ARTRITI POST-INFETTIVE O REATTIVE

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1 ARTRITI POST-INFETTIVE O REATTIVE POST-FARINGITICHE POST-URETRITICO / DISSENTERICHE

2 MRA La febbre reumatica (MRA) è una malattia infiammatoria, che si verifica come sequela ritardata non suppurativa di un infezione del tratto respiratorio superiore da streptococchi di tipo A. Gli streptococchi di groppo A variano nel loro potenziale reumatogeno : M 3,5.18,24 etc. sierotipi reumatogeni. Il periodo di latenza tra la precedente infezione streptococcica e l esordio l dei sintomi di MRA oscilla tra 1 e 5 settimane. Il periodo di latenza medio è di 19 giorni sia per gli attachhi primari che per quelli ricorrenti.

3 MALATTIE POST-STREPTOCOCCICHE POST-FARINGITICHE MALATTIA REUMATICA ACUTA ERITEMA NODOSO ARTRITE POST-STREPTOCOCCICA STREPTOCOCCICA GLOMERULONEFRITE POST-STREPTOCOCCICA STREPTOCOCCICA POST-PIODERMITICHE PIODERMITICHE

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6 CRITERI DIAGNOSTICI vs CRITERI CLASSIFICATIVI Diagnostici: utili per la diagnosi nel singolo paziente( comprendono manifestazioni frequenti anche se aspecifiche) Classificativi: utili per assicurare la comparabilità fra casistiche raccolte in centri diversi( si fondano su manifestazioni specifiche)

7 ARTRITE (75%) Poliartrite migrante aggiuntiva a carico prevalentemente delle grosse articolazioni Gomito dx Ginocchio sx Caviglia dx Gomito sx Spalla dx Giorni

8 MANIFESTAZIONI CLINICHE DELLA CARDITE NELLA FEBBRE REUMATICA ACUTA (MRA) SOFFI Sistolico apicale Mesosistolico apicale (S.di Carey-Coombs) Coombs) Diastolico basale PERICARDITE CARDIO MEGALIA INSUFFICIENZA CARDIACA COGESTIZIA

9 CLINICAL MANIFESTATIONS OF CARDITIS IN ACUTE REUMATIC FEVER Murmurs Pericarditis Apical systolic Apical mid-diastolic diastolic (Carey Coombs murmur) Basal diastolic Cardiomegaly Congestive heart failure

10 Corea di Sydenham (15%)? Post-streptococcal streptococcal autoimmune neuropsychiatric disorder (PANDAS)

11 Noduli sottocutanei (10%)

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13 THE MANY FACES OF ACUTE REUMATIC FEVER: POSSIBLE FEATURES High fever, prostration, crippling polyarthritis Lassitude, tachycardia, new cardiac murmurs Acute pericarditis Fulminant heart failure Sydenham s s chorea without fever or toxicity Acute abdominal pain mimicking appendicitis Varying combinations of the above

14 months

15 ETIOPATOGENESI 1 Infezione faringea da streptococco β emolitico di gruppo A reumatogeni (3,5,18,24) + Predisposizione genetica ( Alloantigene B linfocitario non-hla nel 100%)

16 IPOTESI PATOGENETICHE Streptococco REUMATOGENO FARINGITE ACUTA Formazione immunocomplessi (antigene anticorpo) Effetto tossico di prodotti streptococcici (streptolisine S e O) che provocano il danno tessutale. Cross-reazione reazione 1) componenti della parete cellulare dello streptococco 2) membrane cellulari streptococchi A Autoimmunità crociata (cuore neuroni) E l ipotesi più accreditata e ha consolidato il concetto di appartenenza della MRA allle Artrite reattive

17 ETIOPATOGENESI 2 Tossine streptococciche Immunocomplessi Superantigeni MIMETISMO MOLECOLARE

18 DIAGNOSI DIFFERENZIALE (Artrite Reattiva Post-streptococcica) streptococcica) Endocardite Infettiva Artrite Cronica Giovanile ad esordio sistemico Cardiopatie congenite Soffi funzionali Lupus Sistemico Altre

19 TERAPIA MRA ASPIRINA (poliartrite acuta senza cardite e insuff. cardiaca congestizia) mg/kg die bambini 6-88 g/die adulti CORTISONICI mg/die RIPOSO (cardite) ANTIBIOTICI Per tradizione un ciclo di antibiotici per eradicare gli streptococchi di gruppo A reumatogeni rimasti nel faringe e nelle tonsille e prevenire la diffusione agli stretti contatti (il dosaggio è quello della faringite streptococcica acuta)

20 PROFILASSI PRIMARIA ATB VIA DOSE Faringite streptococcica acuta Benzatin-penicillina IM U (> 27 Kg )unica Faringite/Tonsillite Streptococcica ricorrente Penicillina G Eritromicina OS OS U 4/die per 10 gg. 40 mg/kg/die (fino a 1 g/die) PROFILASSI SECONDARIA (prevenzione recidiva MRA) Benzatin-penicillina G 1 iniezione/ IM ogni 2 settimane

21 Procedure dentali o orali In Pz. a rischio (Pz. con Cardiopatia Reumatica Valvolare) AMOXICILLINA 3 g per os 1 ora prima, poi 1,5 g 6 ore dopo la dose iniziale O ERITROMICINA soggetti allergici Etilsuccinato 800 mg o stearato 1g per os 2 ore prima della procedura poi mezza dose 6 ore dopo la dose iniziale

22 DURATION OF SECONDARY RHEUMATIC FEVER PROPHYLAXIS CATEGORY Rheumatic fever with carditis and residual heart disease (persistent valvular disease) Rheumatic fever with carditis but no residual heart disease Rheumatic fever without carditis DURATION At least 10 yr since last episode and at least until age 40 yr sometimes lifelong prophilaxis 10 yr or well into adulthood whichever is longer (no valvular disease) 5 yr or until age 21 yr, whichever is longer

23 Standard regimen PROPHYLACTIC REGIMENS FOR BACTERIAL ENDOCARDITIS Genitourinary/Gastrointestinal (excluding Esophageal) Procedures in Patients at High and Moderate Risk Ampicillin, Amoxicillin, Gentamicin IV or IM administration of ampicillin, and 2 g plus gentamicin, 1,5 mg/kg (not to exceed 12 mg), within 30 min of starting procedure; 6hr later, ampicillin, a 1,0 g IV/IM, or amoxicillin, 1 g orally. Ampicillin/amoxicillin/penicillin-allergic patients Vancomycin ± Gentamicin IV or administration of vancomycin, 1,0 g over hr, plus gentamicin 1.5 mg/kg IV/IM (not to exceed 120 mg); complete infusion or injection within 30 min of starting procedure.

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28 PATOGENESI ARTRITI REATTIVE Infiammazione articolare (ARTRITE) Dopo giorni o qualche settimana Infezione Triggering Il germe non può essere isolato dalla sede dell infiammazione articolare Molto suggestiva la possibilità di una risposta immune (YERSINIA)

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31 SINTOMATOLOGIA Mono o digoartriti asimmetriche (articol. da carico) Dattilite Dolore in regione sacroiliaca Entesiti e Tenosinoviti (fascite plantare tendinite del T. di Achille Borsite della caviglia) Cheratoderma blenorragico (pustolosi palmo-plantare) plantare) Eritema nodoso (soprattutto yersinia) Onicopatia Uretrite cistite prostatite bolanite circinate Sterile Aftosi orale Manifestazioni gastrointestinali Congiuntivite sterile (nella S,di Reiter difficilmente evolve in episclerite e cheratite) Uveite (soptratutto anteriore IRITE) Cardite (febbre reumatica) A un enteroartrite può seguire un uroartrite

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34 RADIOLOGIA Osteoporosi iuxta-articolare articolare Erosioni (solo nelle forme croniche) Periostite (diafisaria) Esostosi Sacroiliite Spondilite Nelle forme croniche e ricorrenti

35 PROGNOSI In genere buona Frequenti le recidive (soprattutto occhio e apparato genito-urinario) Non sono legate ad una nuova infezione Persistono le artralgie

36 ARTRITI ASSOCIATE A M. INTESTINALI INFIAMMATORIE Artropatie associate a patologia intestinale a) Malattie intestinali infiammatorie (m. di Crohn, colite ulcerosa) b) Enteriti infettive c) m. di Whipple d) Bypass intestinale e) Malattia celiaca (rara) Queste artriti non sono limitate agli adulti Manifestazioni cliniche a) e b) coinvolgimento assiale entesiti periferiche associazione con HLA B27 c) d) e) artriti simmetriche poliarticolari no coinvolgimento assiale no associazione con HLA B27

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38 SINDROME di REITER (completa o incompleta) ARTRITE URETRITE CONGIUNTIVITE a) Quadro acuto iniziale b) Forma cronica ad andamento ricorrente

39 INFECTIOUS ORGANISM ASSOCIATED WITH THE ONSET OF REITER S SYNDROME ENTERIC PATHOGENES PATHOGENES UROGENITAL Shigella flexneri (serotypes 2a, 1b) Salmonella typhimurium Salmonella enteritidis Salmonella paratyphi Salmonella heidelberg Yersinia enterocolitica (serotypes 0:3, 0:8, 0:9) Yersinia pseudotuberculosis Campylobacter jejuni Campylobacter fetus Chlamydia trachomatis Chlamydia psittaci Ureaplasma urealyticum

40 LOMBALGIA CON CARATTERE DI DOLORE INFIAMMATORIO

41 DECORSO.Episodio unico di 2-3 mesi Sinovite residua per 1 anno Spondilartrite sieronegativa (cronica)

42 DIAGNOSI DIFFERENZIALE Artrite settica Artrite reattiva HIV-associata

43 MICROBI E ARTRITE: UNA CLASSIFICAZIONE Classe Infezione conosciuta Microorganismo vivo nel tessuto articolare Strutture microbiche nel tessuto articolare Esempi: Infettiva Si Si Si Artriti settiche artriti virali infettive Reattiva Si No Si Artriti che seguono infezione da chlamydia, enterobatteri, meningococchi Infiammatoria No No No Artrite Reumatoide Spondilite Anchilosante Artrite Psoriasica

44 Sindromi reumatiche associate ad infezione da HIV ARTRITE SETTICA Spondiloartriti Sindrome di Reiter o artrite reattiva Artropatia psoriasica Spondiloartrite indifferenziata Artrite periferica HIV-associata