n) 1 (4) 0 0 Major congenital malformations (n) 1 (4) 0 0 Nielsen LR et al. Diabetes Care 32: 38 44, 2009

15 Pregnancy outcomes in studies of type 1 diabetic women Macrolbuminuria Dunne et al., 1999 Ekbom et al., 2001 Carr et al., 2006 Current study n UAE at inclusion (mg/24 h) 1,120 (466 5,528) 3, (450 3,290) Preeclampsia (n) 7 (64%) 15 (35%) 3 (43%) Duration of pregnancy (days) Preterm delivery before 37 weeks (n) 243 ( ) ( ) 12 (57.2%) 10 (91%) 16 (38.1%) 5 (71%) Birth weight (g) 2,429 (985 4,140) 2,235 (1,038) 2,200 2,730 (601) Nielsen LR et al. Diabetes Care 32: 38 44, 2009

16 61 consecutive singleton pregnancies in women with type 2 diabetes from 1996 to 2001 Pregnancy outcome was compared with that of pregnant women with type 1 diabetes during , the background population, and pregnant women with type 2 diabetes during Diabetes Care 28: , 2005

17 Baseline data for pregnant women with diabetes ( ) Type 2 Type 1 P n Age (years) 33.4 (31 38) 30.0 (27 33) BMI (kg/m2) 29.4 (27 35) 23.0 (21 26) Duration of diabetes (years) 2.0 (1 5) 14.0 (6 19) Microalbuminuria 8 (13) 26 (11) 0.52 Macroalbuminuria 0 (0) 11 (5) 0.13 Proliferative retinopathy HbA1c at admission (%) 0 (0) 25 (10) ( ) 7.0 ( ) 0.41 Clausen TD et al. Diabetes Care 28: , 2005

18 Complications in pregnancy in type 2 and type 1 diabetes P = NS type 1 type 2 Pregnancy-induced hypertension Preeclampsia Clausen TD et al. Diabetes Care 28: , 2005

19 Perinatal outcome in pregnancy in type 2 and type 1 diabetes Type 2 Type 1 P Congenital malformations 4 (6.6) 7 (2.9) 0.24 Perinatal mortality 4 (6.7) 4 (1.7) 0.05 Gestational age (weeks) 38.0 (37 39) 37.3 (36 38) 0.03 Birth <34 weeks 8 (14) 17 (7) 0.19 Birth <37 weeks 18 (31) 87 (38) 0.29 Birth weight (g) 3,600 (3,095 3,990) 3,595 (3,064 3,925) 0.79 Clausen TD et al. Diabetes Care 28: , 2005

20 Ambulatory blood pressure as predictor of preeclampsia in diabetic pregnancies and urinary albumin excretion Systolic blood pressure N = 151 Diastolic blood pressure Albumin excretion rate: <30 mg/24 h mg/24 h >300 mg/24 h Lauszus FL et al. Acta Obstet Gynecol Scand 2001; 80:

21 Nefropatia diabetica: qual è la storia naturale? Qual è il rischio di pre-eclampsia nella nefropatia diabetica? La gravidanza aumenta il rischio di progressione della nefropatia? Quali sono i rischi a lungo termine per il nascituro?

22 Are adverse pregnancy outcomes risk factors for development of ESRD in women with diabetes? Medical Birth Registry of Norway Norwegian Renal Registry Norwegian Cause of Death Registry women with a first singleton delivery from 1967 to women with diabetes before pregnancy Pre-eclampsia in 13.2%, low birth weight offspring (<2.5 kg) in 11.0% and preterm birth in 25.1%, Sandvik MK et al. Nephrol Dial Transplant. 2010;25(11):3600-7

23 Cumulative risk of ESRD Adverse pregnancy outcomes in first pregnancy in women with diabetes before first pregnancy and ESRD Diabetic nephropathy status: unknown 1 pregnancy Preterm and preeclampsia 1 pregnancy Preterm or Term preeclampsia Years after birth 1 pregnancy term birth no preeclampsia 2 pregnancy term and no preeclampsia 2 pregnancy term and preeclampsia Sandvik MK et al. Nephrol Dial Transplant. 2010;25(11):3600-7

24 Influence of pregnancy on progression of diabetic nephropathy 5 patients with type 1 diabetes and overt nephropathy After pregnancy renal function declined in all cases (mean reduction rate of creatinine clearance of 1.4 ml/min per month) Mean proteinuria showed a transient 2.8- fold increase during pregnancy; within 3-6 months after delivery it returned to the same values as before pregnancy Biesenbach G et al. Nephrol Dial Transplant 1992, 7:

25 Pregnancy and progression of diabetic nephropathy 93 patients with Type I diabetes and diabetic nephropathy between 1970 and 1989 at Steno Diabetes Center Non-pregnant Pregnant N = 67 scr = 0.89 (0.26) Albuminuria = 597 ( ) N = 26 scr = 0.89 (0.26) Albuminuria = 534 ( ) Rossing K, et al. Diabetologia 2002;45(1):36-41

26 Pregnancy and progression of diabetic nephropathy Mean 1/sCr during follow up Non-pregnant Pregnant Rossing K, et al. Diabetologia 2002;45(1):36-41

27 Risk of complications according to tratment group and pregnancy status in the DCCT Multicenter controlled clinical trial comparing intensive treatment with conventional diabetes therapy in type 1 diabetes 180 women with 270 pregnancies and 500 women without pregnancy Mean follow up: 6,5 years Microalbuminuria Albuminuria 15 P = NS 2 P = NS % 10 5 % 1,5 1 0,5 0 Pregnant Not-pregnant 0 Pregnant Not-pregnant Intensive Conventional Diabetes Care 23: , 2000

28 The EURODIAB Prospective Complications Study (PCS) Random sample of 3250 patients with type 1 diabetes recruited from 31 centres in 16 European countries 1138 women with childbearing potential 425 childless women (1/4 with microalbuminuria) at baseline 102 (24%) gave birth Nulliparous Parous 267 normoalbuminuric 235 Nomoalbuminuric Raised HbA1c was the only factor significantly related to progression to microalbuminuria 32 (12%) progressed to microalbuminuria 35 (15%) progressed to microalbuminuria Vérier-Mine O et al. Diab Med 2005; 22(11):

29 Nefropatia diabetica: qual è la storia naturale? Qual è il rischio di pre-eclampsia nella nefropatia diabetica? La gravidanza aumenta il rischio di progressione della nefropatia? Quali sono i rischi a lungo termine per il nascituro?

30 Diabetes 59: , 2010

31 Conclusioni Lo stadio della nefropatia predice il rischio successivo di complicanze durante la gravidanza All aumentare della proteinuria aumenta il rischio di preeclampsia Il ruolo della gravidanza sulla successiva progressione della nefropatia non è ancora completamente chiaro, anche se sembrerebbe avere un ruolo modesto Nelle donne con nefropatia diabetica la gravidanza deve essere programmata: stadiazione nefropatia e valutazione dei rischi sospensione dei farmaci non sicuri in gravidanza (ACE inibitori, sartani, statine) Grazie per l attenzione

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