MODELLO ISTANZA DI PARTECIPAZIONE E REQUISITI

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Concetta Bucci
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COMUNE DI AOSTA Area T2, via Parigi, 196-11100 Aosta Tel.

1 COMUNE DI AOSTA Area T2, via Parigi, Aosta Tel Fax Marca da bollo da euro 16,00 AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI ORDINARIA E STRAORDINARIA MANUTENZIONE AGLI IMPIANTI IDRAULICI, ELETTRICI E DELLE CABINE DI TRASFORMAZIONE MT/BT A SERVIZIO DELLE STAZIONI DI SOLLEVAMENTO DELL'ACQUEDOTTO COMUNALE DI AOSTA, COMPRENSIVO DEL SERVIZIO DI REPERIBILITA', PER IL PERIODO DAL AL [CUP C63J CIG D35] MODELLO ISTANZA DI PARTECIPAZIONE E REQUISITI N.B. - a pena di esclusione, la dichiarazione dovrà essere prodotta nel seguente modo: IMPRESA SINGOLA (INDIVIDUALE DI CAPITALI DI PERSONE COOPERATIVE) La domanda-dichiarazione deve essere presentata e sottoscritta dal/i legale/i rappresentante/i (nel caso di domanda dichiarazione presentata da procuratore speciale, dovrà essere allegata copia della procura speciale). Alla domanda dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità, in corso di validità, del sottoscrittore. RAGGRUPPAMENTI TEMPORANEI (GIÀ REGOLARMENTE COSTITUITI E NON ANCORA COSTITUITI) CONSORZI E GEIE La domanda-dichiarazione deve essere presentata e sottoscritta dal legale rappresentante dell impresa capogruppo / consorzio/ GEIE (nel caso di domanda dichiarazione presentata da procuratore speciale, dovrà essere allegata copia della procura speciale) o al quale sarà conferito mandato di rappresentanza. Alla domanda dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità, in corso di validità, del sottoscrittore. ATTENZIONE Il presente Modello può essere eventualmente fornito dalla stazione appaltante appositamente in Word ai fini della sua compilazione e successiva stampa da parte dei soggetti di cui sopra. 1

2 IL SOTTOSCRITTO (nome e cognome)... codice fiscale n.... nato a... il... residente a.. Via. munito a tutti gli effetti di legge del potere di rappresentanza dell'impresa... con sede Partita IVA n.... Iscrizione registro imprese n.... Posizione assicurativa INPS n....sede di... Posizione assicurativa INAIL n....sede di... Iscrizione Cassa Edile n....sede di... Tipo di contratto collettivo nazionale o regionale di lavoro applicato ai propri dipendenti... Numero dei dipendenti dell'impresa... Codice attività n.... ed in nome e per conto dell'impresa suddetta, consapevole delle conseguenze penali di cui all'art. 76 del DPR n. 445/2000 alle quali va incontro in caso di attestazioni mendaci o falsità in atti e consapevole che le dichiarazioni testé rese avranno pieno valore ai fini contrattuali CHIEDE di essere ammessa all indagine di mercato per l affidamento del servizio di ordinaria e straordinaria manutenzione agli impianti idraulici, elettrici e delle cabine di trasformazione MT/BT a servizio delle stazioni di sollevamento dell'acquedotto comunale di Aosta, comprensivo del servizio di reperibilita', per il periodo dal al A TAL FINE DICHIARA che l impresa rappresentata partecipa alla procedura di cui all oggetto come impresa singola. Oppure come capogruppo di un associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale già costituito fra le seguenti imprese: 2

3 Oppure come capogruppo di un associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale da costituirsi fra le seguenti imprese: IL SOTTOSCRITTO, INOLTRE ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e s.m.i. consapevole delle sanzioni penali previste dall articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/2000 e s.m.i., per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate. DICHIARA 1) che attualmente ha la seguente forma giuridica (per ogni nominativo indicare carica, se titolare socio - amministratore - direttore tecnico, luogo e data di nascita nonché indirizzo di residenza): 3

4 2) di non trovarsi nelle condizioni previste all articolo 38 (lettere a), b), c), d), e), f), g), h), i), l), m), m-bis), m-ter) e m-quater), del D.lgs , n. 163 e s.m.i.; 3) che l impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura (oppure) nell Albo delle imprese artigiane della Provincia di: per le seguenti attività:... e che i dati dell iscrizione sono i seguenti (per gli operatori economici stabiliti in stati diversi dall Italia, ex art. 47 del D.lgs 163/2006, indicare i dati di iscrizione nell Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza): numero di iscrizione... data di iscrizione. durata della ditta/data termine forma giuridica. titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e il luogo di residenza):... 4) che l Ufficio dell Agenzia delle Entrate presso il quale si è iscritti è il seguente: 4

5 5) che, ai fini dell'invio da parte della stazione appaltante, delle comunicazioni di legge inerenti la presente procedura, si indicano i seguenti recapiti: - domicilio eletto per le comunicazioni:.. - indirizzo di posta elettronica:. - numero di fax:.... 6) Raggruppamenti temporanei: (solo in caso di raggruppamento temporaneo di concorrenti o di consorzio di concorrenti non ancora costituito) che in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo all impresa:. e dichiara di assumere l impegno, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente con riguardo alle associazioni temporanee o consorzi o GEIE. (raggruppamento temporaneo di concorrenti o di consorzio di concorrenti sia già costituito, sia non ancora costituito) Dichiara inoltre: - imprese mandanti associate in senso orizzontale:. - importi e tipologie dei servizi che saranno assunti dalle singole imprese:... 5

6 7) (solo per i consorzi fra società cooperative di produzione e lavoro - consorzi fra le imprese artigiane - consorzi stabili, costituiti anche in forma di società consortili) di concorrere per i seguenti consorziati (indicare denominazione, ragione sociale, sede legale e codice fiscale di ciascun consorziato): 8) REQUISITI DI AMMISSIONE: di aver eseguito, nel triennio antecedente la data di pubblicazione dell avviso di indagine di mercato, i seguenti servizi riconducibili al settore oggetto della gara: OGGETTO DEI SERVIZI COMMITTENTE IMPORTO (Indicare, per ogni singolo servizio, l importo riferito ad Euro effettivamente eseguiti direttamente nel triennio antecedente) PERIODO DI ESECUZIONE INIZIO SERVIZIO FINE SERVIZIO 6

7 TOTALE EURO N.B.: Si rammenta che l'importo totale dei servizi (riconducibili alla categoria richiesta nell avviso) eseguiti direttamente nel triennio antecedente la data di pubblicazione dell avviso (IVA esclusa), non deve essere inferiore ad Euro ,00. Nell espletamento del servizio, la ditta impiegherà il seguente personale specializzato, di comprovata idoneità ed in possesso dei requisiti previsti dal D.M. 22 gennaio 2008, n Persona esperta (PES) per quanto riguarda gli impianti elettrici: Nome Cognome. Data di nascita Qualifica. A tal fine allega al presente modello la seguente documentazione attestante l effettivo possesso dei requisiti di cui sopra: 7

8 L impresa dichiara, ai sensi del punto 3. Requisiti di partecipazione, quanto segue: Di essere già dotata di un centro di servizi/sede operativa per la gestione delle emergenze, dislocato in un raggio non superiore a 20 Km dal Comune di Aosta. Tale centro, avente le caratteristiche prescritte dal punto 3. dell avviso di indagine di mercato, ha sede in (indicare l indirizzo completo) Di non essere dotata di un centro di servizi/sede operativa per la gestione delle emergenze, dislocato in un raggio non superiore a 20 Km dal Comune di Aosta. Pertanto si impegna, in caso di aggiudicazione, a dotarsi di tale centro entro 2 mesi dall inizio del servizio e di essere informata che il mancato rispetto di tale clausola determinerà l immediata rescissione del contratto. 9) di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all articolo 13 del D.Lgs. 196/03, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. LUOGO E DATA.. TIMBRO E FIRMA DEL (indicare la carica....) N.B.: ALLEGARE FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO DI IDENTITÀ DI CHI SOTTOSCRIVE 8

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Allegato 1 ISTANZA DI MANIFESTAZIONE DI INTERESSE E DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE ai sensi del DPR 28 dicembre 2000, n. 445 STAZIONE APPALTANTE: Comune di Quartu Sant Elena via Cap. Eligio Porcu, n. 141 09045