P.IVA tel. cell.. e mail.. PREMESSO. che con atto del... Rep. n... racc. n... del notaio... (3)

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1 AL COMUNE DI BRINDISI SETTORE ATTIVITA PRODUTTIVE UFFICIO ESERCIZI PUBBLICI DOMANDA di rilascio licenza di locale per pubblico spettacolo o trattenimento ai sensi dell art. 68 del T.U.L.P.S. per trasferimento di gestione o titolarità (subingresso). Il sottoscritto... nato a. prov.... il... e residente in prov.. in Via/P.zza...n C.F....., in qualità di (1)... della (2).... con sede in... prov... Via/P.zza..n, C.F... P.IVA tel. cell.. e mail.. PREMESSO che con atto del... Rep. n... racc. n... del notaio.... (3) ha acquistato; ha rilevato in fitto; ha ereditato; ha ricevuto in donazione, dal Sig... nato a... prov...il.. e residente in. prov..... in via n....c.f. o dalla società (associazione od organismo collettivo)... con sede in... prov... via/piazza... n...., l azienda relativa all'attività di pubblico spettacolo o trattenimento consistente in.. Pag. 1 di 6

2 svolta nel locale sito in Brindisi in via... n... a carattere (3) ordinario stagionale esercitata con la licenza n.. del...; oppure che con atto del Rep. n...racc. n del notaio. ha sciolto anticipatamente il contratto di. in precedenza stipulato con il Sig...., nato a. Prov. il. e residente in. Prov.... in via n....c.f.. o con la società (associazione od organismo collettivo)..... con sede in... prov. via/piazza... n , l azienda relativa all'attività di pubblico spettacolo o trattenimento consistente in.. svolta nel locale sito in via... n... a carattere (3) ordinario stagionale esercitata con la licenza n.... del....; oppure: che è scaduto il contratto di in precedenza stipulato con il Sig... nato a Prov... il... e residente in... prov... via... n... C.F..... o con la società (associazione od organismo collettivo)... con sede in prov... via/piazza... n..., Pag. 2 di 6

3 l azienda relativa all attività di pubblico spettacolo consistente in..., svolta nel locale sito in via... n a carattere (3) ordinario stagionale esercitata con la licenza n.... del...; oppure: che con atto del... Rep. n... racc. n... del notaio... di (3) trasformazione fusione scissione è subentrata alla società (associazione od organismo collettivo).... con sede in... prov via/piazza... n... nella titolarità dell azienda relativa all attività di pubblico spettacolo svolta nel locale sito in via. n a carattere (3) ordinario stagionale esercitata con la licenza n.. del....; CHIEDE il rilascio della licenza di cui all art. 68 del T.U.L.P.S. per l esercizio dell attività di pubblico spettacolo o trattenimento consistente in:... A tal fine, consapevole che le dichiarazioni mendaci comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art.76 del D.P.R. n 445 del , nonché la decadenza dei benefici ai sensi dell art.75 del predetto decreto presidenziale, DICHIARA di essere in possesso dei requisiti morali di cui agli artt. 11 e 131 del T.U.L.P.S.; che, in relazione all obbligo di cui all art. 12 del T.U.L.P.S. la sua posizione è la seguente: (3) l obbligo non sussiste ha adempiuto; Pag. 3 di 6

4 che nei propri confronti non sussistono cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.10 della Legge n 75 del 31/05/65 (antimafia); che l attività verrà svolta nei locali siti in Brindisi alla Via.. n...., identificati al N.C.E.U. al foglio di mappa n.. particella.sub., muniti del Certificato di Agibilità n. del ; che la capienza massima non è superiore a n.. ( ) (4) unità; che gli orari di apertura del locale sono i seguenti:... oppure: seguiranno una programmazione....(precisare la cadenza temporale) il cui calendario verrà affisso all interno dei locali; che non sono variati i requisiti oggetto del verbale della decisione n. del della Commissione Comunale di Vigilanza Locali Pubblico Spettacolo le cui prescrizioni si impegna ad osservare; che l'indirizzo presso il quale intende ricevere la corrispondenza relativa al procedimento attivato con la presente domanda è il seguente: via.... n... città prov... cap ; che, pertanto, esonera l'amministrazione da ogni e qualsiasi responsabilità inerente gli obblighi di notifica per le comunicazioni inviate al predetto indirizzo. Si allega (3) : copia documento d identità del richiedente; copia dell atto notarile di trasferimento di gestione o titolarità; certificato d'iscrizione Registro delle Imprese (in caso di società); copia del verbale della Commissione di Vigilanza Pubblico Spettacolo; dichiarazione del dante causa dalla quale risulti che non ha apportato ai locali alcuna modifica che comporti variazione dei requisiti oggetto del verbale della decisione della C.V.L.P.S. n.. del..; documento d identità del dante causa; copia certificato di agibilità del locale. Pag. 4 di 6

5 Informativa ai sensi dell art. 13 del D. Lgs. n. 196/2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. Luogo e data TIMBRO E FIRMA LEGENDA (1) specificare se titolare o legale rappresentante; (2) specificare se ditta individuale o società o associazione od altro organismo collettivo e la denominazione o la ragione sociale; (3) barrare la /le caselle interessate e compilare i relativi campi; (4) indicare la capienza massima in lettere. Pag. 5 di 6

6 DICHIARAZIONI DEL DANTE CAUSA.l.sottoscritto/a..., nato/a... Prov il.. e residente in.....in Via... n.. Cod. fis. tel..... e mail, in qualità di (1)... della: ditta individuale.. società (associazione od organismo collettivo).... con sede in prov. Via n.. PREMESSO che per effetto dell atto di trasferimento di gestione o titolarità (2).. datato. Rep. n... racc. n... del notaio è stata trasferita l azienda esercente l attività di pubblico spettacolo trattenimento di cui all art. 68 del T.U.L.P.S. con licenza n.. del.. rilasciata a seguito del verbale della decisione n.. del.. della C.V.L.P.S. comunale provinciale (2) consapevole che le dichiarazioni mendaci comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art.76 del D.P.R. n 445 del , nonché la decadenza dei benefici ai sensi dell art.75 del predetto decreto presidenziale, DICHIARA che non ha apportato ai locali alcuna modifica che comporti variazione dei requisiti oggetto del verbale della decisione della C.V.L.P.S. n.. del.. Data FIRMA Si allega: - copia documento d'identità'. Legenda: (1) specificare se titolare o legale rappresentante; (2) barrare la /le caselle interessate e compilare i relativi campi; Pag. 6 di 6