La terapia cognitivo comportamentale per le psicosi. Evidenze e sviluppi. Anna Meneghelli. Programma 2000 Milano Scuola ASIPSE - Milano

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1 La terapia cognitivo comportamentale per le psicosi. Evidenze e sviluppi Anna Meneghelli Programma 2000 Milano Scuola ASIPSE - Milano

2 I costi delle psicosi Aspettativa di vita inferiore di anni (malattie cardiovascolari, sindrome metabolica, obesità, malattie respiratorie) Prolungata disabilità (1/5 delle disabilità croniche) Alto rischio suicidario (5-8%) Grave impatto sulle famiglie Minori opportunità lavorative (79% non lavora) Gravi costi per i Servizi di Salute Mentale

3 Psicosi: incidenza, prevalenza, età di insorgenza Incidenza: 15.2 per abitanti (McGrath et al., BMC Medicine, 28:2-13) Prevalenza: prevalenza nella vita (lifetime) pari a 4.0 per (Saha et al., PLoS Med) Età di insorgenza: prime tre decadi della vita (3/4 entro i 25 anni), anche se il trattamento inizia solitamente anni dopo (Kessler et al, Current Opinion Psychiatry, De Girolamo et al. Epidemiology and Psychiatric Sciences, 2011)

4 Crescente evidenza dell utilità dell intervento nelle fasi iniziali del disturbo Nuovi servizi Nuovi percorsi di cura Nuove evidenze Trattamenti più tempestivi più sicuri più efficaci

5 Quali Interventi Tradizionalmente la prima linea di trattamento è farmacologica ma Circa 40% hanno una risposta limitata ai farmaci Interventi psicologici e psicosociali

6 A proposito di futuro Non c è evidenza sull efficacia della psicoterapia Anzi interventi intensivi psicodinamici possono indurre peggioramenti Mueser & Berenbaum 1990.Psychological Medicine, 20,

7 Dieci anni dopo National Institute for Clinical Excellence (2002). Schizophrenia core intervention in the treatment and management of schizophrenia in primary and secondary care Raccomandazione A La Terapia Cognitivo Comportamentale dovrebbe essere offerta a ogni persona sofferente di schizofrenia

8 Gli interventi psicosociali, specialmente la CBT, hanno un ruolo fondamentale: nell iniziare il trattamento, nel fornire una base humane per una cura continuata, nel prevenire e risolvere le conseguenze secondarie della malattia e nel promuovere la recovery. La CBT può anche essere utile per la comorbidità da uso di sostanze, disturbi d ansia e dell umore e per il miglioramento dell aderenza al trattamento Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists clinical practice guidelines for the treatment of schizophrenia and related disorders, 2005, Aust. NZJ Psychiatry, 39, (1-2), 1-30

9 Esordio psicotico Esistono evidenze di efficacia della CBT che consentono di raccomandare tale terapia con finalità di supporto ad altre strategie terapeutiche Sistema Nazionale Linee Guida 2007 Rischio psicotico L impiego dei trattamenti psicologici (CBT) nei soggetti a rischio o in fase prodromica di schizofrenia è raccomandato al fine di ridurre i sintomi, migliorare le abilità sociali, riconoscere i pensieri disfunzionali, abbassare i livelli di ansia e di depressione spesso correlati al disagio vissuto in fase prodromica

10 NICE 2010, Raccomandazioni A tutte le persone sofferenti di schizofrenia CBT: intervento per stabilire un legame tra i pensieri, i sentimenti e le azioni rispetto ai sintomi passati o presenti e/o al funzionamento e per rivalutare percezioni, credenze e ragionamenti in relazioni ai sintomi stessi. e promuovere modi alternativi di affrontarli e/o ridurre il distress che ne consegue e migliorare il funzionamento personale sulla base di una formulazione del caso fondata su un modello del disturbo

11 Psychosis and schizophrenia in children and young people NICE 2013 Terapia cognitivo comportamentale individuale con o senza intervento alla famiglia, con riguardo ai sintomi d ansia, depressione, disturbi di personalità emergenti o abuso di sostanze.

12 Interventi psicologici, in particolare la CBT, co come interventi farmacologicipossono prevenire o almeno posporre un primo episodio in UHR adulti Interventi psicologici, in particolare la CBT, così come interventi farmacologici, possono prevenire o almeno posporre un primo episodio in UHR adulti Approccio più restrittivo possibile e quindi CBT come prima scelta.

13 Cosa è accaduto? Nuova concezione della malattia Intervento precoce Continuum e modello a stadi Evidenze empiriche

14 Un articolato approccio preventivo è il percorso obbligato per il futuro nuova speranza per la prevenzione e la cura Insel, 2010, Nature, 468

15 L espressione intervento precoce non significa solamente fare prima ma soprattutto fare diversamente e fare meglio

16 Intervento precoce Individuazione precoce Trattamenti fase-specifici

17 I disturbi mentali si dispongono lungo un continuum che va idealmente dallo stato di benessere completo a quello di malattia grave

18 Continuum nella progressione del disturbo Se consideriamo la psicosi non come una entità dicotomica, ma come un continuum di esperienze, vediamo la coerenza con le forti evidenze riguardanti l importanza, oltre che dei fattori biologici, di quelli psicosociali nell indirizzare il percorso della singola persona all interno di questo continuum Clinical staging model (van Os et al., 2002 Risk and Protective Factors in Schizophrenia ed. H Häfner, Darmstadt: Steinkopff Verlag.)

19 Modello a stadi Tiene conto della progressione di un disturbo e di dove la persona si trova in un determinato momento lungo il continuum del corso della malattia Il modello è bidirezionale, di modo che il disturbo può non soltanto progredire, ma anche recedere e rimettere totalmente, spesso stabilmente, sotto l influenza di variabili biologiche, ambientali e terapeutiche McGorry 2007, Am J Psychiatry; 164(6):

20 Modello a stadi e intervento precoce Il trattamento a uno stadio precoce è associato a una miglior risposta e prognosi Il trattamento a uno stadio iniziale ha un miglior rapporto rischi-benefici che un trattamento successivo L erogazione di un trattamento stadioappropriato modifica il rischio individuale di progressione nel disturbo Scott et al BJPsych, 202,

21 Il modello clinico a stadi Periodo critico Alto rischio Sintomi non specifici o specifici sotto soglia. Medio declino sociale Psicoeducazione, CBT, Eventuali farmaci mirati Sostegno di ruolo FEP Sintomi specifici, GAF 50 Psicoeducazione, CBT + neurolettici atipici+ riabilitazione al ruolo sociale 2-3 anni dopo l esordio, remissione incompleta Psicoeducazione, CBT+ riabilitazione e sviluppo di risorse Prevenzione delle ricadute (McGorry et al., 2006, Australian Clinical Guidelines, 2010)

22 CBT elemento essenziale in ogni stadio

23 Evidenze empiriche: review e metanalisi Wykes T, Everitt B., Tarrier N. (2008) Cognitive Behavior Therapy for Schizophrenia: Effect sizes, Clinical Models and Methodological Rigor Schizophrenia Bulletin, 34, 3, Bird V. et al (2010) Early intervention services, cognitive-behavioural therapy and family intervention in early psychosis: systematic review British Journal of Psychiatry,197, Turner DT, van der Gaag M., Kariotaky E. et al (2014) Psychological interventions for psychosis: a metanalysis of comparative outcome studies American Journal of Psychiatry, 171, Jauhar et al. (2014). Cognitive Behavioural therapy for the symptoms of schizophrenia: systematic review and meta-analysis with examination of potential bias. British Journal of Psychiatry.204: 20-29

24 Nelle fasi iniziali delle psicosi Problemi specifici Allucinazioni Contenuti insoliti del pensiero Disorganizzazione della parola e del comportamento Sintomatologia negativa Problemi aspecifici Disfunzioni emozionali Ansia Depressione Perdita di speranza Senso di entrapment PTSD Isolamento, ritiro, perdita di ruolo e di progettualità Uso di sostanze Rischio suicidario

25 Programma anni UHR FEP Programma specifico e multicomponenziale attivo dal 1999 Valutati 677 Presi in carico 285 età media FEP 148 UHR 137 CBT: 94% Attualmente in carico 78 Cocchi A, Meneghelli A, Preti A Aust N Z J Psychiatry. 42 (12): Meneghelli A, Cocchi A, Preti A. Early Interv Psychiatry. 2010; 4:

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28 Sviluppi per la ricerca Metodologia Trattamenti specifici per specifici problemi CBT per le persone a rischio Modalità di somministrazione Punto di vista dei pazienti Salute fisica Recovery Disseminazione e appropriatezza

29 sviluppi Un approccio più olistico al trattamento, che si focalizzi non solo sui sintomi primari, ma anche sulle conseguenze funzionali e psicologiche dello sperimentare una malattia mentale grave è congruente con l enfasi sui fattori che possono facilitare la recovery (Nordendoft & Austin, 2014) l attuale approccio CBT rivolto alla recovery sociale e alla perdita di speranza gestendo ad un tempo i sintomi psicotici e le disfunzioni emozionali sembra muoversi verso una sempre più completa e funzionale presa in carico, non solo della difficoltà patologica, ma anche del benessere e della progettualità della persona (Meneghelli & Fowler 2012)

30 La terapia cognitivo comportamentale per le malattie mentali gravi ha acquisito uno status scientifico solido.. Inoltre i servizi di intervento precoce che provvedono CBT sono anche cost-effective

31 tuttavia. l accessibilità a questo trattamento è drammaticamente bassa The Schizophrenia Commission (2012) The abandoned illness. A report by the Schizophrenia Commission. London. Rethink Menta Illness

32 anche per la mancanza di specifiche competenze nei professionisti della salute mentale è necessario condurre ricerca per identificare le competenze richieste per erogare CBT efficace e appropriata alle persone con schizofrenia sono necessari specifici training per migliorare queste competenze negli staff esistenti è necessario identificarne modelli efficaci Rollinson et al, 2007, Psych.Serv. 58; Fowler et al Epidemiolog. Psychiatr. Sciences,

33 Per l implementazione è necessario un piano accuratamente costruito e strettamente monitorato e che includa risorse finanziarie per materiale formativo, training e supervisione. Politici e amministratori dovrebbero capire il bisogno di questo forte impegno formativo

34 Formazione CBT STAND UP: Psichiatri - psicologi Comparto (IP, AS, Ed) CBT esordi 48 ore Sintomi Disfunzioni emozionali Prevenzione ricadute Recovery Esercitazioni 16 ore Principi generali 24 ore DSM Piacenza Team Programma 2000 Supervisione 4 ore mensili Intervento Psicoeducativo Familiare 48 ore Modello Assertività Problem solving

35 The abandoned illness Ora dobbiamo essere sicuri che ad ognuno vengano offerti i trattamenti che sappiamo più efficaci, forniti con gentilezza e competenza Se riusciremo ad ottenere questo, il prossimo decennio sarà caratterizzato da crescenti possibilità di recovery per le persone con diagnosi di schizofrenia e di psicosi Murray, 2012 The Commission Schizophrenia Report

36 Grazie