Modello 1 - Dichiarazioni

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1 Modello 1 - Dichiarazioni Alla AZIENDA OSPEDALIERA della provincia di Pavia Viale Repubblica, PAVIA Modello 1 Dichiarazione di possesso dei requisiti di ordine generale, di idoneità professionale, di capacità economica e finanziaria e di capacità tecnica e professionale. CIG: EA - CUP: F19E Procedura aperta per l affidamento del servizio domestico alberghiero e servizi di supporto occorrente all Azienda Ospedaliera della Provincia di Pavia per il periodo di anni cinque. (resa ai sensi degli artt. 38 comma 3, 46 e 47 del D.P.R. 445/2000) Il/La sottoscritto/a 1 Nato/a a il / / - codice fiscale Residente a Prov. via/piazza In qualità di (carica Sociale) Della Società Con sede in Prov. Partita IVA n. Telefono n. Indirizzo internet codice fiscale fax. e- mail Iscritta all INPS di con posizione n. Iscritta all INAIL di con posizione n. Ufficio Distrettuale delle Imposte territorialmente competente di 1 Ai sensi dell art. 38 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i. le dichiarazioni devono essere corredate da fotocopia non autenticata del documento di identità valido del/i sottoscrittore/i. Modello 1 - Pagina 1 di 10

2 concorrente alla procedura concorsuale in oggetto come 2 : Singola società (oppure) In associazione temporanea di impresa 3 e che l associazione è costituita dalle seguenti imprese denominazione/ragione sociale forma giuridica sede legale L impresa capogruppo è: (oppure) In qualità di consorzio 4 e che il consorzio è costituito dalle seguenti imprese: denominazione/ragione forma giuridica sede legale sociale Dichiara inoltre di impegnarsi, in caso di aggiudicazione della gara, a conformarsi alla disciplina dell art. 37 del D. Lgs. 12 aprile 2006 n REFERENTE PER LA PROCEDURA CONCORSUALE 5 Cognome e Nome Indirizzo al quale inviare la corrispondenza e le comunicazioni inerenti la presente procedura concorsuale: N. telefono N. fax ai sensi degli artt. 38 comma 3, 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 e successive modificazioni ed integrazioni, consapevole delle sanzioni penali e delle conseguenze previste dagli artt. 75 e 76 del citato decreto per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci nonché delle 2 Barrare la casella corrispondente 3 Ogni impresa del raggruppamento deve compilare singolo modulo di autodichiarazione attestante il possesso dei requisiti previsti 4 Ogni impresa del consorzio deve compilare singolo modulo di autodichiarazione attestante il possesso dei requisiti previsti 5 Al quale saranno inviate tutte le comunicazioni inerenti la gara. Modello 1 - Pagina 2 di 10

3 conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato, sotto la propria responsabilità DICHIARA A) Requisiti di ordine generale e requisiti di idoneità professionale: 1) che la società è iscritta: nei registri della C.C.I.A.A. di o equivalente Registro Professionale di Stato Europeo ed attesta i seguenti dati: numero di iscrizione data di iscrizione durata / data termine forma giuridica capitale sociale. titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di potere di rappresentanza, soci accomandatari (si allega elenco con nominativi, qualifiche, date e luoghi di e residenza) al Registro delle Imprese artigiane di cui al D.M. 07/07/1997 n. 274 nella fascia G o superiore, o ad equivalente Registro Professionale di Stato Europeo dall anno al n. presso n. partita iva codice fiscale 1) che non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, o di non avere in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; 2) che nei propri confronti non è pendente procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 6 del D. Lgs. n. 159/2011 o di una delle cause ostative previste dall art. 67 del D. Lgs. n. 159/2011, relativamente ai soggetti obbligati quali il titolare o il direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale, i soci o il direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo, i soci accomandatari o il direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice, gli amministratori muniti di potere di rappresentanza o il direttore tecnico o il socio unico, persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società. Si allegano dichiarazioni individuali dei singoli obbligati di seguito elencati: Carica Nome e Cognome Data e Luogo di Residenza Modello 1 - Pagina 3 di 10

4 3) che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità Europea che incidono sulla moralità professionale; che non è stata pronunciata condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati dall art. 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18 relativa ai soggetti obbligati quali il titolare o il direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale, i soci o il direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo; i soci accomandatari o il direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; gli amministratori muniti di potere di rappresentanza o il direttore tecnico o il socio unico persona fisica ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio. Si allegano dichiarazioni individuali dei singoli obbligati di seguito elencati: Carica Nome e Cognome Data e Luogo di Residenza 4) che: non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità Europea che incidono sulla moralità professionale; che non è stata pronunciata condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati dall art. 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18 nei Modello 1 - Pagina 4 di 10

5 confronti dei sotto indicati soggetti cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara: Carica e data cessazione Nome e Cognome Data e Luogo di ovvero è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità Europea che incidono sulla moralità professionale; che non è stata pronunciata condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati dall art. 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18 nei confronti dei sotto indicati soggetti cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara: Carica e data cessazione Nome e Cognome Data e Luogo di e che l impresa ha adottato atti o misure di completa dissociazione della condotta penalmente sanzionata, come risulta dalla documentazione allegata. 6) di aver riportato le seguenti condanne beneficiando della non menzione: Si allegano dichiarazioni individuali dei singoli obbligati di seguito elencati: Carica Nome e Cognome Data e Luogo di Residenza 7) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all art. 17 della Legge 19 marzo 1990 n. 55; Modello 1 - Pagina 5 di 10

6 8) di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza ed ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro; 9) di non aver commesso grave negligenza o malafede nell esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara e di non aver commesso un errore grave nell esercizio dell attività professionale; 10) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana (o quella dello Stato in cui è stabilita se la dichiarazione è resa da impresa stabilita fuori dallo Stato italiano); 11) che nei propri confronti non risulta l iscrizione nel Casellario informatico di cui all art. 7 comma 10 del D. Lgs. 163/2006 e s.m.i. per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedura di gara e per l affidamento dei subappalti; 12) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana (o quella dello Stato in cui è stabilita se la dichiarazione è resa da impresa stabilita fuori dallo Stato italiano); 13) di: essere in regola con gli obblighi derivanti dall art. 17 della Legge 12/03/1999 n. 68 (o equipollenti se stranieri) oppure di non essere soggetta agli obblighi derivanti dall art. 17 della Legge 12/03/1999 n. 68 (o equipollenti se stranieri) per la seguente fattispecie di non assoggettabilità prevista dalla Legge medesima: 14) che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all art. 9, comma 2, lettera c), del D. Lgs , n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto a contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdettivi di cui all art. 14, comma 1, del D. Lgs. n. 81/ ) che: non è stato vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 del Codice Penale aggravati ai sensi dell art. 7 del D.L. 13/05/1991 n. 152, convertito con modificazioni dalla L. 12/07/1991 n. 203; Si allegano dichiarazioni individuali dei singoli obbligati di seguito elencati: Carica Nome e Cognome Data e Luogo di Residenza Modello 1 - Pagina 6 di 10

7 oppure pur essendo stato vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 del Codice Penale aggravati ai sensi dell art. 7 del D.L. 13/05/1991 n. 152, convertito con modificazioni dalla L. 12/07/1991 n. 203 ha denunciato i fatti all Autorità Giudiziaria Si allegano dichiarazioni individuali dei singoli obbligati di seguito elencati: Carica Nome e Cognome Data e Luogo di Residenza oppure pur essendo stato vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 del Codice Penale aggravati ai sensi dell art. 7 del D.L. 13/05/1991 n. 152, convertito con modificazioni dalla L. 12/07/1991 n. 203 non ha denunciato i fatti all Autorità Giudiziaria ricorrendo i casi previsti dall art. 4 comma 1) della L. 24/11/1981 n Si allegano dichiarazioni individuali dei singoli obbligati di seguito elencati: Carica Nome e Cognome Data e Luogo di Residenza 16) di: Modello 1 - Pagina 7 di 10

8 non trovarsi, rispetto ad un altro partecipante alla presente procedura di affidamento, in una situazione di controllo di cui all art del Codice Civile e di aver formulato l offerta autonomamente; oppure di non essere a conoscenza della partecipazione alla presente procedura di gara di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all art del C.C. e di aver formulato l offerta autonomamente; di essere in una situazione di controllo di cui all art del Codice Civile con l Impresa e di aver formulato autonomamente l offerta. Si allega, in busta separata e chiusa, documentazione utile a dimostrare che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell offerta; 17) di essere in regola con le disposizioni in materia di emersione del lavoro sommerso ai sensi della Legge 383/2001 (o equipollente se stranieri) e successive modificazioni ed integrazioni; 18) di rilasciare il consenso, ai sensi del D. Lgs. n. 196/2003, al trattamento dei dati personali per ogni esigenza concorsuale e per la stipula dell eventuale contratto; 19) di essere vincolato alla propria offerta per 180 giorni dalla data di scadenza del termine di presentazione della stessa; 20) di aver preso visione e di accettare incondizionatamente il bando di gara, il disciplinare di gara, il capitolato speciale e allegati e di essere consapevole di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla determinazione dell offerta e di considerare la propria offerta remunerativa ed irrevocabile 21) di aver tenuto conto nella formulazione della propria offerta di tutti gli oneri conseguenti agli adempimenti contrattuali; B) Requisiti di capacità economica e finanziaria 1) che: il fatturato globale d impresa, al netto dell IVA, relativamente agli anni oppure maturato nell ultimo triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara (nel periodo dal 08/04/2010 al 08/04/2013) è pari a tre volte l importo triennale stimato ovvero pari ad almeno ,00.= nel triennio di riferimento; oppure (in caso di partecipazione come RTI/Consorzio) il fatturato globale d impresa, al netto dell IVA, relativamente agli anni oppure maturato nell ultimo triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara (nel periodo dal 08/04/2010 al 08/04/2013) è pari a. nel triennio di riferimento, non inferiore alla quota di partecipazione al RTI/Consorzio; Modello 1 - Pagina 8 di 10

9 2) di allegare n. 2 dichiarazioni di istituti bancari/intermediari autorizzati ai sensi della legge n. 385/1993 attestanti l idoneità economico finanziaria dell impresa ai fini dell appalto in oggetto. C) Requisiti di capacità tecnica e professionale Di allegare: elenco, con l indicazione degli importi, delle date e dei destinatari, dei servizi prestati nei settori operativi oggetto della procedura concorsuale, espletati presso strutture di ricovero e cura pubbliche o private, prestati negli anni oppure nell ultimo triennio antecedente la pubblicazione del bando di gara (nel periodo dal 08/04/2010 al 08/04/2013) dal quale si evince di aver effettuato complessivamente nel triennio un fatturato complessivo minimo pari a ,00.=; oppure (in caso di partecipazione come RTI/Consorzio) elenco, con l indicazione degli importi, delle date e dei destinatari, dei servizi prestati nei settori operativi oggetto della procedura concorsuale, espletati presso strutture di ricovero e cura pubbliche o private, prestati negli anni oppure nell ultimo triennio antecedente la pubblicazione del bando di gara (nel periodo dal 08/04/2010 al 08/04/2013) dal quale si evince di aver effettuato complessivamente nel triennio un fatturato complessivo minimo pari a. non inferiore alla quota di partecipazione al RTI/Consorzio; In caso di partecipazione come RTI/Consorzio: 1. Si dichiara che la quota di partecipazione al RTI/Consorzio è pari al % 2. Si allega elenco delle parti del servizio oggetto dell appalto che verranno espletate da questa Società, corrispondenti alla quota di partecipazione. Il sottoscritto appone la sottoscrizione, consapevole delle responsabilità penali, amministrative e civili, previste nell ipotesi di dichiarazioni false o incomplete, ai sensi dell art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 e successive modificazioni ed integrazioni. Luogo e data In fede 6 6 Firma del sottoscrittore e timbro della ditta Modello 1 - Pagina 9 di 10

10 N.B. Il concorrente, ai sensi dell art. 38, comma 2 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i., nella nuova formulazione introdotta dal D.L. 70/2011,convertito con modificazioni dalla L. 106/2011, non è tenuto ad indicare le condanne riportate quando il reato è stato depenalizzato ovvero per le quali è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima. Modello 1 - Pagina 10 di 10